Р Е Ш Е Н И
Е
Номер 20.03.2019 година гр. С.З.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – гр. С.З. Търговско отделение
На 25.02. 2019 година
В открито заседание в следния
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИМИТЪР ХРИСТОВ
СЕКРЕТАР: ДАНИЕЛА КАЛЧЕВА
Като разгледа докладваното от
съдията ХРИСТОВ
Търг.д. № 260 по описа за 2018 г.,
за да се произнесе съобрази:
Предявени
са искове с правно основание по чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59,
ал. 1 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД. При условията на евентуалност са предявени
искове с правно основание чл. 59 от ЗЗД и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
В
исковата молба ищецът
„М.“ ЕООД – гр. С.З. твърди, че на 24.02.2015 г. между „М.“ ЕООД, в качеството
си на Изпълнител, и Н. /Н./, представлявана от директора на Р. /Р./ - С.З., в
качеството на Възложител, са сключени Договор № 241104/24.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор № 241702/24.02.2015 г.
за оказване на болнична медицинска помощ по клинични процедури по НРД 2015 г.
По силата на сключения договор № 241104/24.02.2015 г. болницата се задължава да
оказва на здравноосигурени и други категории лица, посочени в чл.1, ал.1 от
същия, болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение №
5 към член единствен на Наредба № 40/24.11.2004г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н..
Посочва
се, че през месец август /01-31.08/ 2015г. болницата е оказала болнична
медицинска помощ на здравноосигурени български граждани. Във връзка с дейността
е издадена фактура, като незаплатена към настоящия момент е сумата от 109 027
лв. за извършена дейност по клинични пътеки /КП/ по фактура №
**********/08.09.2015г. и спецификация към същата.
Ищецът
твърди, че незаплатената сума от 109 027 лв. представлява дължимо
възнаграждение за оказана болнична помощ на 186 пациенти през месец Август
2015г. Това са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в
деня на хоспитализацията им. През месец Юли 2015г. е проведена диагностика и
лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на
договора, както следва: КП с № 7, 26, 27, 28, 30, 31, 33, 34, 38, 41, 48, 52,
53, 56, 61, 76, 78, 83, 102, 103, 104, 116.2, 118, 120, 123, 131, 134, 135,
138, 147, 149, 156, 160, 164, 166, 167, 170, 174, 178, 180, 191, 194, 215, 217,
219, 220, 223, 237, 241, 244, 260, 264 и 285. След постъпването им в болницата,
пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като
успешно обработени в електронната система на Н..
Всички
изискуеми първични медицински и финансовоотчетни документи - Направления за
хоспитализация, спецификации за извършена дейност по КП, в т.ч. и посочените
по-горе фактури, са представени в Р.. За лечението на тези пациенти Н. чрез Р.-С.З.
дължи заплащане на болницата на основание сключения между страните договор.
Съгласно
чл.35 от договора Н. се е задължила да извърши плащане чрез Р.-С.З. до 30-о
число на месеца, следващ отчетния. Тъй като отчетен в случая е месец Август
2015 год., то плащането на сумата за оказаната болнична помощ, следвало да
стане до 30.09.2015г. За незаплатената сума по фактурата, считано от
01.10.2015г. до 07.09.2018г., на основание чл. 86 от ЗЗД Н. дължи заплащането и
на обезщетение за забавено плащане в размер на законната лихва върху
неплатената главница от 109 027 лв., а именно - 32 509.67 лева
Ищецът
посочва, че са проведени многократните опити за доброволно уреждане на спора,
но сумата останала незаплатена.
Моли
съда да постанови решение, с което:
1.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.“ ЕООД сумата от 109 027,00 лева, ведно
със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща извършена през месец август 2015г.
болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015г. за оказване
на болнична помощ по КП, която сума е по фактура № **********/08.09.2015г. и
спецификация към нея, с неплатен остатък от 109 027 лв.;
2.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.“ ЕООД сумата от 32 509.67 лева,
представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от
109 027,00 лева, за периода от 01.10.2015 год. до датата, предхождаща
подаването на исковата молба.
При
условията на евентуалност и ако съдът отхвърли предявения по-горе иск, предявен
за сума, дължима на договорно основание, ищецът прави искане съдът да се
произнесе по следния иск:
Съгласно
чл.4 ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп
на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и гарантира свободен избор на изпълнител.
Посочва, че съгласно чл.24, т.1 от ЗЗО средствата на Н. се разходват за
заплащане на медицинска помощ, включена в основния пакет от здравни дейности по
чл. 45 ЗЗО, а съгласно чл.47 ЗЗО заплащането за оказаната на осигуреното лице
медицинска помощ се извършва от Р. на предоставилия я изпълнител. По аргумент
от посочените две разпоредби, Н. дължи заплащане за всеки случай на оказана
медицинска помощ на осигурено лице, осъществено в обхвата, гарантиран от
бюджета на Н., и то на всеки изпълнител, който я е предоставил. Разпоредбата на
чл.58 от ЗЗО определя, че изпълнител на медицинска помощ по смисъла на този
закон е лечебно заведение по Закона за лечебните заведения.
В
случая е оказана болнична помощ на 186 здравноосигурени лица. Диагностиката и
лечението им е за заболявания, включени в клинични пътеки /КП/ от приложение №5
към Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на Н., обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г, в сила до
01.04.2016г. и със съдържание на КП съгласно Приложение №16 от НРД за МД за
2015г. Конкретните КП, по които са лекувани пациентите, са КП с № 7, 26, 27,
28, 30, 31, 33, 34, 38, 41, 48, 52, 53, 56, 61, 76, 78, 83, 102, 103, 104,
116.2, 118, 120, 123, 131, 134, 135, 138, 147, 149, 156, 160, 164, 166, 167,
170, 174, 178, 180, 191, 194, 215, 217, 219, 220, 223, 237, 241, 244, 260, 264
и 285.
Доколкото
оказаната болнична помощ е за заболявания, заплащането на които се гарантира от
бюджета на Н. и нейно е задължението да извърши плащане, с отказът да заплати
нейната стойност, ответникът на практика се обогатява с тази сума за сметка на
обедняването на ищеца, изпълнител на дейността, извършил разходи за
осъществяването й. Стойността на обогатяването на Н., респ. на обедняването на
болницата, е със сума, равна на разходите за изпълнението на съответните
дейности. Стойността на разходите за изпълнение на дейността е нормативно
определена в Договор за обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между Н.
и Б., сключен на основание чл. 55д, ал. 1 от ЗЗО, обн. в ДВ, бр.5/20.01.2015г.
и е определена като цена на клинична пътека.
Ищецът
излага съображения, че както ЗЗО, така и НРД не допускат възможност лечебно
заведение, изпълняващо дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване, да
поиска и получи пълно или частично плащане за осъществена дейност от
здравноосигурените лица - арг. от чл. 47 ЗЗО. Следователно, нормативно утвърденото
финансово отношение определя Н. като единствен платец на цената на оказана
медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности. Ето защо като не е
извършила заплащане на осъществена медицинска помощ, включена в основния пакет
от здравни дейности по чл. 45 ЗЗО, заплащането на която според чл. 47 ЗЗО се
извършва от Р. на предоставилия я изпълнител, ответникът се е обогатил със
сумите, представляващи нормативно определени разходи за дейността.
Посочва,
че лечението на общо 186 пациенти е осъществено в рамките на месец Август 2015
год. Отчитането на извършената дейност, респ. уведомяването затова на Н. чрез
териториалното й поделение Р., е извършвано ежедневно. Ето защо с извършване на
дейността и уведомяването на ответника за изпълнението й, което е в рамките на
самият месец Август 2015 год. ищецът счита, че за ответника е възникнало
задължение за заплащане на сумите, представляващи нормативно определени разходи
за изпълнението - 109 027 лв. Тъй като дейностите са извършени през м. 08.2015
год., то считано от поканата за плащане, каквато счита, че представлява
издадената фактура с № **********/08.09.2015г., ответникът е изпаднал в забава,
поради което дължи и обезщетение в размер на законната лихва за периода от
09.09.2015г. до датата на подаване на исковата молба в съда - в размер 32509.67
лева.
Предвид
горното моли съда да постанови решение, с което:
1.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.“ ЕООД сумата от 109 027 лв., ведно със
законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща извършена през месец август 2015г.
болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015г. за оказване
на болнична помощ по КП, която сума е по фактура № **********/08.09.2015г. и
спецификация към нея, с неплатен остатък от 109 027 лв., която сума
представлява стойността на нормативно определени разходи за оказано през месец
Август 2015г. болнично лечение по клинични пътеки на задължително здравно
осигурени лица, с която Н. се е обогатил без основание за сметка на „М.“ ЕООД.
2.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.“ ЕООД сумата 32 509,67 лева,
представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от
109 027,00 лева, за периода от 09.09.2015 год. до датата, предхождаща
подаването на исковата молба.
Постъпил
е отговор на исковата молба, с който
ответникът взема становище по предявените искове.
Посочва,
че през 2015г. между „М. “ЕООД, гр. С.З. и Н. е имало сключен договор №
241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Към този
договор е подписано Приложение № 2, в което са определени стойностите на
дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), които следва да се заплатят на
лечебното заведение през месец януари и февруари 2015г. съответно за
извършената дейност през м.декември 2014г. и януари 2015г.
С
Анекс № 1/04.03.2015г. към договор № 241104/24.02.2015г. и подписано към същия
Приложение № 2 са определени стойностите на дейностите в болничната медицинска
помощ (БМП), които следва да се заплатят на лечебното заведение през месец март
2015г. съответно за извършената дейност през м.февруари 2015г.
С
Анекс № 2/24.03.2015г. към договор № 241104/24.02.2015г. и подписано към същия
Приложение № 2 към договорите са определени стойности по видове дейности за
болнична медицинска помощ( БМП) и за останалите месеци от 2015г.
С
подписани Анекси № № 4/08.05.2015г., 6/13.05.2018., 7/22.05.2015г.,
9/03.06.2015г„ 11/10.07.2015г., 12/12.08.2015г., 13/08.09.2015г. и приложение
№2 към тях са отразени промените на определените стойности по видове дейности
за болнична медицинска помощ( БМП), извършени в съответствие с приетите на
основание чл.4, ал.4, т.1 от ЗБН. за 2015г. „ПРАВИЛА № РД-НС-04-9 от 27.01.2015
г., за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.
1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4
от Закона за бюджета на Н. за 2015 г.“.
Ответникът
твърди, че за месец на дейност август 2015г. /месец на извършване на плащането
септември 2015г./ на лечебното заведение-ищец са заплатени всички отчетени
дейностите до размера на стойностите по Приложение № 2 към договор №
241104/24.02.2015г. към датата на извършване на плащането. Твърди, че това
обстоятелство не се оспорва от ищеца.
Посочва,
че съгл. чл.20, т.6 от договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки - условие за заплащане за всеки отделен случай по КП е
извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в
Приложение № 2 към този договор. В чл.40, ал.3 от същия договор е договорено,
че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи,
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност надвишаваща
утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Следователно за да бъде
заплатена дейността, същата освен да е извършена, се изисква и да е договорена,
т.е. да отговаря на определените в Приложение № 2 стойности.
Също
така, ответникът сочи, че с подписано допълнително споразумение №
3/06.04.2015г. към договор № 241104/24.02.2015г. текстовете на чл.20, т.6 и
чл.40, ал.3 продължават да са част от съдържанието на договора, като са
отразени в чл.20, ал. 1, т.6, съответно в чл.40, ал.6.
Излага
съображения, че лечебното заведение-изпълнител по договор № 241104/24.02.2015г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки е подписало, както този
договор, така и допълнително споразумение №4/06.04.2015г. към същия, с което е
изразило съгласие с клаузите на същите. Лечебното заведение-ищец е подписало
също така и горецитираните в настоящия отговор анекси и Приложения № 2 към тях.
Твърди,
че претендираната с процесната искова молба сума не е заплатена на ищеца, тъй
като със същата са надвишени стойностите, посочени в Приложение № 2 към договор
№ 241104/24.02.2015г.
Ответникът
излага доводи, че условието за заплащане на извършени дейности по договор с Н.-
стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от изпълнителите на
болнична медицинска помощ/ИБМП/ по договор с Н. да не надвишават размера на
стойностите, определени в приложение №2 към договорите с Н. е в съответствие с
нормативните актове от по- висока степен и съответно разпоредбите на чл.20,
ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 договор № 241104/24.02.2015г. не противоречат на
закона.
Определянето
и коригирането на стойностите по приложение №2 към договорите на ИБМП с Н. се
регламентира в чл.4 от Закона за бюджета на Н. за 2015г./ЗБН. за 2015г./ и е
обвързано с бюджетните средства на Н. общо и в частност за здравноосигурителни
плащания. Бюджетните средства на Н. се формират предимно /99%/ от
здравноосигурителни вноски върху доходите на подлежащите на осигуряване лица.
Съгл.
чл.22, ал.1 и 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ бюджетът на Н. е
основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на
задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Годишната
стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от Н., са
неразделна част от бюджета на Н. за съответната година.
В
чл.23 и 24 от ЗЗО е нормативно регламентирано от къде се набират приходите на Н.
и за какво се разходват средствата.
Съгл.чл.29,
ал.1 и 2 от ЗЗО управителят на Н. внася чрез министъра на здравеопазването в
Министерския съвет проект на закон за бюджета на Н. в сроковете, предвидени за
представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за
следващата календарна година. Проектът на закон за годишния бюджет на Н. се
разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния
бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване.
В
чл.15, ал.1, т.З от ЗЗО е регламентирано, че Надзорният съвет одобрява проекта
на закон за годишния бюджет на Н. след становището на министъра на здравеопазването.
Ответникът
се позовава на Закона за бюджета на Н. за 2015г., приет от Народното събрание и
обн., ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г„ в сила от 1.01.2015 г. и по конкретно на чл.4 от този закон.
Посочва,
че с тази разпоредба е регламентирано, че в рамките на стойностите по чл. 1,
ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 от ЗБН. за 2015г. към договорите
с изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности за
дейностите, разпределени по месеци. Съответно при подписване на договорите
между Н. и изпълнителите на болнична медицинска помощ/БМП/ тази разпоредба
следва да намери отражение и е едно от условията при които се работи по договор
с Н.. Счита, че сключването на договор с Н. не е задължение, а е възможност.
Също
така, ответникът излага съображения, че НРД за МД за 2015г. съгл.&2 от ПЗР
на същия влиза в сила от 01.01.2015г. Съгл.чл.22, ал.1 и 3 от НРД за МД за
2015г. лечебните и здравни заведения, кандидатстващи за сключване на договор е Н.,
подават заявления и представят документи в Р. в 30- дневен срок от влизане в
сила на НРД съгласно чл.59а, ал.1 от ЗЗО, а директорът на Р. в срок 30 дни от
подаване на заявлението сключва договор с изпълнителите.
Конкретно
с лечебното заведение/ЛЗ/ „М."ЕООД, гр. С.З. през 2015г. е сключен договор
№ 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Посоченият договор е сключен на 24.02.2015г., а ЗБН. за 2015г. влиза в сила от
01.01.2015г. и посоченото в него условие за работа по- договор е Н. е било
предварително известно на лечебното заведение. Това условие е намерило
отражение в подписаният през 2015г. цитиран по-горе договор и съответно с
подписването му лечебното заведение е изразило съгласие да работи както при
това, така и при останалите условия на договора. От страна на лечебното
заведение са подписани и посочените по-горе анекси към договора на това ЛЗ с Н.,
с които са определени в приложение №2 стойностите за месец на дейност август
2015г. и съответно също е изразено съгласие с тези стойности.
Ответникът
се позовава на ал.4 от чл.21 от ЗЗО, съгласно който при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнител на
БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и
лечение, съшият формира листа на чакащите. С този текст се гарантира спазването
на правото на ЗОЛ на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ, тъй като
ако има случаи, когато в съответен месец изпълнителят на БМП е достигнал
определените стойности за дейности в БМП, състоянието на пациента не е спешно,
тоест подлежи на планова хоспитализация, на същият се определя ден и час за
постъпване в ЛЗ и се вписва в листа на чакащите. По този начин, ако пациента
желае, избрал е да се лекува в определена болница може да упражни правото си на
избор.Също така здравноосигуреното лице може да избере и друго лечебно
заведение където да се лекува. Съгл.чл.4, ал.2 от ЗЗО правото на избор на
изпълнител е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде
ограничавано по географски и/или административни основания.
Относно
случаите на спешна диагностика и лечение, при които пациента се приема и лекува
по спешност, е регламентирано, че ако в конкретен месец изпълнителят на БМП
евентуално е имал такива случаи и са достигнати определените на ЛЗ стойности за
този месец, изпълнителят на БМП може да подаде в Р. писмено заявление за
увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в
приложение № 2 по реда на т.1 и 2 на ал.4 от чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от Постановление № 57
на МС от 16.03.2015 г.
Посочва,
че всички цитирани по-горе разпоредби от ЗЗО, ЗБН. за 2015г., Постановление №
57 на МС от 16.03.2015 г., Правилата са намерили своето смислово отражение в
договорите, сключени с изпълнителите на БМП и конкретно в сключеният договор
между Н. и М.“ЕООД, гр. С.З. през 2015г.
Редът
за определяне и съблюдаване на стойностите по Приложение №2 към договорите с Н.
е определен както в нормативната уредба, така и в индивидуалния договор.
Предвид на това при сключване на договор с Н. всички лечебни заведения, вкл. и
ищецът, са предварително запознати е този ред, респективно подписвайки договор
с Н., лечебните заведения изразяват съгласие да работят при тези нормативно
определени условия. Всеки изпълнител на БМП е длъжен да се съобразява със
съдържанието на своя договор с Н. и да съобразява стойността на отчетената от
него дейност с определените му в приложение №2 стойности. Ако е отчетена
дейност, чиято стойност надвишава определената стойност в Приложение №2,
плащане от страна на Н./Р. не се дължи.
Предвид
гореизложеното, ответникът моли съда да постанови решение, с което да отхвърли
изцяло исковете като неоснователни ведно с всички законови последици от това,
както и да присъди юрисконсултско възнаграждение в размер определен от съда.
Постъпила
е допълнителна искова молба, с която
ищецът оспорва възраженията на ответника, като счита същите за неоснователни.
Относно
възражението за недължимост на сумата поради факта, че „със същата са надвишени
стойностите, посочени в Приложение № 2 към договор № 241104/24.02.2015 г."
излага следните аргументи в подкрепа на тезата си, че Н. не може да откаже
заплащане за добросъвестно и точно оказана медицинска помощ от изпълнител по
индивидуален договор.
Посочва,
че в чл. 1 от договора е описан обемът на договорената за изпълнение болнична
медицинска помощ (БМП) с изброяване на клиничните пътеки, а в чл. 19, ал. 2 от
договора са посочени цените на клиничните пътеки. Ответната страна се позовава
на сключени допълнителни споразумения, при които е формирано съгласие по така
установените месечни стойности. Поддържа възражение, че цитираните договори и
измененията им, сключени между Н. и изпълнителя на медицинска помощ и
възникналите с тях правоотношения не могат да се квалифицират като „обикновена
гражданскоправна сделка” и не са „съглашения между равнопоставени субекти”.
Твърди, че болницата е била лишена от възможност да извърши договаряне на
отделните клаузи по договора, предложени от възложителя на дейността. Договорът
е подписан на основание чл.59 от ЗЗО и условията, при които същият се сключва
са лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор (НРД) за 2015г. -
глава VII, XIV и раздел I на глава XVI, в които са уредени общите и специалните
условия, на които следва да отговаря изпълнителя на болнична помощ за сключване
на договора, както и условията за прекратяване му. При този договор едната от
страните - Н. едностранно е определила цялото негово съдържание (чл. 24 ал. 1
от НРД 2015), докато за другата страна - лечебното заведение, ЗЗО и НРД 2015 не
предвиждат подобна възможност и на практика изпълнителят избира само между това
да подпише договора или не.
Ищецът
твърди, че законодателно е изключена всякаква възможност за провеждане на реално
„договаряне“ на условия или конкретни текстове по договора. Клаузите му не
подлежат на предварително уточняване с оглед съгласуване волята и на двете
страни и реално лечебното заведение няма възможност да прави предложения по
тях. С изцяло едностранен и типов характер са и всички последващи допълнителни
споразумения, които се представят за подпис на изпълнителя във вече готов вид,
без възможност за предварително запознаване със съдържанието им. Нещо повече,
веднъж сключило договора, лечебното заведение на практика се оказвало принудено
да подписва всички последващи допълнителни споразумения, които се предоставят
от страна на Н., предвид съществуващата възможност при неподписването им
договорът да бъде прекратен (чл.59, ал.З от ЗЗО) и отчетената дейност да не
бъде заплатена (чл.41, ал.2 от договора). Именно по тази причина болницата е
била принудена да подпише и всички допълнителни споразумения, с които се
извършват корекции в годишните и месечните стойности на лечебното заведение.
Въпреки това лечебното заведение многократно изразило пред Н. своето несъгласие
с определените стойности.
Ищецът
излага съображения, че част от клаузите на договора и на допълнителните
споразумения към него не са подписани от ищеца по силата на постигнато
съгласие, а при условия на липса на възможност да договаря по тях, респ. да
посочи противоречията им със закона. Твърди, че такова противоречие е налице по
отношение на клаузите, с които се ограничава отговорността на Н. за заплащане
на оказаната болнична помощ на здравноосигурени лица до размера на стойностите,
определени в Приложение №2 към договора и на клаузите във връзка с
представяните финансово-отчетни документи. В този смисъл ищецът се позовава на
съдебна практика.
На
основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 и пр.2 от ЗЗД ищецът прави изрично възражение за
нищожност на част от клаузите, а именно всички с които се лимитира
отговорността на Н. за заплащане на дейността на изпълнителя поради превишаване
на стойностите по Приложение № 2, в частност:
-
чл.20, т.6; чл.30, ал.2, т.1; чл.32, ал.4 и ал.13, т.6; чл.40, ал.2 и ал.3;
чл.42, ал.1 и ал.3 от Договора:
-
§2, т.3, т.9, т.10.8.1, т.13 от Допълнително споразумение №3/06.04.2015г., с
които се изменят чл.20, т.6; чл.30, ал.2; чл.32, ал.13, т.6; чл.40, ал.6 от
договора.
Твърди,
че посочените клаузи са нищожни на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 от ЗЗД,
поради противоречието им с разпоредбите на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ,
вр. чл.4, чл.35 и чл.47 и чл.59, ал.2 от ЗЗО.
Ищецът
излага съображения, че както Н., така и лечебното заведение са поели задължение
да спазват правата на здравноосигурените лица /ЗОЛ/ и на пациента, установени в
ЗЗО и Закона за здравето - Възложителят съгласно чл.3 ал.1, т.1, а Изпълнителят
- съгласно чл.5, т.14 от договора. Болницата е поела и задължение /в чл.5 т.15
от договора/ да осигурява условия, които гарантират правата на ЗОЛ, включително
и в качеството им на пациенти, при оказване на болничната помощ. Срещу
задължението, разписано в чл.33 от ЗЗО, за внасяне на здравни вноски в бюджета
на Н., гражданите имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н. /чл.35 ЗЗО/.
Законодателят /в чл.4 ЗЗО/ им е гарантирал свободен достъп до тази медицинска
помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с Р., който избор
е валиден за цялата територия на страната. Нещо повече - законодателят изрично
е посочил /чл.4 ал.2 ЗЗО/, че правото на избор на ЗОЛ не може да бъде
ограничавано по географски и/или административни основания. От цитираните
разпоредби се вижда, че Н. е задължена да заплати лечението на задължително
здравноосигурените лица за заболявания, включени в гарантирания пакет от
здравни дейности и то на това лечебно заведение, в което ЗОЛ са упражнили
правото си на избор /чл.4, ал.1, вр. чл.47 от ЗЗО/.
Посочва,
че правото на ЗОЛ да получат безплатна медицинска помощ от гарантирания от
бюджета на Н. пакет от здравни дейности в избраното от тях лечебно заведение,
респ. на болницата да получи заплащане за тези дейности, е основано на чл.52,
ал.1 от Конституцията на РБ и е развито в Закона за здравното осигуряване -
чл.35 и чл.4.
Съгласно
чл.59, ал.1 от ЗЗО договорите за оказване на болнична медицинска помощ се
сключват в съответствие с разпоредбите на Националния рамков договор, като
изрично ал.2 от разпоредбата предвижда, че договорите с изпълнителите не могат
да бъдат сключвани при по-неизгодни условия от приетите с НРД. Посочва, че
никъде в Рамковия договор за 2015г. няма разпоредби, които да ограничават
заплащането на оказваната от изпълнителите медицинска помощ с оглед на
определени в договора стойности. След като НРД 2015 не въвежда ограничения в
отговорността на Н., то такива не могат да се поставят и в индивидуалните
договори с изпълнителите. Доколкото посочените клаузи от договора и
доп.споразумение №3 изключват задължението на Н. за заплащане на част от
изпълнената и отчетена от ищеца дейност, каквато правна възможност не е
предвидена в НРД 2015г., то посочените клаузи са в противоречие с чл.59, ал.2
от ЗЗО и по тази причина - нищожни.
На
второ място, ищецът излага съображения, че изброените клаузи са нищожни и
поради противоречието им с добрите нрави /чл.26, ал.1 пр.2 ЗЗД/, духа и целта
на ЗЗО. Доколкото с тези разпоредби Н. ограничава своята отговорност да заплати
извършените дейности до размера на определените в Приложение №2 към договора
стойности се нарушава равнопоставеността между страните по договора. Първо -
стойностите, отразявани в Приложение №2 към договора, се определят едностранно
от Н. и не подлежат на договаряне между страните. Второ, в сключения договор не
е предвидена възможност след изчерпване на така определените стойности,
лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора
дейности. Напротив, в чл.5, т.1, 3, 5, 9 и 10 от договора е въведено изискване
болницата постоянно да осигурява договорената болнична помощ на ЗОЛ, да
поддържа по всяко време на изпълнението на договора функционираща и изправна
медицинска апаратура, да разполага със специалисти на основен трудов договор,
да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност и да не
изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност предмет на договора. На
практика Н. възлага на болницата изпълнението на дейностите, предмет на
договора, като не поставя ограничение на приема на ЗОЛ, съобразно някакви
ограничения на определените средства, но едностранно ограничава пределния
размер на своето насрещно задължение - да заплати извършената дейност и
същевременно забранява изрично на изпълнителя да се изисква заплащане или
доплащане от страна на ЗОЛ за тази дейност. След като лечебното заведение няма
право да търси заплащане от страна на пациента, то следва изводът, че дейността
следва да бъде заплатена от Възложителя по договора - Н.. В противен случай
разходите за лечение на ЗОЛ остават за сметка на лечебното заведение, което е
недопустимо. Това е така, защото болницата е търговско дружество и извършва по
занятие дейностите, предмет на договора, а здравноосигурителните вноски на ЗОЛ
формират бюджета на Н., който следва да се използва именно за лечение, което не
може да им се откаже и от който бюджет това лечение следва да се заплати.
Ищецът
твърди, че обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде
ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор
или негово изменяне. В тази връзка следва да се отбележи, че нито цитираното от
ответника ПМС № 57 от 16.03.2015 г., нито в НРД за 2015 г. се въвеждат лимити
за заплащане на медицинската помощ, оказана от изпълнителите съобразно договорените
обеми медицински дейности, заплащани от Н.. Напротив, съгласно чл. 10 ал. 1 от
Приложение 2Б от ПМС № 57/2013 г., Н. е задължена да заплати на изпълнителя на
болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на
условията на точки 1-6 от същата алинея, а в чл. 21 е уредено задължението на Н.
да заплаща за високоспециализирана медицинска дейност (ВСМД) на изпълнителите
на медицинска помощ. В чл. 24 ал. 4 т. 2 от НРД 2015 е предвидено като част от
договора с ИМП приложение за стойност на медицинските дейности за болнична
медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска
помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания. Тази
разпоредба обаче не въвежда „лимит", не ограничава (и не може да ограничи)
обема на медицинската помощ, оказана от лечебното заведение, нито освобождава Н.
от задължението да заплати за оказаната медицинска помощ. Нито в закона, нито в
подзаконов нормативен акт е въведен лимит за обем на медицински дейности, над
който обем Н. се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от
изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурено лице.
Ищецът
счита за напълно неоснователни доводите на ответника, че като орган на бюджетна
издръжка, същият не може да излиза извън рамките на бюджета. Точно обратното -
Законът за бюджета на Н. за 2015г. дава право и възможност Касата да прави
изменения на бюджета с цел заплащане на изпълнени дейности от изпълнителите на
медицинска дейност на ЗОЛ. Изрично в закона се предвижда, че средствата от
резерва на Н. могат да се разходват за плащане на разходи в случай на
отклонения от утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ. Отделно в §9 от ЗБН. 2015 е предоставена възможност
средства от резерва да се разходват авансово за заплащане за
здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ. Ето защо счита за
неоснователни възраженията на ответника, че Н. е длъжна да спазва бюджетната
дисциплина, заложена в ЗБН. и в тази връзка да заплаща извършената дейност само
до стойността, определена в приложение №2 към договора. Напротив, посочва, че в
ЗБН. 2015 са предвидени редица възможности за Н. да коригира утвърдените
стойности на конкретния изпълнител съобразно обема на извършените дейности, без
с това да се нарушава общото бюджетно салдо.
Категорично
оспорва твърденията по отговора на исковата молба, че ЗОЛ имат право на
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, който налага
оказването на здравна помощ в рамките на определени от Н. стойности.
Конституцията и ЗЗО гарантират на ЗОЛ безплатно лечение на конкретни
заболявания, включени в основния пакет от дейности и това е единственото
ограничение и условие, което ЗЗО поставя - съответното заболяване на ЗОЛ да
попада в обхвата на гарантирания от закона основен пакет, но без да въвежда
ограничения за брой случаи от основния пакет, които да бъдат финансирани. Всеки
осигурен има право да се ползва от съответния пакет дейности, включени в КП
именно с оглед на факта, че осигурителните му вноски формират бюджета на Н..
Срещу заплащането на съответните вноски, държавата гарантира на лицата
осъществяване на здравни дейности, които се възлагат за изпълнение на лечебните
заведения. Твърдението в отговора, че това изпълнение на гарантирани от закона
права на пациентите, на практика представлявало безотговорно изпълнение на
медицинска помощ, по съществото си е отказ на държавен орган да изпълни
конституционно гарантирани права на гражданите, което е недопустимо.
Ищецът
оспорва изцяло твърдението на ответната страна, че лечебното заведение е било
задължено да формира листа на чакащите, доколкото поддържането на листата е
само „нормативна възможност“ за лечебното заведение. Второ, по отношение на
процесиите пациенти лечебното заведение въобще не е имало нито задължение, нито
дори право да формира листа на чакащите съгласно приложимата нормативна уредба,
доколкото такава листа се формира при „липса на капацитет", каквато явно
не е налице, след като не се спори между страните, че дейностите са реално
изпълнени.
Още
повече, в конкретния случай за голяма част от процесните пациенти болницата не
е имала възможност да формира листа на чакащите и по още една причина
-пациентите са приети в условията на спешност. Лечението на тези пациенти не
може да бъде отложено предвид тяхното състояние и рискът от необратимо
увреждане на тяхното здраве или настъпване на смърт, което поставя Изпълнителя
в обективна невъзможност да планира дейността си, като формира листа на
чакащите.
Законоустановеното
право на избор на осигуреното лице да избере лечебното заведение - чл. 4 ал. 1 ЗЗО, обаче произтича от задължението на изпълнителя на медицинската помощ да го
приеме. В тази насока и чл. 31 т. 1 от Националния рамков договор обвързва
изпълнителя да осигури на пациента необходимата медицинска помощ. При
положение, че законът освобождава осигуреното лице от задължението да заплаща
за здравни дейности, включени в гарантирания от Н. медицински пакет, а
изпълнителят на медицинска помощ дължи да приеме потърсилото го лице,
осъществената дейност не почива на свободната преценка на изпълнителя на
медицинска помощ. Меродавна се явява нуждата на здравноосигуреното лице.
Ищецът
излага съображения, че след като безспорно медицинската услуга е предоставена в
изискуемия обем явно за изпълнителя не са били налице предпоставките за
формиране на листа на чакащите и отказът да изпълни болнична медицинска помощ
на здравноосигурени лица, които са избрали лечебното заведение, би се явил
незаконосъобразен или би съставлявал неизпълнение на сключения между страните
договор.
Евентуалното
нарушение, каквото ищецът твърди, че не е налице, на чл. 21 т. 4 от Методиката
- невключването на пациентите в листата на чакащите, не обосновава извод за
освобождаване на Н. от задължение да заплати оказаната медицинска помощ. Защото
нуждаещите се здравноосигурени лица, на които е престирана биха я получили през
същия месец от 2015 г. / ако изберат друго болнично заведение, ненадхвърлило
лимита за хоспитализации /, или в по - късен момент в рамките на същата 2015 г.
- ако бяха включени в листата на чакащите по чл. 21 т. 4 от Методиката. И в
двата случая се дължи плащане от бюджета на НК за 2015 г. доколкото извършените
от изпълнителя дейности са в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица
пакет здравни дейности, а НС на НК разполага с възможността по чл. 26 ал. 2 от ЗЗО и чл. 4 ал. 4 от ЗБНК за 2015 г. да вземе решение за изменение и корекция
на предварително определените прогнозни бюджетни рамки.
Ищецът
твърди, че от приложените Анекс № 7 и Анекс № 9 е видно, че за ответната страна
е била налице възможност за изплащане на „надлимитни“ дейности, като Н. е
определила техния размер по свое усмотрение /с акт на управителния орган на
ответника - Решение на Надзорния съвет на Н./. Счита, че реално договаряне не
се е осъществило, а формираната от НС на Н. воля е обективирана в „допълнително
споразумение“. Прави уточнението, че претендираните понастоящем стойности за
оказана медицинска помощ по клинични пътеки и за вложени медицински изделия
представляват остатък, който не е заплатен към момента.
Предвид
гореизложеното, моли съда да постанови решение, с което да уважи предявените
искове.
Постъпил
е допълнителен отговор, с който
ответникът заявява, че видно от представения по делото договор № 241104/24.02.2015г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки в същия ясно са разписани
правата и задълженията на страните по него. Съгласно чл.20, ал.1, т.6,
съответно в чл.40, ал.6 от този договор условие за заплащане за всеки отделен
случай по КП е извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2 към този договор и изпълнителят не може
да отчита с финансово—отчетни документи, дейности/лекарствени
продукти/медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в Приложение №2
за съответния месец. Следователно за да бъде заплатена дейността, същата освен
да е извършена, се изисква и да е договорена, т.е. да отговаря на определените
в Приложение №2 стойности. В отговора на исковата молба сме изложили и
съображения, относно обстоятелството, че клаузите на този договор не
противоречат и са в съответствие с относимите нормативни актове.
Ответникът
твърди, че Договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки е подписан за изпълнител от ищеца и съответно е изразено
съгласие с клаузите на същия. Счита за неоснователни твърденията на ищеца, че
същия е лишен от възможност да договаря клаузите на договора, тъй като дори
договорите да са типови, всеки след запознавани със съдържанието им може да прецени
дали да подпише и се обвържи с този договор или не. Но след като договора е
подписан и е придобито качеството на страна по същия всеки изпълнител на БМП е
длъжен да спазва клаузите на своя договор с Н. и да съобразява стойността на
отчетената от него дейност с определените му в приложение №2 стойности. Ако е
отчетена дейност, чиято стойност надвишава определената стойност в Приложение
№2, плащане от страна на Н./Р. не се дължи. В случай, че се извърши такова
плащане ще е налице неспазване на договора и относимата нормативна уредба,
което поведение е недопустимо от страна на Н./Р., предвид обстоятелството, че
се касае за законосъобразно разходване на обществен ресурс-бюджетните средства
на Н. се формират предимно /99%/ от здравноосигурителни вноски на осигурените
лица.
Относно
изложените съображения в допълнителната искова молба за разпределяне и
изменение на стойностите по Приложение №2 към договора с Н., ответникът
уточнява, че Законът за бюджета на Н. за 2015г. в чл.З и чл.4 определя Н. като
орган, който администрира бюджета. За бюджета на Н. следва да се вземе предвид,
че на основание чл.29 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/ същият е елемент
от системата на осигуряването и здравната помощ, и при тълкуването му трябва да
се държи сметка за другите елементи от нея. Това налага да се обсъди
съдържанието на общите принципи и цели, заложени в ЗЗО, чиято функция е
бюджетът на касата и по-точно чл.4 от ЗЗО. Съдържанието на посочената
разпоредба гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ
чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на
изпълнител, договорил се с касата. Счита, че граматичното тълкуване на текста
води до извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени. Прилагателното
„определен“ показва дадено, определена мяра. В този смисъл се позовава на
съдебна практика.
Твърди,
че от представените по делото договор №241104/24.02.2015г. и анекси към същия
се установява, че Н. и Р. са изпълнявали в съответствие с нормативната уредба
правомощията си по администриране на бюджета, като на лечебното заведение-ищец
са определени, съответно са коригирани стойностите на дейностите в болничната
медицинска помощ, като видно от анекс №2/24.03.2015г. са утвърдени за заплащане
на ищеца стойности за дейности, чиято стойност надвишава утвърдените стойности
за м.декември 2014г., м.януари и февруари 2015г. -при съблюдаване разходването
и наличието на бюджетни средства, след решения на Надзорен съвет/НС/ на Н. и
подписване на анекси, с което средствата стават част от Приложение №2 към
договора. През 2015г. на лечебното заведение-ищец са изплатени всички
определени по месеци в Приложение №2 стойности, като това обстоятелство не се
оспорва от ищеца.
Предвид
гореизложеното, моли съда да отхвърли изцяло предявените с исковата молба и
допълнителната искова молба искове като неоснователни.
Съдът като
обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и
като взе предвид становищата и доводите на страните намира за установено следното:
Безспорно е
установено, че между страните по делото е сключен Договор №
241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок
срокът на действие на НРД за МД за 2015 г. Ищцовото дружество е
влязло в договорни отношения с ответника Н. гр. С..
Съгласно чл.
1 от договора изпълнителят – лечебното заведение е задължен да оказва на
здравно осигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Н. - 308 броя,
изброени в посочения текст на договора. В сключения договор не е определена
пределна стойност, разпределена по месеци.
Цените на
клиничните пътеки съгласно Договор № РД - НС- 01 - 2 от 29.12.2014 г. между Н.
и БЛС са определени в чл. 19 от договора между възложителя и изпълнителя.
Н. има
задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според
чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора като съгласно чл. 35 от договора срокът е до
30-то число на месеца, следващ отчетния.
С Анекс №
1/24.02.2015 към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са определени стойности по
видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП) през м. март 2015 г.
С Анекс №
2/24.02.2015 към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са утвърдени стойности за
заплащане на БМП за месеците март 2015 и април 2015 г.; както и за м. април
2015 г. до м. ноември 2015 г.
С подписано
допълнително споразумение № 3/06.04.2015 г. към Договор № 241104/24.02.2015 г. текстовете
на чл. 20, т. 6, чл. 30, ал. 2, т.1; чл. 32, ал. 4 и ал. 13, т. 6; чл. 40, ал.
2 и ал. 3; чл. 42, ал.1 и ал. 3 продължават да са част от съдържанието на
договора, като са отразени в § 2, т. 3, т.9,
т. 10.8.1, т. 13, с които се изменят чл. 20, т. 6; чл. 30, ал. 2; чл. 32, ал.
13, т. 6; чл. 40, ал. 6 от договора.
С Анекс № 4/08.05.2015
към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са утвърдени с решение №
РД-НС-04-35/28.04.2015 г. на НС на Н. актуализирани годишни стойности,
разпределени по месеци, по ред ,,стойности на дейности в БМП /КП, ВСМД, КПр,
Пр/ от Раздел 1 от Приложение № 2.
С Анекс № 6/13.05.2015
към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са определени допълнителни стойности
по видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП) и за м. май 2015 г. и м.
юни 2015 г.
С Анекс №
7/22.05.2015 към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са определени допълнителни стойности
по видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП) и за м. май 2015 г. до
м.ноември 2015 г.
С Анекс №
9/03.06.2015 към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са в колоната за м. юни 2015 г.
се добавят стойности за м. март 2015 и м. април 2015 г. по КП-
141,268,269,270,271, 272, 273, 274 и 279, за които не са констатирани основания
за отхвърляне на плащанията, освен по чл. 21, ал. 7 от Приложение № 2 Б към чл.
2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 15 384 лева, както и стойност и за
дейност за м. май 2015 г. по КП и Пр – КП 141, 268, 269,270,271, 272, 273, 274
и 279 и ПР 9 за интензивно лечение в размер на 28 837 лева.
С Анекс №
11/10.07.2015 към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са в колоната за м. юли 2015 г.
се добавят стойности за м. юни 2015 г. по КП за раждане и новородени, за които
не са констатирани основания за отхвърляне на плащанията по чл. 21, ал. 7 от Приложение
№ 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 25 744 лева, стойности за м. юни 2015 г. по Пр 9 за интензивно лечение, за които не са
констатирани основания за отхвърляне на плащанията по чл. 21, ал. 7 от Приложение
№ 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 852 лева. Утвърдени са
допълнителни стойности за дейностите в БМП от м. юли 2015 г. до м. ноември 2015
г.
С Анекс №
12/12.08.2015 към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са в колоната за м. август 2015
г. се добавят стойности за м. юли 2015 по КП- 141,268,269,270,271, 272, 273,
274 и 279, за които не са констатирани основания за отхвърляне на плащанията,
освен по чл. 17, ал. 12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в
размер на 32 144 лева, както и стойност и за дейност за м. юли 2015 г. по Пр
9 за интензивно лечение, за които не са
констатирани основания за отхвърляне на плащанията по чл. 17, ал. 12 от Приложение
№ 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 2 130 лева. В колоната за м.
август 2015 г. се включват стойности за медицински изделия за м. юли 2015 г. по
КП, заплатена в рамките на стойностите по Приложение № 2 към ИД за дейност БМП,
за които не са констатирани основания за отхвърляне на плащанията, освен по чл.
17, ал. 12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на
169 933 лева.
С Анекс №
13/08.09.2015 към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са в колоната за м. септември
се добавят стойности за м. август 2015 г. по КП
-141,268,269,270,271,272,273,274,279, за които не са констатирани основания за
отхвърляне на плащанията по чл. 17, ал. 12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС
№ 57/2015 г. в размер на 24 900 лева, както и стойност и за дейност за м.
август 2015 г. по ПР 9 за интензивно
лечение, за които не са констатирани основания за отхвърляне на плащанията по
чл. 17, ал. 12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 7
668 лева. Включени са и стойностите на медицински изделия, приложени през м.
август 2015 г. при дейност по КП, заплатена
в рамките на стойностите по Приложение № 2 към ИД за дейност БМД, за
които не са констатирани основания за отхвърляне на плащанията по чл. 17, ал.
12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 143 768
лева.
По делото е
представена издадена от ищеца фактура
№ **********/08.09.2015 г. на стойност 129 167 лева за извършени
медицински дейности по КП по Договор № 241104/24.02.2015 г. на стойност над
утвърдената в приложение № 2 към анекс № 12/12.08.2015 г.
Няма спор,
че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска
помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. С това
решение, на основание Закона за здравното осигуряване, Правилника за устройство
и дейността на Н. и Закона за бюджета на Н. за 2015, надзорният съвет е приел
да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите
на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до
90% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична
медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ.
С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н.
в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да
променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС
Ответникът
не оспорва обстоятелството, че претендираната от ищеца сума представлява
стойност за дейности над определените в Приложение № 2 към договорите за
При така
установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Сключеният
между страните по делото договор е регламентиран от разпоредбите на чл. 59, ал.1 от ЗЗО вр. чл. 29, ал.1 от Национален рамков
договор за медицинските дейности между Н. и Б. за 2015 г. Съгласно
чл. 29, ал. 1 от Националния рамков договор изпълнителите на медицинска помощ
имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности
при условията и по реда на сключения между страните договор.
В чл. 5 от ЗЗО са уредени
основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които:
отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че
задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н. и да избират лекар
от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с Р..
Спорът между
страните е наличието или липсата на основание за налагане на ограничения при
заплащането на извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на заплащане
надхвърлящата ограниченията. В сключения договор такива ограничения са въведени
с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 3 и приетата с допълнителното
споразумение от 06.04.2015 г. клауза на чл. 53, ал. 1, т. 3, предвиждащи, че
възложителят заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не може
да отчита дейности на стойност надвишаваща утвърдения месечен лимит.
Безспорно е,
че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска
помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. Видно от
представените доказателства с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н.
в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да
променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС. Ето защо настоящата съдебна инстанция намира, че
горепосоченото решение на надзорния съвет на Н. не е произвело действие, поради
което не е налице правно основание за лимит на дейностите извършени правомерно
от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отказът на Н. да финансира със
средства заложени в бюджета, извършените дейности по клинични пътеки и
свързаните с тях медицински дейности, не е нормативно установено.
Ето защо
съдът намира, че клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 30, ал. 2, т.1; чл. 32, ал. 4 и
ал. 13, т. 6; чл. 40, ал. 2 и ал. 3; чл. 42, ал.1 и ал. 3 от Договор №
241104/24.02.2015 г., които
впоследствие с § 2, т. 3, т.9,
т. 10.8.1, т. 13 се изменят чл. 20, т. 6; чл. 30, ал. 2; чл. 32, ал. 13, т. 6;
чл. 40, ал. 6 от договора, въвеждат ограничения при заплащането на оказаната от
болничното заведение медицинска помощ. Поради това същите противоречат на законовите разпоредби,
регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които този договор е
сключен, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5, чл. 35 от ЗЗО. Това е
така, тъй като оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се
поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД
предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не
произвеждат действие. Освен това настоящата съдебна инстанция счита, че
горепосочените клаузи са в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия закон не е
предвидена възможност Н. да откаже да плати на това основание, а индивидуално
сключения договор сключен между страните по делото не може да съдържа клаузи,
по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. Ето защо, съдът намира, че от представените
по делото доказателства, които не са оспорени от ответника, се установява, наличието
на реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по
клинични пътеки, които следва да се заплатят от Н..
По отношение
на иска, с правно основание чл. 86 от ЗЗД.
С оглед
основателността на главния иск, основателен се явява и иска с правно основание
чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
Съдът след
служебно изчисление установи, че размерът на мораторната лихва за периода от 01.10.2015 г. до
10.09.2018 г. е 32 598,05 лева.
С оглед
диспозитивното начало, искът по чл. 86 от ЗЗД следва да бъде уважен за сумата от 32
509.67 лв.
за периода от 01.10.2015
г. до 10.09.2018 г.
Предвид
гореизложеното съдът намира, че Н. следва да заплати на ищеца сумата от 109
027,00 лева, ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на
исковата молба до окончателното й заплащане, представляваща извършена през
месец август 2015 г. болнична помощ по
клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по КП, която сума е по фактура № **********/08.09.2015 г. и спецификация към
нея, с неплатен остатък от 109 027 лв., ведно с мораторна лихва от
32 509.67 лв.
за периода от 01.10.2015
г. до 10.09.2018 г.
С оглед
изхода на спора, съдът не дължи произнасяне по предявеният при условията на
евентуалност иск.
На
основание чл. 78, ал. 1 от ГПК ответникът следва да заплати на ищеца сумата от 6 112
лева, представляваща разноски, от които сумата от 5 662 лева заплатена
държавна такса и сумата от 450 лева, представляваща юрисконсултско
възнаграждение, съгласно чл. 25, ал. 2 от Наредба за заплащането на правна
помощ.
Водим от
горните мотиви, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***
със седалище и адрес на управление: гр. С. *** да заплати на ,,М.‘‘ ЕООД, ЕИК *** със седалище и адрес на
управление гр. С.З., бул. *** сумата
от 109 027,00 лева
/сто и девет хиляди и двадесет и седем лева/, представляваща извършена през
месец август 2015 г. болнична помощ по
клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по КП, която сума е по фактура № **********/08.09.2015 г. и спецификация към
нея, с неплатен остатък от 109 027 лв., ведно със законната лихва върху
сумата от 11.09.2018 г. до окончателното й заплащане, както и сумата от 32 509.67 лв. /тридесет и две хиляди петстотин и
девет лева и 67 стотинки/, представляваща мораторна лихва върху главницата за периода от за периода
от 01.10.2015
г. до 10.09.2018 г.
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***
със седалище и адрес на управление: гр. С. *** да заплати на ,,М.‘‘ ЕООД, ЕИК *** със седалище и адрес на
управление гр. С.З., бул. ***, направените по делото разноски в размер
на 6 112 лева /шест хиляди сто
и единадесет лева/.
РЕШЕНИЕТО може да
бъде обжалвано в двуседмичен срок от връчването му на страните пред П. апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: