Р Е Ш Е Н И Е № 99
гр.
Сливен 09.05.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на двадесет и седми април, две хиляди двадесет и втора година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА
при секретаря Ваня Костова, като разгледа докладваното от административния съдия адм. дело № 375/2021 г. по описа на Административен съд Сливен, за да се произнесе, съобрази следното :
Производството е образувано по жалба на МБАЛ “Хаджи Димитър” ООД, ЕИК *********, представлявано от у. П.М.П., със седалище и адрес на управление гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов” № 5 срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-21/12.10.2021 год. на Директора на Р3ОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО оспорващият е поканен в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неоснователно получена сума в размер на 702,90 /седемстотин и два лева и деветдесет стотинки/.
Оспорването намира правното си основание в чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване като образуваното производство се движи по реда на чл. 145 и сл. от АПК.
В жалбата се твърди, че писмена покана № 29-02-21/12.10.2021 год. на Директора на РЗОК - гр.Сливен е нищожна, поради неспазване на установената форма и съществено нарушение на административно-производствените правила, алтернативно се сочи, че е незаконосъобразна, като постановена при допуснати съществени процесуални нарушения и неправилно приложение на материалния закон, противоречие с материалноправни разпоредби и несъответствие с целта на закона. Заявява се, че проверяващият екип неправилно свързва двете хоспитализации на пациентката с разпоредбата на чл. 356 от НРД, тъй като се каса за различни заболявания - едното в домена на специалността „Кардиология", лекуващо се единствено по неоперативен способ, а второто е заболяване в областта на хирургията (съдовата хирургия) и лечението му може да се осъществи единствено спешно, по оперативен способ. Счита, че разпоредбата на чл. 356 се прилага по отношение на заболявания, които позволяват провеждането както на консервативно лечение, така и прилагането на оперативни способи при настъпили усложнения. Сочи, че в случая пациентката е била хоспитализирана два пъти в отчетния период, но по повод различни заболявания, за които са неприложими разпоредбите на чл. 356 на НРД за МД 2020- 2022. В писмени бележки по делото излага съображения за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила – неспазване срока за извършване на проверката по заповедта; липса на ясни законови основания и мотивираност на заповедта за възлагане на проверка; извършване на проверката от единия от контрольорите, без правомощия по чл. 73, ал.1, т.7 от ЗЗО. Моли за прогласяване нищожността на процесната писмена покана. Алтернативно моли писмена покана да бъде отменена като незаконосъобразна.
Жалбата се поддържа в съдебно заседание от управителя на ЛЗ.
Ответникът - Директорът на Районната здравноосигурителна каса Сливен, чрез процесуалния си представител в откритото съдебно заседание оспорва жалбата, като счита, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, при спазване на процесуалния и материалния закон. Подробни съображения излага в писмена защита. Моли жалбата да бъде отхвърлена. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Въз основа на всички събрани по делото доказателства съдът прие за установено следното от фактическа страна:
Оспорващият МБАЛ “Хаджи Димитър” ООД, представлявано от у. П.М.П., със седалище и адрес на управление гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов” № 5 е лечебно заведение, което е регистрирано като такова, с предмет на дейност – болнична медицинска помощ. Като такова по силата на индивидуален договор № 200474/20.02.2020 г. за оказване болнична помощ по клинични пътеки, сключен с РЗОК -Сливен, лечебното заведение е оказвало, а РЗОК - Сливен съответно е заплащала оказваната медицинска помощ.
Административното производство приключило с издаване на оспорения акт е започнало със Заповед № РД-09-1209 от 03.09.2021 год. на Директора на РЗОК Сливен, с която на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от ЗЗО и чл. 93 от НРД за МД 2020-2022 год. е наредено извършването на тематична проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ “Хаджи Димитър” ООД, със задача на проверката : Да се осъществи контрол върху извършената от ЛЗБП дейност по КП № 29 и КП № 126 по отношение на ЗОЛ с ЕГН ********* с ИЗ № 3516/2021 и ИЗ № 3597/2021год., във връзка със спазването изискванията на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022, със срок на проверката от 03.09.2021 г. до 30.09.2021 г. и е определен екипа – Д-р К. Б. и С. С. и двамата к. в отдел „ДИОКМДПА“. Заповедта е връчена чрез Системата за сигурно електронно връчване /ССЕВ/ на ЛЗ на 08.09.2021 год. Резултатите от извършената проверка са обективирани в протокол № РД-13-05-226/27.09.2021 год. връчен на 27.09.2021 год. на представляващия лечебното заведение. Съгласно констатациите в същия е установено от Справка хоспитализации по КП на ИС-ПИС на НЗОК/РЗОК, че за ЗОЛ М.Г.К.е ЕГН ********* за отчетен период 01.06.2021г.-30.06.2021г. са отчетени и заплатени две хоспитализации на „Многопрофилна болница за активно лечение „Хаджи Димитър"" ООД както следва: ИЗ № 3516/15.06.2021 г.-18.06.2021 г./ и ИЗ № 3597/18.06.2021г.-23.06.2021г./
Относно отчетената по КП № 29 „ Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" ИЗ № 3516/15.06.2021г.-18-06.2021г. 12.15ч./ на ЗОЛ М.Г.К.с ЕГН ********* се констатира: има налични индикации за хоспитализация на пациентката коректно са извършени всички задължителни диагностични и терапевтични процедури от диагностично-лечебния алгоритъм. Спазени са и задължителните критерии за дехоспитализация на КП. Коректно се води медицинската документация. Пациентката е хоспитализирана с основна диагноза З. с. н. и код по МКБ - 10 150.0 и Х. с. със (з.) с. н., код по МКБ - 10 111.0, като причина довела до х. с. н.. Придружаващи заболявания: РПН. П. п. м.; П. с.. Я. на лява подбедрица. При консултация със С. хирург е отразено - Налични а. п. на всички п. места. Данни за ПТФС на ляв долен крайник с л. и х. отлагания. В.. у. на лява подбедрица латерално. С мнение да се насочи към с. хирург след изписването. Стерилна превръзка. Проверяващите констатират, че ИБМП е оказал на пациентите медицинска помощ по вид и обем в съответствие с договорената такава като в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента не е приложил утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение на КП.
Относно отчетената по КП № 126 „Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)“ ИЗ № 3597/18.06.2021г. 15.00ч.-23.06.2021г./ на ЗОЛ М.Г.К.с ЕГН ********* се констатира: има налични индикации за хоспитализация на пациентката, коректно са извършени всички задължителни диагностични и терапевтични(оперативни) процедури от диагностично- лечебния алгоритъм. Спазени са и задължителните критерии за дехоспитализация на КП. Коректно се води медицинската документация. Пациентката е хоспитализирана с основна диагноза Е. и т. на други уточнени вени и код по МКБ - 10 182.8. Придружаващи заболявания: Х. с. със (з.) с. н.; П. м. и т.. Проверяващите констатират, че ИБМП е оказал на пациентите медицинска помощ по вид и обем в съответствие с договорената такава като в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента е приложил утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение на КП.
Въз основа на констатациите изводът, който са направили проверяващите е, че ИБМП е нарушил изискванията на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 като за горецитирания пациент е отчел и получил заплащане за ИЗ № 3516/15.06.2021г.- 18.06.2021г./ по КП № 29 „ Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" като в хода на лечението по тази КП на дата 16.06.2021г. след извършена консултация със с. хирург е доказана необходимост от о. и.
Констативният протокол е връчен на представляващия ЛЗ на 27.09.2021 год. На същата дата въз основа на съставения Констативен протокол е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-05-227, в който е прието на основание чл. 76б от ЗЗО и чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г., че изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови сума в размер на 702,90 лева. Констатирано нарушение : ИБМП е нарушил условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ за заплащане на само на хирургичната КП, когато при постъпване на пациент по терапевтична КП с извършени диагностично-терапевтични процедури и доказана диагноза в хода на лечението по тази КП индикиращи оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП, съгласно изискванията на НРД 2020-2022. Протокола е връчен на 27.09.2021 г.
Въз основа на констатациите от проверката и съдържанието на двата протокола и на основание чл. 76а от ЗЗО на 12.10.2021 год. Директорът на РЗОК Сливен издал Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-21, с която приканил ЛЗ да заплати доброволно, в 14-дневен срок от получаване на поканата, неоснователно получената сума в размер на 702.90 лева.
Писмена покана била връчена на ЛЗ адресат чрез ССЕВ на 12.10.2021 год. като жалбата срещу нея е депозирана чрез административния орган до настоящия съд на 25.10.2021год.
В хода на съдебното дирене е назначена, изслушана и приета съдебно-медицинска експертиза. От заключението, се установява, че : по КП № 29 пациентката е хоспитализирана с основна диагноза З. с. н. и код по МКБ - 10 150.0 и Х. с. със (з.) с. н., код по МКБ - 10 II 1.0, като причина довела до х. с. н.. Придружаващи заболявания: РПН. П. п. м.; П. с.. Я. на лява подбедрица; По КП № 126 пациентката е хоспитализирана с основна диагноза Е. и т. на други уточнени вени и код по МКБ - 10 182.8. Придружаващи заболявания: Х.с.със (з.) с. н.; П. м. и т.; Лечението по КП № 29 е проведено съгласно диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека: осъществен е незабавен прием. Взет е биологичен материал за медико-диагностични изследвания до 12 час от началото на хоспитализацията. ЕКГ е извършена до 2 час от началото на хоспитализацията и при изписването. Ехокардиография е извършена в рамките на болничния престой. Приложено е медикаментозно лечение с основните групи медикаменти. Изпълнени са медицинските критерии за дехоспитализация: с. общо състояние и подобрение, овладяна симптоматика, с.х., оптимизирана терапия за дома. В заключение вещото лице посочва, че поставената основна диагноза – З. с. н. и код по МКБ -10 150.0 и Х. с. със (з.) с. н., код по МКБ - 10 111.0, като причина довела до х. с. н. включена в КП № 29 не индикира о.л.
Горната фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства. Съдът изгради своите изводи от фактическа страна въз основа на съдържащите се в административната преписка писмени доказателства, които не бяха оспорени от страните по предвидения законов ред.
Въз основа на така изградената фактическа обстановка съдът формира следните изводи от правно естество:
Жалбата е подадена от МБАЛ “Хаджи Димитър” ООД, представлявано от у. П.М.П. на основание чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване срещу издадена от директора на РЗОК Сливен Писмена покана за възстановяване суми получени без правно основание. Оспорената покана за възстановяване на суми получени без правно основание представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК подлежащ на съдебен контрол съгласно чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване. Със същата е вменено задължение за плащане на определена сума, с което се засяга правната сфера на оспорващото ЛЗ. Ето защо съдът приема, че оспорването е направено от легитимирано лице, при наличие на правен интерес и в рамките на законовия 14-дневен срок, поради което е допустимо.
След като е сезиран с оспорване при служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на обжалвания административен акт съгласно нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът провери най- напред неговата валидност. Това се налага поради служебното начало в административния процес съгласно принципа за това въведен с нормата на чл. 9 от АПК, както и поради изрично въведените с жалбата доводи.
Твърденията за нищожност на обжалваната покана, поради допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, настоящият състав намира за неоснователни. Съображенията в тази насока са следните:
За да е нищожен един публичноправен акт той трябва да е засегнат от толкова тежък порок, който да прави невъзможно и недопустимо оставането му в правната действителност. Нищожният административен акт не поражда никакви правни последици за адресатите си, и за да не създава правна привидност, че съществува, при констатиране на основание за нищожност, съдът следва да го отстрани от правния мир, като правно средство за това е обявяване на неговата нищожност. Правомощие за това дава разпоредбата на чл. 168 от АПК, съгласно която съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, които са: 1. липса на компетентност; 2. неспазване на установената форма; 3. съществено нарушение на административно производствените правила; 4. противоречие с материалноправни разпоредби, 5. несъответствие с целта на закона. Настоящият състав счита, че основания за прогласяване на нищожност на административен акт са такива радикални пороци, като нарушаване изискванията за компетентност, пълна липса на форма /например задължителна писмена форма/, пълна липса на правно основание за издаване на акта, невъзможен предмет, несъществуващ адресат и др.
В случая, съдът намира, че обжалвания в настоящото производство акт е издаден от материално компетентен административен орган - директорът на РЗОК Сливен, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Поканата е съставена в предвидената от закона писмена форма съобразно изискването на чл. 59 от АПК, съдържа необходимите посочени в ал. 2 реквизити - наименование на органа, наименование на акта, адресат на акта, фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна част, указания относно органа и срока за обжалване, дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с посочване на длъжността му.
При издаване на процесната покана са спазени всички съществени административнопроизводствени правила. В нормата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е предвидено, че предварителният и непосредствен контрол по изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки извършвани от длъжностни лица от РЗОК – к., въз основа на заповед на директора на РЗОК. В процесния случай проверката е извършена от служители със съответната материална компетентност – Д-р К. Б. и С. С. и двамата к. в отдел „ДИОКМДПА“ и въз основа на издадена от директора на същия орган писмена заповед съдържаща необходимата индивидуализация относно предметния и времеви обхват на проверката, нейния адресат и изпълнител. Видно от съдържанието на тази заповед съставителят изрично е възложил като предмет извършване на проверка - Да се осъществи контрол върху извършената от ЛЗБП дейност по КП № 29 и КП № 126 по отношение на ЗОЛ с ЕГН ********* с ИЗ № 3516/2021 и ИЗ № 3597/2021год., във връзка със спазването изискванията на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022, със срок на проверката от 03.09.2021 г. до 30.09.2021 г. Противно на твърденията на оспорващия проверката е приключила в определения срок – 27.09.2021 г. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаи на основание чл. 76а, ал. 2 от с.з. се съставя протокол за неоснователно получени суми. След изтичане на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В конкретната хипотеза процедурата е спазена, а на оспорващото лечебно заведение – обект на проверката са съставени и връчени констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми. Следователно оспорената писмена покана не страда от пороци, които да са толкова съществени, че да водят до нейната незаконосъобразност в степен нищожност.
Предметът на правния спор се свежда до материалната законосъобразност и целенасочеността по закон на оспорената писмена покана № 29-02-21 от 12.10.2021 год. на директора на РЗОК Сливен, с която е поискано възстановяване на суми от изпълнителя на болнична помощ.
Видно от установената фактическа обстановка, че пациентката е била хоспитализирана по КП № 29 „ Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация", като в хода на лечението след консултация със с. хирург на 16.06.2021 г. е констатирано – Н. а. п. на всички п. места. Данни за ПТФС на ляв долен крайник с л. и х. отлагания. Венозен у. на лява подбедрица латерално. Следователно в хода на лечението по терапевтичната КП № 29 е констатирана диагноза индикираща оперативно лечение. Пациентката е била дехоспитализирана на 18.06.2021 г. в 12.15 часа и в 15.00 часа на същата дата е хоспитализирана по КП № 126 „Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)“. Следователно безпротиворечиво е установено, че пациентката е хоспитализирана за оперативно лечение в деня на дехоспитализацията при завършена предходна КП. Съгласно чл. 356 от НРД за МД 2020 – 2022 г., при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. В процесния случай заболяването е установено и доказано в хода на първоначалната хоспитализация, и в тази връзка ирелевантно е обстоятелството, дали заболяването, налагащо оперативно лечение, се явява основно за първата приложена КП, поради което съдът невъзприема заключението на вещото лице, че поставената основна диагноза – З. с. н. и код по МКБ -10 150.0 и Х. с. със (з.) с. н., код по МКБ - 10 111.0, като причина довела до х. с. н. включена в КП № 29 не индикира о.л. Тъй като здравната каса оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. Ето защо следва да се приеме, че за процесния случай разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД 2020 – 2022 г. намира приложение и след като заболяването, налагащо о.л., е било известно при първоначалната хоспитализация на пациентката, на заплащане подлежи само хирургичната КП. Съответно, платените суми за КП, проведена при първоначалната хоспитализация на същата пациентка, подлежи на възстановяване.
Предвид изложеното и като прецени изцяло законосъобразността на оспорения акт на основание чл. 168, ал. 1 АПК, съдът в настоящия състав приема, че поканата е издадена от компетентен орган в установената форма; при това не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и тя е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона.
При този изход на делото и предвид надлежно направеното искане от страна на процесуалния представител на директора на РЗОК – Сливен за присъждането на разноски, произтичащи от юрисконсултско възнаграждение, на основание чл. 144 от АПК във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. с чл. 37 от Закона за правната помощ във вр. с чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, в полза на ответника следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв.
Във връзка с гореизложеното на основание чл.172, ал.2, предл. посл. от АПК, Административен съд - Сливен
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ “Хаджи Димитър” ООД, ЕИК *********, представлявано от у. П.М.П., със седалище и адрес на управление гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов” № 5 срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-21/12.10.2021 год. на Директора на Р3ОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО оспорващият е поканен в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неоснователно получена сума в размер на 702,90 /седемстотин и два лева и деветдесет стотинки/, като неоснователна.
ОСЪЖДА МБАЛ “Хаджи Димитър” ООД, ЕИК *********, представлявано от у. П.М.П., със седалище и адрес на управление гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов” № 5, да заплати на РЗОК – Сливен сумата от 100 /сто/ лева разноски по делото.
Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: