Решение по дело №151/2017 на Административен съд - Шумен

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

№.............град Шумен, 11.01.2018г.

 

В  ИМЕТО  НА  НАРОДА

 

Административен съд - град Шумен, в публичното заседание на дванадесети декември две хиляди и седемнадесета година в състав:

 

                                   Административен съдия: Кремена Борисова

 

при участието на секретаря В.Русева, като разгледа докладваното от административния съдия АД № 151 по описа за 2017 година на Административен съд - гр.Шумен, за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), във връзка с чл.145 и следващите от Административно процесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба от „МБАЛ-Шумен”АД, ЕИК *********, гр.Шумен, ул. „Васил Априлов“ № 63, представлявано от изпълнителния директор д-р А.А., депозирана чрез адвокат I=M=от АК-Шумен, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, в общ размер на 10 611.00 лева, изх. № 29-02-15/28.04.2017г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса - гр. Шумен.

В жалбата се твърди, че оспорената покана  е незаконосъобразна, тъй като посочените в нея суми не са получени без правно основание.  Излагат се аргументи, че при издаване на поканата са допуснати съществени нарушения на процедурните правила,  тъй като в заповедта, въз основа на която е извършена проверката, е посочено, че проверката следва да бъде извършена на обект-„МБАЛ-Шумен“АД с местоположение гр.Шумен ул.“В.Априлов“№63,а проверяващите са превишили правомощията си,проверявайки дейност извършена от лечебното заведение /ЛЗ/ с местоположение гр.Нови пазар ул.“Хр.Ботев“№22.На следващо място се релевират доводи,че единият от проверяващите контрольори-д-р И.б.не бил надлежно оправомощен да извършва контролна дейност съгласно разпоредбата на чл.73 ал.1 т.7 от ЗЗО,тъй като  няма образователно-квалификационна степен магистър по медицина /лекар/,не е член на БЛС,не фигурира в регистъра му и няма права да упражнява лекарска професия.Твърди се още,че  описаното в Протокола за неоснователно получени суми№VI-217-294/01.12.2016год.,въз основа на който е издадена обжалваната писмена покана не е включено в Констативен протокол№VI-216-294/01.12.2016год. за извършена проверка,поради което случаите,касаещи неизпълнение на изискванията на КП и на Решението не са разгледани от арбитражна комисия.Излагат се и съображения,че протоколът за неоснователно получени суми е подписан от всички проверяващи,без да е ясно кой от тях е установил  неизпълнение на изискванията и каква е неговата компетентност.Релевират се и доводи за постановяване на обжалваната писмена покана,без административният орган да е взел предвид всички факти и обстоятелства от значение за случая и без да са обсъдени всички обяснения и възражения на ЛЗ.Твърди се още,че в нарушение на чл.59 ал.2 т.4 от АПК административният орган не е изложил ясни правни и фактически основания за издаване на поканата,което нарушение е съществено и съставлява самостоятелно основание за отмяна на издадения акт.Излагат се и съображения за неправилно издирване и прилагане на относимите към случая материално-правни разпоредби,доколкото към датата на извършване на проверката е действал един правен ред, а към датата на постановяване на обжалваната писмена покана-друг,тъй като Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год.,на чието основание е издадена поканата  вече е неприложимо с оглед приемането и действието от 01.04.2017год. на нов заместващ го акт-НРД МД 2017год. Релевират се доводи и че оспорената покана е издадена повече от два месеца след проверката и издаването на протокола, с което е нарушен чл.57 от АПК.

С оглед на това отправя искане съдът да отмени оспорената покана като незаконосъобразна и се претендира  присъждане на направените по делото разноски. В съдебно заседание, оспорващото дружество, чрез процесуалния си представител адвокат I=M=от АК-Шумен, поддържа жалбата и изложените в нея аргументи, както и искането за отмяна на атакуваната покана.

Ответникът - директорът на РЗОК - гр. Шумен, чрез процесуалните си представители С.Б.-Х.и адвокат С.С.от АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмени бележки, оспорва подадената жалба като неоснователна и недоказана. Излага аргументи, че в производството по издаване на оспорения административен акт не са допуснати нарушения на процесуалните правила, които да са довели до ограничаване правата и законните интереси на оспорващото дружество. Твърди, че същата е издадена от компетентен орган,в кръга на правомощията му и  при спазване на процедурата по чл.76а от ЗЗО и в предвидената в чл.59 ал.2 от АПК форма,при наличие на материалноправните предпоставки и в съответствие с целта на закона. Излага аргументи, че от заключенията на вещите лица-д-р М., д-р Б., проф.д-р Р., доц.д-р Р. по отношение на ЗЗО с ИЗ№15848/2015год. по СМЕ се установяват  категорично извършените от лечебното заведение нарушения.По отношение на депозираните от вещите лица доц.д-р Ч., доц. д-р И. и доц. д-р Р. по отношение на ЗОЛ с ИЗ 16969/2016год. по СМЕ,с оглед липсата на еднозначен ясен и точен отговор на поставените по експертизата задачи,дадените заключения не оборвали  изводите на административния орган досежно допуснатите от „ МБАЛ- Шумен „ АД нарушения. Въз основа на изложените аргументи отправя искане съдът да отхвърли депозираната жалба като неоснователна и недоказана. Претендира и присъждане на направените по делото разноски  в общ размер на 2 650лв.,съобразно представения по делото списък .

Шуменският административен съд, като прецени процесуалните предпоставки за допустимост на производството, събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира за установено следното:

Директорът на РЗОК разпоредил със заповед № РД-18-294 от 22.11.2016г. на основание чл.20 ал.1 т.2,във вр. с чл.72 ал.2 от ЗЗО ,във вр. с чл.243 ал.2 и чл.248 ал.3 от Решение РД-НС-04-24-1/29.03.2016год.,допълнена със заповед№РД-319/28.11.2016год. да бъде извършена извънпланова тематична медицинска проверка на „МБАЛ - Шумен” АД, със задача: Изпълнение на договорите за болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности/МД/ за 2015г. и Решението, като определил проверката да бъде извършена първоначално от екип в състав: д-р Д.П.К.и д-р И.Н.Б., двамата лекари-контрольори  в РЗОК-Шумен, впоследствие допълнен с още двама контрольори-д-р В.С.Д.В.И.К.-и двамата контрольори в РЗОК-Шумен. При проверката били изискани и проверени  истории на заболяванията/ИЗ/ на пациенти с оказана болнична медицинска помощ по КП ,по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД МД 2015 и Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год.. Проверката приключила с издаване на Констативен протокол № VI-216-294/01.11.2016г. (л. 32-51), изготвен и подписан  от  четиримата лекар-контрольори  в РЗОК-Шумен, към който били приложени ксерокопия на ИЗ ,подробно описани в р-л II и III ,както и работен график на лекарите в „МБАЛ Шумен“АД в II ХО за м.октомври 2016г. и справка за положен извънреден труд на служителите в II ХО за м.октомври 2016г., съставляващи неразделна част от констативния протокол. Въз основа на направените в КП констатации, бил издаден и Протокол за неоснователно получени суми № VI-217-294/01.12.2016г./л.74-л.89/, в който било прието следното:

По т. 1 по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ и ИЗ № 16102/16 г. на ЗОЛ А.С.Х., доколкото в ИЗ няма приложена кардиотокография от деня на хоспитализацията до дехоспитализацията на ЗОЛ, ЛЗ не е изпълнило изискванията на ДЛА на КП № 1 от Приложение № 11 на Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. /решението/, което представлява неизпълнение на чл. 210, ал. 1 , т. 3 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата в размер на 390 лв. по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и на осн. чл. 76а от ЗЗО, във вр. с чл. 212, ал. 1 от решението следва да бъде възстановена от ЛЗ.

По т. 2 по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ е установено както следва:

По т. 2.1. и ИЗ № 15747/2016 г. на ЗОЛ Н.С.С., като е извършил прием по КП № 29 на ЗОЛ от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 по Допълнително споразумение № 47 от 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г., ЛЗ не е изпълнило  чл. 240 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., във вр. чл. 210, ал. 1, т. 1 от решението, поради което сумата от 420 лв. по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 2.2 и ИЗ №15781/2016 г. на ЗОЛ Ц.А.Б., като е извършил прием по КП № 29 на ЗОЛ от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 по Допълнително споразумение № 47 от 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г., ЛЗ не е изпълнило чл. 240 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 1 от решението, поради което сумата от 420 лв. по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

 По т. 2.3. и ИЗ № 15673/2016 г. на ЗОЛ Б.Е.Ч., като е извършил прием по КП № 29 на ЗОЛ от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 по Допълнително споразумение № 47 от 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г., ЛЗ не е изпълнило чл. 240 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 1 от решението, поради което сумата от 420 лв. по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 2.4. и ИЗ № 15576/2016 г. на ЗОЛ Г.Й.М., като е извършил прием по КП № 29 на ЗОЛ от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 по Допълнително споразумение № 47 от 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г., ЛЗ не е изпълнило чл. 240 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 1 от решението, поради което сумата от 420 лв. по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 2.5. и ИЗ №17122/2016 г. на ЗОЛ Г.И.П., като не е изпълнил в качеството си на изпълнител БМП задължението си по осигуряване на пациента на непрекъснатост на болничната помощ и грижите /ежедневно наблюдение и престой на пациента в ЛЗ/ по КП №29 от Приложение № 11 от решението, ЛЗ не е изпълнило чл. 210, ал. 1, т. 4 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата от 420 лв. по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т.2.6. и ИЗ № 15657/2016 г. на ЗОЛ Т.Г.И., като не е изпълнил задължението си в качеството си на изпълнител на БМП по осигуряване на пациента на координация между специалисти за комплексно лечение на основно и придружаващо заболяване и координация със структури на извън болнична и болнична помощ при лечение на пациент по КП № 29 от Приложение № 11 от решението, ЛЗ не е изпълнило чл. 210, ал. 1, т. 4, във вр. с чл. 218 от  Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата от 420 лв. по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 3 по КП № 038 „Диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест- остра екзацербация“ и ИЗ № 16525/2016 г. на ЗОЛ Р.Н.Т., като не е изпълнил в качеството си на изпълнител на БМП задължението си за комплексно лечение на основно и придружаващо заболяване при пациент лекуван по КП № 038 от Приложение № 11 от решението, ЛЗ не е изпълнило чл. 210, ал. 1, т. 3 и т. 4, във вр. с чл. 218 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата от 420 лв. по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 4 по КП № 039 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 – годишна възраст“ и ИЗ № 16330/2016 г. на ЗОЛ С.Р.А., като не е изпълнил в качеството си на изпълнител на БМП задължението си за комплексно лечение на основно и придружаващо заболяване при пациент лекуван по КП № 039 от Приложение № 11 от решението, ЛЗ не е изпълнило чл. 240, ал. 1, т. 4, във вр. с чл. 218 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата от 450 лв. по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 5 по КП № 048 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ е установено, както следва:

По т.5.1. и ИЗ № 15727/2016 г. на ЗОЛ Д.Ш.Р., като извършена основна диагностична процедура – рентгенография на бял дроб от лекар, който не е включен като изпълнител в Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47 от 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г., ЛЗ не изпълнило чл. 240, във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 1 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата от 545 лв. по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т.5.2. и ИЗ № 16349/2016 г. на ЗОЛ М.З.Д., като извършена основна диагностична процедура – рентгенография на бял дроб от лекар, който не е включен като изпълнител в Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47 от 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г., ЛЗ не е изпълнило чл. 240, във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 1 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата от 545 лв. по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 6 по КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитунеома“ и ИЗ № 16583/2016 г. на ЗОЛ Р.И.Б., като е извършена и подписана отчетена в направление за хоспиталиизация основна диагностична процедура – рентгенография на корем от лекар, който не е включен като изпълнител в Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47 от 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г., ЛЗ не е изпълнило  чл. 240, във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 1 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата от 920 лв.  по тази КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 7 по КП № 75 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/“ и ИЗ № 14870/2016 г. на ЗОЛ Т.Я.М., като е допуснало в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента, хоспитализация по същата КП № 75, ЛЗ не е изпълнило чл. 215, ал. 1 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата в размер на 1 000 лв. за ИЗ №16487/2016 г. подлежи на възстановяване от страна на ЛЗ, съгласно Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г.

По т. 8 по КП № 84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен, обострен пиелонефрит“ и ИЗ №17123/2016 г. на ЗОЛ С.А.И., като не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 84, съгласно ДЛА от Приложение № 11 от решението, ЛЗ не е изпълнило чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата в размер на 420 лв. по КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 9 по КП № 098 „Диагностика и лечение на остропротичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром „ е установено, както следва:

По т. 9.1 и ИЗ №16969/2016 г. на ЗОЛ Б.М.С., като не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП №098, съгласно ДЛА от Приложение № 11 от решението, ЛЗ не е изпълнило чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата в размер на 572 лв. по КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т.9.2 и ИЗ № 15848/2016 г. на ЗОЛ М.Б.И.., като не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП №098, съгласно ДЛА от Приложение № 11 от решението, ЛЗ не е изпълнило чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата в размер на 572 лв. по КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 10 по КП № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“ и ИЗ № 16291/2016 г. на ЗОЛ Г.М.Н., като не са изпълнени изискванията на ДЛА по КП № 163 от Приложение № 11 от решението, ЛЗ не е изпълнило чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата в размер на 277 лв. по КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т.11 по КП № 185 „Лапароскопска холецистектомия“ и ИЗ № 15312/2016 г. на ЗОЛ Ф.М.А., като не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП №185, съгласно ДЛА от Приложение № 11 на решението и последвалата рехоспитализация по КП № 186, ЛЗ не е изпълнило чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата в размер на 880 лв. за ИЗ №15312/2016 г. за месец септември 2016 г. е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 12 по КП №192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции“ и ИЗ № 15072/2016 г. на ЗОЛ Ф.М.О., като не е изпълнен основен компонент на КП – Предоперативната епикриза е извършена без оценка на оперативен риск при пациент с тежки придружаващи заболявания, съгласно КП № 192 от Приложение № 11 от решението, не е изпълнило чл. 154, във вр. с чл. 156, ал. 1 и ал. 2 от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата в размер на 1200 лв. по КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

По т. 13 по КП № 193 „Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадий Тis 1-4 N 0-2 M 0-1“ и ИЗ № 15820/2016 г. на ЗОЛ С.А.О., като не е изпълнен основен компонент на КП – Предоперативната епикриза е извършена без оценка на оперативен риск при пациент с тежки придружаващи заболявания, съгласно КП № 193 от Приложение № 11 от решението, ЛЗ не е изпълнило  чл. 154, във вр. с чл. 156, ал. 1 и ал. 2, във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 3  от Решение РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата в размер на 1100 лв. по КП и ИЗ е получена неоснователно и следва да се възстанови от ЛЗ.

           На 01.12.2016г. и двата протокола били връчени срещу подпис на д-р А.А.-изпълнителен директор на „МБАЛ-Шумен“ АД. На 08.12.2016г., дружеството подало възражение с вх.№29-02-456#889 /л.90-л.121/ срещу  протокол за неоснователно получени суми, в което оспорило описаните в т.1 , т.2.1, т.2.2, т.2.3, т.2.4, т.2.5, т.2.6, т.3, т.4, т.5.1, т.5.2, т.6, т.7, т.8, т.9.1, т.9.2, т.10, т.11, т.12 и т.13 от протокола нарушения ,като изложило подробно съображенията си в опровержение на изложените в протокола факти и обстоятелства досежно извършване на описаните в протокола нарушения и обосновало крайния си извод,че сумите за случаите,посочени в протокола не следва да бъдат възстановявани от дружеството,тъй като не са получени без правно основание.

С писмена покана изх. № 29-02-15/28.04.2017г., директорът на РЗОК-Шумен възприел за основателно само възражението по т.12 от Протокола за неоснователно получени суми за ИЗ№15 072/2016г. по КП№192 и отхвърлил като неоснователни възраженията на дружеството срещу приетите в  т.1 , т.2.1, т.2.2, т.2.3, т.2.4, т.2.5, т.2.6, т.3, т.4, т.5.1, т.5.2, т.6, т.7, т.8, т.9.1, т.9.2, т.10, т.11и т.13 от Протокола за неоснователно получени суми  19 нарушения .С оглед на това директорът приел, че в посочените в т.1 , т.2.1, т.2.2, т.2.3, т.2.4, т.2.5, т.2.6, т.3, т.4, т.5.1, т.5.2, т.6, т.7, т.8, т.9.1, т.9.2, т.10, т.11и т.13 от Протокола за неоснователно получени суми  19 случая се касае до неоснователно получени от лечебното заведение суми в общ размер на 10 611.00лв., поради което поканил дружеството в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно тази  сума.

Посочената покана е връчена срещу подпис на изпълнителния директор на лечебното заведение на 28.04.2017г., а на 10.05.2017г. дружеството подало жалба срещу нея до Административен съд-гр.Шумен с рег.№ДА-01-1017  от с.д. по описа на ШАдмС.

По делото са приети и приложени като доказателства Договор № 270305/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,  сключен между НЗОК и „МБАЛ-Шумен“ АД,ведно с приложения към него,Допълнително споразумение№47/26.05.2016год. към договор№ 270305/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,ведно с приложенията към него, както и заверено копие от цялата административна преписка по издаване на оспорената покана.

За изясняване на фактическата обстановка, съдът е назначил по делото съдебно-медицинска експертиза,със задачи,подробно формулирани прецизирани съгласно определение на съда от 26.07.2017год.,заключенията по която в зависимост от поставените задачи са изготвени от лекари със съответните специалности ,неоспорени от страните и  приети от съда като компетентно и обективно дадени и  приобщени към доказателствения материал по делото.

Въз основа на така установените факти, съдът намира, че жалбата е процесуално допустима като насочена срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за законосъобразност по аргумент от нормата на  чл. 76а, ал. 4 ЗЗО. Подадена е от субект - адресат на акта, засегнат  неблагоприятно от обективираното в същия властническо волеизявление и е депозирана  в преклузивния срок по чл. 149, ал.1 АПК.

Разгледано по същество, оспорването се явява частично ОСНОВАТЕЛНА по следните съображения:

          Оспорената покана е издадена при условията и по реда на чл. 76а от ЗЗО, регламентиращ случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи. От събрания доказателствен материал се установява, че обжалваната покана е издадена от компетентен по степен, материя и място орган - директор на РЗОК - гр. Шумен, чиито правомощия са разписани в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Поканата е издадена в писмена форма и съдържа изискуемите реквизити. В административния акт са посочени фактическите основания - извършена проверка, при която са констатирани нарушения на разпоредби на Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., отразени в съставен за това Протокол за неоснователно получени суми № VI-217-294/01.12.2016год. ,съдържащ подробно посочване на фактите, квалифицирани като нарушения. Протоколът за неоснователно получени суми е приложен към административния акт и изпълнява функциите на мотиви за издаването на поканата. В този смисъл съдът не споделя и релевирания от оспорващата страна довод за допуснати от административния орган съществени нарушения по смисъла на чл.59 ал.2 т.4 от АПК,опорочаващи законоустановената форма,доколкото фактическите и правни основания за постановяване на обжалвания административен акт се съдържат и са подробно упоменати в Протокол№ VI-217-294/01.12.2016год. /Протокола/ за неоснователно получени суми,въз основа на който е постановена обжалваната покана. С горните реквизити,противно на твърденията на оспорващия за допуснати съществени нарушения по смисъла на чл.59 ал.2 т.4 от АПК, административният акт следва да се счита надлежно мотивиран. 

Проверката е възложена и извършена в съответствие с процедурните правила, при липса на съществени процесуални нарушения. Издадена е нарочна заповед на директора на РЗОК с №РД-18-294/22.11.2016год.,с която са определени вида,обхвата и задачите на проверката и е определен състава на проверяващия екип,включващ двама лекари-контрольори при РЗОК.Заповедта е допълнена с последваща заповед №РД-18-319/28.11.2016год. на директора на РЗОК,с която към проверяващия екип са включени още двама лекари-контрольори при РЗОК-Шумен.В тази връзка направеното възражение от оспорващия за незаконосъобразен състав на комисията, извършила проверката, съдът намира за неоснователно. В ЗЗО е посочено, че проверката се извършва от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК и съответно длъжностни лица – контрольори при РЗОК. Длъжността на членовете на комисията отговарят на законовото изискване по чл.72 ал.2 от ЗЗО и са конкретно определени от Директора на РЗОК Шумен, поради което съдът приема, че проверката е извършена от компетентни лица по смисъла на чл.72 ал.2 от ЗЗО. Видно от заповедта, всички членове на  проверяващия екип са на длъжност - "контрольор" в РЗОК-гр.Шумен и в този смисъл притежават необходимата компетентност да осъществяват контролна дейност.

       Съдът не споделя доводите на оспорващото дружество, че при извършване на проверката проверяващите са превишили правомощията си, като са проверявали и дейността на изпълнителя на болнична помощ, осъществявана в болничния комплекс на "МБАЛ Шумен"АД, намиращ се в гр.Нови пазар, без да им е възложено от органа, назначил проверката, респективно че Директорът на РЗОК-гр.Шумен е излязъл извън обхвата на разпоредената от него проверка и неправомерно е постановил обжалваната покана за възстановяване на неоснователно получени суми в посочения болничен комплекс. Със Заповед № РД-18-294/22.11.2016 г. за назначаване на проверката е разпоредено "да се извърши проверка на "МБАЛ Шумен" АД с месторазположение гр.Шумен, ул.Васил Априлов 63, ЕИК *********...", т.е. са посочени наименованието, ЕИК и седалището на проверяваното дружество. Същевременно от справка в Търговския регистър (имащ публичен характер), се установява, че въпросното търговско дружество е именно със седалище и адрес на управление ***. При това положение от заповедта за извършване на проверката става ясно, че същата се отнася за цялата дейност на "МБАЛ Шумен" АД "по изпълнение на договорите за болнична помощ в съответствие с НРД МД 2015 и Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., в т.ч. и за дейността на дружеството, осъществявана в болничния комплекс в гр.Нови пазар, поради което категорично не може да се приеме, че проверявайки дейността на "МБАЛ Шумен" АД по предоставяне на болнична помощ в болничния комплекс в гр.Нови пазар, контрольорите, извършили проверката и административният орган, издал поканата, са превишили правомощията си, излизайки извън обхвата на разпоредената проверка. Този извод следва и от издаденото от Министъра на здравеопазването Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-125/06.04.2016 г. (което е служебно известно на съда и досежно чието съдържание между страните не е налице спор), от което е видно, че същото се издава на "М.Ш." АД, г. с ЕИК *********, с адрес: ***, който адрес е посочен и в Заповедта за назначаване на проверката. Действително дружеството осъществява дейността си и в болничен комплекс, намиращ се на посочения по-горе адрес и в болничен комплекс, намиращ се в гр.Нови пазар, ул.Христо Ботев № 22, което е отразено както в цитираното разрешение, така и в част от изготвяната от оспорващото дружество медицинска документация (например в титулната част на   ИЗ и епикризите), но това не променя направения по-горе извод, тъй като със заповедта, поставила началото на административното производство, е възложена проверка по отношение дейността на "МБАЛ Шумен" АД, в която безспорно се включва и предоставяната болнична помощ в болничния комплекс в гр.Нови пазар, представляващ част от многопрофилна болница за активно лечение "МБАЛ Шумен" АД.

Съставен е констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми,надлежно подписани от всички проверяващи членове на екипа, които протоколи са връчени на  представляващия лечебното заведение изпълнителен директор на 01.12.2016год..В тази насока съдът намира за неоснователно възражението на оспорващия за допуснати съществени процесуални нарушения поради факта,че макар протоколът за неоснователно получени суми да е подписан от всички членове на проверяващия екип,от съдържанието му не ставало ясно кой от тях е установил нарушенията и каква е неговата компетентност.Този довод,релевиран в жалбата до съда е изцяло несъстоятелен,доколкото назначеният със заповедта за възлагане на проверка и последвалата я допълнителна заповед проверяващ екип действа в качеството си на колективен орган при  осъществяване  на контролните си правомощия по повод назначената проверка,поради което не е необходимо при съставянето на констативния протокол и на протокола за неоснователно получени суми да се разграничава дейността на всеки от членовете на проверяващия екип и изрично да се упоменава точно кой от тях какви обстоятелства е установил.За да е валиден гореупоменатият протокол е достатъчно да е съставен от надлежно оправомощени за целта длъжностни лица и да е подписан от всяко  от тях,което в настоящия случай е сторено.

 Съдът намира за неоснователни възраженията  на  оспорващото дружество, че оспорената  писмена покана е издадена  при  допуснати  съществени  нарушения на процесуалните правила,изразяващи се в неспазване на срока  по чл.57 от АПК,а именно-в 14-дневен срок от подаване на възражение от страна на проверяваното дружество.Действително,съгласно разпоредбата на чл.57 ал.1 от АПК административният акт се издава до 14 дни от датата на започване на производството, а при необходимост да се съберат доказателства за съществени обстоятелства или да се даде възможност на други граждани или организации да се защитят-в срок от един месец от започване на производството /вж.чл.57 ал.5 от АПК/.В случая Протоколът за неоснователно получени суми№VI-217-294/01.12.2016год. е издаден и връчен на оспорващия на 01.12.2016год.Изчакан е 7-дневният срок по чл.76а ал.2 от ЗЗО за депозиране на възражение против констатациите на длъжностните лица ,подадено на 08.12.2016год., след което директорът на РЗОК е издал писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание изх.№29-02-15 на 28.04.2017год.. Действително,в случая, констативният протокол№VI-216-294/01.12.2016г. и Протоколът за неоснователно получени суми№VI-217-294/01.12.2016год. са съставени  и връчени на жалбоподателя на една и съща дата-01.12.2016год. и във втория е вписано,че възражения срещу констатациите могат да бъдат направени в 7-дневен срок от получаване на протокола,но видно от прил.в административната преписка доказателства административният орган-Директорът на РЗОК-Шумен е издал обжалваната покана след изтичане на законоустановения по чл.76а ал.2  от ЗЗД 7-дневен срок за възражение и като е обсъдил, съобразил и частично уважил направените от ЛЗ и обективирани в подаденото възражение с вх.№29-02-456#889/08.12.2016год. възражения срещу  констатациите по Протокола за неоснователно получени суми,поради което съдът приема,че този несъществен пропуск от страна на административния орган по никакъв начин не е ограничил правото на защита на оспорващия,с оглед на което не е налице  съществено процесуално нарушение,обосноваващо незаконосъобразност на атакувания административен акт.По-късното издаване на обжалваната писмена покана по никакъв начин не е накърнило правото на защита на оспорващия,упражнено своевременно и в пълен обем с настоящата жалба,поради което съдът счита,че допуснатото нарушение е несъществено такова и не рефлектира върху законосъобразността на обжалвания административен акт.

   В настоящата хипотеза съдът намира, с оглед посочените фактически и правни основания в обжалваната заповед, че Директорът на РЗОК Шумен е изпълнил задължението си да обсъди направеното възражение от проверяваното лице за всяко нарушение в писменото му становище, като  част от изложените във възражението доводи-по т.12 във връзка с ИЗ№15072 по КП№192 от протокола приел за основателни и уважил ,а досежно останалите е изложил  обстойни мотиви защо не ги приема като основателни,съобразявайки всички релевантни за спора факти и обстоятелства. С оглед на горното съдът приема, че не е допуснато твърдяното съществено нарушение на административно производствените правила при произнасяне на Директора на РЗОК Шумен,а административният орган е постановил обжалвания административен акт,като е взел предвид всички факти и обстоятелства от значение за случая и е изложил обстойни мотиви във връзка с депозираното от дружеството възражение срещу протокола за неоснователно получени суми.

          На следващо място съдът намира за неоснователен и релевирания от оспорващото дружество довод за неправилно приложение на относимите към случая материалноправни разпоредби на закона,с оглед последвалата след извършване на проверката и към момента на постановяване на обжалваната писмена покана законодателна промяна и по-специално с влизането в сила от 01.04.2016год. на НРД МД 2017,който замествал  Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год.,на чието основание е издаден обжалвания административен акт.Действително,към момента на извършване на проверката и съставяне на протокола за неоснователно получени суми,обективиращ фактическите и правни основания за издаване на обжалвания административен акт  приложение  намират разпоредбите на Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год. и НРД МД 2015.Към момента на постановяване на обжалваната писмена покана изх.№29-02-15 от 28.04.2017год. вече е приет и съгл.разпоредбата на &2 от ПЗР влязъл в сила от 01.04.2017год. новият рамков договор-НРД МД 2017.Съгласно разпоредбата на &11 от ПЗР на НРД МД 2017год.,в сила от 01.04.2017год. обаче,в случаите на констатирани нарушения,извършени до 31.03.2017год. през периода на действие на предходния индивидуален договор с ИМП,какъвто е настоящия случай ,се прилагат глобите и санкциите,предвидени за съответното нарушение в ЗЗО и Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год. по чл.54 ал.9 и чл.59а ал.6 ЗЗО на НС на НЗОК,като се спазва процедурата за осъществяване на контрол по ЗЗО и този НРД.

         Писмената покана е издадена при прилагане на §45 на ЗИД ЗЗО, съгласно който, до приемането на нови НРД по чл. 53, ал.1 от Закона (ЗЗО) проверките, налагането на санкциите и тяхното обжалване се извършват по досегашния ред. В случая няма спор, че през     2016г. нов НРД не е приет, поради което приложение намира разпоредбата на чл. 54, ал.8 от ЗЗО, според която когато НРД не бъдат приети при условията и в сроковете, определени от този закон, се прилагат действащите до момента НРД. Освен това, в случая е проведена процедура по чл. 76а ЗЗО, съгласно която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В правомощията на директора на РЗОК е да реши дали във всеки от процесните случаи неоснователността на получените суми е свързана с административно нарушение /в този смисъл решение по адм.д. № 15024/2013 г. на ВАС/. Органът не е установил нарушение на закона (ЗЗО), за който да е предвидено налагане на наказание, а е констатирал неизпълнение на условията за заплащане на дейността . Ето защо при липсата на съставен акт за установяване на административно нарушение Директорът на РЗОК законосъобразно е издал писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание по реда на чл.76а от ЗЗО,приложим в случаите,при които  контролните органи по чл.72 ал.2 от ЗЗО не са установили нарушение по ЗЗО или НРД с издаден акт.

   С оглед гореизложеното съдът намира, че процесната Покана за възстановяване на неоснователно получени суми е издадена от материално и териториално компетентен административен орган, в законоустановената по чл.59 ал.2 от АПК форма, не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, водещи до отмяна на акта, поради което спорът следва да бъде разрешен по същество и да се извърши проверка за материална законосъобразност и съответствие с целта на закона на оспорения акт. 

           

 

 

 

 

 

           

 

 

 

По силата на чл. 1 от Договор № 270305/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л. 124-164), „МБАЛ-Шумен“ АД, като изпълнител, се задължава да оказва на посочените в него лица  болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание посочено съответно в Приложение № 16 от НРД за МД за 2015г., а НЗОК, като възложител, се задължава да заплаща тези дейности. 

Съгласно чл.5 от този договор лечебното заведение се задължава да осигурява договорената БМП на ЗОЛ, съгласно посочените условия в НРД за МД за 2015г., както и утвърдените медицински стандарти по чл.6, ал.1 от ЗЛЗ.

Съгласно чл.20 от договора, възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия-отчетената/отчетените КП е включена в предмета на договора и същата е извършена от посочените в него специалисти, пациентът е с непрекъснати здравноосигурителни права, спазени са условията за завършена КП по смисъла на § 1 т.2 от ДР на НРД за МД за 2015г., изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите,извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на Методика за заплащане и настоящия договор и е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2.  А съгласно чл.30 от договора, възложителят заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по чл.1 ал.1 след проверка на документите по чл.28 и чл.52, ал.1.

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Съгласно  чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

           

 

 

 

Законът не дава дефиниция кога липсва правно основание, поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД.

 

По т. 1 от Поканата

/т.11 от протокола за неоснователно получени суми/

          В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 880 лв. за лечението на ЗОЛ Ф.М.А. с ИЗ № 15312/2016г. по КП № 185 „Лапароскопска холецистектомия“. А. е постъпил на лечение на 21.09.2016г. и е бил изписан на 29.09.2016г. с диагноза К 80.1 „Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит 51.23 Лапароскопска холецистектомия “. На същия са били назначени лабораторни изследвания АСАТ:13-15; АЛАТ: 58-48; Т-бил: 14.5-16.6;Д.бил:6.1-2.8. и ехо на корем 21.09.2016 г. – черен дроб-хомогенна структура, жлъчен мехур-в лумена множество конкременти, с непроменена стена, Д.холедохус-3 мм. Заключението от ехо на корем е: Холелитиаза. Киста на десен бъбрек. От приложения от ИЗ оперативен протокол№3708 от 27.09.2016 г. Дг.К80.1 „Камъни на жлъчния мехур с холецистит 51.23 „Лапароскопска холецистектомия“ се установява, че е извършен оперативен достъп – лапароскопски, при който се установява калкулозен холецистит с изразен перихолицистит, извършена е „Лапароскопска холецистектомия“, опериран е жлъчен мехур от ложето и е извършена екстракция от мехура от корема. От заключението на вещото лице по СМЕ-доц.д-р П.Ч. -лекар–хирург във Втора клиника по хирургия при УМБАЛ“Св.Марина“ЕАД гр. Варна/л. 677-678/,неоспорено от страните и прието от съда като обективно и компетентно дадено се установи, че по време на престоя на ЗОЛ в ЛЗ е проведено адекватно лечение, включващо антибиотик, водно солеви разтвори, спазмолитици, ниско молекулярен хепарин. Извършен е предоперативен консулт с кардиолог, съгласно медицинските стандарти, спазени са последователните етапи на оперативната интервенция и не са описани усложнения, налагащи преминаване към отворена операция или ревизия на жлъчни пътища. От анамнезата липсват данни за пожълтяване на пациента, изследваните стойности на билирубина преди и след извършената оперативна интервенция по време на болничния престой са в норма, от извършените на 21.09.2016 г. и 28.09.2016 г. ехографии липсват данни за разширени екстрахепатални и интрахепатални жлъчни пътища, както и наличие на патологични находки в тях, които данни водят до правилно поставени индикации за извършване на „Лапароскопска холецистектомия“, без необходимост на ревизия на жлъчни пътища. Съгласно приложен протокол за неоснователно получени суми е извършена повторна хоспитализация на ЗОЛ на 05.10.2016 г.- 6 дни след дехоспитализацията по КП № 185 с ИЗ № 15987/2016 г. по КП №186 с диагноза К83.1. От заключението на вещото лице по СМЕ-доц.д-р Ч.,лекар –хирург във Втора клиника по хирургия при УМБАЛ“Св.Марина“ЕАД се установява,че по отношение на пациента с Ф.М.А. с ИЗ № 15312/2016г. индикациите за извършване на оперативна интервенция в обем лапароскопска холецистектомия са правилно поставени и са спазени критериите за дехоспитализация-възстановен чревен пасаж,нормално зарастващи оперативни данни,липса на фебрилитет през последните 24 часа и са извършени всички необходими процедури съобразно ДЛА по КП№185.В допълнение вещото лице излага,че усложненията и повторните хоспитализации настъпващи след извършена оперативна интервенция са неизменна част от работата на хирурга,същите не могат да бъдат предвидени и предотвратени,дори и при спазване изискванията на добрата медицинска практика. Въз основа на това  съдът приема, че в случая ,като е изпълнило критериите за дехоспитализация при лечението на пациента Ф.М.А. с ИЗ № 15312/2016г. по КП№185, съгласно ДЛА от Приложение №11 и независимо от последвалата рехоспитализация по КП № 186, лечебното заведение-оспорващото дружество не е допуснало твърдяното от административния орган неизпълнение на чл.210, ал.1, т.3 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016год. /решението/, поради което неправилно административният орган е приел,че сумата от 880 лв. по тази КП и ИЗ е получена от ЛЗ неоснователно и са налице основанията по смисъла на чл.212, ал.1 от решението, изпълнителят да възстанови платените му за това лечение суми в размер на 880 лв.В този смисъл обжалваната писмена покана за възстановяване на неоснователно получени от ЛЗ суми се явява незаконосъобразна и като такава следва да се отмени в тази й част.

По т. 2 от Поканата

/т.1 от протокола за неоснователно получени суми/

          В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 390 лв. за лечението на ЗОЛ А.С.Х. с ИЗ № 16102/2016г. по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“. Х.е постъпила на лечение на 07.10.2016г. и е била изписана на 11.10.2016г. с диагноза О 47.0 „Лъжливо раждане“. От стр. „Данни при приемането“ в ИЗ става ясно, че „от 5-6 дни съобщава за болки леки в корема. От 2 дни болките се засилват – болков синдром“. От заключението на вещото лице от СМЕ-доц.д-р Е.И. – акушер-гинеколог в Клиника „Гинекология“ при „МБАЛ Св. Анна“- ЕАД гр. Варна/л. 699-700/, неоспорено от страните и кредитирано от съда като компетентно и обективно се установи, че в съдържащата се в ИЗ медицинска документация и предоставената такава на вещото лице от ЛЗ ежедневно е записвана чистотата на детски сърдечни тонове, но липсва запис на ДСТ и отчитане на маточна активност- кардиотокография. Според заключението на вещото лице, за да се изпълнят изискванията по КП № 1 е необходимо да са проведени 3 основни диагностични процедури и две основни терапевтични. Терапевтичните процедури – вливане на електролити и фармакологичен агент в случая са изпълнени. Като основни диагностични процедури са посочени: 90.59-изследване на кръв, 89.29-химично изследване на урина, които в настоящия случай са изпълнени и описани в наличната документация и 88.78-диагностичен ултразвук на бременна матка, който е описан в епикризата, но в случая липсва ултразвуков протокол и снимки от изследването в ИЗ. На база горното вещото лице дава заключение, че в случая липсва документация за изпълнението на една от трите диагностични процедури по ДЛА на КП № 1 в ИЗ № 16102/2016 г. – УЗИ на бременна матка. Въз основа на това, съдът приема, че с оглед липсата на приложена в медицинската документация кардиотокография на ЗОЛ, не са изпълнени изискванията на ДЛА по КП № 1 от Приложение № 11 от решението, вследствие на което ЛЗ не е изпълнило изискванията на чл. 210, ал. 1, т. 3 от решението, поради което заплатената на същото сума в размер на 390 лв. за ИЗ № 16102/2016 г. е получена неоснователно и подлежи на възстановяване от страна на ЛЗ, съгласно чл. 212, ал. 1 от решението, както правилно е приел административният орган. В този смисъл жалбата по пункт 2 от поканата се явява неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена.

По т. 3, т. 4, т. 5, т. 6 от Поканата

/т.2.1, т.2.2, т.2.3, т. 2.4 от протокола за неоснователно получени суми/

          В случаите, от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 420лв. за лечението на ЗОЛ Н.С.С. с ИЗ № 15747/2016г. по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена, хронична сърдечна недостатъчност, без механична вентилация“, постъпил на лечение на 01.10.2016 г. и изписан на 05.10.2016 г., сумата от 420лв. за лечението на ЗОЛ Ц.А.Б. с ИЗ № 15781/2016г. КП №29, постъпил за лечение на 02.10.2016 г. и изписан на 11.10.2016 г., сумата от 420 лв. за лечението на ЗОЛ Б.Е.Ч. с ИЗ № 15673/2016г. КП№ 29, постъпил за лечение на 29.09.2016 г. и изписан на 04.10.2016 г., сумата от 420 лв. за лечението на ЗОЛ Г.Й.М.  с ИЗ № 15576/2016г. по КП № 29, постъпил за лечение на 29.09.2016 г. и изписан на 03.10.2016 г. Видно от приложената в ИЗ на гореупоменатите ЗОЛ медицинска документация /направления за хоспитализация/ и от заключението на вещото лице по СМЕ – д-р Л.Г.М.-кардиолог към II Кардиологична клиника при „УМБАЛ Св. Марина“ – ЕАД гр. Варна /л. 564-566/,неоспорено от страните и кредитирано от съда като обективно и компетентно  се установи, че в двата екземпляра на направленията за хоспитализация на ЗОЛ Н.С.С., Ц.А.Б., Б.Е.Ч. и Г.Й.М. по КП № 29 е положен подпис на д-р Реджеб Х. – специализант по кардиология, който не е посочен в Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47 от 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г., като изпълнител по КП № 29 . Д-р Х. е приел пациентите, извършена е електрокардиограма, взета е кръв за изследвания и е назначена терапия, вписана в медицинската документация .Доколкото във водената медицинска документация липсва вписан коментар или мнение на лекар със специалност „Кардиология“, горното обосновава и възприетата от административния орган в протокола за неоснователно получени суми констатация, че по време на приема на пациентите не е присъствал лекар - специалист по кардиология, включен  Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47 от 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г.. Въз основа на горното, съдът приема че като е извършен прием на ЗОЛ Н.С.С. с ИЗ № 15747/2016 г., ЗОЛ  Ц.А.Б. с ИЗ № 15781/2016г., ЗОЛ Б.Е.Ч. с ИЗ № 15673/2016г. и ЗОЛ Г.Й.М. с ИЗ № 15576/2016г., от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47 от 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г., ЛЗ е допуснало неизпълнение на чл. 240 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., във вр. с чл. 210, ал. 1 , т. 1 от решението, поради което получените по тази КП № 29, във връзка с упоменатите ИЗ и ЗОЛ суми в размер на 420 лв. за всеки един от четирите случая се явяват неоснователно получени и подлежат на възстановяване от ЛЗ на осн. чл. 212, ал. 1 от решението, както правилно е приел и административният орган. В този смисъл жалбата по т. 3, т. 4, т. 5, т. 6 от поканата се явява неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена.

          По т. 7 от Поканата

         /т.2.5 от протокола за неоснователно получени суми/

          В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 420 лв. за лечението на ЗОЛ Г.И.П. с ИЗ № 17122/2016г. по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена, хронична сърдечна недостатъчност, без механична вентилация“. П. постъпил на лечение на 24.10.2016 г. и изписан на 27.10.2016 г., с окончателна диагноза МКБ I 50.1 „Хронично изострена ляво камерна СH III ф.к. Хипертонично сърце СН. Стар преден миокарден инфаркт САП II ф.к. Състояние след 2 ВМ стента и придружаващи заболявания: I 11.0 „Хипертонично сърце със /застойна/ сърдечна недостатъчност. Последици от мозъчен инфаркт“. Видно от приложената в ИЗ на гореупоменатото ЗОЛ медицинска документация и от заключението на вещото лице по СМЕ – д-р Л.Г.М.-кардиолог към II Кардиологична клиника при „УМБАЛ Св. Марина“ – ЕАД гр. Варна /л. 566/,неоспорено от страните и кредитирано от съда като обективно и компетентно ,в ИЗ е приложен температурен лист, на който е отразен престоя на пациента на 24.10.-25.10.2016 г., в който са документирани температура, RR, пулс и диуреза. На 26.10.2016 г. е отбелязана само сутрешна температура. Липсват показатели за артериално налягане, пулс и диуреза, отразена е започнатата медикаментозна терапия, посочена с „чертичка“, като приложена за първия ден от лечението на пациента. Въз основа на предоставената на вещото лице медицинска документация – ИЗ, същото заключава че пациента е лекуван адекватно, има назначена терапия за всеки ден, както и декурсузи за всеки ден от престоя в болницата, но е пропуснато попълването на температурния лист. В обясненията си във връзка с изготвената експертиза в с.з. от 07.11.2017 г. вещото лице пояснява, че извода си за адекватното лекуване на пациента и назначаването на терапия за всеки ден от болничния престой извежда от факта, че в ИЗ са изписани брой медикаменти, които са за съответните дни от пролежаването, както и че назначената при постъпването терапия се съобразява като количество и се води от медицинските сестри.В температурният лист същите се отразяват само формално, т.е. назначението на медикаментите не е от температурния лист. Същевременно в обясненията си пред съда по повод зададени от съда и страните въпроси във вр. с изготвеното заключение д-р М. пояснява, че обичайна медицинска практика в т.ч. и в болницата, в която тя практикува е назначаването на терапията да се води на отделен документ, под друга форма, какъвто обаче не е открила при преглед на медицинската документация по предоставеното й ИЗ. В същото липсва и няма приложена рецепта за изписаните на пациента П. медикаменти или от закупени такива от болнична аптека. Горните обстоятелства и допуснатите съществени пропуски при воденето на медицинската документация и отразяването в същата /температурния лист, назначена терапия и параметри през целия престой на лицето в болничното заведение/, обосновават извода, че изпълнителя на болнична медицинска помощ не е изпълнил задължението си да осигури на пациента непрекъснатост на болничната помощ и грижите/ежедневно наблюдение и престой на пациента в ЛЗ/ по КП № 29 от Приложение № 11, с което не е изпълнил изискванията на чл. 210, ал. 1 , т. 4 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., поради което сумата от 420 лв. по КП № 29 за ИЗ № 17122/2016 г. се явява получена неоснователно и подлежи на възстановяване от страна на ЛЗ, съгласно чл. 212, ал. 1 от решението, както правилно е приел административният орган. В този смисъл жалбата по пункт 7 от поканата се явява неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена.

          По т. 8 от Поканата

         /т.2.6 от протокола за неоснователно получени суми/

          В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 420 лв. за лечението на ЗОЛ Т.Г.И. с ИЗ № 15657/2016г. по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена, хронична сърдечна недостатъчност, без механична вентилация“. И. е постъпила на лечение на 29.09.2016 г. и изписана на 03.10.2016 г., с окончателна диагноза МКБ I 50.1 „Хронично изострена застойна СHIII – IV ф.к. Хипертонично сърце със СН и придружаващи заболявания: I 11.0 „Хипертонично сърце със /застойна/ сърдечна недостатъчност. J 44.8 Друга уточнена хронична обструктивна белодробна болест. Други уточнени видове хипертириоидизъм“. Видно от приложената в ИЗ на гореупоменатото ЗОЛ медицинска документация и от заключението на вещото лице по СМЕ – д-р Л.Г.М.-кардиолог към II Кардиологична клиника при „УМБАЛ Св. Марина“ – ЕАД гр. Варна /л. 566-567/,неоспорено от страните и кредитирано от съда като обективно и  копметентно се установяват минали заболявания на пациента с данни за проведена левостранна нефректомия през 1970 г. и хоспитализация по повод остър туболо-интерстециален нефрит в Първо вътрешно отделение на МБАЛ-Шумен. Данните от направените изследвания са урина-pH-6.0, специфично тегло – 1020, белтък-следи, седимент-масово левкоцити. От декурсузите на 01.10.2016 г. е отразено единични, сухи, свиркащи хрипове в белия дроб и дизурични оплаквания. Назначена е антибиотична терапия с Ципрофоксацин-2 пъти по една таблетка. От декурсузите на 02.10-03.10.2016 г. не са отразени нови соматични оплаквания. Според проверяващия екип пациентката е изписана без контролно изследване на урина, не изследвана урокултура, непроведен консулт с нефролог и не изведено в диагнозата бъбречно заболяване. Прегледът на предоставената на вещото лице документация обуславя извода му за обстойно описание на миналата анамнеза и придружаващи заболявания на ЗОЛ. Вещото лице констатира още, че е извършено изследване на урина, което не е задължително по КП № 29, документирано е наличието на дизурични оплаквания в ИЗ и е започнато и проведено адекватно антибиотично лечение за съответната патологоия- Ципрофоксацин-2 пъти по една таблетка. Краткият престой на пациентката – 5 дни неналагал извършването на  ново изследване на урина, такова е могло да се извърши в интервал 7-10 дни след започване на антибиотичното лечение. В приложената епикриза в Раздел „Терапия“ не е отразено антибиотичното лечение с Ципрофоксацин, но ясно личи назначената на 01.10.2016 г. от д-р Илиев терапия. В „Препоръки и назначения“, не е отразено продължаването на лечението с Ципрофоксацин и проследяване на урина, тъй като вероятно такова е назначено извън медицинската документация, с оглед факта че тази терапия не е по отношение на изострена сърдечна недостатъчност. В обясненията си в с.з от 07.11.2017 г. във връзка с изготвеното заключение вещото лице М. пояснява, че досежно ЗОЛ Т.Г.И. в конкретният случай не е била необходима консултация с нефролог, тъй като обичайно пациенти нефректомирани имат находка в урината, която е персистираща и не налага непрекъснати консулти, а обичайно се назначава стандартна терапия при такъв тип оплаквания. Назначаването на антибиотично лечение при такъв тип оплаквания и в конкретния случай е могло да бъде извършено и от специалист по кардиология. В обобщение вещото лице заключава, че в конкретния случай и при провеждане на лечението на ЗОЛ Т.Г.И. в ИЗ №15657/2016 г. не е било необходимо осигуряване от страна на ЛЗ на координация между специалисти за комплексно лечение на основно и придружаващо заболяване и координация със структури на извън болнична и болнична помощ при лечението на пациента.  Въз основа на това  съдът приема, че в случая не е било необходимо осигуряване от страна на ЛЗ на пациента Т.Г.И. с ИЗ №15657/2016 г. на координация между специалисти за комплексно лечение на основно и придружаващо заболяване и координация със структури на извън болнична и болнична помощ, поради което не е налице твърдяното от административния орган неизпълнение от страна на ЛЗ на чл.210, ал.1, т.4, във вр. с чл. 218 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., поради което неправилно административният орган е приел, че сумата от 420 лв. по тази КП и ИЗ е получена от ЛЗ неоснователно и са налице основанията по смисъла на чл.212, ал.1 от решението изпълнителят да възстанови платената му за това лечение сума. В този смисъл жалбата по пункт 8 от поканата се явява основателна и като такава следва да бъде уважена, а писмената покана-отменена като незаконосъобразна в тази й част.

По т. 9 от Поканата

/т.3 от протокола за неоснователно получени суми/

В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 420 лв. за лечението на ЗОЛ Р.Н.Т. с ИЗ № 16525/2016г. по КП № 038 „Диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест-остра екзацербация“. Т.е постъпил на лечение на 14.10.2016г. и е бил изписан на 21.10.2016г. с окончателна диагноза J 44.1 „Хронична обструктивна белодробна болест с обостряне, неуточнена“ и придружаващи заболявания„ Е11.4 Неинсулинозависим захарен диабет. С неврологични усложнения, N40 “Хиперплазия на простата“. Видно от приложената в ИЗ медицинска документация и от зключението на вещото лице по СМЕ – д-р И.В.Х. – лекар – специалист по Пневмология и Физиатрия при УМБАЛ“ Св. Марина“ -ЕАД гр. Варна  /л. 624/,неоспорено от страните и кредитирано от съда като обективно и компетентно, относно основното заболяване на пациента е проведена инхалаторна терапия с Салбутамол-рMDI /дозиран аерозол/, Фостер /инхалер/ и физиологичен разтвор в небулизатор, което не противоречи на код 93.94, но е неправилно от медицинска гледна точка, тъй като Салбутамол следва да се прилага чрез небулизатор, поради тежкото заболяване на болния и съгласно консенсус за лечение на ХОББ, а не чрез дозиран аерозол. Според вещото лице медикаментът Фостер съдържа инхалаторен кортикостероид, какъвто едновременно се прилага и пареинтерално, което също е неправилно. Относно лечение на придружаващо заболяване, пациентът е със захарен диабет тип II на инсулинолечение, има консулт с ендрокринолог, който е променил дозите на инсулин и Сиофор, но тази промяна не е отразена в епикризата, нито като консулт, нито в „Препоръки и назначения“, а освен това пациентът не е насочен за проследяване от амбулаторен ендокринолог. В деня пред дехоспитализацията пациентът е с кръвна захар 30.84 и въпреки това е бил изписан, което е в противоречие с критериите за дехоспитализация и определяне на след болничен режим след тази клинична пътека, които предвиждат дехоспитализация на ЗОЛ след подобряване на параметрите КГА и ФИД до оптималните стойности на конкретния случай.  Въз основа на горното вещото лице обоснова извода си, че ЛЗ не е осигурило адекватно лечение на основното и придружаващото заболяване на ЗОЛ по тази КП, както и че не са изпълнение всички изисквания на ДЛА по КП № 038, тъй като в направлението за хоспитализация е кодирана процедура 89.65 – изследване на артериални кръвни газове, а е извършен капилярен КГА. Въз основа на горното и като не е изпълнил в качеството си на БМП задължението си за комплексно лечение на основно и придружаващо заболяване при пациент лекуван по КП № 038 от Приложение № 11 от решението, съдът счита че ЛЗ не е изпълнило чл. 210, ал. 1, т. 3 и т. 4, във вр. с чл. 218, от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., поради което сумата от 420 лв. по тази КП и ИЗ се явява неоснователно получена и следва да се възстанови от ЛЗ на осн. чл.212, ал.1 от решението, както правилно е приел административният орган. С оглед на това жалбата по т. 9  от поканата се явява неоснователна и като такава следва да се отхвърли.

 По т. 10 от Поканата

/т.4 от протокола за неоснователно получени суми/

В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 450 лв. за лечението на ЗОЛ С.Р.А. с ИЗ № 16330/2016г. по КП № 039 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“. А.е постъпила на лечение на 11.10.2016г. и е била изписана на 17.10.2016г. с диагноза МКБ J 15.9 „Бактериална пневмония, неуточнена“ и придружаващи заболявания:“ I 11.9 Хипертонично сърце без /застойна/ CH; E11.4 Неинсулинозависим захарен диабет, с неврологични усложнения“. От приложената в ИЗ медицинска документация и заключението на вещото лице по СМЕ – И.В.Х. – лекар – специалист по Пневмология и Физиатрия при „УМБАЛ Св. Марина“ ЕАД гр. Варна /л. 624-625/ , неоспорено от страните и кредитирано от съда като обективно и компетентно се установи, че пациентът е с хипертонична болест по повод, на която е проведен консулт с кардиолог. Същият е коригирал антихипертензивната терапия, което не е отразено в епикриза в раздел „Препоръки и назначения“. Проведеното антихипертензивно лечение не е отразено и в приложения в ИЗ Температурен лист. Проведен е консулт с ендокринолог, но инсулино лечението не е отразено Температурен лист. Коригираната терапия относно ЗД също не е отразена в раздел „Препоръки и назначения“ на епикризата, които обстоятелства обосновават крайният извод на вещото лице, че изпълнителя на БМП, не е осигурил /не е документирал/ комплексно лечение на придружаващите заболявания на пациента. Въз основа на горното и като не е изпълнил в качеството си на БМП задължението си да осигури комплексно лечение на основно и придружаващо заболяване при пациент лекуван по КП № 039 от Приложение № 11 от решението, съдът счита че ЛЗ не е изпълнило чл. 240, ал. 1, т. 4, във вр. с чл. 218, от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., поради което сумата от 450 лв. по тази КП и ИЗ се явява неоснователно получена и следва да се възстанови от ЛЗ на осн. чл.212, ал.1 от решението, както правилно е приел административният орган. С оглед на това жалбата по т. 10  от поканата се явява неоснователна и като такава следва да се отхвърли.

 По т. 11, т. 12, т. 13 от Поканата

/т.5.1, т.5.2, т.6 от протокола за неоснователно получени суми/

В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 545лв. за лечението на ЗОЛ Д.Ш.Р. с ИЗ № 15727/2016г. по КП № 048 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“, постъпил на лечение на 30.09.2016 г. и изписан на 06.10.2016 г. с диагноза МКБ J 12.8 „Друга вирусна пневмония“ и придружаващи заболявания J 01.9 „Остър синуит, неуточнен“, сумата от 545лв. за лечението на ЗОЛ М.З.Д. с ИЗ № 16349/2016г. КП № 048, постъпил за лечение на 11.10.2016 г. и изписан на 17.10.2016 г. с диагноза МКБ J 18.0 „Бронхопневмония, неуточнена“, сумата от 920 лв. за лечението на ЗОЛ Р.И.Б. с ИЗ № 16583/2016г. КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“, постъпила за лечение на 16.10.2016 г. и изписана на 20.10.2016 г. с диагноза К85.0 „Остър панкреатит“. Видно от приложената медицинска документация, съдържащата се в ИЗ на горе упоменатите ЗОЛ на 06.10.2016 г. в 11.46 часа на Д.Ш.Р.  с ИЗ № 15727/2016г. е направена рентгенография на бял дроб, съставляваща основна диагностична процедура, отчетена в направление за хоспитализация *87.44 /вж. направление за хоспитализация - л. 372, епикриза – л. 373, искане за образно изследване – л. 375/. Видно от приложения на л. 374 резултат на образно изследване – рентгенография на бели дробове, същото е направено и подписано от д-р Г.Н.С.– специализант работещ по КП съгласно Приложение № 1а към Договор 270305 от 24.05.2016 г. с НЗОК /л. 288/. На ЗОЛ М.З.Д. с ИЗ № 16349/2016г. на 17.10.2016 г. е направена контролна рентгенография на бял дроб, съставляваща основна диагностична процедура, отчетена в направление за хоспитализация *87.44 /вж. направление за хоспитализация - л. 377, епикриза – л. 378, искане за образно изследване – л. 380/.  Видно от приложения на л. 379 резултат на образно изследване – рентгенография на бял дроб, същото е направено и подписано от д-р Г.Н.С.– специализант работещ по КП, съгласно Приложение № 1а към Договор 270305 от 24.05.2016 г. с НЗОК /л. 288/.  На ЗОЛ Р.И.Б. с ИЗ № 16583/2016г. на 16.10.2016 г. в 03.28.14 часа е направена рентгенография на корем, съставляваща основна диагностична процедура, отчетена в направление за хоспитализация *88.46 /вж. направление за хоспитализация - л. 670, епикриза , искане за образно изследване – л. 674/.  Видно от приложения на л. 671 резултат от образно изследване – рентгенография на корем, същото е направено и подписано от д-р Г.Н.С.– специализант работещ по КП, съгласно Приложение № 1а към Договор 270305 от 24.05.2016 г. с НЗОК /л. 288/.  Извършилият и подписал резултатите от основна диагностична процедура - рентгенография на корем и на бял дроб на гореупоменатите ЗОЛ и ИЗ лекар д-р Г.С., не е включен като изпълнител в Приложение 1 към Допълнително споразумение № 47 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г. Въз основа на горното и като е извършена основна диагностична процедура - рентгенография на бял дроб на ЗОЛ Д.Ш.Р. с ИЗ № 15727/2016 г., основна диагностична процедура - рентгенография на бял дроб на ЗОЛ М.З.Д. с ИЗ № 16349/2016г. и основна диагностична процедура – рентгенография на корем на ЗОЛ Р.И.Б. с ИЗ № 16583/2016г. от лекар, който не е включен като изпълнител в Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47 от 26.05.2016 г. към Договор № 270305 от 24.02.2015 г., съдът счита че ЛЗ не е изпълнило чл. 240, във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., поради което и заплатените суми за лечението на трите ЗОЛ, съответно в размери на 545 лв. КП № 48 за ИЗ № 15727/2016 г., сумата 545 лв. по КП № 48 за ИЗ № 16349/2016 г. и сумата 920 лв. по КП № 74 за ИЗ 16583/2016 г. се явяват неоснователно получени и следва да се възстановят от ЛЗ на осн. чл.212, ал.1 от решението, както правилно е приел административният орган. С оглед на това жалбата по т. 11, т. 12, т. 13 от поканата се явява неоснователна и като такава следва да се отхвърли.

По т. 14 от Поканата

/т.7 от протокола за неоснователно получени суми/

В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 1 000 лв. за лечението на ЗОЛ Т.Я.М. с ИЗ № 14870/2016г. по КП № 75 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/“. М. е постъпил на лечение на 14.09.2016г. и е бил изписан на 29.09.2016г. с окончателна диагноза К74.6 „Друга и неуточнена цироза на черния дроб“. Видно от приложената в ИЗ медицинска документация и от заключението на вещото лице по СМЕ доц. д-р М.М. – гастроентеролог към Клиника по Хепатогастроентерология при УМБАЛ „Св. Марина“ - ЕАД гр. Варна /л.685/, неоспорено от страните и кредитирано от съда като компетентно и обективно след рехоспитализицаията по КП № 75 във връзка с ИЗ 14480/2016 г. на 29.09.2016 г. пациентът е бил рехоспитализиран по същата КП № 75, във вр. с ИЗ 16487/2016 г. на 13.10.2016 г. и е изписан на 20.10.2016 г. с диагноза К74.6 „Друга и неуточнена цироза на черния дроб“, т.е. налице е повторна хоспитализация на ЗОЛ по същата КП № 75 – 14 дни след предходната дехоспитализация. Видно от заключението на вещото лице налице са индикации за повторна хоспитализация на ЗОЛ по КП № 75, тъй като при болния има данни за иктер/жълтеница по лигавиците/, повишен общ /196 мкмол/л/ и директен /97.2 мкмол/л/ билирубин, повишен калий /6.66 мкмол/л/, удължено протрумбиново време INR/1.92/, т.е. са налице данни за прогресивна жълтеница, електролитни и коагулационни нарушения. Споменатите клинико-лабораторни показатели са част от индикациите за хоспитализация и за спешна диагностика и лечение, независимо от срока за лечение по същата КП. Въз основа на горното съдът приема, че тъй като в срок от 30 –дни от дехоспитализацията на ЗОЛ по КП № 75, пациентът е хоспитализиран по същата КП, съгласно разпоредбата на чл. 215, ал. 1 от  Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., на заплащане подлежи само един от случаите на хоспитализация, поради което, както правилно е приел административният орган сумата в размер от 1 000 лв. за ИЗ № 16487/2016 г. подлежи на възстановяване от ЛЗ. С оглед на това жалбата по т. 14 от поканата се явява неоснователна и като такава следва да се отхвърли.

По т. 15 от Поканата

/т.8 от протокола за неоснователно получени суми/

В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 420 лв. за лечението на ЗОЛ С.А.И.с ИЗ № 17123/2016г. по КП № 84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит“ . И. е постъпил на лечение на 24.10.2016г. и е бил изписан на 28.10.2016г. с диагноза N11.9 „Хроничен туболоинтерстициален нефрит, неуточнен“. Видно от приложената в ИЗ медицинска документация и от заключението на вещото лице по СМЕ доц. д-р М.Б. – нефролог към Клиника по Нефрология при УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД гр. Варна, /л.691-692/, неоспорено от страните и прието като компетентно и обективно от съда по отношение на ЗОЛ Сабид И. са били налице клинични индикации за хоспитализация по КП № 84 според епикриза – фебрилитет, болки в поясна област, дизурични оплаквания и положително сукусио реналис /двустранно/, както и ехографска находка от ехоскопия на бъбреци, при липса на лабораторни данни за активност на бъбречното заболяване. Контролното изследване на уринен седимент сочи левкоцитория /нанесено в ИЗ и невписано в епикризата /– т.е. налице е влошаване на показателя при дехоспитализирането на пациента. С оглед на горното вещото лице е приело, че ДЛА по КП № 84 е бил спазен частично. Досежно критериите за дехоспитализация на ЗОЛ по КП № 84 вещото лице обстойно е изследвало изпълнението на всеки един от критериите,като по отношение на критерия „Повлияване на клиничните оплаквания“ е приел че критерият е изпълнен според последния декурзус в ИЗ, както и рубриките „Статус при изписване“ и „Изход от заболяването“. Досежно критерия „Африбилитет“ в декурзусите в ИЗ липсва информация за телесната температура на пациента, но според температурните криви отбелязани в температурния лист, същият е имал субфебрилитет в първия ден на хоспитализацията след което е бил трайна афебрилен. В рубриката „Изход от заболяването“ е вписано, че пациентът се изписва с овладяна симптоматика, което би могло да включва отзвучаване на фебрилитета, поради което вещото лице приема че и този критерий за дехоспитализация е изпълнен. Досежно критерия „Задължително извършено микробиологично изследване при предходен положителен резултат“ пациентът е със стерилна урокултура /отрицателен резултат/, неналагащ контролно изследване, поради което вещото лице е приело, че и този критерий е изпълнен. Досежно критерия за дехоспитализация по КП № 84 „Подобряване на лабораторните показатели – левкоцитория и левкоцитоза“, вещото лице е установило, че по отношение на лабораторния показател – левкоцитоза липсва контролно изследване на левкоцитния брой, тъй като пациентът е бил с нормален левкоцитен брой при постъпването. По отношение на лабораторния показател – левкоцитория, контролното изследване на уринен седимент, вписано в ИЗ и ненанесено в епикризата  сочи на влошаване на показателя към датата на изписване на пациента, поради което вещото лице приема, че този критерий за дехоспитализация по КП № 84 не е изпълнен. Въз основа на горното съдът приема, че като не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 84, съгласно ДЛА от Приложение № 11 от решението, ЛЗ е допуснало неизпълнение на чл. 210, ал. 1, т. 3 от  Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., поради което и сумата в размер на 420 лв. за ИЗ № 17123/2016 г. се явява неоснователно получена и като такава подлежи на възстановяване от ЛЗ, съгласно чл.212, ал.1 от решението, както правилно е приел административният орган. С оглед на това жалбата по т. 15  от поканата се явява неоснователна и като такава следва да се отхвърли.

По т. 16 от Поканата

/т.9.1 от протокола за неоснователно получени суми/

В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 572 лв. за лечението на ЗОЛ Б.М.С. с ИЗ № 16969/2016г. по КП № 098 „Диагностика и лечение на остропротичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром“.  С. е постъпила на лечение на 21.10.2016г. и е била изписана на 25.10.2016г. с диагноза А 04.9 „Бактериална чревна инфекция, неуточнена“. Видно от приложената в ИЗ медицинска документация и от заключението на вещото лице по СМЕ доц. д-р Д.Р. – лекар в Инфекциозна клиника при УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД гр. Варна, /л. 578-579/, неоспорено от страните и кредитирано от съда като компетентно и обективно ,по отношение на ЗОЛ Б.М.С., според данните от представените ИЗ и епикриза същата е дехпоспитализирана с овладян диариен синдром, траен афебрилитет, обратно развитие в клиничната симптоматика, положителна динамика в параклиничните показатели, документирано е вземането на биологичен материал – за шигели, салмонели, Е.коли, стафилококи и УПФ и получени отрицателни микробиологични резултати. Според вещото лице не е визиран в стандарта на КП № 098  задължителен брой копрокултури, както и задължително изследване за кампилобактер, а в случая липсват и насочващи анамнестични, епидемиологични и клинични данни за кампилобактериоза, тъй като оплакванията са свързани с консумация на твърдо сварено яйце, а последващият диариен синдром е без патологични примеси. Параклиничният показател АКР е извън контекста на горното, тъй като не се вмества с параметрите си в клиничната картина на заболяването – отклонените стойности на респираторните показатели, сочещи тежка хипоксемия, не са подкрепени от клинични данни на обективното състояние и не налагат лечение с кислород, респективно консулт с пулмолог. Предвид горното вещото лице дава заключение, че критериите за дехоспитализация по КП№ 98 за ЗОЛ Б.М.С. са изпълнени – овладян диариен синдром, трайна липса на фебрилитет поне 2 дни, наличие на обективни данни за клинично подобрение и положителна динамика в клинико-лабораторните показатели и документиран взет материал, спазен е и ДЛА по тази КП. Въз основа на горното съдът приема, че като е изпълнило критериите за дехоспитализация по КП № 098, съгласно ДЛА от Приложение № 11 от решението, ЛЗ не е допуснало твърдяното от административният орган неизпълнение на чл. 210, ал. 1, т. 3 от  Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., поради което сумата в размер на 572 лв. за ИЗ № 16969/2016 г. не е получена неоснователно и като такава не подлежи на възстановяване от ЛЗ. С оглед на това жалбата по т. 16  от поканата се явява основателна и като такава следва да бъде уважена, а обжалваната писмена покана, в тази й част следва да се отмени като незаконосъобразна.

По т. 17 от Поканата

/т.9.2 от протокола за неоснователно получени суми/

В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 572 лв. за лечението на ЗОЛ М.Б.И.. с ИЗ № 15848/2016г. по КП № 098 „Диагностика и лечение на остропротичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром“.  И. е постъпила на лечение на 03.10.2016г. и е била изписана на 08.10.2016г. с диагноза А 04.9 „Бактериална чревна инфекция, неуточнена“ и Придружаващи заболявания „Т 93.0 Последици от травма на долен крайник, Е 89.2 След процедурен хипопаратиреодизъм, D 63.8 Анемия при други хронични заболявания“. Видно от приложената в ИЗ медицинска документация и от заключението на вещото лице по СМЕ доц. д-р Д.Р. – лекар в Инфекциозна клиника при УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД гр. Варна, /л. 579-580/, неоспорено от страните и кредитирано от съда като компетентно и обективно ,по отношение на ЗОЛ М.Б.И.., според данните от представените ИЗ и епикриза, пациентката е дехоспитализирана с траен афебрилитет, обратно развитие в клиничната симптоматика, овладян диариен синдром, положителна динамика в параклиничните показатели,, документирано е вземането на биологичен материал – за шигели, салмонели, Е.коли, стафилококи и УПФ и получени отрицателни микробиологични резултати. Според вещото лице еднократно взетата копрокултура не е неизпълнение на ДЛА, тъй като в стандарта на № 098 не е визиран задължителен брой копрокултури. Същевременно обаче клиничното проследяване на пациентката е комплексно – същата е консултирана с хирург и е обсъдено поведението спрямо анемичния придружаващ синдром. След проведената ехография на коремни органи и описаната патологична находка е било необходимо провежднането на консулт с нефролог и извеждане на новооткритите диагнози като придружаващи заболявания. Не е изследван и контролен креатинин.  Параклиничният показател АКР не се вмества със стойностите си в клиничната картина на заболяването – отклонените респираторни показатели, сочещи хиперкапния и тежка хипоксемия не са подкрепени от  клинични данни – не са описани прояви на дихателна недостатъчност, налагащи лечение с кислород или консулт с пулмолог. В резултат на горното вещото лице е приело, че критериите за дехоспитализация са изпълнени в непълен обем. Същите са взаимосвързани и отразяват цялостното лечение на пациента съобразно ДЛА по КП. Въз основа на горното съдът приема, че като не са изпълнени в пълен обем критериите за дехоспитализация по КП № 98, съгласно ДЛА от Приложение № 11 от решението на ЗОЛ, ЛЗ е допуснало неизпълнение на чл. 210, ал. 1, т. 3 от  Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., поради което и сумата в размер на 572 лв. за ИЗ № 15848/2016г. се явява неоснователно получена и като такава подлежи на възстановяване от ЛЗ, съгласно чл.212, ал.1 от решението, както правилно е приел административният орган. С оглед на това жалбата по т. 17  от поканата се явява неоснователна и като такава следва да се отхвърли.

По т. 18 от Поканата

/т.10 от протокола за неоснователно получени суми/

В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 277 лв. за лечението на ЗОЛ Г.М.Н. с ИЗ № 16291/2016г. по КП № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“. Назиф е постъпила на лечение на 11.10.2016г. и е била изписана на 13.10.2016 г. с диагноза N 84.0 „Полип на тялото на матката“ и придружаващи заболявания „Желязонедоимъчна анемия, вторична, причинена от загуба на кръв /хронична/ от гинекологичен произход“. Видно от приложената в ИЗ медицинска документация и от заключението на вещото лице по СМЕ доц. д-р Е.И. – акушер-гинеколог в Клиника „Гинекология“ при МБАЛ „Св. Анна - Варна“ АД, /л. 700-701/, неоспорено от страните и кредитирано от съда като компетентно и обективно ,по отношение на ЗОЛ Г.М.Н. се установява, че извършена оперативна процедура 69.09-друга дилатация и кюртаж на матката, отразено в Оперативен протокол № 231. По време на манипулацията е извършено обезболяване с Дексаметазон 4 мг. /отразени в ИЗ и епикриза/, имащ противовъзпалително и болкоуспокояващо действие. Не е извършено обезболяване в следоперативния период, което обаче според вещото лице не представлява неизпълнение на изискванията на ДЛА по КП № 163 от приложение № 11 от решението, тъй като обезболяването на пациентите не е включено в задължителните процедури към КП № 163 с основна процедура 69.09 /дилатация и кюртаж/. В този смисъл, съобразно ДЛА по тази КП обезболяването е задължително само при процедурата, а след приключването й се прилага само пожелание от страна на пациента, при оплакване за наличие на болка и при необходимост от обезболяване. В конкретния случай пациентката е постъпила с оплакване от обилно кървене, като никъде не се споменава за наличие на болки, за да се прилага обезболяващо средства в ранния следоперативен период. Въз основа на горното, съдът приема, че са изпълнени изискванията на ДЛА по КП № 163 от Приложение № 11 от решението, поради което не е налице твърдяното от административния орган неизпълнение на чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016год. от страна на ЛЗ, поради което сумата в размер на 277 лв. за ИЗ № 16291/2016г. не е получена неоснователно и като такава не подлежи на възстановяване от ЛЗ. С оглед на това жалбата по т. 18 от поканата се явява основателна и като такава следва да бъде уважена, а обжалваната писмена покана, в тази й част следва да се отмени като незаконосъобразна.

По т. 19 от Поканата

/т.13 от протокола за неоснователно получени суми/

В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 1 100 лв. за лечението на ЗОЛ С.А.О. с ИЗ № 15820/2016г. по КП № 193 „Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадий Тis1-4 N 0-2 M 0-1“.  О. е постъпила на лечение на 03.10.2016г. и е била изписана на 06.10.2016 г. с диагноза МКБ С 50.4 „Злокачествено новообразувание на горен латерален квадрант на млечна жлеза. Едностранна обикновена разширена мастектомия по Пейти“ и придружаващи заболявания: „I 11.9 Хипертон. Болест. I 20.8 Стенокардия. I 69.3 Последици от МСБ.Е 11.4 Захарен диабет. G 63.2 Диабетна полиневропатия“. Видно от приложената в ИЗ медицинска документация и от заключението на вещото лице по СМЕ проф. д-р Р.Р. – лекар със специалност „Хирургия“ и „Гръдна хирургия“ при УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД гр. Варна, /л. 584/, неоспорено от страните и кредитирано от съда като компетентно и обективно ,по отношение на ЗОЛ С.А.О. се установява, че в съдържащата се в ИЗ предоперативна епикриза /л. 449/ от 03.10.2016 г. няма отразена оценка на оперативния риск.  Въпреки това е извършена предоперативна анистезиологична консултация на ЗОЛ от анестезиолог, която е отразена в конкретния случай в ИЗ и епикризата при изписване на пациента /АСАIII/.Проведени са консултации с анестезиолог, кардиолог и ендокринолог и е извършена предоперативна подготовка на пациентката според предписанията на консултантите. Според даденото обяснение на вещото лице и в проведеното на 07.11.2017 г. съдебно заседание, определянето и оценката на оперативния риск се извършва именно при провеждане на предоперативната консултация от анестезиолог, който преглежда пациента при постъпването му и след постъпването му в ЛЗ и дава своите заключения, в които отразява риска, който най-често е под АСА квалификация. В конкретния случай такава предоперативна анестезиологична консултация е извършена и надлежно отразена в медицинската документация. Ето защо според вещото лице повторното изписване и въвеждане на данните от предоперативната анестезиологична консултация в Предоперативната епикриза, съставлява документиране на вече извършена дейност, за която в конкретния случай има налични данни в медицинската документация и по никакъв начин не влияе на лечебния процес според добрата медицинска практика. Същевременно обаче в дадените по време на съдебното заседание обяснения във връзка с изготвеното заключение по СМЕ вещото лице проф. д-р Р. е пояснил, че предоперативната анестезиологична консултация и предоперативната епикриза не са еднозначни, тъй като първият доикумент се изготвя от специалист – анестезиолог и определя риска и показанията за операция от анестезиологична гледна точка, а вторият- предоперативната епикзира се изготвя от лекуващия лекар или завеждащия клиниката и определя риска за пациента от хирургична гледна точка, с оглед вида на провежданата операция. Съгласно разпоредбата на т.2.3. от Раздел IV“ Организация на работа по приема и лечението на пациента в хирургична структура „ от Наредба № 3 от 27.01.2015 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия /в сила от 01.01.2016 г./ ,окончателната оценка на оперативния риск се извършва от лекар – оператор при пациенти със спешни състояния и/или от колегиум от лекари с призната специалност – хирургична насоченост. Тази преценка се съгласува със анестезиолог, а при наличие на придружаващи заболявания и с лекари от други специалности /лекарски консилиум/. Именно такава окончателна оценка на оперативния риск обективира предоперативната епикриза, а такава в настоящия случай оценка на оперативния риск и то при пациент с тежки придружаващи заболявания в приложената ИЗ документация липсва и не е направена. Извършената предоперативна анестезиологична консултация и резултатите от същата, вписани в епикризата при изписване на пациента съставляват само част от съдържащите се в оценката на оперативния риск на Предоперативната епикриза данни. Ето защо и въз основа на горното, съдът в настоящия съдебен състав приема, че като не е изпълнил основен компонент на КП – Предоперативната епикриза е извършена без оценка на оперативния риск при пациент с тежки придружаващи заболявания по КП № 193 от Приложение № 11 на решението, ЛЗ не е изпълнило изискванията на чл. 154, във вр. с чл. 156, ал. 1 и ал. 2, във вр. чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., поради което сумата в размер на 1 100 лв. по ИЗ № 15820/2016г. е получена неоснователно и като такава подлежи на възстановяване от ЛЗ, съгласно чл.212, ал.1 от решението, както правилно е приел административният орган. С оглед на това жалбата по т. 19  от поканата се явява неоснователна и като такава следва да се отхвърли.

         Въз основа на изложените съображения и с оглед разпоредбата на чл.168 и чл.146 от АПК съдът приема, че оспорваната покана е издадена от компетентен по степен и материя орган - Директор на РЗОК - Шумен,  в писмена форма и съдържа фактически и правни основания за издаването й, а при издаването й не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, като в частта й по т.1,т.8,т.16 и т.18, същата е  материално незаконосъобразна и несъответстваща на целта на закона, тъй като не са налице неоснователно получени суми в общ размер на 2 149лв. /съответно в размер на 880лв. по т.1,в размер на 420лв. по т.8,в размер на 572лв. по т.16 и в размер на 277лв. по т.18 от поканата/,подлежащи на възстановяване от ЛЗ, поради което  обжалваната писмена покана следва да бъде отменена в тази й част.Жалбата в останалата й част следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

Предвид изхода от спора, съдът приема, че на основание чл.143 ал.1 от АПК,в полза на оспорващия следва да бъдат присъдени разноски в размер на 538.72лв.,съразмерно уважената част от жалбата, а на основание чл.143 ал.4 от АПК в полза на ответната страна-РЗОК-Шумен следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер на 2 113.31лв., съразмерно на отхвърлената част,съгласно прил. списък на разноските и  договор за правна защита и съдействие .

Водим от горното, съдът

                                       

Р     Е     Ш     И   :

 

           ОТМЕНЯ  по жалба  на „МБАЛ-Шумен”АД, ЕИК *********, гр.Шумен, ул. „Васил Априлов“ № 63, представлявано от изпълнителния директор д-р А.А. в частта й по т.1,т.8,т.16 и т.18 Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29-02-15/28.04.2017г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса - гр. Шумен в общ размер на 2 149лв./две хиляди сто четиридесет и девет лева/.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ-Шумен”АД, ЕИК *********, гр.Шумен, ул. „Васил Априлов“ № 63, представлявано от изпълнителния директор д-р А.А., срещу т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.7, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.15, т.17 и т.19 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-15/28.04.2017г на Директора на Районна здравно осигурителна каса - гр. Шумен в общ размер на 8 462лв./осем хиляди четиристотин шестдесет и два лева/.

ОСЪЖДА Районната здравноосигурителена каса-Шумен с  БУЛСТАТ 1218582201641 адрес гр.Шумен ул.“Цар Освободител“№102, представлявано от Директора да заплати на МБАЛ-Шумен“АД ЕИК ********* с адрес гр.Шумен ул.“В.Априлов“№63,представлявано от изпълнителния директор д-р А.А. направените по делото РАЗНОСКИ в размер на 538.72лв./петстотин тридесет и осем лева и седемдесет и две ст./.

ОСЪЖДА „МБАЛ-Шумен“АД ЕИК ********* с адрес гр.Шумен ул.“В.Априлов“№63,представлявано от изпълнителния директор д-р А.А. да заплати на Районната здравноосигурителена каса-Шумен с  БУЛСТАТ 1218582201641 адрес гр.Шумен ул.“Цар Освободител“№102, представлявано от Директора направените по делото РАЗНОСКИ в размер на 2 113.31лв./две хиляди сто и тринадесет лева и тридесет и една ст./.

 

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Р България град София в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните, чрез изпращане на препис по реда на чл.137 от АПК.

                     

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: