РЕШЕНИЕ
№
гр. Русе, 21.08.2020 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд - Русе, V състав в открито съдебно заседание
на 30 юли през две
хиляди и двадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ВИЛИАНА ВЪРБАНОВА
при
секретаря БИСЕРКА ВАСИЛЕВА, като
разгледа докладваното от съдията ВЪРБАНОВА
адм.
дело
№ 258 по описа за 2020 година, за да се произнесе,
съобрази следното:
Производството
е по реда на чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ), във връзка с чл.
145 и сл. от АПК.
Образувано
е по жалба на
Ю.Б.Н. *** против
решение №РД-Е126-22/11.02.2020г. на Управител на НЗОК, с което е отказано
възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК за получена и заплатена медицинска
помощ, оказана по реда на Регламент (ЕО)№987/2009,
по време на престой на територията на Република Австрия.
Претендира се отмяна на решението поради неговата
незаконосъобразност и се навеждат доводи за нарушение на материален закон, на
административнопроизводствените правила, неспазване на установената форма и
несъответствие с целта на закона. Иска се връщане на преписката на управител на
НЗОК за ново произнасяне с даване на задължителни указания за тълкуването и
прилагането на закона. Претендират се разноски.
Ответната
страна в производството
– Управител на НЗОК,
чрез процесуален представител- юрисконсулт Петко Т., оспорва
жалбата и излага доводи за нейната неоснователност. Претендира и присъждане на
юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, като съобрази становищата
на страните и събраните
по делото доказателства, които обсъди в тяхната съвкупност,
приема за установено от фактическа и правна страна следното:
Жалбата е процесуално допустима - подадена е от
страна с надлежна
процесуална легитимация,
адресат на акта в законоустановения срок.
Разгледана по същество, жалбата е основателна.
В периода 02.01.2018г. – 08.01.2018г.
жалбоподателят Н. претърпял оперативно лечение на карцином на простатната жлеза
в УМБАЛ „Св.Марина“ ЕАД гр.Варна. От допълнително проведен ЯМР на 50 ден след
операцията се установява увеличен лимфен възел. Н. бил насочен за извършване на
изследване 68 Ga – PSMA PET-CT,
което към момента е най-чувствителното изследване при диагностика на резидуален
тумор/рецидив от простатен карцином. В България понастоящем диагностика с 68 Ga
– PSMA PET-CT не се
провежда. Пациентът направил запитване и му било предложено изследване във
Виена, Австрия. На 26.03.2018г. Н. подал молба вх. К №Е112-01-18/26.03.2018. до
Управител на НЗОК да му бъде издадено разрешение за получаване на лечение извън
държавата по пребиваване, заплащано от НЗОК – за издаване на формуляр S2 за провеждане на планово лечение в
лечебно заведение на територията на Република Австрия. След получаване на
положителни становища от проф. д-р И.К., национален консултант по нуклеарна
медицина и от доц. Д-р П.Б., председател на българското дружество по нуклеарна
медицина и като взел предвид, че съгл.чл.20, §2, изречение второ от Регламент(ЕО)№883/2004 исканото лечение е сред
обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която
пребивава лицето и не може да получи това лечение в оправдан от медицинска
гледна точка срок, управителят на НЗОК
постановил Решение №РД-Е112-53/16.04.2018г., с което разрешил издаване на S2 за провеждане на планово лечение в
лечебно заведение на територията на Република Австрия. Изложените факти се
установяват от мотивите на решението.
Междувременно, след подаване на молба
вх. К №Е112-01-18/26.03.2018г. и в хода на производството по издаване Решение
№РД-Е112-53/16.04.2018г., жалбоподателят Н. постъпил в Диагностичен център
Урания, Виена, където на 10.04.2018г. му било проведено изследването 68 Ga
– PSMA PET-CT, за което
заплатил 2 250 Евро. Проведеното изследване отговаря като вид и място на
извършване на разрешеното с Решение №РД-Е112-53/16.04.2018г.
Със заявление вх.№
Е126-01-110/04.05.2018г. до управител на НЗОК, Ю.Н. поискал възстановяване на
извършените разходи /стр.6 от адм.д. №274/20 на АССГ/; към заявлението били
приложени копия от медицинската документация, документ за самоличност, данни за
банкова сметка, *** №РД-Е112-53/16.04.2018г. Изпратено е запитване до органа за
връзка в Република Австрия за ставки на институцията по място на оказване на
помощта и е постъпил отговор, че няма извършено здравноосигурително плащане,
направеното такова е частно.
С решение № РД-Е126-22/11.02.2020г.
управител на НЗОК отказал възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК. Като
правно основание за постановяване на отказа е посочен чл.13, т.3 от Наредба
№5/21.03.2014г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване, а като фактическо основание административният
орган е посочил „лечението на лицето е проведено в планов порядък, без да има
предварително разрешение от управителя на НЗОК“. Решението е съобщено на
адресата на 17.02.2020г. /обратна разписка на стр.30 от адм.д. №274/20 на АССГ/
и в срока по чл.149 от АПК е оспорено пред АССГ, от където, с определение
№3429/12.05.2020г. по адм.д.№2747/2020г. на АССГ е изпратено по компетентност
на АС Русе.
При
така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Обхватът на съдебната
проверка по силата на чл. 168, ал. 1 от АПК включва всички основания за
законосъобразност на оспорвания административен акт, закрепени в чл. 146 от АПК.
Обжалваният
индивидуален административен акт е издаден от компетентен по см. на чл.13 от Наредба №5/21.03.2014г. орган, в установената от закона форма и при спазване
на административнопроизводствените правила, но в противоречие на материалноправни
разпоредби и при несъответствие с целта на закона.
Видно от мотивите в
оспореното решение и по-конкретно от посоченото правно основание за издаване на
акта – чл.13, т.3 от Наредба №5/21.03.2014г., именно по този нормативен акт се
е развило производството по заявление вх.№ Е126-01-110/04.05.2018г. на Ю.Н..
Съгласно цитираната разпоредба, „Управителят на НЗОК издава мотивиран отказ за
възстановяване на разходите, когато предоставените здравни услуги подлежат на
предварително разрешение за възстановяване на разходите съгласно чл. 19 и такова не е издадено“. Според
чл.19, ал.1 от наредбата, на предварително разрешение за възстановяване на
разходите за трансгранично здравно обслужване подлежат здравните услуги,
лекарствените продукти и медицинските изделия, посочени в приложението. Не е
спорно, че извършеното от жалбоподателя изследване 68 Ga – PSMA
PET-CT е такова,
посочено в III,
1 от приложението – „Процедура
"Позитронно-емисионна томография – компютърна томография (РЕТ/СТ)",
т.е. за него си изисква предварително разрешение.
С Наредба № 5/2014 г. се транспонира Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета
от 2011 г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно
обслужване.Съгласно член 8 от
Директивата „Здравно обслужване, за което може да се изисква предварително
разрешение“,
1.Държавата-членка
по осигуряване може да предвиди система на предварително разрешение за
възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, съгласно
настоящия член и член 9. Системата на
предварително разрешение, включително критериите и тяхното прилагане, както и
индивидуалните решения за отказ по искане за предварително разрешение, се
ограничават до необходимото и пропорционалното на поставената цел и не могат да
представляват средство за произволна дискриминация или необоснована пречка за свободното
движение на пациенти.
2.
Здравното обслужване, за което може да се изисква предварително разрешение, е
ограничено до здравно обслужване, което:
а) е
зависимо от изисквания за планиране, свързани с целта за гарантиране на
достатъчен и постоянен достъп до балансиран спектър от висококачествено лечение
в съответната държава-членка или с желанието за контролиране на разходите и
избягване, доколкото е възможно, разхищението на финансови, технически и
човешки ресурси, и:
i) включва
настаняване на въпросния пациент в болница поне за една нощувка; или
ii) налага
ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска
инфраструктура или медицинско оборудване;
б) включва
лечение, което излага пациента или населението на особен риск; или
в) е
предоставено от доставчик на здравно обслужване, който в отделни случаи би
могъл да предизвика сериозни и конкретни съмнения за качеството или
безопасността на обслужването, с изключение на здравно обслужване, за което се
прилага законодателството на Съюза, гарантиращо минимално ниво на безопасност и
качество в целия Съюз. Държавите-членки нотифицират Комисията за категориите здравно
обслужване по буква а).
3.
Държавата-членка по осигуряване проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004, са изпълнени по
отношение на исканията на осигурено лице за предварително разрешение за
получаване на трансгранично здравно обслужване. Когато тези условия са
изпълнени, предварителното разрешение се дава съгласно посочения регламент,
освен ако пациентът поиска друго.
Аналогична
на разпоредбата на чл.8, §3 от Директива 2011/24/ЕС е разпоредбата на чл. 24
от Наредба № 5/2014 г., съгласно която при подадено искане за предварително разрешение НЗОК
служебно проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент
и на Съвета от 2004 г. за координация на системите за социално осигуряване (ОВ
L 166, 30/04/2004), са изпълнени по отношение на искането на лицето за
предварително разрешение. Когато тези условия са изпълнени, НЗОК дава
предварителното разрешение съгласно посочения регламент, освен ако пациентът
изрично декларира, че желае разрешението да бъде издадено по реда на тази
наредба.
(2) При разглеждане на искането
за предварително разрешение НЗОК взема предвид конкретното здравословно
състояние на пациента и спешността на медицинската помощ.
Анализът на горепосочената
норма сочи, че при изпълнение на условията на Регламент (ЕО) № 883/2004, управителят на НЗОК
действа в условията на обвързана компетентности е длъжен да даде разрешение,
което винаги е за конкретни
здравни услуги, лекарствени продукти и медицински изделия, посочени в
приложението към чл.19, ал.1. Нещо повече, искане за разрешение по чл.19 може
да бъде направено само веднъж за всеки конкретен случай, тъй като при
установяване на вече издадено решение по заявление на същото лице със същия предмет
или висящо производство със същото лице и предмет, на основание чл.22 от
наредбата новото подадено искане е недопустимо.
В конкретния случай Ю.Б.Н. е поискал издаване на
предварително разрешение преди получаване на медицинската услуга в Република
Австрия. Компетентният орган е проверил условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004 за получаване на трансгранично
здравно обслужване и е преценил, че са изпълнени. Издаденото Решение
№РД-Е112-53/16.04.2018г. е за конкретно посочено медицинско изследване, което
да бъде проведено в конкретно посочена държава-членка. За да приеме, че не е изпълнено
условието на чл.13, т.3 от Наредба №5/21.03.2014г., управителят на НЗОК е
приел, че разрешението за възстановяване на разходите следва да предхожда
извършване на медицинската услуга.
Това разбиране принципно е
правилно, но в конкретния случай, при наличие на Решение
№РД-Е112-53/16.04.2018г., съставлява съвсем буквално тълкуване на правната
норма, без да държи сметка за целта както на Наредба №5/21.03.2014г, така и на
транспонираната с нея Директива 2011/24/ЕС. Очевидно е, че целта и на
директивата, и на националния акт по транспонирането й е, чрез планиране на
съответните средства за възстановяване на разходи за трансгранично здравно
обслужване, да се избегне разхищението на финансови, технически и човешки
ресурси и по този начин да се гарантира по-широк достъп на нуждаещите се от
лечение и изследвания в съответни държави-членки. От гледна точка на
планирането, обаче, издаването на разрешение няколко дни след провеждане на
медицинското изследване по никакъв начин не би довело до други правни последици
от издаване на разрешение ден преди изследването, защото се касае до пределно
индивидуализирана услуга, която, предвид състоянието на пациента, следва да
бъде извършена в максимално кратък срок. Впрочем, тази спешност е била добре
известна на административния орган, защото това е обсъдено от него в
предпоследния абзац от мотивите на Решение №РД-Е112-53/16.04.2018г. Предвид
изложеното, съдът намира, че за извършената здравна услуга - изследване 68 Ga
– PSMA PET-CT е издадено
Решение №РД-Е112-53/16.04.2018г. и са изпълнени предпоставките за
възстановяване на направените от жалбоподателя разходи за предоставено здравно
обслужване в Република Австрия.
Следва да се посочи и че с
отказа си да съобрази Решение №РД-Е112-53/16.04.2018г., управителя на НЗОК препятства
изпълнението на този влязъл в сила административен акт, доколкото той е издаден
и може да породи последици само в производството по възстановяване на разходи за
трансгранично здравно обслужване. Така административният орган не зачита влязлото
в сила решение, в резултат на което постановява решение
№РД-Е126-22/11.02.2020г., с което причинява на жалбоподателя вреди, явно
несъразмерими с преследваната цел. Изложеното сочи на нарушение на принципите
на законност и съразмерност, прогласени в чл.4 и чл.6 от АПК и е самостоятелно
основание за отмяна на оспорения акт.
По така изложените правни аргументи и при съобразяване чл. 168 АПК настоящата съдебна инстанция
обоснова краен извод за материална незаконосъобразност на оспорения отказ,
същият следва да се отмени и преписката да се върне за произнасяне по заявление
№ Е126-01-110/04.05.2018г. за възстановяване на извършени разходи съгласно
мотивите изложени по -горе.
Предвид изхода на делото, своевременно направеното искане и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК в полза на жалбоподателя следва да се присъдят направените и доказани в съдебното производство разноски в размер на 10 лева – държавна такса.
Водим от горното и на осн. чл. 172, ал. 2 АПК, съдът
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ
по жалба на Ю.Б.Н. от
гр. Русе Решение № РД-Е126-22/11.02.2020 г. на Управител на НЗОК, с което е
отказано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК за получена и заплатена
медицинска помощ, оказана по реда на Регламент (ЕО)№987/2009, по време на престой на
територията на Република Австрия.
ВРЪЩА преписката на Управителя
на НЗОК за ново произнасяне по заявлението за възстановяване на разходи при
спазване на задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона,
дадени в мотивната част на решението в едномесечен срок от влизане в сила на
настоящото съдебно решение.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на Ю.Б.Н., ЕГН **********,
с адрес: *** направените по делото разноски в размер на 10 (десет) лева.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: