Решение по дело №607/2022 на Административен съд - Кърджали

Р Е Ш Е Н И Е

№

гр. Кърджали, 20.03.2022 г.

В ИМЕ­ТО НА НА­РО­ДА

Административен съд - Кърджали в открито заседание на двадесет и първи февруари през две хиляди двадесет и трета  година в състав:

                                          СЪДИЯ: АЙГЮЛ ШЕФКИ

при секретаря Мелиха Халил, като разгледа докладваното от съдия Шефки  адм. дело  № 607/2022 г. по описа на КАС, и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.118 от Кодекса за социалното осигуряване /КСО/.

Образувано е по жалба от С.С.К., Т.З.А. и Ц.В.А., чрез пълномощник, против Решение № 2153-08-562/09.12.2022 г. на директора на ТП на НОИ - Кърджали, с което е отхвърлена жалбата им срещу разпореждане №РО-5-08-01214142/21.10.2022 г. на ръководителя на контрола по разходите на ДОО при ТП на НОИ – Кърджали, с което на основание чл.110, ал.3 от КСО, е разпоредено внасяне на сумата по ревизионен акт за начет №РМ-5-08-01207668/11.10.2022 г., в размер на *** лв., от които: главница в размер на *** лв. и *** лв. – лихва.

Жалбодателите твърдят незаконосъобразност на оспорения акт, като постановен в нарушение на материалния закон и несъответствие с неговата цел. Сочат, че не всяко отменено експертно решение на ТЕЛК е основание за търсене на отговорност по чл.110, ал.1, т.1 от КСО, а само това, което е постановено при нарушаване на нормативните разпоредби при издаването му. В тази връзка считат, че ако причината за отмяна се дължи единствено на разлики при поставяне на точната диагноза, то това обстоятелства не обосновава нарушение на нормативните разпоредби. При определяне на установеното увреждане, стадия на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит, интерпретирайки документите за здравословно състояние на освидетелстваното лице, съставите на ТЕЛК и НЕЛК, изразяват експертно, субективно мнение, въз основа на опита и знанията си в областта на медицината. В тази връзка сочат, че поставените от тях диагнози „***“ /***/ и „***“ /***/, както и определените степени на увреждане по тях, действително се основават на представена медицинска документация, а именно- амбулаторен лист от 13.07.2020 г. за извършен преглед от специалист. На следващо място, излагат съображения за липса на пряка причинно-следствена връзка между отмененото експертно решение и изплатената инвалидна пенсия, тъй като същата била изплатена на законово основание, предвидено в чл.98, ал.7 от КСО. Сочат и необоснованост на размера на разпоредената за възстановяване сума по РА за начет. Искат отмяна на оспореното решение. Претендират присъждане на деловодни разноски. В с.з., чрез процесуалния си представител поддържат жалбата, по изложените в нея съображения.

Ответникът по жалбата – Директор на ТП на НОИ – Кърджали, оспорва жалбата и моли за отхвърлянето й като неоснователна. В представена писмена защита поддържа, че отмененото експертно решение е издадено в нарушение на чл.62 и чл.63, ал.1 от НМЕ, тъй като поставените от състава на ТЕЛК диагнози, не съответстват на наличната медицинска документация.

Административният съд, като прецени събраните по делото доказателства и доводите на страните, приема за установено следното:

По повод заявление-деклрация рег.№Кж-3-2910/01.11.2016 г., подадено от А. Р. С., след извършен преглед, е постановено ЕР №*** от заседание №*** от 16.07.2020 г. на ТЕЛК - *** състав към МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“, ***, като на лицето е определен процент трайно намалена работоспособност /ТНР/ – *** % без чужда помощ, за срок от 3 години – до 01.07.2023 г., и дата на инвалидизиране – 04.07.2014 г. Приета е водеща диагноза: ***, а като общи заболявания са вписани: ***, ***; ***; ***. За всяко от уврежданията са определени проценти ТНР, както следва: *** % за *** - ***, съобразно част **, раздел **, т. *** от приложение 1 към Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/; *** % за ***, съобразно част **, раздел **, т.*** от приложение 1 към НМЕ; за ***, съобразно част **, раздел **, т.*** от приложение 1 към НМЕ – *** %.

Решението на ТЕЛК е оспорено пред НЕЛК, от председателя на медицинската комисия по чл.98, ал.4 от КСО при ТП на НОИ – Кърджали, в частта относно определения процент ТНР.

С разпореждане №35/ прот. №N01437/18.09.2020 г. на ръководител „Пенсионно осигуряване“ в ТП на НОИ – Кърджали, по повод заявление от А. С. и на основание чл.90а, ал.1 от КСО, считано от 14.08.2020 г. на лицето е отпусната социална пенсия за инвалидност. Предвид подадената жалба срещу ЕР №***/*** г. на ТЕЛК, на основание чл.98, ал.7 от КСО, е разпоредено пенсията да се изплаща в размер на *** лв. /размера на социална пенсия за старост/.

С Експертно решение №*** от зас. №*** от 30.11.2020 г., НЕЛК е отменила експертното решение №***/*** г. на ТЕЛК, като на основание чл.51, ал.3 от НМЕ върнала преписката на ТЕЛК, за ново преосвидетелстване, поради: 1. допуснати пропуски и неточности в *** статус; 2. за прецизиране *** и 3. липса на приложени изследвания  *** липса на ***, като усложнение ***. В мотивите към ЕР на НЕЛК е посочено, че се касае за *** г. лице, с диагнози: *** и ***, както и придружаващи заболявания: ***. При прегледа на медицинската документация, не са установени други хронични заболявания. Прието е, че дадените в ЕР на ТЕЛК оценки по част **, раздел **, т. *** - *** % ТНР и по част **, раздел **, т.*** – *** % ТНР, са необосновани, тъй като описания в ЕР *** /***/ изобщо не некореспондира с приложените ***. Не е прието и наличието на ***, поради липса на описан *** в АЛ №**/*** г. от ***; липса на данни за *** в приложен Амб.лист №**/*** г. от ***, както и поради липса на приложени изследвания на *** /***/, *** /***/ и  на *** /***/.

С Експертно решение № *** от зас. №*** от 15.02.2021 г., *** състав на ТЕЛК към МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ *** е извършил ново преосвидетелстване на лицето А. Р. С.. За водеща диагноза е приета – ***, а като общи заболявания са вписани: *** *** – ***. ***. За всяко увреждане е посочен отделен процент ТНР по приложение 1 към НМЕ, както следва: за *** – *** % съгласно част **, раздел **, т.**; за *** – ***, по част **, раздел **, т.*** от приложение 1 към НМЕ – *** % и *** – *** % по част **, раздел **, т.***; за *** – *** – *** % + *** % по част **, раздел **, т.*** от приложение 1 към НМЕ. Определен е окончателен процент - *** % трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане за срок от три години. ЕР на ТЕЛК е връчено на лицето на 15.02.2021 г. и е оспорено пред НЕЛК, по реда на чл.112 от Закона за здравето. Жалбата е оставена без разглеждане, като просрочена и административното производство по същата е прекратено, като няма данни акта за прекратяване да е оспорен пред съответния административен съд.

Във връзка с последното ЕР на ТЕЛК, с разпореждане №Ц2112-08-568#13/13.04.2021 г. на ръководител „ПО“ в ТП на НОИ – Кърджали, на основание чл.90а, ал.1 от КСО, на А. С. е отказано отпускане на лична социална пенсия за инвалидност, тъй като лицето не отговаря на изискването на посочената разпоредба - да е с определен процент ТНР повече от 71 на сто.

Според приложена Справка за неправилно изплатена пенсия, на А. Р. С., неправилно са изплатените суми за пенсия, за периода от 14.08.2020 г. до 28.02.2021 г., в размер на *** лв., като лихвата върху горната сума, начислена към 13.04.2021 г., възлиза на *** лв.

Със Заповед №ЗР-5-08-00979569 от 07.09.2022 г., на основание чл. 107 от КСО, ръководителят на ТП на НОИ – Кърджали е възложил частична ревизия по разходите на ДОО, по отношение на жалбоподателите: С.С.К., Т.З.А. и Ц.В.А., във връзка с отменени актове на органите на медицинската експертиза.

Съставен е Ревизионен акт за начет № РМ-5-08-01002569/14.09.2021 г., с който са установени неправомерно изплатени пенсии за инвалидност, поради общо заболяване в размер на *** лв., ведно с начислена лихва към 14.09.2021 г. в размер на *** лв.

С разпореждане №РО-5-08-01006802/24.09.2021 г., ръководителят на контрола по разходите на ДОО, на основание чл.110, ал.3 от КСО, постановил внасяне на сумата по ревизионния акт за начет с главница – *** лв. и лихви върху главницата – *** лв.

На 18.10.2021 г., С.С.К., Т.З.А. и Ц.В.А. са оспорили последното разпореждане пред директора на ТП на НОИ – Кърджали, който с решение №2153-08-275/04.11.2021 г. отменил разпореждане №РО-5-08-01006802/24.09.2021 г. и върнал преписката на административния орган, поради допуснати в хода на ревизионното производство съществени нарушения на процесуалните правила, изразяващи се в липса на доказателства и неизясняване на съществени за случая факти и обстоятелства.

Със Заповед от 15.06.2022 г., ръководителят на ТП на НОИ – Кърджали е възложил нова частична ревизия по разходите на ДОО на С.С.К., Т.З.А. и Ц.В.А.

С Ревизионен акт за начет /РА/ №РМ-5-08-01207668/11.10.2022 г., издаден на основание чл.110, ал.1 от КСО, във връзка с отмени решения на ТЕЛК, жалбоподателите са начетени за сумата в размер на *** лв., представляваща неправилно изплатени пенсии за инвалидност в размер на *** лв. и лихви, начислени към датата на издаване на РА, в размер на *** лв. В изготвения от контролния орган анализ към РА, хронологично са описани издадените от ТЕЛК, респ. НЕЛК експертни решения, както и разпорежданията на длъжностното лице по пенсионно осигуряване в ТП на НОИ – Кърджали, за отпускане и прекратяване на социалната пенсия за инвалидност на лицето А. Р. С.. Прието е, че личната социална пенсия за инвалидност на А. С., за периода от 14.08.2020 г. до 28.02.2021 г., е неоснователно изплатена, поради отмяната от НЕЛК, на ЕР № ***/*** на ТЕЛК, с което на лицето били определени *** % ТНР и въз основа на което била отпусната социална пенсия за инвалидност по чл.90а от КСО. Обсъдено е становището на медицинската комисия към ТП на НОИ – Кърджали, касаещо вината на лекарите- членове от *** състав на ТЕЛК, постановили отмененото експертно решение. От контролния орган е направен извод, че са изпълнени предпоставките за ангажиране на отговорността на органите на медицинската експертиза съгласно чл. 110, ал. 1, т. 1 от КСО, а именно: отменено ЕР № ***/*** г. на ТЕЛК, постановено при нарушаване на материалните норми и нанесена щета на ДОО, изразяваща се в реално намаляване имуществото на фонда, поради извършени от осигурителния орган разходи за неправомерно изплатена пенсия. Предвид горното е прието, че неоснователно изплатената сума за социална пенсия за инвалидност на А. Р. С., за периода от 14.08.2020 г. до 28.02.2021 г., в размер на *** лв., от които *** лв. главница и *** лв. – лихви, следва да бъде възстановена солидарно от лекарите на *** състав на ТЕЛК при МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ ***: д-р С.С.К., д-р Т.З.А. и д-р Ц.В.А.

С разпореждане № РО-5-08-01214142/21.10.2022 г. на ръководителя на контрола по разходите на ДОО в ТП на НОИ – Кърджали е наредено  жалбоподателите да възстановят сумите по Ревизионен акт за начет № РМ-5-08-01207668/11.10.2022 г., като внесат сумата в размер на *** лв., представляваща главница и лихви.

По повод жалба срещу горното разпореждане, директорът на ТП на НОИ – Кърджали се е произнесъл с процесното Решение №2153-08-562/09.12.2022 г., с което отхвърлил жалбата, по съображенията, изложени от контролния орган в анализа към РА. В мотивите към решението, административния орган е посочил също, че при издаване на ЕР № ***/*** г. на ТЕЛК, лекарите от състава на ТЕЛК са допуснали нарушение на чл.62 от НМЕ, като са отразили заболявания, за които в медицинската документация нямало данни, респ. пренебрегнали са медицинска документация, налична в МЕД на лицето, за сметка на данните от АЛ за извършен преглед при специалист  /***/. Прието е, че вследствие на това незаконосъобразно ЕР на ТЕЛК, отменено от НЕЛК, е нанесената щета на ДОО, поради което е налице основание за прилагането на чл.110, ал.1, т.1 от КСО и ангажиране на имуществена отговорност на лекарите-членове от състава на ТЕЛК, издали отмененото експертно решение.

От изложената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е подадена чрез административния орган, чийто акт се оспорва, в предвидения от закона 14-дневен срок, от надлежни страни и при наличие на правен интерес, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е основателна, по следните съображения.

При извършената служебна проверка по чл.168, ал.1 от АПК, съдът намира, че оспореното решение е издадено от компетентен орган, при спазване на изискуемата от закона форма, но в несъответствие с приложимия материален закон.

Съгласно разпоредбата на чл.110, ал.3 от КСО, въз основа на който е разпоредено възстановяване на процесните суми, длъжностното лице, на което е възложено ръководството на контрола по разходите на ДОО в съответното поделение на НОИ, или друго длъжностно лице, определено от ръководителя на поделението, издава разпореждане.

Според чл.110, ал.1, т.1 от КСО, контролните органи на Националния осигурителен институт съставят на физическите лица, на юридическите лица и/или на осигурителите ревизионни актове за начет за причинените от тях щети на държавното обществено осигуряване от неправилно извършени осигурителни разходи, включително от неправилно удостоверяване на осигурителен стаж или осигурителен доход и от актове на медицинската експертиза, които са отменени, поради нарушаване на нормативните разпоредби при издаването им. Или, съобразно предвиденото в последната разпоредба, лекарите, участващи в състава на съответната експертна лекарска комисия, следва да възстановят причинените щети от неправомерно изплатени пенсии за инвалидност въз основа на отменени впоследствие експертни решения за установяване на степен на ТНР 50 и над 50 на сто, поради нарушаване на нормативни разпоредби при издаването им. За да възникне отговорността по чл.110, ал.1, т.1, предл. последно от КСО, е необходимо кумулативното наличие на следните предпоставки: 1. реализирана щета за фондовете на ДОО от неправомерно извършени плащания; 2. отменен акт на медицинската експертиза, вследствие нарушаване на нормативните разпоредби при издаването му; 3. пряка причинна връзка между отменения акт на медицинската експертиза и настъпилата щета за фондовете на ДОО.

По делото безспорно се установява, че на А. С. е била отпусната социална пенсия за инвалидност по чл.90а, ал.1 от КСО, считано от 14.08.2020 г., въз основа на представено за лицето ЕР № *** от зас. №*** от 16.07.2020 г. на *** състав на ТЕЛК към МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“, ***, с което на лицето са определени *** % ТНР. Горното ЕР е отменено и върнато от НЕЛК с ЕР №***/*** г., като при  новото преосвидетелстване, с ЕР №*** от *** г. на ТЕЛК, на лицето са определени *** % ТНР, за срок от 3 години. Въз основа на последното влязло в сила ЕР на ТЕЛК и предвид определения в него процент ТНР, пенсионния орган при ТП на НОИ – Кърджали е издал разпореждане №Ц2112-08-568#13/13.04.2021 г. за отказ да се отпусне социална пенсия за инвалидност на А. С.. Предвид горното и с оглед разпоредбата на чл.90а, ал.1 от КСО, предвиждаща право на социална пенсия за инвалидност за лица, навършили 16 годишна възраст, с трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане повече от 71 на сто, съдът намира, че отпуснатата на А. С. и получена от нея социална пенсия за инвалидност, считано от 14.08.2020 г., се явява неоснователно изплатена, респ. налице е първата предпоставка за ангажиране на отговорността по чл.110, ал.1, т.1 от КСО – неправомерно извършени плащания от фонд /„Пенсии“/ на ДОО.

По отношение на втората предпоставка - решението на ТЕЛК да  е отменено поради допуснати нарушения на нормативните разпоредби, съдът съобрази следното:

Съгласно чл.62 от НМЕ, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания.

В чл.63, ал.1 от НМЕ е предвидено, че установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1. При наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение № 1, крайният процент на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти съгласно приложение № 2 (ал.3 на чл.63 НМЕ). Съобразно т. IV от Методиката, когато са налице две или повече увреждания, за всяко от които в отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане е посочен отделен процент, и най-малко две от тях са с определен процент ТНР/вид и степен на увреждане - 50 или над 50 на сто, независимо дали са за заболявания от общ характер, или за заболявания с причинна връзка, оценката на ТНР /вида и степента на увреждане се определя, като се взема най-високият процент по съответната отправна точка на най-тежкото увреждане. Към него се прибавят 20 на сто от сбора на процентите на всички съпътстващи увреждания.

В случая, с ЕР №***/*** г. на ТЕЛК към МБАЛ   „Д-р Атанас Дафовски“ ***, е определен като краен процент *** % ТНР, формиран по реда на чл.63, ал.3 от НМЕ, във вр. с т. *** от Методиката. С ЕР №*** от *** г. на НЕЛК, горното ЕР на ТЕЛК е отменено и върнато на ТЕЛК за ново освидетелстване, за отстраняване на пропуски и неточности в *** статус на освидетелстваното лице; за прецизиране на ***, както и за прецизиране на *** с извършване на необходимите изследвания. От мотивите към горното решение е видно, че НЕЛК не е била съгласна с дадените от ТЕЛК оценки за ТНР по част **, раздел **, т. *** за *** и по част **, раздел **, т.*** за ***, поради несъответствие с приложените ***. Последното обстоятелство обаче, не води до извод за нарушение на нормативните разпоредби, а се дължи на разлики в преценката на наличната документация и изводите, формирани въз основа на нея относно здравословното състояние на освидетелстваното лице. Освен това, следва да се посочи, че независимо от отразените пропуски и неточности в описания ортопедичен статус на лицето, в решението на НЕЛК не се сочат относимите  отправни точки за определяне на ТНР, както и основанията за определянето на същите, за да се направи обоснован извод, за допуснати нарушения на нормативни разпоредби.

В случая, следва да се приеме, че е налице различен подход и субективизъм на експертите от ТЕЛК и НЕЛК при определяне на обусловения функционален дефицит на освидетелстваното лице, с оглед наличната медицинска документация, което не обуславя ангажиране отговорността на членовете на ТЕЛК, при отмяна на тяхното решение. Този извод следва от същността на медицинската експертиза на работоспособността, имаща за цел оценка на здравословното състояние на освидетелстваното лице към даден момент, като тази оценка, извършвана от лица с професионална квалификация в областта на здравеопазването, от една страна се извършва по правилата на медицинската експертиза, но същевременно се изразява и в свободна независима субективна оценка на фактите и доказателствата във връзка със здравословното състояние. В съдебната практиката трайно е застъпено разбирането, че разликите в професионалните мнения, становища и оценки на членовете на медицинската експертиза, основана на собствена професионална квалификация и опит, не обосновава нарушаване на нормативните разпоредби.

          Обстоятелството дали отмененото решение на ТЕЛК е постановено при нарушаване на нормативните изисквания при издаването му, подлежи на установяване във всеки конкретен случай, а в настоящия такъв, съдът намира, че такива нарушения не са категорично установени, поради което лекарите - членове на ТЕЛК, не следва да носят отговорност за своята професионална дейност.

          Твърденията на решаващия орган, за допуснати нарушения на чл.62 от НМЕ, поради непълнота на доказателствата за оценка на ТНР, дадена за *** увреждания, съдът намира за неоснователни и недоказани. Доказателства, установяващи наличието на ***, извършена на 13.07.2020 г., т.е. преди издаване на ЕР на ТЕЛК, която не е била съобразена от членовете на медицинската експертиза, като обективираща различно здравословно състояние на освидетелстваното лице, не са съдържат в административната преписка, нито са представени в хода на съдебното производство, независимо от указаната доказателствена тежест. Освен това, в решението на НЕЛК не се съдържат констатации, че ТЕЛК се е произнесла без да вземе предвид наличната медицинска документация, а че последната е неправилно интерпретирана, като видно и от ЕР на ТЕЛК, същото е постановено при наличието на относима медицинска документация – консултация с ***, изследвания при *** и ***, ***, *** епикриза от общо практикуващ лекар. По аргумент от последното, неоснователни се явяват и твърденията в оспореното решение на директора на ТП на НОИ – Кърджали и изготвения анализ към РА за начет, че съставът на ТЕЛК е нарушил и нормата на чл.39, ал.2, т.1, б.„б“ от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и регионалните картотеки за медицинските експертизи, тъй като не бил изискал актуални данни за състоянието на лицето.

Предвид горното, съдът намира, че в случая не е налице хипотезата на чл. 110, ал.1, т.1 от КСО, тъй като не се установи актът, за който се твърди да е нанесъл щета на ДОО, да е отменен поради нарушаване на нормативните разпоредби при издаването му. 

По изложените съображения, оспореното Решение № 2153-08-562/09.12.2022 г. на директора на ТП на НОИ – Кърджали и потвърденото с него разпореждане №РО-5-08-01214142/21.10.2022 г. на ръководителя на контрола по разходите на ДОО в ТП на НОИ - Кърджали, за внасяне на сумата в размер на *** лв. по ревизионен акт за начет №РМ-5-08-01207668/11.10.2022 г., се явяват незаконосъобразни, като противоречащи на материалния закон и като такива следва да бъдат отменени.

При този изход на спора, на основание чл.143, ал.1 от АПК, следва  ответникът да заплати на всеки един от жалбоподателите направените по делото разноски в размер на по 510 лева, от които: по 10 лв. за внесена държавна такса и по 500 лв. за договореното и изплатено адвокатско възнаграждение, съгласно приложени по делото ДПЗС.

          Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд –

Кърджали

Р  Е  Ш  И :

 

ОТМЕНЯ Решение №2153-08-562/09.12.2022 г. на директора на ТП на НОИ – Кърджали и потвърденото с него разпореждане №РО-5-08-01214142/21.10.2022 г. на ръководителя на контрола по разходите на ДОО в ТП на НОИ - Кърджали, за внасяне на сумата в размер на 1 489.80 лв. по ревизионен акт за начет №РМ-5-08-01207668/11.10.2022 г.

ОСЪЖДА ТП на НОИ - Кърджали  да заплати на С.С.К. от ***, с ЕГН **********, разноски по делото в размер на 510 лева.

ОСЪЖДА ТП на НОИ - Кърджали  да заплати на Т.З.А. от ***, с ЕГН **********, разноски по делото в размер на 510 лева.

ОСЪЖДА ТП на НОИ - Кърджали  да заплати на Ц.В.А. от ***, с ЕГН **********, разноски по делото в размер на 510 лева.

         Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд на РБ в 14 /четиринадесет/-дневен срок от съобщаването му.

 

 

                                                    С Ъ Д И Я :