Р
Е Ш Е Н И Е
№ …
Гр. София, 02.12.2019 г.
В И М Е ТО
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ
ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 3 състав, в публичното съдебно заседание
на единадесети ноември две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ:
ВЕНЕТА ЦВЕТКОВА
при секретаря Р.Аврамова,
като разгледа т.д. № 1269/2019 г.,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени
са обективно кумулативно съединени искове по чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО срещу ответника Н. З.О.К.за неизплатена
главница – незаплатена стойност на предоставени медицински услуги – изпълнена и
отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за период от м. март
2015г. – м. май 2015г. по индивидуален договор № 230469 от 24.02.2015г., по
клинични пътеки и амбулаторни процедури за м. 04 - м.06.2016 година и по
клинични пътеки и амбулаторни процедури за периода м.03, м. 05, м. 06- м. 08, м.
11 и м. 12 вкл. 2017 година по индивидуален договор № 230469 от 05.05.2017
година и допълнителни споразумения към него, както и по клинични пътеки и
амбулаторни процедури за м. 01, м. 04, м. 05 и м. 11 2018 година по договор №
230469 от 23.05.2018 година. Претендира разноски и законна лихва.
Ищецът М.Б.ЗА А.Л.– С. ЕООД,
ЕИК:********твърди, че като лечебно заведение и изпълнител на болнична
медицинска помощ с ответника е сключил индивидуални договори за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки на
24.02.2015 година, на 05.05.2017 г. и на 23.05.2018 година и Допълнителни
споразумения към тях, като ответникът - Н. З.О.К.е отказал да заплати
/съобразно установеното в нормативната уредба и сключените договори
остойностяване на услугите/ част от отчетената и извършена медицинска дейност –
болнична медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури за
посочените в исковата молба отчетни периоди и спецификации. Ищецът твърди да е
изпълнил задълженията си по договорите точно и добросъвестно, като е оказана
болнична помощ над утвърдените стойности по Приложение 2 към договорите, за
което е подаван ежедневен отчет. Твърди, че е уведомявал РЗОК и Община С. за
наличието на надлимитна дейност в срок и е подавал заявления за заплащането,
вкл. и по отношение на спешните пациенти.
Намира, че договорите, уреждащи
отношенията между страните са административни и се подчиняват на законовите
разпоредби. Счита, че договорните клаузи, определящи лимит в заплащането на
предоставената медицинска дейност са недействителни поради противоречие със
закона, вкл. и Конституцията и добрите нрави. Сочи, че като лечебно заведение е
задължен да извърши посочените ЗЛЗ дейности, както и да оказва медицинска помощ
при установеното в сключените с НЗОК договори, което кореспондира на
безусловното право на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, като
няма нормативна възможност лечебното заведение да откаже да я предостави или да
бъде ограничено правото на достъп до нея или на избор на лечебно заведение,
нито пък да поиска и получи доплащане от пациента /чл. 47 ЗЗО/. Счита, че
следва да му бъде заплатена всяка дейност от предвидените в договора, която
надвишава „лимита“, за което единствен възможен платец е НЗОК, още повече, че
същата е в по-голямата си част „спешна“ помощ, поради което е невъзможно
планиране на дейността. Според ищеца, планирането на надлимитната дейност е
невъзможно и поради поведението на самата РЗОК. Отделно сочи и че в относимата
законова уредба няма основание за отказ за плащане на изпълнителя на медицинска
помощ, нито има такова, предвидено в НРД; че надлимитната дейност е договорена
и дължима, вкл. и като такава в полза на трето лице /здравноосигурения/. Счита
и че тази дейност следва да се поеме от резерва на НЗОК по реда на ЗЗО.
Ответникът оспорва исковете.
Сочи, че отношенията са регламентирани с императивни норми, а НЗОК следва да
заплати извършена, но и договорена дейност, каквато надлимитната не е. Сочи, че
сключване на договор с НЗОК не е задължително условие за осъществяване на
медицинска дейност от лечебно заведение. Според ответника, предоставянето на
болничната помощ по съгласие между страните е определено в стойностни рамки по
Приложение 2, като е съобразено с ограничения бюджет на Касата. Отделно твърди,
че макар и подавани ежедневни отчети, в срока не са подавани и необходимите
документи - приложения, тоест – дейността не е отчетена в срок съобразно
изискванията; че независимо от посоченото и предвид уговореното – надлимитната
дейност не подлежи на заплащане; че промени в определените месечни стойности са
правени по искане на ищеца и в съответствие с нормативната уредба в периода,
като единствено са завишавани; прави и възражение за погасяване по давност на
претенциите за 2015 г. и за м. 04.2016 година. За периода 2016 – м. март 2017
година прави сходни възражения, отнесени към актуалната нормативна уредба, както
и за претенциите за периода м. май 2017 година – 2018 година, а за периода от м.04.2018
година и насетне твърди също, че
лечебното заведение се е възползвало от възможността и стойностите са завишени
по реда на Правилата за прилагане на чл. 4, ал. 1- 3 ЗБНЗОК за 2018 година.
Твърди, че са извършвани корекции само в полза на ищеца, но всички плащания са
съобразени с договора и в рамките на Закона за бюджета на НЗОК за съответната
година. Намира, че при добросъвестно планиране, би могло да бъде намалено
плановото приемане за сметка на предполагаемите спешни случаи. Оспорва да се
касае за периодични плащания, както и че има нищожни клаузи в договорите.
За основателността на иска по
чл. 79, ал. 1 ЗЗД, в тежест на ищеца е да докаже наличието на облигационни
отношения между страните по индивидуален договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, с посоченото от него съдържание, изпълнение на задълженията
си по договора и съобразно императивната нормативна уредба – извършване на медицинските
дейности в уговорения обем и качество, на претендираната стойност, които също
така са своевременно отчетени и заявени за плащане и възникнало насрещно
задължение на ответника за заплащането на стойността им, съобразно уговореното
между страните.
Страните не спорят относно
съществуване на облигационни отношения между тях по договорите, описани в
исковата молба и представени като писмени доказателства; че лечебното заведение
е извършило твърдените в исковата молба медицински дейности за исковия период
/в съответния обем и качество/ по клинични пътеки /КП/ и процедури, за което са
подавани ежедневни отчети в НЗОС по електронен път, както и че тяхната стойност
отговаря на тази по издадените фактури и стойностите, посочени в исковата
молба, както и че тази стойност надхвърля предвидените в Приложение 2 за всеки
от процесните периоди стойности, както и че в периода няма констатирани
нарушения във връзка с изпълнението на КП и техния алгоритъм и единствената
причина за отхвърляне на искането за заплащането им е, че стойността им
надвишава определените месечни стойности. Тези обстоятелства съдът приема за
доказани в процеса.
По
исковете с правно основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО.
Ищецът претендира осъждане на
ответника за заплащане на договорено парично задължение, съответстващо на
стойността на предоставени дейности по медицинска болнична помощ и амбулаторни
процедури. Няма спор по делото, че ищецът е лечебно заведение за оказване на
болнична помощ, което притежава разрешение за осъществяване на дейности по
диагностика и лечение на заболявания.
Предвид безспорните по делото факти и
представените писмени доказателства, между страните действително е възникнало
облигационно правоотношение на основание чл. 59 ЗЗО за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки и за извършване на амбулаторни процедури, като обхватът на
договорения пакет е в приложното поле на чл. 45, вр. чл. 51 от ЗЗО. Установява
се и че ответникът е заплатил на ищеца стойността на извършените от последния
медицински дейности, в рамките на стойностите по Приложение 2, неразделна част
от всеки договор, заедно с Допълнителните споразумения за актуализирането му.
Възложените дейности, вкл. тези надхвърлящи отчетените и заплатени от НЗОК, се
доказа и да са извършени реално, което също не е сред спорните по делото факти.
Установи се и че единствената причина за отхвърляне искането за закупуване на
процесните дейности е заради това, че надхвърлят определените лимити, вкл.
коригираните стойности, в който смисъл възраженията на ответника за
констатирани други нарушения са неотносими към предмета на делото, поради което
и не следва да бъдат обсъждани в изложението /напр. за допуснати пропуски в
приложенията към ежемесечните отчети – ответинкът не е възразил по приетите за
безспорни от съда факти, един от които е подаване и приемане на ежедневните
отчети за извършената медицинска дейност/.
Отношенията за
целия исков период са уредени с аналогични, почти идентични договорни и
нормативни клаузи, при съществуващи несъществени различия. Неразделна част към
всички индивидуални договори, както вече беше посочено, е Приложение № 2
„Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствените продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ /БМП/“.
Всички претендирани суми са именно надхвърлящи стойностите по Приложение 2,
предвидени от страните за съответния период.
С индивидуален
договор № 230469 от 24.02.2015г. страните са се съгласили с условията за
предоставяне от ищеца на болнична помощ по клинични пътеки. Договорът е изменян
с множество допълнителни споразумения, част от които представени с исковата
молба, видно от които се актуализира Приложение 2 към договора. Видно от същия,
ответникът се е задължил да оказва на посочения кръг от лица, БМП по определени
клинични пътеки, индивидуализирани в чл. 1, при насрещно задължение на
възложителя да заплати тези дейности съгласно Методиките за остойностяване и
заплащане по Приложение 2А и 2Б по Постановление № 94/24.04.2014 година на МС и
съгласно Договор № РД- НС-01-2 от 29.12.2014 година за приемане на обемите и
цените на медицинската помощ за 2015 година между НЗОК и БЛС/в сила от
01.01.2015 година/. В раздел 5 от договора страните са се съгласили и относно
цените на КП, необходимите условия и отчетни документи за заплащането им.
Изрично в чл. 40 е посочено, че НЗОК определя стойностите на дейностите за БМП
съобразно Правилата за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средствата от
резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година,
приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 година от НС на НЗОК и
заплаща извършената и отчетена дейност в
рамките на определените по Правилата и посочени в Приложение 2 /съгласно чл.
24, ал. 4, т. 2 от НРД за 2015 г./ стойности, съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2
от НРД за МД за 2015 година /които, както беше посочено са неразделна част от
договора и предмет на допълнителните споразумения/. Редът за коригиране на
стойностите по Приложение № 2 е установен в чл. 41 /и включва сключване на
Допълнителни споразумения/, а в чл. 42, ал. 4 е предвидена и единствената
възможност за заплащане на стойността на отхвърлената на основание чл. 32 /явно
погрешно цитиран в чл. 42, ал. 4 от договора/, ал. 13, т. 6 медицинска дейност
/т.нар. надлимитна дейност/ - с решение
на НС/Надзорния съвет/ на НЗОК. Съобразно горните уговорки е подписано и
Приложение 2, както и допълнителните споразумения за актуализирането му за
съответните месеци от тримесечията. Общоизвестен факт е, че за 2016 година не е
сключен Национален рамков договор за 2016 година, поради което действието му е
заместено от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година на НС на НЗОК, като
отношенията между страните остават уредени по аналогичен начин /и действието на
договора е продължено до сключване на нов НРД/, какъвто е предвиден и в
актуалната нормативна уредба – новите Правила по чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК
за 2016 година, ЗБНЗОК за 2016 година, Наредба № 2/2016 година. Считано от 01.04.2017
година в сила е сключеният НРД за 2017 година / а от 01.04.2018 година е в сила
и НРД за 2018 година/ и нормативно установеният ред за закупуване на
надлимитната дейност е променен несъществено – чрез заявление от изпълнителя,
при наличие на определени критерии, в рамките на неусвоените стойности и при
наличие на средства в бюджета, при съобразяване на извършените от всички
изпълнители медицински дейности. Тази промяна по същество също не предвижда
безусловно задължение за заплащане на надлимитната дейност /както е и по
Правилата за 2016 година/, а предвижда такава възможност при императивно
определения условия за това, които условия са предвидени и в сключения между
страните индивидуален договор от 05.05.2017 година.
На 05.05.2017
година, страните са сключили съответно договор № 230469 за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки, в който регламентацията е сходна, сходна е
и нормативната база в периода. Към същия са подписани също допълнителни
споразумения, представени от страните, за актуализация на стойностите по
Приложение 2Б, неразделна част от договора и за съобразяване на изменения в относимата
и приложима императивна нормативна уредба. Тук приложима е и Наредба № 2 от
2016 година /която страните са съобразили при определяне на вида на КП и
предмета на сключените договори/, Националният рамков договор за 2017 година /в
сила от 01.04.2017 година/ и Правилата по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2017 година. В
договора отново почти дословно са възпроизведени нормативно определените ред и
условия за остойностяване и заплащане на дейността, начинът на отчитане и случаите
на отхвърляне заплащането на определени дейности. Отново е налице и изрично предвиждане
на заплащане единствено на дейностите съгласно договора, но в рамките на
стойностите по чл. 36 и съгласно части А и Б на Приложение 2, неразделна част. Отново е предвидена и възможност за
коригиране на месечните стойности по реда на чл. 39-41 от договора – като при
надлимитна дейност е възможно заплащането й след писмено искане и при условията
на чл. 39, ал. 3 /като приоритет е даден на спешните случаи/ - чрез коригиране
на Приложение № 2 в рамките на отчитания период, или - /чл. 39, ал. 6/след проверка
на цялата отчетена месечна дейност и след решение на НС на НЗОК, но в рамките
на средствата, предвидени за бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за
БМП на национално ниво. Изрично е предвидено и че при достигане или превишаване
на средствата на НЗОК на национално ниво и след верификация на дейностите,
надвишаващи месечните стойности на изпълнителя, дейностите не се отчитат за
заплащане, а при осигурена възможност на средства през следващите месеци, в
рамките на средствата на национално ниво, НЗОК взима решение за корекция на
месечните стойности и закупуване на потвърдени дейности, изцяло или частично.
В договор №
230469 от 23.05.2018 година по
сходен начин и в съответствие с НРД за 2018 година са уредени отношенията между
страните. В съответствие със законовата рамка е предвидено задължение за НЗОК
за заплащане на дейностите по договора в рамките на стойностите по чл. 36, ал.
1 т. 2, вр. чл. 34 от Договора и Приложение № 2 към Правилата по чл. 4, ал. 4
от ЗБНЗОК за 2018 година /чл. 33, ал. 3, т. 2 от договора/. Определените
месечни стойности са съгласно Приложение 2 – част Б, за съответни тримесечни
периоди, съгласно чл. 34 от договора. В чл. 36 е диференциран начинът на
определяне на стойностите по чл. 33, ал. 3, а в чл. 38, ал. 4 е установено
заплащане единствено на дейностите и изделията в рамките на стойностите за
съответния месец по Приложение 2 към договора /като изрично е предвидено, че
отхвърлената поради превишаване лимита дейност се определя по реда на последно
извършената по време дейност, за целия случай на лечение на пациента/, като
според ал. 7, изпълнителят не може да предявява за закупуване дейност и
изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите за
съответиня месец. В чл. 39 – 40 също е предвидена възможност за корекция на
стойностите по Приложение 2, но освен наличието на мотивирано предложение, са
необходими предпоставки са и наличието на неусвоени средства на ниво РЗОК и
решение на НС на НЗОК, съобразено с параметрите на средствата по бюджета на
НЗОК на национално ниво.
Следователно, по
всеки от процесните договори, обхващащи отношенията между страните за
вземанията, предмет на исковата претенция за целия период от време, за
ответника е възникнало задължение за заплащане на стойностите на предоставената
медицинска дейност, но до стойностите,
предвидени в Приложение 2 към съответния договор /за изпълнение на което задължение
страните всъщност и не спорят/.
В чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 година /а
и в тези за 2016 година, 2017 година и 2018 година/ е предвидено правомощието на НЗОК,
респективно РЗОК да определят месечните стойности за съответните дейности на
териториален принцип, а в рамките на съответния район на РЗОК - по
отношение на всеки от изпълнителите със
сключен индивидуален договор. Тези стойности са задължителна част от съдържанието на
договора с всеки изпълнител. Съответно,
Надзорният съвет на НЗОК е приел на свое заседание от 27.01.2015 г. с решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г. по т. 1 от решението /в която част не е прогласено за нищожно/ "Правила
за условията и реда за определяне и изменение на чл. 4, ал. 1, т. 1 и 2 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г.", в които правила се съдържа механизмът за
разпределение на бюджетните средства по районни каси, респективно между
изпълнителите на болнична медицинска помощ в рамките на съответната районния
каса, като най-общо правилата се основават на принципа за разпределение на средствата
от новия бюджет на база осъществената дейност за предходна бюджетна година по
районни каси, респективно от изпълнителите в рамките на всяка РЗОК при
предвиждане на резерви относно нови дейности на стари изпълнители и сключване
на договори с нови изпълнители.
Съобразно
делегацията по чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2016 година са приети и Правила за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016г.
с Решение № РД-НС-04-34
от 27.04.2016г. /Решението на ВАС, по адм. д. № 8647/2018 година не е влязло в
сила/, с Решение на Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-29/27.03.2017 г. - и
тези за 2017 година, а с решение на Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-6
/26.01.2018 г., изм. и доп. с решение №РД-НС-04-33/14.05.2018 г. и решение №
РД-НС-04-50 от 27.07.2018 г. са приети и Правилата за условията и реда за
прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2018 година. Горните
актове покриват целия релевантен по делото период и установяват сходна
регламентация.
Съгласно приложимите към
релевантния период от време редакции на чл. 55а ЗЗО, Н.та З.О.К.планира, договаря и закупува за
здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2
в рамките на обемите, договорени в националните
рамкови договори и в съответствие и рамките на бюджета на НЗОК. Съгласно
ал. 3 на чл. 59, договорите по ал.
1 се сключват в писмена форма за срока на действие на НРД и са в сила до
приемането на нов или при промяна на действащия НРД. В случаите по чл. 54, ал. 9,
както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се
сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са
сключени допълнителни споразумения в сроковете по чл. 59а
и 59б, договорите
по ал. 1 се прекратяват. В случая, такива споразумения са сключени. Именно в
НРД за 2015 година, съгласно чл. 55 ЗЗО /ред. ДВ бр. 48/2015 година/, се определят обемите,
цените и методиките за остойностяване и закупуване на
видовете медицинска помощ за месеците от 2015 година и за периода до м. 03.2017 година,
вкл. съответно – в Решението на НС на НЗОК по чл. 54, ал. 8, вр. ал. 9 ЗЗО след
01.04.2016 година, в НРД за 2017 година - след 01.04.2017 година и в НРД за
2018 година - от м. 04.2018 година. Тази уредба е в съответствие с изискването
на чл. 46, ал. 1 ЗЗО и е съобразена и с ограниченията на чл. 51 от ЗЗО,
установяващ лимит на дейността, подлежаща на изкупуване от НЗОК /до обема на
обхвата на чл. 45 и договореното в НРД/. НРД за 2015 година и този за 2017 и
2018 година година обхващат съдържанието по чл. 55 ЗЗО /след изменението през
2015 година/. С Постановление № 94 от 24.04.2014 година и Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г., също относими към част от процесния период и правоотношения, са приети методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, вкл. съгласно приложение № 2А и съгласно
приложение № 2Б /чл. 2/, последната приложима в конкретния случай на основание
§44 от ПЗР на ЗИДЗЗО ДВ брой 48/2015 година. Редът за отчитане и заплащане на тези стойности е възпроизведен и
в индивидуалните договори, както е описано по-горе.
Следователно, при
всички положения е налице законово изискване извършената медицинска дейност,
подлежаща на закупуване да е в
границите на стойностите по Приложение 2 към договорите, свързани с оказване на БМП
/вкл. по КП/АПр./.
И Постановлението,
и Правилата за 2015 година, 2016 година, 2017 година и 2018 година, Решението
на НС на НЗОК и съответно – договорите, в приложение на чл. 55а ЗЗО /след
изменението по ред. ДВ бр. 48/2015 година/ предвиждат, че стойностите на
финансово - отчетните документи /въз основа на които се извършва заплащането,
при необходимост след извършване на корекция/ не могат да надвишават размера на
стойностите, определени в индивидуалния договор в съответствие със Закона за бюджета на НЗОК за съответната година и
относимите Правила, приети от Надзорния съвет на НЗОК. В случая, тези стойности
са определени по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 година, а впоследствие –
съобразно чл. 4 ЗБНЗОК за 2016 година, чл. 4 от ЗБНЗОК за 2017 година и чл. 4
от ЗБНЗОК за 2018 година и конкретно посочени в Приложение 2, неразделна част
от договорите, а впоследствие и в измененията съгласно Допълнителните
споразумения и коригираните стойности по Приложения 2, неразделна част от
същите, но винаги в рамките на предвидените суми по чл. 1, ал. 2 – тоест – в
рамките на предвидения бюджет за съответната дейност и в рамките на съответния
НРД /решението, което го замества по приложението на чл. 55а ЗЗО и в рамките на
разпределените бюджети за всяка РЗОК за медицинска дейност в обемите и
стойности по месеци /което е предвидено в ЗБНЗОК за съответната година/.
Основание за незаплащане/незакупуване
на оказани медицински дейности в конкретния случай, както беше изложено по-
горе, е единствено надвишаване на стойността, определена по реда на чл. 4
ЗБНЗОК за 2015 г., 2016, 2017 и 2018 година и посочена в приложение 2 към
договорите, както и съобразно стойностите и обемите, приети в Правилата за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2015 година,
2016 година, 2017 и 2018 година.
Предвид
гореизложеното и като се отчете обстоятелството, че отношенията във връзка с
предоставяне на медицински услуги /в случая, болнична помощ по клинични пътеки
и извършване на амбулаторни процедури/ на здравноосигурени лица и тяхното
заплащане, поради техния специфичен характер, подлежат на засилена държавна
регулация, израз на което е създадената в тази връзка законова и подзаконова
нормативна уредба, може да се направи обоснован извод за неоснователност на
възраженията за нищожност на на определящите лимит на закупуване на
медицинската дейност клаузи. Договорите с изпълнителите на медицинска помощ по
чл. 59 ЗЗО се сключват между
императивно определени лица, по императивно определени ред, условия и
съдържание, каквито бяха систематизирани по- горе. В този смисъл, договорната
свобода е ограничена от императивните правила в тази насока. Всички договори,
предмет на делото, също са сключени, съобразно препращането на действалия при
сключването им НРД за 2015/заместващото решение на НС на НЗОК, съответно – НРД
за 2017 година и за 2018 година, при спазване на релевантната за момента
нормативна уредба, като всъщност императивните норми са възпроизведени в
съдържанието на договорите /относно реда, условията и сроковете за отчитане и заплащане
на отчетената медицинска дейност/ почти в пълнота, поради това анализът на
законовата /вкл. подзаконова/ и договорната уредба на отношенията съвпада, като
клаузите в договорите са актуализирани и своевременно, с оглед измененията в
нормативната регламентация, с част от допълнителните споразумения към всеки от тях
/вкл. и с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 година, прието поради липса на НРД
за 2016 година и съобразно чл. 54, ал. 8 и ал. 9 ЗЗО, вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО /ДВ
98/2015 година, приложимата към процесния период редакция/. Ето защо, не е
налице противоречие на договорни клаузи /и по –специално тези, установяващи
лимит на подлежащата на изкупуване дейност/ и законови норми.
Отделно, в производството не е
спорен редът и начинът на остойностяване на процесните медицински услуги, няма и
твърдения за това същите да не са остойностени съобразно договорите и
приложимото право, както и в тях да са включени видове дейности, които не
попадат в обхвата на тези, които се гарантират от бюджета на НЗОК. Не е спорно
и че всички суми, които са в рамките на договорените стойности или коригирани по съответния за относимия
период ред, са заплатени от ответника. В този смисъл недоказани са възраженията
на ответника, че заявената дейност не е отчетена по съответния ред.
По императивен път е уредено и заплащането от страна на НЗОК на
предоставена БМП по клинични пътеки и извършени амбулаторни процедури над
определените стойности и не се допуска отклонение от предписаното. А именно /по
отношение на 2015 и 2016 година/ - при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на
БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и
лечение, същият формира листа на чакащите
съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ, а за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да
подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност
на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 при определени условия.
При увеличение размера на стойността на разходите за
дейностите в БМП промените в приложение № 2 към индивидуалния договор при
прилагане на ал. 4 се договарят между ИБМП и директора на РЗОК в срока за
представяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.
Изпълнителите на БМП задължително спазват разпоредбата на ал. 4 и по изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни
обстоятелства, изпълнителят на БМП информира
незабавно директора на съответната РЗОК с писмо, в което излага мотиви за
заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от
Управителния съвет на БЛС, като решение
за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. Този ред се прилага и в
случаите на увеличаване на стойностите по чл. 42 в рамките на отчетния период. Тези
разпоредби са императивни, поради което и страните не биха могли да се отклонят
от тях /нито напълно да изключат заплащането на надлимитна дейност, нито да
уговорят, различен, облекчен режим/. Или, налице е възможност за заплащане на
надлимитна дейност и изделия, но при определени условия и процедура, наложени
от финансови ограничения при бюджетиране на здравната сфера. Посоченото е
релевантно за периода до м.03.2016 година, а за последващия времеви период - чрез
приетото в цитираното Решение на НС на НЗОК от 29.03.2016 година се предвижда
идентично разрешение по отношение възможностите за заплащане на надлимитните
дейности в и след отчетния период. Според Решението - чл. 199 и сл., НЗОК
закупува предоставената медицинска помощ по чл. 55, ал. 2 ЗЗО в рамките на
обемите по чл. 193 – 198 и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета
на НЗОК, определени в ЗБНЗОК за 2016 г. В чл. 221 от Решението е уредена
възможността за заплащане на надлимитна дейност /такава, надхвърляща
определените стойности/. Предвидено е при извършени медицински дейности от
основния пакет по чл. 1, ал. 2 на Наредба № 2 от 2016 г. на стойност,
надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят на БМП
да подаде в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за
увеличаване на месечната стойност, който има право да вземе решение за
закупуване на дейности, заявени по ал. 8, в рамките на неусвоените стойности по
ал. 7 и определените обеми и стойности по ал. 4. А в случай, че на ниво РЗОК не
са налични средства за закупуване на допълнителни дейности, директорът на РЗОК
извършва проверка на всички изпълнители на БМП и при невъзможност да се приложи
ал. 9, изготвя доклад до управителя на НЗОК за резултатите от извършените
проверки, мотивирано искане за корекции на стойностите по ал. 1, което
управителят внася за разглеждане от НС на НЗОК. Надзорният съвет на НЗОК
утвърждава корекции по стойностите на РЗОК по реда на правилата по чл. 4, ал. 3
ЗБНЗОК за 2016 г. в рамките на договорените обеми, както и в съответствие с
параметрите на разходите по бюджета на НЗОК на национално ниво, определени в
ЗБНЗОК за 2016 г. При достигане или надвишаване на средствата, предвидени по
съответния параграф за здравноосигурителни плащания на ЗБНЗОК за 2016 г. на
национално ниво и след верификация на надвишените дейности от НС на НЗОК,
средствата не се изплащат. При осигурена възможност на средства през следващите
месеци и в рамките на предвидените в ЗБНЗОК за 2016 г. НС на НЗОК взема решение
за извършване на корекция и изплащане на потвърдените дейности, частично или
напълно. По отношение на периода след 01.04.2017 година е предвидено аналогично
разрешение в чл. 355, ал. 8 и сл. от НРД за 2017 година, а след 01.04.2018
година – чл. 355 и сл. от НРД за 2018 година, като общото при всички предвидени
възможности за увеличение на лимита, е наличието на изискумите
нормативноопределени условия и решения на Надзорния съвет като краен резултат.
В заключение, индивидуалните
договори възпроизвеждат нормативната уредба или са в съответствие с нея и с
целта й – осигуряване равно право на гражданите и достъп до безплатно
здравеопазване, като е отчетен и особеният ред и източник на финансиране в тази
сфера – бюджета на НЗОК. Последният е законово ограничен във финансова рамка
всяка година и е част от единната фискална програма на държавата за съответната
година. Тази причина налага строги правила за разходването му, израз на които
са и въведените в законодателството, свързано със здравеопазването механизъм и
ред за отчитане, остойностяване и изплащане на медицинските дейности. Отделно,
и в договорите и в нормативната уредба са предвидени възможности, ред и
механизми за предоставяне на безплатна медицинска помощ и в условията на
превишаване на зададените параметри, вкл. и за заплащане на надлимитна дейност.
Следователно, няма ограничаване в правата на здравноосигурените лица, а за
лечебните заведения съществуват способи да бъдат възмездени за предоставените
надлимитни услуги. А що се отнася до правото на здравноосигурените лица да
избират свободно изпълнител на болнична помощ, вкл. без ограничения на
териториален или административен принцип, то същото не е ограничено от
установеното в законите и поднормативните актове и уговореното, тъй като тази
равнопоставеност се осигурява при разпределяне на бюджетните средства на
териториално ниво и съответно – между изпълнителите, сключили индивидуален
договор, когато се съобразява и анализира именно предходната, отчетена от
лечебното заведение дейност /вкл. „пациентския сезонен поток”/, тенденциите и
т.н. Следователно, не само, че не е налице противоречие със законови норми, а
напротив – в договорите са възпроизведени нормативните условия, ред и
изисквания и са съобразени специфичните императивни правила, регулиращи
отношенията между НЗОК и изпълнителите на болнична помощ.
Или, НЗОК дължи заплащане за
извършените дейности и вложени изделия само до предварително определените
лимити и по изключение и при строго определени правила – и за дейностите,
надхвърлящи уговорените обеми и стойности. Няма спор, че ищецът правилно е
отразявал в процесния период спешните случаи, както и че предоставената помощ е
по КП и АПр, обхванати от предмета на договорите и те са отчетени правилно в
зависимост от това дали са били спешни, неотложни или планови от изпълнителя на
болнична помощ. Тук е мястото да се отбележи, че нито нормативната уредба, нито
установеното в договорите и допълнителните споразумения предвижда различен
режим що се отнася до определяне лимита на заплащане на извършената болнична
помощ с оглед това дали медицинската дейност касае спешно състояние или планов
прием. Както договорите, така ЗЗО, така и ЗБНЗОК за 2015 година и за 2016, 2017
и 2018 година предвиждат заплащане на изпълнителите на БМП на предоставената
болнична помощ, от една страна в рамките на бюджета на НЗОК за съответната
бюджетна година на национално ниво, а от друга страна – в рамките на общата
годишна стойност на разходите и месечни суми, приети и договорени по съответния
ред на териториална ниво и с всеки индивидуален изпълнител. Както беше посочено,
основание за отхвърляне на заплащане на извършена дейност /без оглед нейния
вид/ е същата да е надвишаваща уговорените в договорите по чл. 59 ЗЗО обеми и стойности
/по реда на последно извършената по
време дейност и без оглед дали тя е планова или спешна и неотложна помощ/. Единствената
разлика се отчита във връзка с различните възможности, предвидени за заплащане
на „надлимитна дейност” и границите, до които може да достигне увеличението на
стойностите, както и е приет приоритетен подход в тази връзка по отношение на надлимитната
спешна и неотложна помощ.
Житейски разбираемо е
възражението на ответника относно невъзможността за изпълнителя да откаже
спешна помощ, въпреки опасността да не бъде закупена тя от НЗОК. Същевременно,
обаче, не може да не се държи сметка за това, че здравното осигуряване, а и
Държавата имат ограничен финансов ресурс /било от държавния бюджет, резерви или
друго/, което налага /според самата Конституция – чл. 52/ приемане на закон,
който да предвиди финансовия план за разходване на средствата в тази област на
регулация. Само така би могло да се постигне оптимално съблюдаване на
заложеното в Конституцията право със съдържанието му по чл. 52 от Конституцията. Следва да се държи сметка и за наличието на механизми
/осъществяване на стриктен контрол от НЗОК, вътрешна организация при ИБП,
статистически предвиждания и др./, за спазване на определената финансова рамка,
вкл. и възможностите за увеличение на предварително определените стойности. В
този смисъл са и заложени част от нормативните и договорни разпоредби /по
отношение правото и задължението на РЗОК/НЗОК с различни средства и методи да
контролират и проверяват изпълнението на бюджета, вида, качеството и
достъпността на предоставената помощ, задължението на РЗОК ежеседмично да уведомява
ИБП относно достигнатото разходване на средства съобразно месечните стойности и
др./. В този смисъл, разпоредбите от договора, свързани с определяне на лимити
на медицинската помощ и изделия, подлежащи на закупуване от НЗОК, не
противоречат и на Конституцията. В чл. 52, ал. 1 от същата е прогласено правото
на гражданите да имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия
и по ред, определени със закон. Същевременно е предвидено здравеопазването на
гражданите да се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон. Следователно, именно при оптимално изпълнение на
заложеното в бюджетната рамка /по приетия съобразно Конституцията закон/ е единствено
възможно предоставянето на ефективна безплатна медицинска помощ на
здравноосигурените лица при условията на равенство и ограничен финансов ресурс и
по реда на чл. 52. В съответствие с посоченото е приетият ЗЗО, чиято основна
цел е именно провеждане на принципа на свободен достъп на осигурените лица до безплатна
медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи,
както и избор на изпълнител. Самата Конституция установява необходимостта от
държавната намеса при определяне на обхвата и обема на предоставяната помощ,
тъй като предвид обстоятелството, че тя се финансира от източниците, посочени в
самия текст на чл. 52, е явно, че същата не може да бъде неограничена. В този
смисъл е и възприетото в Решение на Конституционния съд № 2/22.02.2007 г. по
к.д. № 12/2006 г. - че правото по чл. 52, ал. 1 от КРБ на безплатно ползване на
медицинско обслужване не е право от класически тип и по необходимост налага
държавна намеса, поради което и здравното осигуряване се осъществява по ред,
определен в закон. Възприето е и че ЗБНЗОК не отрича посочените в чл. 52, ал. 1
принципи на здравното осигуряване и не води до неравно третиране на гражданите.
Тоест, в конкретния случай следва да се приеме, че както договорната, така и
нормативната регламентация на отношенията е в съответствие с целите и изискванията
на основния закон в държавата и са при съблюдаване в максимална степен
равноправното третиране на всички граждани, нуждаещи се от медицински грижи,
както и едновременното осигуряване на останалите, прогласени от Конституцията
социални права /освен на безплатно здравеопазване, така и на образование, на
социално подпомагане, обществено осигуряване и др./, доколкото всички те
зависят от фискалната политика и програма на държавата. Именно многопластовата
отговорност на Държавата налага поставянето на фискални лимити в различните
сфери, регулирани от нея, за да може да се постигне баланс между тях. Това,
съответно, не означава, гражданите да бъдат лишени от някои свои конституционно
установени права за сметка на други. А в конкретния случай, никъде в договорите
пряко или косвено не е изключено правото на здравноосигурените лица на достъп и
безплатна медицинска помощ. Отделно следва да се посочи, че неограничено
разходване на средствата от бюджета на НЗОК би имало ефекта преди края на
календарната година същият да се окаже изчерпан, а правото на
здравноосигурените лица на безплатна медицинска помощ невъзможно да бъде осигурено.
Същите мотиви обосновават извод и за липса на противоречие с добрите нрави,
каквото и не може да има щом е спазен императивния ред.
Във връзка с наведените от
ищеца доводи следва да се допълни, че действително изпълнителят има задължение
непрекъснато да осигурява спешна медицинска помощ, но предвид наличието на
финансови рамки, дейността следва да се организира при оптимално съобразяване
съотношението на плановите спрямо спешните и неотложни дейности.
На последно място, следва да се
отбележи и че не се установи отклонение от реда за увеличаване на лимита за
извършените дейности в периода, но и не се установи и наличие на взето решение
от надлежния орган за това, което да обуславя наличието на изискуемо вземане за
ищеца за незаплатените стойности, отхвърлени като надлимитна дейност /като
същевременно следва да се отбележи, че част от надлимитната дейност на ищеца е
била заплатена, след одобрение и коригиране на стойностите/. Отправените от
ищеца мотивирани искания за заплащане на надлимитната дейност и коригиране на
стойностите е само елемент от фактическия състав за заплащане на надлимитните
дейности. Неоснователно е възражението на ищеца относно ненавременно получаване
на приложения 2 към договора и съответно – намаляване на лимитите за
съответните месеци, доколкото това не променя обстоятелството, че дейността е
надлимитна /влияе единствено върху нейния размер/, а както беше възприето вече
– същата не подлежи на заплащане, освен при уговорената и императивно уредена
процедура за това. Освен това, видно от представените от ответника писмени
доказателства, ищецът своевременно е уведомяван за взетите решения на НС на
НЗОК и приетите по тях стойности по Приложение 2. Следва изрично да се добави и
че се установява, че по реда на чл. 13 от Правилата за 2017 година, за м. 04. и
м. 05.2017 година, на ищеца са заплатени надлимитните дейности до предвидените
в посочената разпоредба размери и установените в нея условия. По същия начин е
процедирано и за отчетената надлимитна спешна дейност за м. 07, 09 и 10.2018 година
/съобразно възможностите по чл. 12, ал. 2 от Правилата за 2018 година/.
Както вече беше посочено,
нормативно е уредена възможността и редът за заплащане на надлимитна дейност,
както по отношение на спешната помощ, така и за плановите надлимитни дейности.
От представените доказателства се установява, че ищецът е отправял писмени
искания и по съответния ред са завишавани стойностите по Приложение 2, но не е
спорно и че те са били изплатени на ищеца. Но същевременно за останалата част
от надлимитната дейност не са доказа изпълнение на процедура по чл. 16 – 17 от
Правилата по чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК от 2016 година, съответно – по чл. 16 от тези
за 2017 година или по чл. 16-17 от
Правилата за 2018 година.
По изложените по-горе мотиви,
съдът приема, че за ответника не е възникнало задължение по процесните
индивидуални договори и императивните норми за заплащане на стойността на
извършената надлимитна БМП и исковете по чл. 79 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО са
неоснователни.
По
разноските:
Ответникът няма искане за
присъждане на разноски.
Така мотивиран,
съдът
Р
Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
предявените от
М.Б.ЗА А.Л.– С. ЕООД, ЕИК:********срещу Н. З.О.К., ЕИК ******, искове с правно
основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО за заплащане на сумата от общо
124 207 лева, дължима по Договори № 230469/24.02.2015 година, № 230469/05.05.2017г.
и № 230469/23.05.2018 година и Допълнителни споразумения към тях - за оказана и
отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури,
надхвърляща договорените в Приложения 2 към всеки договор стойности, който са
останали незаплатени от ответника и предоставени от ищеца в периода 01.03.2015
година – 31.03.2017 година – по първия договора, в периода 01.05.2017 година –
31.01.2018 година – по втория договор и в периода 01.04.2018 година –
30.11.2018 година – по третия договор.
Решението може
да бъде обжалвано пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването
му на страните.
СЪДИЯ: