Р
Е Ш Е Н И Е
№
2053/17.11.2023 г.
гр.
Пловдив,
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административен съд – Пловдив, ХVI състав,
в открито съдебно заседание на седемнадесети октомври, две хиляди двадесет и
трета година в състав:
СЪДИЯ:
ХРИСТИНА ЮРУКОВА
при
секретаря ТАНЯ ЗЛАТЕВА, като разгледа докладваното от съдия Юрукова
административно дело № 2021 по описа на съда за 2022 г., за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството по
делото е по реда на чл.
145 и
сл. от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК) във връзка с чл.
76а, ал. 4 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на
УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК *********, представлявано от изпълнителен
директор проф.д-р К.Д., чрез адвокат В., против Писмена покана с №
РД-25ПП-246/12.07.2022г. на управител на НЗОК. С посочената покана от дружеството е изискано да
възстанови неоснователно получена сума на обща стойност 44631 лева. В жалбата
са изложени съображения за незаконосъобразността на писмената покана, като се
представят аргументи за всяка една клинична пътека. Оспорват се фактическите
констатации. Иска се отмяна на поканата и присъждане на деловодни разноски.
Подробни съображения са представени в писмени бележки.
Ответникът по делото –
управител на НЗОК, чрез процесуалния си представител – юрк. Л., оспорва жалбата
като неоснователна и недоказана. Представя се подробни съображения в писмена защита по делото,
като се обосновава законосъобразността на оспорения административния акт. Иска
се присъждане на разноски по делото.
Административен съд – Пловдив,
след като прецени допустимостта на жалбата и изложените в нея доводи, както и
данните по делото, приема за установено следното от фактическа и правна страна:
Жалбата е процесуално
допустима, като подадена в срок и от надлежна страна. Писмената покана е връчена
чрез ССЕВ, за което е отразено в нея получена обратна разписка от дружеството
на 14.07.2022 г. Жалбата е депозирана пред Административен съд Пловдив на 28.07.2022
г.
По делото се
установява, че между Национална здравноосигурителна
каса и УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК ********* е сключен Договор № 161331/25.02.2020
г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки.
Със Заповед № РД-25-290
от 11.05.2022 г. на управителя на Национална
здравноосигурителна каса е
наредено да бъде извършена самостоятелна проверка(тематична, планова) на УМБАЛ
„Свети Георги“ ЕАД, ЕИК *********. Със заповедта се определят четирите длъжностните
лица, които да извършат проверката. Заповедта е изменена със Заповед №
РД-25-304/18.05.2022г. на управителя на НЗОК, в частта и за срока на
извършване. Определен е да бъде от 16.05.2022г. до 27.05.2022г. Резултатите от
проверката са представени в Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-304-3/02.06.2022
г., подписан от четирите длъжностни лица по проверката. Протоколът е предхождан
от Протокол № РД-25-304-1/02.06.2022г. на длъжностните лица по проверката,
определени със заповедта, в който са
описани проверените документи за съответните периоди, клинични пътеки и
установените факти и обстоятелства. За резултатите от проверката и направените
констатации по двата протокола няма данни за уведомяване на лечебното заведение
за съставянето им. С придружителното писмо до съда(л.14) на управителя на Национална
здравноосигурителна каса за
изпратена преписка е посочено, че Протокол за неоснователно получени суми №
РД-25-304-3/02.06.2022 г. и Протокол № РД-25-304-1/02.06.2022г. на длъжностните
лица, са съобщен по ССЕВ на 14.07.2022г. Видно от копие на извлечението от ССЕВ
на л. 29 от делото, на 14.07.2022г. е извършено връчване на покана
с № РД-25ПП-246/12.07.2022г. на управител на НЗОК. Съгласно съдържанието на
придружителното писмо с изх. № 20-16-249/13.07.2022г.(л.19) се изпраща самата
покана, без да е отразено прилагането на двата протокола от проверката.
С Протокол за
неоснователно получени суми № РД-25-304-3/02.06.2022 г. на длъжностните лица по
Заповед № РД-25-304-3/02.06.2022г. е констатирано след справка от
информационната система на НЗОК и съответните модули, че:
По КП № 116 „Оперативно
лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално
кръвообръщение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години.“
са заплатени 2 броя история на заболяване(ИЗ) по една и съща клинична
пътека(КП) в рамките на 30 дни - последващата хоспитализация по същата КП е в
срок по-малък от 30 дни, считано от датата на дехоспитализация по предходно ИЗ
по същата КП за пациентите:
1.П.Н.Н., за който са
представени
ИЗ № 24641/2021г., приет в спешен порядък в
отделение по кардиохирургия на 22.04.2021г. и дехоспитализиран на 27.04.2021г.
ИЗ е отчетено по КП № 116.
ИЗ № 27277/2021г.
отразява хоспитализация отново на същото лице П.Н.Н., прието в спешен порядък в
отделение по кардиохиругия на 07.05.2021г. и дехоспитализирано на 17.05.2021г.
ИЗ е отчетено по КП № 116. По време на болничния престой са извършени и
отчетени КПр№ 03 1бр. от 13.05.2021г. до 14.05.2021г. и КПр№ 04 1 бр. от 14.05.2021г. до
15.05.2021г.
Прието е, че втора
хоспитализация е в рамките на 30 дни от предходната дехоспитализация по същата
КП. Приложен е чл. 357, ал. 1, във вр. с чл. 351, ал. 1 и чл. 352, ал. 1, т. 5 от
НРД за МД 2020-2022г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. По
отношение на ИЗ № 27277/2021г. по КП № 116 е посочено за неоснователно получена
сума в размер на 10270 лева, както и отчетени към ИЗ КПР № 03 и 04 в размер на
581 лева.
2.Е.М.П., за която са
представени
ИЗ № 18059/2021г., приета в спешен порядък в
отделение по кардиохирургия на 23.03.2021г. и дехоспитализирана на 05.04.2021г.
ИЗ е отчетено по КП № 116.
ИЗ № 22882/2021г. отразява
хоспитализация отново на същото лице Е.М.П., прието в спешен порядък в
отделение по кардиохиругия на 14.04.2021г. и регистриран exitus
letalis на
06.05.2021г. ИЗ е отчетено по КП № 116. По време на болничния престой са
извършени и отчетени КПр№ 03 10 бр. от 16.04.2021г. до 22.04.2021г., от
03.05.2021г. до 06.05.2021г.; и КПр№ 04 3 бр. от 14.05.2021г. до 16.04.2021г.,
от 22.04.2021г. до 23.04.2021г.
Прието е, че втора
хоспитализация е в рамките на 30 дни от предходната дехоспитализация по същата
КП. Приложен е чл. 357, ал. 1, във вр. с чл. 351, ал. 1 и чл. 352, ал. 1, т. 5
от НРД за МД 2020-2022г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. По
отношение на ИЗ № 22882/2021г. е посочено за неоснователно получена сума в размер
на 10270 лева, както и отчетени към ИЗ КПР № 03 и 04 в размер на 4725 лева.
По КП № 119 „Оперативни
процедури при комплексни сърдечни малоформации с много голям обем и сложност в
условията на екстракорпорално кръвообръщение.“ са заплатени 2 броя история на
заболяване(ИЗ) по една и съща клинична пътека(КП) в рамките на 30 дни -
последващата хоспитализация по същата КП е в срок по-малък от 30 дни, считано
от датата на дехоспитализация по предходно ИЗ по същата КП за пациент Г. И. Н.,
за който са представени:
ИЗ № 10251/2021г., приет в спешен порядък в
отделение по кардиохирургия на 17.02.2021г. и дехоспитализиран на 02.03.2021г.
ИЗ е отчетено по КП № 119.
ИЗ № 15244/2021г.
отразява хоспитализация отново на същото лице Г. И. Н., прието в спешен порядък
в отделение по кардиохиругия на 11.03.2021г. и дехоспитализирано на
25.03.2021г. ИЗ е отчетено по КП № 119. По време на болничния престой са
извършени и отчетени КПр№ 03 5бр. от 11.03.2021г. до 16.03.2021г. и КПр№ 04 1 бр. от 16.03.2021г. до
17.03.2021г.
Прието е, че втора
хоспитализация е в рамките на 30 дни от предходната дехоспитализация по същата
КП. Приложен е чл. 357, ал. 1, във вр. с чл. 351, ал. 1 и чл. 352, ал. 1, т. 5
от НРД за МД 2020-2022г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. По
отношение на ИЗ № 15244/2021г. по КП № 119 е посочено за неоснователно получена
сума в размер на 16500 лева, както и отчетени към ИЗ КПР № 03 и 04 в размер на
2285 лева.
С протокола се предлагат
на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО УМБАЛ
„Свети Георги“ ЕАД да възстанови
неоснователно поучената сума в размер на 44631 лева.
Управителят на НЗОК е
възприел изцяло становището на длъжностните лица и е издал оспорената Писмена
покана с № РД-25ПП-246/12.07.2022г.
на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, с
която е поканил жалбоподателя УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД в 14-дневен срок от получаването й да
възстанови сума в общ размер на 44631 лева в полза на РЗОК Пловдив.
По уважено
доказателствено искане на жалбоподателя по делото е допусната съдебно-медицинска
експертиза.
Вещото лице Д. подробно
в констативната част е описал фактите и обстоятелствата по лечението на трите
лица, тяхната хоспитализация, лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза, дехоспитализация и повторен прием, време между първи и втори прием.
Вещото лице е направило
изводи за всеки един от пациентите:
За пациент П.Н.Н. е
посочено, че е приет при първата хоспитализация, в периода 22.04.-27.04.2021 г.
по клинична пътека КП № 116, със съответните индикации и извършена оперативна
интервенция - *37.31 Перикардиектомия. Според вещото лице тази оперативна
интервенция е включена и в блок кодове на основни процедури на КП № 121 „Оперативно
лечение на заболявания на сърцето, без екстракорпорално кръвообращение, при
лица над 18 години.“. Случаят е отчетен по КП №116 „Оперативно лечение при
сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообращение. Минимално
инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години. При втората хоспитализация
на пациента П.Н.Н. в периода 07.05.2021г.-17.05.2021 г. е хоспитализиран отново
по спешност по клинична пътека № 116 със съответните посочени в заключението
индикации, които не са индикации за хоспитализация по КП № 116. Случаят е
отчетен по КП № 116, като е провеждано лечение по клинични процедури № 3 и 4.
За пациент Е. М. П. е
посочено от вещото лице, че при първата хоспитализация, в периода
23.03.2021г.-05.04.2021 г. тя е хоспитализирана по спешност по клинична пътека
КП № 116 с индикации и съответно извършена интервенция - *37.31
Перикардиектомия. Според вещото лице тази оперативна интервенция е включена и в
блок кодове на основни процедури на КП № 121 „Оперативно лечение на заболявания
на сърцето, без екстракорпорално кръвообращение, при лица над 18 години.“ При
втората хоспитализация пациентката Е.М.П. в периода 14.04.2021г.-06.05.2021 г.
е хоспитализирана отново по спешност по клинична пътека № 116 с индикации,
които не са включени в индикациите за хоспитализация по КП № 116 Според вещото
лице Дехисценцията(отварянето) на стернума(гръдната кост) е включена като
индикация за хоспитализация по КП № 121. Случаят е отчетен по КП № 116. Провеждано
е лечение по клинични процедури № 3 и 4. Налице е смъртен изход от
хоспитализацията.
За пациента Г.И.Н.е
посочено от вещото лице, че при първата хоспитализация в периода
17.02.2021г-02.03.2021 г. е хоспитализиран по спешност по клинична пътека КП №
119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям
обем и сложност в условия на екстракорпорално кръвообращение“ със съответните
индикации. В условията на екстракорпорално кръвообращение са извършени три
аортокоронарни байпаса и пластика на митрална клапа с ринг соверинг банд № 28.
Съгласно правилата за добра медицинска практика е извършена по щадящата и
органосъхраняваща операция, а именно пластика на митралната клапа. Вложено е
медицинско изделие. При втората хоспитализация пациента Г.И.Н.в периода
11.03.2021г.-25.03.2021 г. е хоспитализиран отново по спешност по клинична
пътека КП № 119 със съответните индикации. Вещото лице посочва, че предвид
незадоволителния резултат от извършената преди 22 дни пластика на митралната
клапа, е било наложително в условията на екстракорпорално кръвообращение да
бъде премахнат ринг соверинг банд № 28 и да се имплантирана механична
протеза/митрална клапа/. Вложено е медицинско изделие. Провеждано лечение по
клинични процедури № 3 и 4.
Вещото лице – Доктор Д.,
дава отговор на въпроса дали са били налице индикации за вторите хоспитализации
на трите пациента въз основа на тяхната анамнезата, обективното съС.ие и
приемната диагноза в направлението за хоспитализация. Според него за пацентите
П. Н. и Е. П. са били налице индикации за хоспитализация, но не по клинична
пътека № 116 „Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на
екстракорпорално кръвообращение. минимално инвазивни сърдечни операции при лица
над 18 години“, а по клинична пътека № 121 „Оперативно лечение на заболявания
на сърцето, без екстракорпорално кръвообращение, при лица над 18 години“.
Аргумент е, че извършената процедура Перикардиотомия не се извършва
задължително в условията на екстракорпорално кръвообращение(ЕКК), поради което
същата е включена и в таблицата с кодове на основните процедури на клинична
пътека № 121 „Оперативно лечение на заболявания на сърцето, без
екстракорпорално кръвообращение, при лица над 18 години“.
За пациента Г.Н.вещото
лице счита, че според медицинската документация са били налице индикации за
хоспитализация по клинична пътека № 116. Извършените оперативни процедури и при
двете хоспитализации се извършват задължително в условията на екстракорпорално
кръвообращение(ЕКК). Заключението му сочи, че спазвайки правилата за добра
медицинска практика, първо е извършена по щадящата и органосъхраняваща операция
- пластика на митралната клапа и след незадоволителен резултат от нея се е
наложило имплантиране на механична протеза(митрална клапа).
На въпроса дали е имало
ли е нужда от двете хоспитализации с оглед правилното лечение на тримата
пациенти, заключението на експерта по делото е, че съС.ието и на тримата преди
хоспитализациите е било тежко, поради което, спазвайки принципите за своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ и с оглед правилното лечение, е
имало нужда и от двете хоспитализации.
В съдебно заседание
доктор Д. пояснява своите изводи по заключението. Той допълва, че клиничните
процедури № 3 и № 4 са необходими и приложени, като са завършен на цялата
процедура. Те могат да бъдат изпълнявани при всички клинични пътеки. Поддържа
становището, че при първи и втори пациент не са били налице индикациите за
лечение по КП № 116, а по КП № 121.
Ответникът е взел отношение
преди изслушване на вещото лице – доктор Д., като е възразил с искане за отвод
на вещото лице. Аргументи те му са, че вещото лице е управител на лечебно
заведение, срещу което е наложена санкция по ЗЗО. Жалбоподателят чрез
процесуалния си представител е на становище, че искането за отвод на вещото
лице е неоснователен. Съдът е дал възможност на вещото лице за становище по чл.
196, ал. 3 от ГПК. Доктор Д. споделя, че няма лечебно заведение без санкция под
някаква форма. Заявява, че е изпълнил възложената задача и е изготвил
заключение.
Съдът е оставил без
уважение искането за отвод на вещото лице доктор Д., направено от ответника по
делото. Приел го е за неоснователно. Заповед за налагане на санкция на ЛЗ, с
управител – доктор Д., и придружително писмо за съобщаването й, са от дата
25.09.2023 г., като заключението е депозирано в предходен момент - на
07.09.2023 г., т.е. при депозирането му, като вещото лице не е било повлияно от
наложената със заповедта санкция. Съответно съдът е приел, че не са налице
съмнения в неговата обективност при изготвянето му. Необходимо е да се ползват
експертните му знания за изясняване на правния спор. Още повече, че вещото лице
е запознато със своите задължения да даде обективно заключение, като при
затаяване на неистина, съответно за заключението носи наказателна отговорност
по смисъла на НК.
Във
връзка със становищата на страните и установеното по делото, съдът прави
следните правни изводи:
Оспореният
административен акт е издаден от компетентен орган – управител на НЗОК, с
правомощия по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.
Поканата съдържа
мотивна част, като същата е възприела изцяло констатациите в Протокол за
неоснователно получени суми № РД-25-304-3/02.06.2022 г. на длъжностните лица по
Заповед № РД-25-304-3/02.06.2022г.
Налице е издадена
заповед за извършване на проверка от лицата, посочени в нея. Резултатите са
представени в протокол за неоснователно получени суми.
По делото се установи,
че Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-304-3/02.06.2022 г. не е
представен на управителя на УМБАЛ“Свети Георги“ЕАД, съответно не е представена
възможност за възражения по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО.
С писмо с рег. №
20-16 249/17.08.2022г. на л. 14 от делото, с което лично е изпратил
преписката до Административен съд Пловдив, управителят на Национална
здравноосигурителна каса посочва, че Протокол за неоснователно получени суми №
РД-25-304-3/02.06.2022 г. и Протокол № РД-25-304-1/02.06.2022г. на длъжностните
лица, са съобщени по ССЕВ на 14.07.2022г. Видно от копие на извлечението от
ССЕВ на л. 29 от делото, на 14.07.2022г. е извършено връчване на покана с №
РД-25ПП-246/12.07.2022г. на управител на НЗОК. Управителят на НЗОК е уведомил
ЛЗ-жалбоподател в един и същ момент – на 14.07.2022г. както за съдържанието на
протоколите за неоснователно получени суми, така и за издадената от него
Писмена покана № РД-25ПП-246/12.07.2022г.
В текста на мотивите,
на стр. 1, ред 13 на оспорения процесен административен акт - Писмена покана №
РД-25ПП-246/12.07.2022г. на управителя на НЗОК, е посочено, че Протокол за
неоснователно получени суми № РД-25-304-3/02.06.2022 г. и Протокол №
РД-25-304-1/02.06.2022 г. са връчени на ЛЗ на 17.03.2022г. чрез ССЕВ. Житейски
нелогично е акт от юли месец да бъде връчен още март същата година.
Съгласно чл. 76а, ал. 1
от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е
получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите.
Съгласно ал. 2 на чл.
76а от ЗЗО в случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени
суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение
пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от
връчване на протокола.
Съгласно чл. 76а, ал. 3
от ЗЗО след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска
и/или дентална помощ.
В нарушение на чл. 76а,
ал.2 от ЗЗО проверяваното лечебно заведение не е уведомено от НЗОК за
резултатите от проверката. На УМБАЛ“Свети Георги“ЕАД не са били връчени Протокол
за неоснователно получени суми № РД-25-304-3/02.06.2022 г. и Протокол №
РД-25-304-1/02.06.2022 г., удостоверяващи резултатите от извършената по
отношение на него проверка. По този начин, на ЛЗ не е предоставена възможност
да отправи възраженията си срещу съдържащите се в тях констатации. Това е
довело до нарушение на чл. 76а, ал.3 от ЗЗО, който предвижда възможност управителят
на НЗОК да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без
правно основание едва след изтичане на срока за възражение на лицето, което е
било проверявано. В случая този срок не е започнал да тече по отношение на
жалбоподателя.
Въз основа на
гореизложеното съдът приема, че не са спазени специфичните
административнопроизводствени правила и разпоредбата
на чл. 76а, ал.2 и ал. 3 от ЗЗО.
В административното
производство овластените органи упражняват правомощията си по разумен начин и
справедливо (чл. 6, ал. 1 от АПК). Същите са обвързани от служебното начало и
следва да събират всички необходими доказателства(чл. 9, ал. 2 от АПК), да
осъществяват процесуално съдействие на страните(чл. 9, ал. 4 от АПК), както и
да осигурят откритост, достоверност и пълнота на информацията в
административното производство(чл.10, ал. 1 от АПК). Административният акт следва
да бъде издаден след преценка на всички доводи от значение за случая (чл. 7,
ал. 2 от АПК).
Неуведомяването на
УМБАЛ“Свети Георги“ЕАД за Протокол за неоснователно получени суми №
РД-25-304-3/02.06.2022 г. и Протокол № РД-25-304-1/02.06.2022 г.,
удостоверяващи резултатите от извършената преди издаване на процесната Писмена
покана, води до съществено нарушение на административнопроизводствените
правила, разписани в ЗЗО и АПК.
Нарушено е правото на
ЛЗ да упражни правото си на възражение в 7-дневен срок от получаване на
Протокола по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, съответно да правото му на защита за
неоснователно получените суми, които се търсят за възстановяване.
Административният орган е задължен да издаде своя акт след уведомяване за
протокола по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО и след изтичане на срока за възражения.
Посоченото води
несъмнено до нарушение на чл. 35 от АПК от страна на управителя на НЗОК, тъй
като той не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая, с което
е допуснал съществено процесуално нарушение.
При проверка на
материалната законосъобразност на Писмената покана, съдът прави изводите:
С разпоредбата на чл.
357, ал. 1 от НРД 2020 - 2022 г. за медицинските дейности е предвидено, че
когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова
хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща
само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната
пътека е предвидено друго. Нормата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. е
императивна и прилагането й не е поставено в зависимост от проверка и преценка
на административния орган при коя от хоспитализациите са били допуснати
нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека,
още повече, че се касае за неоснователно получени суми, т.е. различна хипотеза
от тази за допуснато нарушение на изпълнението на КП. Ирелевантно е наличието
или липсата на вина у изпълнителя на медицинска помощ, тъй като не се касае за
вменено нарушение.
Съгласно ясно
изразената нормотворческа воля на заплащане подлежи само един от случаите,
когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е бил хоспитализиран
отново по същата клинична пътека. Цитираната нормативна уредба изключва
двукратното плащане. Сумата, която е изплатена на лечебното заведение за
повторна хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по
една и съща клинична пътека, е получена без правно основание, което е
предпоставка за издаване на акт за възстановяването й по реда на чл. 76а от ЗЗО.
По настоящото дело и по
двете истории на заболяване на всеки от трите пациента се установи извършена от
същото болнично лечебно заведение повторна хоспитализация по същата клинична
пътека на всяко едно от лицата, което е било дехоспитализирано преди по-малко
от 30 дни, което е в противоречие с
цитираните по-горе разпоредби. НЗОК е заплатила и в двата случая за лечението
на здравноосигурените лица.
С приетата по делото
експертиза се установи, че хоспитализацията на двамата пациенти по КП № 116, е
следвало да бъде по КП № 121. За третия пациент експертизата сочи, че
индикациите са предпоставяли лечението му по КП № 119, като и за втората
хоспитализация са били налице предпоставките за прием и лечение по КП № 119,
която е била необходима за правилното и резултатно лечение.
Съдът кредитира
заключението на вещото лице като обективно, безпристрастно и разясняващо
спецификите на лечението на трите пациента, необходимостта му и обстоятелствата
по отчитането към НЗОК. Изводите от експертизата обаче не могат да променят
императивността на приложение на разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД
2020-2022г.
Обстоятелството относно
наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП
при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация(за трите пациента) е
от значение, само ако повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение, и
се изследва именно, за да се заплати извършената медицинска дейност по
съответната КП на изправното лечебно заведение. В процесния случай обаче е
установено, че в рамките на 30 дни пациентите са били дехоспитализирани и
хоспитализирани по една и съща клинична пътека в същото лечебно заведение, като
в противоречие с чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г. НЗОК е заплатила и в
двата случая за лечението на здравноосигурените лица.
С оглед на установеното
съществено нарушение на административнопроизводствевните правила по чл. 76а,
ал. 2 и 3 от ЗЗО, чл. 35 от АПК, чл. 6, ал. 1, чл. 7, ал. 2, чл. 9, ал. 2 и ал.
4, чл.10, ал. 1 от АПК, Писмената покана следва да бъде отменена.
С оглед изхода на спора
и своевременно заявеното искане за присъждане на разноски, съдът счита, че
следва да бъдат присъдени на жалбоподателя, които се установяват в размер на 50
лева за ДТ, 2160 лева адвокатско възнаграждение(по договор на л. 235 от делото
и фактура на л. 236), 685 лева за възнаграждение за вещо лице.
Водим от горното и на
основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд – Пловдив, ХVІ състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ
Писмена покана с № РД-25ПП-246/12.07.2022г. на управител на НЗОК.
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса, с адрес гр. София, ул. „Кричим“№ 1 да
заплати на УМБАЛ„Свети Георги“ ЕАД, ЕИК *********, представлявано от
изпълнителен директор проф.д-р К.Д. сумата от 2895(две хиляди осемстотин
деветдесет и пет) лева за разноски по делото пред първа инстанция.
Решението
може да бъде обжалвано пред Върховния административен съд на Република България
в 14-дневен срок, считано от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: