ОПРЕДЕЛЕНИЕ
№ 47
гр. Габрово , 25.02.2021 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – ГАБРОВО, СЪСТАВ I в закрито заседание на двадесет
и пети февруари, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:Павел Неделчев
Членове:Валентина Генжова
Полина Пенкова
като разгледа докладваното от Павел Неделчев Въззивно частно наказателно
дело № 20214200600016 по описа за 2021 година
Производството е по чл. 243, ал. 7 и 8 от НПК. Образувано е по частна жалба
от Б. С. Б. – законен представител на С. Б. С., чрез адв. Веселина Пиргозлиева от АК –
Габрово, против определение № 260000/05.01.2021 г. по ЧНД № 1139/2020 г. по описа
на Районен съд – Габрово, с което е потвърдено Постановление от 30.11.2020 г. на
Районна прокуратура – Габрово, с което на основание чл. 243, ал. 1, т. 1, вр. с чл. 24,
ал. 1, т. 1 от НПК е прекратено наказателното производство по следствено дело №
43/2020 г. по описа на ОСлО при Окръжна прокуратура – Габрово, водено за
престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1 от НК.
В частната жалба се излагат съображения за незаконосъобразност и
необоснованост на определението на районния съд. Развиват се подробни мотиви за
необоснованост на кредитираното от прокурора, а след това и от съда, заключение на
съдебно-медицинската експертиза, като се посочват поредица от неизяснени
обстоятелства, които не са обсъдени от вещите лица. Прави се искане за отмяна на
определението на районния съд и на потвърденото с него постановлението на
прокурора за прекратяване на наказателното производство.
Настоящият въззивен съдебен състав, след като прецени събраните в
досъдебната фаза на процеса доказателства и взе под внимание съображенията за
прекратяване на наказателното производство, изложени в постановлението на РП –
Габрово, както и като съобрази мотивите по обжалваното определение и доводите в
частната жалба, установи следното:
Частната жалба е процесуално допустима и следва да се разгледа по същество.
Въззивният съд положи дължимите усилия, за да установи, че пострадалият от
1
деянието, което е предмет на производството – С. Б. С., е поставен под пълно
запрещение, като с решение на органа по настойничество и попечителство при Община
Габрово баща му - Б. С. Б., е назначен за негов настойник. Настойникът е активно
процесуално легитимиран да обжалва както постановлението на прокурора, така и
определението на районния съд. Частната жалба е депозирана в установения в
процесуалния закон 7-дневен срок.
Въззивният съд намира, че частната жалба е основателна, по следните
съображения:
Наказателното производство е образувано с постановление на РП – Габрово от
06.07.2020 г. за престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1 от НК, за това, че на 25.11.2019 г., в
гр. Габрово, на С. Б. С. от гр. Габрово е причинена тежка телесна повреда – внезапна
сърдечна смърт и последващо състояние на будна кома, поради незнание или
немарливо изпълнение на лекарска дейност, представляваща източник на повишена
опасност.
С постановление от 30.11.2020 г. на зам. районния прокурор в РП – Габрово
наказателното производство е прекратено, на основание чл. 243, ал. 1, т. 1 от НПК.
Постановлението е потвърдено с обжалваното определение на Районен съд – Габрово.
Първоинстанционният съд е възприел следните фактически изводи:
На 21.11.2019 г. С. Б. С. бил приет на лечение в хирургичното отделение на
МБАЛ „Д-р Тота Венкова“ - Габрово с диагноза „Парапроктит“ - тежко прогресиращо
възпалително заболяване, ангажиращо тъканите около ануса, засягащо общото
състояние на пациента с възможен летален изход при липса на адекватно и комплексно
лечение. След предварително декларирано информирано съгласие, още на същия ден
му бил извършена операция под обща анестезия, в хода на която е установен тежък
гноен процес, обхващащ цялата дясна анална половина в положение по гръб и
достигащ почти до основата на тестисите. Оперативният екип направил кожен разрез,
отстранил гнойта от абсцесната кухина и поставил стерилна превръзка.
На 23.11. и 24.11.2019 г. на С. С. били направени още две оперативни намеси
поради необходимост от почистване на раната с антисептици.
На 25.11.2019 г., за времето от 11:30 ч. до 12:00 ч., била осъществена четвърта
поред операция, при която след ревизия на раната са установени и премахнати
некротични материи и неголямо количество гноевиден ексудат. Към края на
манипулацията се появила екстремна брадикардия, асистолия и хемодинамичен срив,
наложили спешни животоспасяващи действия. Благодарение на тях бил възстановен
сърдечният му ритъм, но Стефан Стефанов останал в кома, придружена в следващото
2
денонощие с генерализирани гърчове.
На 27.11. и 29.11.2019 г. спрямо С. С. били предприети нови две операции -
първата за отстраняване некротичен участък в скротума, а втората - за спешно лечение
перфорирала язва на дванадесетопръстника.
Последната оперативна намеса била осъществена на 03.12.2019 г. с цел
премахване на новоустановени некротични кожни участъци.
Въпреки продължилото активно наблюдение от невролози и хирурзи, до
изписването му на 28.01.2020 г., С. С. останал в състояние на будна кома, неконтактен
и с необходимост от хранене чрез сонда.
Районният съд е приел, че в хода на разследването са разпитани всички
медицински лица, ангажирани с лечението но С. С., както и неговият баща – Б.Б., като
са приобщени и относимите по случая документи. Кредитирано е с доверие
заключението на съдебно-медицинската експертиза, според което: били извършени
всички необходими предоперативни прегледи, консултации и клинично-лабораторни
изследвания при престоя в болница; налично било информирано съгласие на пациента
преди провеждане на лечение; настъпилото усложнение у С. С. - будна кома, е
причинено от разпространена по кръвен и лимфен път обща бактериална инфекция
(сепсис), който процес обаче не е резултат на неправилен или неподходящ метод на
лечение, като това усложнение е добре известно в медицинската теория и практика,
очакавано е, но и същевременно - непредотвратимо, поради което и всеки пациент
преди подобно лечение следва да бъде запознат и информиран за него, както е
направено и в случая; липсват каквито и да е нарушени медицински стандарти или
допуснати действия/бездействия, които да са в причинно-следствена връзка с
настъпилото състояние на будна кома на С. С.
При така възприетата фактология, намирайки за неоснователни оплакванията
на частния жалбоподател, районният съд е извел правен извод за липса на данни за
осъществено престъпление от общ характер и е потвърдил постановлението на
прокурора за прекратяване на производството, водено за престъпление по чл. 134, ал.
1, т. 1 от НК.
Въззивният съд намира, че както фактическите, така и правните изводи са
направени при непълнота на доказателствата. Съгласно чл. 13 от НПК, задължение на
съда, прокурора и разследващите органи е в пределите на своята компетентност да
вземат всички мерки, за да осигурят разкриването на обективната истина, а
разпоредбата на чл. 14 от НПК задължава съда, прокурора и разследващите органи да
вземат решенията си по вътрешно убеждение, основано на обективно, всестранно и
пълно изследване на всички обстоятелства по делото, като се ръководят от закона.
3
Настоящият съд счита, че в случая не са изпълнени посочените принципни положения
в наказателния процес.
Съдът установи, че медицинската документация във връзка проведеното на С.
С. лечение в МБАЛ „Д-р Тота Венкова“ – Габрово е приложена в заверени копия,
изготвени при извършване на предварителната проверка от органите на МВР и преди
формалното образуване на наказателното производство. Поначало това не би създало
затруднения, но в случая са налице предположения за непълнота на представените от
болничното заведение документи. Прави впечатление, че частта от ИЗ № 14688/2019 г.
с данните от наблюдението на болния започва със записи за състоянието на пациента
на 21.11.2019 г. (л. 48 от том І), като същата страница приключва с частичен запис с
дата 22.11.2019 г. Следващата страница (л. 49 от том І) започва със запис от
неустановена дата и продължава с данни, датирани към 25.11.2019 г. Липсва
информация за периода 22.11.-25.11.2019 г., включително за датите на оперативните
интервенции на 23.11., 24.11. и 25.11.2019 г. На следващо място, съдът не намира в
материалите по делото документ, удостоверяващ информираното съгласие на пациента
С. С. за провеждане на лечението. Не става ясно откъде прокурорът, а след това и
първоинстанционният съд, приемат, че пациентът е дал съответно съгласие за лечение;
не е обсъждано за какво лечение е дадено съгласието, кога, във връзка с какви
медицински процедури и т.н. За наличие на информирано съгласие за лечение се
говори и в медицинската експертиза и тъй като такива документи не са налични в
материалите, най-вероятно вещите лица черпят данни от констативния протокол на ИА
„Медицински надзор“ и доклада от проверката на НЗОК. В споменатия КП на ИА
„МН“ се изброяват поредица от подписани от пациента декларации, като се споменава
и за Информирано съгласие за лечение с неразрешен за употреба в Република България
лекарствен продукт – Фентанил, които документи липсват по делото. Изложеното до
тук сочи, че производството е прекратено в нарушение на принципите по чл. 13 и чл.
14 от НПК, без делото да се попълни с всички относими писмени доказателства, които
са от значение за пълното и обективна разследване. Необходимо е да се приложат в
оригинал всички ИЗ-та, създадени във връзка с лечението на С. С. в МБАЛ „Д-р Тота
Венкова“ – Габрово през цялата 2019 г. и до датата на изписването му от посоченото
здравно заведение през 2020 г., като се съблюдава пълнотата на представената
медицинска документация. Следва да се изиска и приложи Журнала за рапорт на
медицинските специалисти в отделението по Хирургия за времето на лечението на
пациента, информацията от който да се съпостави с останалите доказателства.
Въззивният съд констатира, че свидетелите са разпитани изключително
повърхностно, като не са проведени разпити на всички лица, които са възприели факти
и обстоятелства, свързани с предмета на доказване по делото. Следователят е разпитал
свидетелите П. П., Г. И., М. Н., В. Х., Г. Ч., С. К., Д. Д., С. Р., Б.Б. (а не Б., както е снета
4
самоличността в протокола за разпит пред следовател), Н. Д. и М. М. – Р. На
настоящия съд прави впечатление, че на практика протоколите за разпит на всички
свидетели (без свидетелката М. – Р.) обективират предишни техни писмени изявления
– на Б.Б. - бащата на пострадалия, дословно са преписани обясненията, приложени на
л. 22-23 от том І, а на останалите свидетели (медицински специалисти), буквално са
пренесени писмените обяснения, депозирани от тях пред ИА „МН“ (приложени в том
ІІ). Настоящият състав намира за професионално недопустим приложения подход, чрез
който формално се дава доказателствена стойност по реда на НПК на материали,
събрани в друго производство, без да се проявява каквато и да е активност от страна на
разпитващия следовател. Разпитът на свидетеля Ч. – анестезиолог, който и е бил част
от екипа, извършил операцията на 25.11.2019 г., е проведен изключително
повърхностно. На свидетеля Х., който е операторът на 25.11.2019 г., изобщо не са
задавани въпроси във връзка с настъпилите усложнения и изпадането на пациента в
коматозно състояние. Другият лекар – хирург при същата оперативна интервенция – д-
р П., изобщо не е разпитван като свидетел. Като свидетели не са разпитани и
медицинските сестри К., М. и Д., които също са били част от екипа при операцията на
25.11.2019 г. Обективността на разследването налага извършването на подробни и
задълбочени разпити на всички лица, които са били ангажирани с лечението на С. С. в
болничното заведение. Показанията им са от съществено значение за установяване на
вида, характера, последователността и адекватността на действията по лечението на
пациента, което впоследствие да позволи преценка за спазване на правилата за добра
медицинска практика и съответните медицински стандарти по хирургия и
анестезиология. Поради това е наложително да се проведат подробни и задълбочени
разпити на всички лекари, които са били пряко ангажирани с лечението на С. в
отделението по хирургия, а във връзка с установяване на обстоятелствата за
настъпилата на 25.11.2019 г. екстремна брадикардия, асистолия и хемодинамичен срив,
наложили спешни животоспасяващи действия, e наложително подробно да се разпитат
двамата лекари-оператори – д-р Х. и д-р П., м.с. К. и м.с. М., анестезиологът д-р Ч.,
м.с. Д., както и всички останали медицински специалисти, които са били ангажирани с
овладяване на състоянието на клинична смърт на пациента.
Като свидетел по делото следва да се разпита съжителстващата с пострадалия
жена – Х., относно състоянието и оплакванията от здравословен характер на С. преди
постъпването му в болницата, знанието й за приемани от него медикаменти, за
възприятията й при провеждане на лечението му в болницата .
Въззивният съд намира, че заключението на тройната съдебно-медицинска
експертиза е необосновано, като на поставените въпроси вещите лица са отговорили
формално, без да посочат какво приемат за установено като специалисти на база
предоставените им доказателства и при конкретиката на обсъждания казус; без да се
5
позоват на действащата към време на настъпване на увредата нормативна уредба,
включително правилата за добра медицинска практика и установените медицински
стандарти. Заключението борави с изводи за информираност на пациента предвид
даденото от него съгласие за лечение и „категоричност“ за липса на нарушения на
медицинските стандарти, за спазена добра медицинска практика и липса на причинно-
следствена връзка между извършените медицински действия и развилото се тежко
усложнение при „третата“ оперативна интервенция (съдът следва да посочи, че според
приетото по делото пациентът изпада в състояние на клинична смърт не при
третата, а при четвъртата поред интервенция, извършена на 25.11.2019 г.). На
въпрос № 3 – липсва отговор за минимално необходимите действия и изследвания,
които следва да извърши или възложи лекуващият лекар, като вещите лица се
позовават на даденото от пациента информирано съгласие за лечение, без да държат
сметка, че съгласието на пациента не освобождава медицинските специалисти от
задължението за спазване на медицинските стандарти и правилата на добрата
медицинска практика. На въпрос № 5 – вещите лица приемат, че усложнението е
резултат от гнойно-възпалителния процес и интоксикирането на организма на
пациента – обща бактериална инфекция (сепсис), поради разпространение на процеса
по лимфен и кръвен път и последвал от това сърдечен арест. Липсват отговор на
въпроса за непосредствената причина за това състояние и извършването на всички
необходими действия в съответствие с медицинските стандарти за стабилизиране на
състоянието на пациента. Прави впечатление, че експертизата не излага дори
формално заключение относно диагностицирането на основното заболяване и
адекватността на провеждане на оперативното/оперативните лечения по него. Не е
обсъдено и отговорено дали преди започване на оперативното лечение на 21.11.2019 г.
са извършени необходими изследвания; правилно ли е проведено първото оперативно
лечение; каква е причината, за да се достигне до следващите оперативни интервенции и
можело ли е това да се предотврати чрез правилна диагностика и адекватно проведено
лечение; защо пациентът е получил сепсис и след това асистолия; възможно ли е
състоянието му поначало да е било повлияно от перфорирала язва и т.н. Фактическите
и правните изводи на прокурора, а след това и на състава на районния съд, които се
извеждат и въз основа на заключението на експертизата, се явяват необосновани.
Настоящият съдебен състав намира, че след приобщаване към материалите по
делото на всички писмени доказателства и след извършване на разпит на свидетелите
(указания във връзка с което се дадоха по-горе), следва да се назначи нова експертиза.
Вещите лица по изготвената експертиза имат ясно изразена позиция и категорична
професионална убеденост за липса на нарушения на медицинските стандарти и
спазване правилата на добрата медицинска практика, както и за липса на причинно-
следствена връзка между извършените медицински действия и развилото се тежко
усложнение при извършената на 25.11.2019 г. поредна операция на С. С. Поради това и
6
за да се гарантира обективността на разследването следва да се назначи повторна
експертиза, без участието на вещите лица по първоначалната експертиза. Експертизата
следва да е комплексна – с участие на специалисти от областта на съдебната медицина,
хирургията, атестезиологията и интензивна терапия, кардиологията и
гастроентерологията. Вещите лица следва да отговорят на въпросите по
първоначалната експертиза. Експертизата, след като съобрази и посочи дължимото
според правилата на добрата медицинска практика и съответните медицински
стандарти, следва да даде заключения и по следните въпроси:
- Извършван ли е на С. Б. С. клиничен диагностичен преглед преди началото на
поредицата от оперативни интервенции, за да се изясни характера на заболяването,
неговата органна локализация и топика, влиянието или засягането от основното
заболяване на съседни органи и системи, необходимостта от оперативно лечение
(показания за операция), нейния очакван обем, избор на оперативен достъп и
оперативна техника, прогноза за очаквания резултат и изход? Снета ли е анамнеза?
Назначени ли са съответни изследвания, насочени към уточняване на основното
заболяване и неговите усложнения? Назначени ли са и изпълнени ли са
инструментални изследвания в обем, уточняващ характера на основното заболяване и
неговите усложнения. Провеждани ли са консултации със специалисти от други
клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за
операция и причините за спешност?;
- Извършвани ли са клинични прегледи за оценка на оперативния риск за
уточняване на общото състояние на С. С., наличието на придружаващи заболявания,
рисковете от анестезиите и операциите и евентуалните усложнения, които биха могли
да настъпят? Извършвани ли са консултации с кардиолог преди оперативните
интервенции? Извършвани ли са преданестезиологични прегледи/консултации с оценка
на оперативния риск? Налице ли са данни в медицинската документация оценката на
оперативния риск да е съобщена и обсъдена с пациента или негови близки?
- Извършвани ли са клинични прегледи и подготовки на пациента за анестезия
в съответствие с медицинския стандарт по анестезия и интензивно лечение. Експертите
подробно да отговорят на този въпрос във връзка с операцията на 25.11.2019 г., като
обсъдят извършената кардиологична подготовка, антибактериалната профилактика,
санирането на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер и
профилактика на сепсис.
- В кой момент е установено наличието на обща бактериална инфекция
(сепсис), установен ли е източникът на инфекцията, включена ли е адекватна терапия
за лечение? При отговора на този въпрос вещите лица следва да съобразят и
формулирания от адв. Пиргозлиева въпрос: Направени ли са необходимите кръвни
7
изследвания за установяване на инфекцията, в кои от тези изследвания има данни за
такава, предполагат ли те допълнителни образни или друг вид изследвания и съдържат
ли се в тях данни за инфекция на миокарда (което би могло да доведе до спиране на
сърцето), както и предотвратимо ли е било това, ако бе установено на по-ранен етап?
- При извършване на оперативната интервенция на 25.11.2019 г. медицинският
екип имал ли е готовност за прилагане, приложил ли е и ако е приложил – какви точно,
диагностични и терапевтични мероприятия за възстановяване на преустановените
основни жизнени функции на С. С.?
- Каква е причината за изпадане на С. С. в асистолия на 25.11.2019 г.?
Възможно ли е изпадането в това състояние да е резултат от прием на медикаменти, в
частност на приложен венозен анестетик Пропофол?
Експертизата следва да отговори и на формулираните в частната жалба от адв.
Пиргозлиева въпроси, които са относими към предмета на разследването, а именно:
Спазени ли са изискванията за провеждане на лечение при четирите оперативни
интервенции на 21, 23, 24 и 25 ноември 2019 г.?
Каква е причината след всяка операция състоянието на пациента да се влошавало
и да не се подобрява?
Налице ли са данни преди 25 ноември 2019 г. С. С. да е имал неконтролируеми
гнойни кървави диарични изпражнения и постоянна температура от над 38
градуса? Правилно ли е било провеждано лечението през това време, допустимо
ли е било използването на анестетиците Профолол, Севоран /в комбинация при
две от тях с Калипсол и Фентанил/ четири поредни дни; повлияло ли е то и по
какъв начин върху организма? Как е повлияла комбинацията на двата анестетика
с Фентанил при последната операция на 25.11.2019 г.?
Има ли причинно-следствена връзка между състоянието на организма на С. С. в
резултат на приложените 5 анестезии и спирането на сърдечната дейност?
Има ли причинно-следствена връзка между инфекцията и настъпилата асистолия
и щяла ли е тя да настъпи при правилно диагностициране и лечение?
От кога датира дуоденалната язва? Каква е причината за появата й и при
правилно проведено диагностициране установима ли е била по-рано (на
28/29.11.2019 г. е установена перфорила дуоденална язва с остър перитонит)?
Възможно ли е пострадалият да е бил с язва още при първите хирургични
операции на 21-23 ноември и това да е довело до влошаване на състоянието и
сепсис? Възможно ли е в резултат на перфориралата язва и перитонита в
организма да е настъпило отравяне (сепсис), който да причинил спирането на
сърдечната дейност? За какво състояние е говорел симптома, описан от свидетеля
Б.Б. – баща на пострадалия С. С., изразяващ се в предхождащо неконтролируемо
8
изхождане на кръв и гной и повръщане на кръв по време на гърчовете веднага
след извеждането на С. от операцията? Възможно ли е преди операцията
организмът да е изгубил фатално количество кръв в резултат на вътрешен
кръвоизлив, което да е довело до спиране на сърцето?
Спазени ли са правилата на добрата медицинска практика и медицинските
стандарти при консултацията с уролог, която е извършена едва след изпадането
на пациента в кома, в 15.00 ч, при условие, че е опериран и скротума на
пациента?
Бил ли е пациентът в животозастрашаващо състояние преди 25 ноември 2019 г. и
защо не е консултуртиран със съответен специалист?
Така формулираните задачи на експертизата не са изчерпателни. При
събирането на доказателствата, с оглед изпълняваната от прокурора функция по
ръководство и решаване на делото в неговата досъдебна фаза, следва да се поставят
допълнителни въпроси, като при необходимост да се конкретизират така посочените в
настоящия съдебен акт задачи.
По изложените съображения съдът приема, че обжалваното определение следва
да се отмени, като се отмени и потвърденото с него постановление за прекратяване на
наказателното производство. Делото следва да се върне на прокурора за изпълнение на
дадените указания.
Водим от гореизложеното и на основание чл. 243, ал. 8, във вр. с ал. 6, т. 3 от
НПК, съдът
ОПРЕДЕЛИ:
ОТМЕНЯ определение № 260000 от 05.01.2021 г. по ЧНД № 1139/2020 г. по
описа на Районен съд – Габрово, с което с което е потвърдено Постановление от
30.11.2020 г. на Районна прокуратура – Габрово за прекратяване на наказателното
производство по следствено дело № 43/2020 г. по описа на ОСлО при ОП – Габрово.
ОТМЕНЯ Постановление от 30.11.2020 г. на Районна прокуратура – Габрово,
с което на основание чл. 243, ал. 1, т. 1, вр. с чл. 24, ал. 1, т. 1 от НПК е прекратено
наказателното производство по следствено дело № 43/2020 г. по описа на ОСлО при
Окръжна прокуратура – Габрово, водено за престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1 от НК.
ВРЪЩА делото на прокурора за изпълнение на дадените в съобразителната
част на настоящото определение указания.
Определението е окончателно и не подлежи на обжалване и протестиране.
9
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
10