Решение по дело №1101/2024 на Административен съд - Бургас

Производството по делото е по оспорване на индивидуални административни актове, по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс, вр. с чл.76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване.

Жалбоподател е Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М. ЕООД, ЕИК:*********, с адрес [населено място], [улица], със съдебен адрес [населено място], [улица], ет.3, оф.309. Жалбоподателят участва в производството чрез управителя на дружеството, както и чрез пълномощник – адвокат Е. К. от АК Бургас.

Ответник по жалбата е директор на РЗОК Бургас. Ответникът взема участие в производството чрез пълномощник – юрисконсулт Б. В..

Предмет на обжалване е част от писмена покана № РД-25-5566/18.06.2024г., за доброволно внасяне на неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица, издадена на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване, а именно сумите по втора и трета констатации от поканата.

В жалбата се правят и обосновават доводи за неправилно приложение на процесуалния и материалния закон. Иска се отмяна на оспорената част от покана като незаконосъобразна. Иска се присъждане на разноски. Сочат се доказателства.

Ответникът оспорва жалбата. Излага съображения за липсата на основания за оспорване на писмената покана. Сочи, че не са налице доказателства относно твърденията в жалбата, че посочения във формуляра снабдител на вложените медицински изделия е действал в качеството на пълномощник на този по фактурата и договора или обратно. Счита, че е установено нарушение по чл.391 ал.3 от НРДМД за 2023 – 2025 година. Иска оспорването да бъде отхвърлено от съда. Иска присъждане на разноски. Не сочи нови доказателства.

Жалбата е подадена в срока по чл.149 ал.1 АПК, от лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл.147 ал.1 АПК, поради което е процесуално допустима.

За да се произнесе по така поставения за решаване спор между страните съдът се запозна подробно със становищата им и събраните по делото доказателства. Във връзка с предмета на делото следва да се има предвид разпоредбата на чл.168 ал.1 от АПК, съгласно която съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146. Преписката е представена в заверени копия, съгласно изискването на чл.152 ал.2 от АПК.

Представен е акта, предмет на оспорване – писмена покана № РД-25-5566/18.06.2024г., издадена от директора на РЗОК Бургас. Както бе посочено по-горе предмет на оспорване са част от констатациите и сумите, а именно тези по протокол за неоснователно получени суми № 594/14.05.2024г. В обстоятелствената част на поканата органът приел за установени констатациите, визирани в протокола за неоснователно получени суми и издадения протокол за тематична проверка от същата дата, извършена въз основа на заповед № РД-25-556/11.04.2024г. на директора на РЗОК Бургас. Копия от заповедта и протоколите са приложени като доказателства по делото.

По-конкретно органът обосновано и въз основа на събраните доказателства приел, че УМБАЛ Д. М. ЕООД имало сключен с РЗОК договор за оказване на безплатна медицинска помощ № 020607/24.10.2023г., сключен за срока на действие на НРД за М. за 2023-2025г. Дейностите, които са били предмет на контрол по настоящото дело, са извършени м. февруари и март 2024г., т.е. при действието на посочения договор.

В изпълнение на договора болницата хоспитализирала здравноосигурените лица (ЗОЛ) З. К. и М. Ц., двете по КП 175, на които било проведено оперативно лечение съответно на 29.02.2024г. и 19.03.2024г.

Установено е от събраните доказателства, че при оперативното лечение на ЗОЛ К. били вложени две медицински изделия, съответно с код V24001000100001 и код V24001000100005, при определена стойност за заплащане от НЗОК по 600лв. за всяко от двете. В попълнената от УМБАЛ Д. М. ЕООД форма (за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АП/КП), като търговец, доставил медицинското изделие е посочено Благи ООД, при издадена за това фактура № **********/05.03.2024г. Самата фактура е приложена към преписката и от текста и става ясно, че доставчик на двете МИ е Д. Ф. ЕООД. Въз основа на подадената от УМБАЛ Д. М. ЕООД форма за вложени медицински изделия, на жалбоподателя е била заплатена сумата 1200лв.

Установено е от събраните доказателства, че при оперативното лечение на ЗОЛ Ц. били вложени две медицински изделия, съответно с код V24001000100001 и код V24002000000003, при определена стойност за заплащане от НЗОК съответно 600лв. за първото и 260лв. за второто, или общо 910лв. за двете. В попълнената от УМБАЛ Д. М. ЕООД форма, като търговец, доставил медицинските изделия е посочено Благи ООД, при издадена за това фактура № **********/22.03.2024г. Самата фактура е приложена към преписката и от текста и става ясно, че доставчик на двете МИ е Д. Ф. ЕООД. Въз основа на подадената от УМБАЛ Д. М. ЕООД форма за вложени медицински изделия, на жалбоподателя е била заплатена сумата 9100лв.

Горните факти не са спорни между страните и се установяват пред съда от събраните по делото доказателства. Спорни са произтичащите от тях правни изводи.

При така установените факти съдът прие следните правни изводи.

Оспореният административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде поканата за връщане на суми, получени без правно основание по смисъла на чл. 76а ал.3 от ЗЗО. Не е налице основание за оспорване по чл.146, т.1 от АПК.

Поканата е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и правни основания за нейното издаване, както и другите реквизити по чл.59, ал.2 от АПК. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа. Доколко описаните от органа факти припокриват законовия състав, явяващ се основание за издаването на акта, е въпрос на правилно приложение на материалния закон и оплаквания в този смисъл не могат да обосноват извод за липса на мотиви.

Спазен е процесуалния ред по издаване на поканата. Производството е започнало при условията на чл.72 ал.2 от ЗЗО – със заповед на директора на РЗОК № РД-25-556/11.04.2024г. Посочените контрольори са съставили надлежен протокол по чл.76а ал.2 от ЗЗО в определения им срок. Констатациите в протокола касаят именно процесните плащания и съвпадат с тези по поканата. Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и е имал възможност да упражни правото си да възрази срещу констатациите в същия.

Неправилно е приложен и материалния закон относно двата случая по оспорената част на поканата.

Редът за заплащане (изцяло или частично) от НЗОК на медицински изделия, вложени при осъществяването на медицинските дейности от изпълнителите на такива дейности, е уреден основно в чл.387 – 391 от НРДМД за 2023-2025 година. Предвидено е в чл.387 ал.1 от НРД, че Националната здравноосигурителна каса заплаща за медицински изделия, включени в списъка по Наредбата за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия (ЗМИ) и за определяне на стойността, до която те се заплащат.

В процесния случай е важно да се вземе предвид, че съгласно чл.387 ал.3 от НРДМД за 2023-2025 година медицинските изделия по списъка се разделят на две групи – (1) такива, които се заплащат на лечебните заведения в изпълнение на договорите за оказване на БМП и (2) такива, които се заплащат на производители, търговци на едро или техни представители, сключили договор с НЗОК за доставка на МИ. Следващите разпоредби създават два относително самостоятелни режима за заплащане на медицинските изделия, включени в отделните групи от списъка, като чл.389 предвижда, че за медицинските изделия от първата група изпълнителите на болнична помощ получават заплащане директно от НЗОК, докато медицинските изделия от втората група, изпълнителите на болничната помощ получават (въз основа на сключен договор) от лицата по чл.387 ал.3 б.Б от НРДМД за 2023-2025, на които НЗОК заплаща вложените МИ от тази група. Затова с оглед правилното приложение на материалния закон при осъществяването на контрола от органите на РЗОК и издаването на писмената покана по чл.76а от ЗЗО, от съществено значение е да се установят фактите и да се формира извод МИ от коя група в списъка по чл.387 от НРДМД за 2023-2025 година касае разглеждания случай. Такива изводи не са формирани от решаващия орган в мотивите на оспорената писмена покана и това е довело до неправилно позоваване на материални норми.

В обстоятелствената част на поканата е прието от органа за установено, че четирите медицински изделия, вложени при изпълнената от жалбоподателя БМП по двата разглеждани случая, са били изплатени от НЗОК на изпълнителя на БМП, т.е. на жалбоподателя и затова от него с оспорената покана се иска връщане на получените суми. Това индицира (поради липсата на изрични мотиви) извод на органа, че се касае за медицински изделия, включени в списъка по чл.387 ал.1, но и включени в групата по чл.387 ал.3 б.А от НРДМД за 2023-2025 година, т.е. за МИ, заплащани от НЗОК на лечебното заведение, а не на лицата по б.Б на същата разпоредба. Органът в мотивите си не е формирал извод, че процесните медицински изделия са от първа група и поради това неправилно стойността им е била заплатена на изпълнителя на БМП, а не на производителя, търговеца или представителя.

Единствената констатация на органа, сочеща нарушение, е това, че по договор и фактура медицинските изделия са били закупени от Д. Ф. ЕООД, а в подадения формуляр за вложени МИ жалбоподателят е посочил като снабдител Благи ООД. Това разминаване решаващият орган е възприел като липса на условието за плащане по чл.390 ал.2 т.3 от НРДМД за 2023-2025 година, съгласно която медицинските изделия по ал.1 (т.е. и в двете групи по списъка) се заплащат ако са отчетени са от лечебните заведения по ал. 1 по реда, установен в този договор. Цитираната разпоредба е бланкетна и препраща към „реда, установен в този договор“, поради което органът следвало да посочи кои са неспазените правила за отчитане. Наред с това органът е следвало да формира изводи дали става въпрос за липса на отчитане по посочения ред, което е основание за извод, че сумите са били платени без основание по смисъла на чл.76а от ЗЗО, във връзка с чл.390 ал.2 т.3 от НРДМД за 2023-2025 година, или се касае за отчитане по установения ред, но с допуснато нарушение, при което разпоредбата на чл.76а от ЗЗО, изискваща липса са нарушение, е неприложима и е необходимо да се изследва въпроса относно предпоставките за налагане на санкции по чл.76 от ЗЗО. Така, приемайки въз основа на установените факти (неправилно посочване в отчетната форма на името на доставчика на вложените МИ) извод за заплатени без основание медицински изделия от НЗОК на жалбоподателя, при липса на нарушения по ЗЗО и НРДМД, като основание за връщане на сумите по чл.76а от ЗЗО, във връзка с чл.390 ал.2 т.3 от НРДМД за 2023-2025 година, решаващият орган е приложил материалния закон неправилно.

Неправилното приложение на материалния закон в разглеждания случай се е изразило и в това, че като приложима материална разпоредба, уреждаща част от нормативното основание на извода за неоснователно заплатени МИ, е посочен чл.391 ал.4 от НРДМД за 2023-2025 година. Съгласно тази разпоредба, в случаите на чл.316а ал.2 (т.е. при неправилно отчетен от лечебното заведение код на доставчика или код на МИ) НЗОК заплаща медицинските изделия от списъка по чл. 387, ал. 3, буква "б" на производители или търговци на едро с МИ или техни упълномощени представители въз основа на резултатите от извършената проверка. Тази разпоредба е неприложима към конкретния случай. От една страна поради това, че касае МИ от втората група от списъка по чл.389 от НРДМД за 2023-2025 година, а разглеждания случай касае МИ от първата група. От друга страна поради това, че случая не касае неправилно отчетени кодове, а неправилно посочване името на доставчика. Затова съдът прие, че обжалваната писмена покана, в разглежданата част е издадена при наличие на основание за оспорване по чл.143 т.4 от АПК – неправилно приложение на материалния закон.

Издадения административен акт е незаконосъобразен в оспорената част, поради което на основание чл.172 ал.2 АПК следва бъде отменен от съда в тази му част.

По повод направеното от жалбоподателя искане и на основание чл.143 ал.1 от АПК следва да се присъдят разноски съобразно изхода на делото.

Мотивиран от изложеното Административен съд Бургас

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М. ЕООД, ЕИК:*********, с адрес [населено място], [улица], със съдебен адрес [населено място], [улица], ет.3, оф.309, писмена покана № РД-25-5566/18.06.2024г., издадена от директора на РЗОК Бургас, в частта относно констатациите и сумите по протокол за неоснователно получени суми № 594/14.05.2024г., съгласно посочената в писмената покана обща сума 2110лв.

ОСЪЖДА НЗОК София да заплати на УМБАЛ Д. М. ЕООД 50лв. разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд, чрез Административен съд Бургас, в 14-дневен срок от връчване на преписа.