РЕШЕНИЕ
19.04.2021г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
РУСЕНСКИЯТ
РАЙОНЕН СЪД, IX гр. състав, в публично
заседание на двадесет и трети март през
две хиляди двадесет и първа година в състав:
Районен съдия:
ВАСИЛ ПЕТКОВ
при секретаря Дарина Великова като разгледа докладваното
от съдията гр. дело № 5439 по описа за 2020 година,
за да се
произнесе, съобрази
Ищеца „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО
КАРДИОЛОГИЯ МЕДИКА КОР“ ЕАД твърди, че е
регистрирано лечебно заведение за специализирана болнична помощ и осъществява
лечебна дейност съгласно Разрешение № СБ -330/12.08.2012г. издадено от
министъра на здравеопазването.
На основание чл. 59 ал.1 от ЗЗО и
в съответствие с НРД за медицински дейности за 2015 г. ищецът сключил с
ответника- НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА договор №
180353/17.02.2015г. с предмет: оказване
на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие, докато действа
НРД за медицински дейности за 2015 година. Договорът съдържал две приложения
съдържащи списък на специалистите оказващи болнична помощ и стойностите на
дейности и лекарствени продукти. Срокът за заплащане на медицинските дейности
по договора е 30 число на месеца следващ отчетния, като са предвидени и
изключения.
С допълнително споразумение №
3/08.04.2015г. в процесния договор се изменили и
допълнили множество разпоредби в съответствие с Постановление на МС №
57/16.03.2015г, с което са приети Методики за остойностяване на заплащане на
медицинската помощ по чл. 55 от ЗЗО, в сила от 20.03.2015г.
НА 27.05.2016г. е сключен нов
договор между същите страни със същия предмет, в сила от 01.04.2016г, който
договор е с № 180909/27.05.2016г. и има предмет : „оказване на здравноосигурени
лица и лица по параграф 8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2016 година медицински дейности по
Приложение № 7 към чл.1 от Наредба № 2
от 2016г.“ Сроковете за плащане и по този договор били 30 число на месеца
следващ отчетния.
На 27.05.2016г. между страните е
подписано и допълнително споразумение № 32/27.05.2016г. към договор № към 180353/17.02.2015г, с което е постигнато
съгласие този договор да продължи да действа считано от 01.04.2016г. до
приемане на нов НРД или до изменение на действащия, като някои договорни клаузи
са променени или са отпаднали. След подписването на това споразумение били подписани
още 10 броя допълнителни споразумения за процесния
период.
В съответствие с разпоредбата на
чл. 39 ал.2 от договора /след изменението му с ДС № 32/27.05.2016г./ ищеца
подавал множество заявления увеличаване на месечната стойност, като е посочил
причините за извършването на надлимитни
хоспитализации извършени в периода месец август 2016г.- месец декември 2016г.
Между страните била провеждана
обемна кореспонденция във връзка с извършени от ищеца дейности над определените
лимити.
Ищецът твърди, че в периода в
периода месец август 2016г.- месец декември 2016г. е извършил надлимитна дейност на стойност 21590 лева, която ответникът
е длъжен да заплати, но не е заплатил.
Поради наличието на изрични
ограничителни разпоредби, че отчетената стойност следва да е в определените в
договора лимити, дружеството ищец издавало фактури само до лимита предвиден за
съответния месец, а надлимитната дейност отчитало
чрез ПИС на НЗОК, но тя не била заплатена.
Ищецът навежда следните правни
доводи относно задължението на ответника да плати:
Лечебното заведение за болнична
помощ няма право да откаже оказването на медицинска помощ, тъй като това ще
противоречи на чл. 81 ал.2 от Закона за здравето. Лечебните заведения нямат в
тежест да обезпечат финансово гарантирания от НЗОК пакет от здравни дейности.
Съгласно чл. 35 ал.1 т.1 от ЗЗО здравноосигурените лица имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК. Осъществяването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се
извършва от лечебно заведение изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е
сключила индивидуален договор при условията и по реда на чл. 58 и сл. от ЗЗО.
Съгласно чл.45 и чл. 47 от ЗЗО, НЗОК е длъжна да заплаща на изпълнителите
видовете медицинска помощ, изброени в ал.1 точки 1-15 от този член, като
заплащането се извършва от съответната РЗОК. Според ищеца от така изброените
правила следвало, че здравноосигурените лица имат право да получат медицинска
помощ, а лечебните заведения- изпълнители на медицинска помощ по договор с НЗОК
са задължени да им я предоставят. Правото на здравноосигурените лица на
медицинска помощ е безусловно и неотменимо и произтича от статуса им на
здравноосигурено лице и потребността от конкретна медицинска помощ. Според
ищеца лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на
здравноосигурено лице на никакво основание.
В конкретния случай в чл. 36 ал.2
от индивидуалния договор за болнична помощ са определени месечни стойности на
дейностите за БМП в рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя
оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица. Когато обемите и
спецификациите надвишават посоченото в чл. 36 ал.2, чрез чл. 37 ал.12 се
въвежда забрана за отчитане на дейности над тези стойности.
Ищецът счита, че клаузите на чл.
36 и чл.37 от договора в редакцията след измененията им с ДС № 32 от
27.05.2016г, които не позволяват на ищеца да отчита дейности надвишаващи
стойностите по чл. 36 ал.2 от договора противоречат на закона, в частност на
чл. 35 ал.1 т.1 от Закона за здравното осигуряване, поради което са нищожни.
Противоречат също и на чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО.
По изложените съображения ищецът
претендира сумата 21590 лева за извършена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на
договор между страните за периода месец август 2016г.- месец декември 2016г,
както и законна лихва за забава в размер
на 5661,84 лева.
Ответникът оспорва исковете.
Счита, че няма задължение да
заплаща за дейности, които са над определените лимити определени в приложение №
2 към договора. Твърди, че претендираните дейности не
са отчетени с изискуемите първични медицински и финансовоотчетни документи.
Позовава се на решение на КС № 2/22.02.2007г. в което се сочи, че правото на
безплатно медицинско обслужване не е право от класически тип и по необходимост
налага държавна намеса, и определянето на бюджет на здравното осигуряване не
отрича посочените в чл. 52 ал.1 принципи на здравното осигуряване и не води до
неравно третиране на гражданите. Позовава се на чл. 4 ал.1 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2016 година съгласно който надзорният
съвет на НЗОК утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци- т.е лимитите са
определени в закон. Съгласно същият законов текст директорите на РЗОК
„закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ обем здравни дейности
от пакета по чл.
2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване в рамките на стойностите по т.
1, буква "а"- т.е. отново лимитите са определени в закон. Ответникът
счита, че това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на
достъп до медицинска помощ, а обратното- осигурява и обезпечава това право,
като регулира законово финансирането на здравеопазването с публични средства по
начин позволяващ заплащането да се извършва регулярно през съответната година.
Закупуването на неограничен обем здравни дейности с ограничен бюджет е
икономически неосъществимо, за това договорените обеми не са нищожни. Лимитите заложени в договора между страните са в
изпълнение на законови норми, а не противоречат на закона, за това не са нищожни.
Ответника се позовава на чл. 45 и чл. 51, както и на чл. 55, ал.2, т.3а от ЗЗО
в подкрепа на тезата, че не дължи заплащане на оказана медицинска помощ извън
договорените лимити.Сочи и че НРД за медицински дейности за 2015 година предвижда финансова рамка, съответстваща на
ЗБНЗОК за съответната година. Навежда и довод, че правото на медицинско
обслужване и избор на изпълнител на медицинска помощ не е безусловно, нито
неограничено, като нормативно са определени условия относно обхвата и времето,
в които същата може да се ползва и тези условия произтичат от необходимостта за
финансово обезпечаване на дейностите финансирани с публични средства в
определени рамки. Без поставяне на лимити на медицинските услуги може да се
стигне до пълно изчерпване на бюджета на НЗОК на много ранен етап и да се
осуети финансирането на медицински услуги за остатъка от годината.
Предявеният иск е с правно основание
чл. 79 ал.1 от ЗЗД - за заплащане на парично задължение по договор.
От фактическа страна съдът намира
за установено следното:
Безспорно се установява, че
страните са имали сключени помежду си два договора:
договор № 180353/17.02.2015г. с
предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ и
договор №
180909/27.05.2016г. с предмет: оказване
на здравноосигурени лица и лица по параграф 8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2016 година
медицински дейности по Приложение № 7 към чл.1 от Наредба № 2 от 2016г.
Съгласно чл.1 ал.1 от договор №
180353/17.02.2015г. ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ /ищецът
по делото/ се задължава да оказва на здравноосигурени лица и на някои здравнонеосигурени лица медицинска помощ по КП съгласно
приложение №5 към член единствен от Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности гарантиран от бюджета на НЗОК. От друга
страна ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ / НЗОК/ се задължава да плаща за дейностите по ал.1
съобразно посоченото в договора.
С Допълнително споразумение № 32
от 27.05.2016г. в договора са въведени изменения както следва:
Съгласно чл. 34 от договора ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ закупува от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ дейности съгласно обемите, определени в чл. 33. в рамките на определени месечни стойности. В
чл. 36 са определени правила за определяне на месечните стойности.
Съгласно чл. 37 от договора ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ
не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност,
надвишаващи стойностите по чл. 36 ал.2.
Съгласно чл. 38 от договора
ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ текущо анализира постъпващата информация от ежедневните отчети на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ
по чл. 31 и ежеседмично информира същия за достигнатото изпълнение на месечните
стойности по приложение № 2 към договора. В случай на констатирана тенденция на
изпреварващо достигане на определената месечна стойност ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ извършва внезапен
контрол.
Съгласно чл.39 ал.2 от договора,
при извършени и отчетени от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ на стойност над месечните лимити,
последният подава писмено заявление до ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ за увеличаване на месечната
стойност на тези случаи. Когато отчетените случаи са извън случаите на
извънредна диагностика и лечение ИЗПЪЛНИТЕЛЯ посочва причините за допускането и
извършването на такива хоспитализации.
Съгласно чл.39 ал.3 от договора
след анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП, ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ има право да
вземе решение заявени по реда на ал.2 от всички изпълнители на БМП, в рамките
на средствата на възстановени неоснователно получени суми и/или неусвоени
стойности от всички изпълнители на БМП, като първо се заплащат отчетените
спешни случаи, а след това ако останат неусвоени средства се заплащат планови
случаи. Когато се установи надвишаване на лимитите ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ извършва
цялостна проверка на отчетената дейност от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ- чл. 39 ал.6.
По делото е назначено вещо лице,
лекар, което дава заключение, че претендираните от
ищеца надлимитни дейности по КП за месеците август, октомври,
ноември и декември 2016 година са реално извършени и са
надлежно документирани в лечебното заведение, ищец по делото. Претендираните за заплащане от ищеца надлимитни
дейности са отчетени пред ответника по съответния ред, като всички изисквания
на процесния договор за извършване, документиране и
отчитане са изпълнени. Контролните органи на РЗОК/НЗОК са извършили периодични
проверки по реда и в сроковете по чл. 39 от договора на отчетените от ищеца случаи на стойност,
надвишаваща определената месечна стойност в Приложение № 2 за процесните месеци през 2016 година. При извършените проверки не са констатирани нарушения.
По делото е назначена и съдебносчетоводна експертиза, при която вещото лице дава
заключение, че претендираните за заплащане от ищеца надлимитни дейности по КП за месеците август, октомври,
ноември и декември 2016 година са в общ размер 21590 лева, като сумите са надлежно осчетоводени в съответните
месеци. Определя размера и на дължимата лихва. Претендираните
суми са включени в общия размер на приходите на дружеството, от които е
определен данъчния финансов резултат и дължимия корпоративен данък за 2016 година.
Съдът кредитира заключенията на
вещите лица, тъй като същите са обосновани, кореспондират с останалите
доказателства по делото и не се оспорват от страните. Така по делото се
установява, че ищецът е извършил дейностите за който претендира плащане,
надлежно ги е осчетоводил и надлежно ги е отчел пред НЗОК, както изисква
договора и нормативните актове. Спорът между страните е дали ответникът дължи
заплащане на надлимитната дейност, при наличието на
разпоредби в договора забраняващи да отчитат такава дейност пред ответника.
И двете страни твърдят, че ответника
е заплащал надлимитна дейност на ищеца, което е
индикация, че и двете страни приемат, че забраната да се отчита надлимитна дейност не произвежда правно действие. Ответника
сочи, че ако останат средства след разпределение за спешна диагностика и лечение
се заплащат и надлимитните едйности.
По аналогичен правен спор ВКС
излага следните мотиви:
„Следва да бъде споделена,
като основана на закона и тезата
на Пловдивския апелативен съд, че когато здравноосигурени
лица са избрали
за лечение конкретното болнично заведение и като резултат на упражненото
от тях право
на избор, безусловно признато им и гарантирано от Конституцията и ЗЗО, изпълнителят е извършил реално дейностите по чл.45 ЗЗО последните, дори и да надхвърлят
определените с индивидуалния
договор и Приложение № 2 към него лимити
не сочат на виновно договорно
неизпълнение от негова страна, което да освобождава
възложителя от договорната му отговорност за насрещната престация, както подържа касаторът.
В тази насока на разсъждения е необходимо да се
отбележи, че в процесния договор не само липсва
предвидена по общо съгласие на
съконтрахентите възможност при изчерпване на предварително определените лимитирани бюджети болничното лечебно заведение -изпълнител да откаже
или преустанови изцяло, респ. за
исковия период, предоставянето на болнична медицинска помощ на правоимащи
здравноосигурени лица в рамките на гарантирания
здравен пакет, извън спешната такава, но именно
с цел да гарантира правото на свободен достъп
на здравноосигурените лица до избрано
от тях лечебно
заведение законодателят изрично е предвидил в бюджета на НЗОК за 2015 г. задължителен резерв, средствата по който са
предназначени за „непредвидени неотложни разходи“ по см.
на чл.1, ал.2, ред.1.4, и съгласно
чл.25 и чл.26, ал.2 ЗЗО служат за
плащане разходите при значителни отклонения от равномерното
разходване на определените бюджетни средства.
Следователно дори
и в хипотезата на установените с договорната клауза на чл.32, ал.13, т.6 основания за отхвърляне
на заплащането, едно от които
е и осъществена болнична медицинска помощ, надвишаваща конкретизираните по реда на
чл.4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности
на изпълнителя, отхвърлената за плащане медицинска дейност подлежи на заплащане от
възложителя, щом в хода на делото
е доказано, че извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата
на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни
дейности.
Независимо, че се касае за друг
договор с друг изпълнител, правният спор е аналогичен поради което и
разрешението му следва да бъде аналогично. В договорът липсва съгласие, че при
изчерпване на определени лимитирани бюджетни средства
болничното заведение има право да преустанови
изцяло или частично предоставянето на медицинска помощ на правоимащите лица в рамките на гарантирания здравен пакет. Вероятно
с цел да избегне плащане на надлимитната дейност
ответникът е изготвил допълнително споразумение забраняващо отчитането на
такава. Това споразумение обаче не разрешава, а задълбочава проблемът между
страните, тъй като не е уреден въпросът може ли ИЗПЪЛНИТЕЛЯ да отказва да
предоставя здравни услуги след изчерпване на лимита и същевременно е оставена
възможност за заплащане на надлимитната дейност. Ищецът
е изпълнил дейност, която е бил длъжен съгласно договора да изпълни, поради
което му се дължи договореното плащане. Размерът на задължението е установен от
назначеното по делото вещо лице, поради което предявеният иск следва да се
уважи изцяло. Сумата се дължи със законната лихва на основание чл. 86 от ЗЗД,
като размерът на лихвата до датата на предявяване на иска пред съда също е
определен от вещото лице. На ищеца следва да се присъдят и направените по делото
разноски, включително и тези при предходното разглеждане, които разноски са в
общ размер 5589,52 лева. Мотивиран така
съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр.
София, ул. „Кричим“ № 1 да заплати на „СПЕЦИАЛИЗИРАНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЯ МЕДИКА КОР“ ЕАД с ЕИК ********* със седалище
и адрес на управление гр. Русе, ул. „Пирот“ № 24, вх.3, ет.1, ап.2 следните суми:
-
21590 лева представляваща цената на извършена
в месеците август, октомври, ноември и декември 2016 година и отчетена медицинска помощ, със законната лихва върху тази сума от
31.07.2019г. до окончателното изплащане;
-
5661,39 лева представляваща законна лихва върху главницата за периода от
падежа на всяко едно от задълженията до 31.07.2020г;
-
5589,52 лева разноски.
Решението може да се обжалва пред
Русенски окръжен съд в двуседмичен срок от получаването му.
Районен съдия: