Решение по дело №229/2025 на Административен съд - Бургас

Производството е по чл. 145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Жалбоподателят „Многопрофилна болница за активно лечение – Лайф хоспитал“ ЕООД с ЕИК ********* с адрес на управление в [населено място], [жк], [улица](МБАЛ – Л. Х.) е оспорил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 – 1614/6/22.01.2025 година, с изх. № 29 – 02 – 146/22.01.2025 година, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас (РЗОК).

С оспорената писмена покана (лист 22 – 23), директорът на РЗОК е приела, че лечебното заведение следва да възстанови на НЗОК на основание чл. 386 ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025 година (НРД), неоснователно получената сума в общ размер на 4114,76 лева.

В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на заповедта. Твърди се, че при проверката не е констатирано нарушение на правилата или липса на други изисквания, относно извършените хоспитализации, поради което и няма основание за изискване на сумата единствено поради факта, че това е била втора хоспитализация на същите пациенти в рамките на тридесет дни.

Иска се отмяна на заповедта.

Претендират се разноски.

Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва жалбата. Представя административната преписка. Иска присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на разноските по претендираното адвокатско възнаграждение от жалбоподателя.

След като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното.

В качеството си на възложител, НЗОК е сключила с МБАЛ – Л. Х. договор № 020623/20.10.2023 година за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД (лист 72 - 102).

Със заповед № РД - 25 - 1614/07.10.2024 година управителят на РЗОК е наредил да бъде извършена тематична проверка на МБАЛ – Л. Х., със следните задачи – установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД във връзка с изпълнение на чл. 13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 година; проверка на съответствието на отчетена но незаплатена дейност с изискванията на НРД за месец септември 2024 година по приложение № 2 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 година; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в клиники и отделения, отчитащи дейности по приложение № 2 по време на болничното лечение; проверка по докладна записка № 02/259-160/20.08.2024 година; контрол по писма от управителя на лечебното заведение и контрол по справки и доклади от РЗОК. Определен е срок за извършване на проверката до 22.11.2024 година, както и персоналния състав от длъжностни лица от РЗОК, които да изпълнят заповедта за проверка (лист 24).

В изпълнение на заповедта, определените лекар - контрольор и контрольор са извършили проверка на МБАЛ Лайф хоспитал, резултатите от която са изложени в протокол № 1680/22.11.2024 година (лист 25 - 28).

По т. 5 – 7 от протокола за проверка проверяващите служители на РЗОК са установили, че:

- ЗОЛ с [ЕГН] е с двукратни хоспитализации по една и съща клинична пътека (КП 74.1 „Диагностика и лечение на заболяванията на хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст“) като интервалът между първата дехоспитализация и повторната хоспитализация е по – малък от тридесет дни. От 18.08.2024 година до 22.08.2024 година пациентът се е лекувала в УМБАЛ - Бургас с ИЗ № 16960 и окончателна диагноза „Камъни в жлъчния мехур с остър холецистит“, а от 15.09.2024 година до 18.09.2024 година в МБАЛ Л. Х. с ИЗ № 7229 с диагноза „Остър холецистит“.

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Прието е, че повторната хоспитализация е била осъществена по време, когато предходната вече е била отчетена и фактурирана, и от страна на РЗОК – Бургас е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в първото лечебно заведение, поради което втората хоспитализация е била заплатена неоснователно на МБАЛ Л. Х..

- ЗОЛ с [ЕГН] е с двукратни хоспитализации по една и съща клинична пътека (КП 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“) като интервалът между първата дехоспитализация и повторната хоспитализация е по – малък от тридесет дни. От 08.08.2024 година до 13.08.2024 година пациентът се е лекувала в УМБАЛ - Бургас с ИЗ № 16306 и окончателна диагноза „Паралитичен илеус“, а от 11.09.2024 година до 13.09.2024 година в МБАЛ Л. Х. с ИЗ № 7099 с диагноза „Друг вид запушване на червата“.

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Прието е, че повторната хоспитализация е била осъществена по време, когато предходната вече е била отчетена и фактурирана, и от страна на РЗОК – Бургас е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в първото лечебно заведение, поради което втората хоспитализация е била заплатена неоснователно на МБАЛ Л. Х..

- ЗОЛ с [ЕГН] е с двукратни хоспитализации по една и съща клинична пътека (КП 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“) като интервалът между първата дехоспитализация и повторната хоспитализация е по – малък от тридесет дни. От 16.08.2024 година до 21.08.2024 година пациентът се е лекувала в „МБАЛ – Бургасмед“ АД с ИЗ № 11117 и окончателна диагноза „Друга пневмония с неуточнен причинител“, а от 20.09.2024 година до 25.09.2024 година в МБАЛ Л. Х. с ИЗ № 7400 с диагноза „Бронхопневмония неуточнена“.

Посочено е, че съгласно нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Прието е, че повторната хоспитализация е била осъществена по време, когато предходната вече е била отчетена и фактурирана, и от страна на РЗОК – Бургас е поето задължение за заплащане на лечението на пациента в първото лечебно заведение, поради което втората хоспитализация е била заплатена неоснователно на МБАЛ Л. Х..

На същата дата, 22.11.2024 година контрольорите от РЗОК – Бургас са съставили и протокол за неоснователно получени суми № 1707/22.11.2024 година за констатираните хоспитализации в интервал по – малък от тридесет дни (лист 29 - 30).

Протоколът за извършената проверка и протоколът за неоснователно получени суми са връчени на д-р С. И., законен представител на жалбоподателя, на 18.12.2024 година (лист 28 стр. 2 и лист 30 стр. 2).

На 27.12.2024 година проверяващите контрольори от РЗОК са изготвили доклад вх. № 02/РД-25-16145 от 27.12.2024 година до директора на РЗОК – Бургас с обобщение на установените факти при проверката, допуснатите нарушения и неоснователно получените суми (без допуснати нарушения) при извършването на лечебната дейност на МБАЛ Л. Х., в това число и относно трите установени хоспитализации в рамките на по малко от тридесет дни от предходното лечение на пациентите по същата клинична пътека (лист 116 – 122).

От МБАЛ Л. Х. не е подадено възражение против констатациите в протокола за извършената проверка и протокола за неоснователно получени – в частта отнасяща се за трите последващи хоспитализации в рамките на по – малко от 30 дни от предходните.

На 22.01.2025 година директорът на РЗОК – Бургас е издал обжалваната в настоящето производство покана.

Допълнително в съдебното производство от процесуалния представител на ответника е представен протокол № 1703/13.12.2024 година на контрольори в РЗОК – Бургас, за извършена проверка в „УМБАЛ – Бургас“ АД по повод първоначалните хоспитализации на пациентите, лекувани повторно в лечебното заведение – жалбоподател в рамките на по – малко от 30 дни от първоначалната хоспитализация. От протокола се установява, че не са открити нарушения в лечебното заведение, в което първоначално са били лекувани пациентите (лист 127).

При така установените факти съдът прави следните правни изводи.

Жалбата е допустима.

Подадена е срещу административен акт, за който е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно от издаването му. Жалбата е подадена в законоустановения срок. По делото липсват доказателства кога е била връчена поканата на жалбоподателя, но, доколкото жалбата е подадена в 14–дневен срок от издаване на оспорения акт (поканата е от 22.01.2025 година, а жалбата от 04.02.2025 година), същата е съобразена с изискването на закона за срочност на обжалването.

По съществото на спора

Административният акт е издаден от компетентен орган.

Според чл. 72 ал. 3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители.

В конкретния случай, проверката е извършена в [населено място] (в района на РЗОК - Бургас) и е възложена със заповед от директора на РЗОК - Бургас, т.е. той е компетентния административен орган, образуващ производството по чл. 76а от ЗЗО, а също и издаващ краен акт по това производство.

Процесният административен акт е издаден в предвидената от закона писмена форма от компетентен орган по смисъла на чл. 76а ал. 3 от ЗЗО – директора на РЗОК. Съгласно чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, след изтичане срока за възражения по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директора на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

При постановяване на обжалвания акт е спазена предвидената в чл. 76а от ЗЗО процедура. Първо е съставен протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след изтичане на срока за възражение, директорът на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Не е налице съществено нарушение на процесуални правила в хода на проверката и при издаването на обжалваната покана. Екипът, извършил проверката, е определен с надлежна заповед по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО. В заповедта е посочено, че проверката следва да се извърши от поименно посочени контрольори. Протоколът, въз основа на който е издадена поканата, е подписан от тях.

Лечебното заведение не се е възползвало от възможността по чл. 76а ал. 2 от ЗЗО да подаде писмено възражение срещу констатациите в протокола на проверяващия екип, но такава възможност му е била осигурена в административното производство.

Обжалваната покана е издадена в законоустановения срок, след изтичане на възможността по чл. 76а ал. 2 от ЗЗО за възражение от лечебното заведение.

При издаването на заповедта, обаче, неправилно е приложен материалния закон.

С разпоредбата на чл. 386 ал. 1 от НРД за МД за 2023 – 2025 година е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши проверка и на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, в настоящия случай не са изследвани, а неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона обосновава извод за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а ал. 1 от ЗЗО.

В случая е извършена проверка и на двете лечебни заведения, като от изготвеното становище – доклад до директора на РЗОК – Бургас се установява, че при извършените проверки на лечебните заведения по първите хоспитализации не са констатирани нарушения. Такива не се констатирани и от страна на МБАЛ Л. Х.. С оглед на това, не става ясно защо второто лечебно заведение следва да възстанови тези суми, а не първото. От административният орган не са изложени законосъобразни мотиви защо приема, че са налице неоснователно получени суми именно от дружеството-жалбоподател, а не от лечебното заведение, извършило първата хоспитализация. Действително, предвидено е от страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно от лечебните заведение, следва да бъде установено посредством извършване на задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и съща клинична пътека. Органът е изяснил всички релевантни факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за МД за 2023 - 2025 година при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента. Такива нарушения не са допуснати в нито едно от двете лечебни заведения. В акта, обаче, не са изложени надлежни, по смисъла на закона, мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова. Доводът в поканата, че предходно извършеното лечение вече е прието (по издадената фактура) и НЗОК се е задължила да го заплати, затова няма да заплати второто, не може да бъде споделен като основание за нейното издаване.

Тълкуването на нормите на ЗЗО, ЗЗ и НРД за МД за 2023 – 2025 година обуславя извод, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий, напр. на това, на което е било заплатено първо. Административният орган няма законови правомощия за приложение на разпоредби от НРД в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. Както бе посочено по-горе в тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви в кой от двата случая лечението е било неадекватно и са били заплатени суми без основание. В този смисъл е и преобладаващата част от практиката на ВАС - решение № 10376 от 31.10.2023 година постановено по адм. д. № 2867/2023 година; решение № 11182 от 15.11.2023 година постановено по адм. д. № 2461/2023 година; решение № 4126 от 4.04.2024 година постановено по адм. д. № 10385/2023 година; решение № 3604 от 14.04.2022 година постановено по адм. д. № 11135/2021 година; решение № 3787 от 19.04.2022 година постановено по адм. д. № 10008/2021 година; решение № 6212 от 25.05.2021 година постановено по адм. д. № 2548/2021 година; решение № 7256 от 3.07.2023 година постановено по адм. д. № 970/2023 година; решение № 10597 от 22.11.2022 година постановено по адм. д. № 3701/2022 година.

Писмената покана следва да се отмени.

Изходът от оспорването обуславя възлагане на разноските в производството върху ответника. З. Н. здравноосигурителна каса, юридическото лице, в чиято структура е органът – ответник (директора на РЗОК – Бургас) следва да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – Лайф хоспитал“ ЕООД с ЕИК ********* разноски за заплатената държавна такса 50 (петдесет) лева и адвокатско възнаграждение – 750 (седемстотин и петдесет) лева, съгласно представен списък на разноските и доказателствата за заплащането им (договор за правна помощ, разходен касов ордер и преводно нареждане, лист 14 - 16). Разноските на жалбоподателя нямат прекомерен характер.

По изложените съображения, на основание чл. 172 ал. 2 от АПК, съдът

Р Е Ш И

ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД - 25 – 1614/6/22.01.2025 година, с изх. № 29 – 02 – 146/22.01.2025 година, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – Лайф хоспитал“ ЕООД с ЕИК ********* с адрес на управление - [населено място], [жк], [улица], сумата от 800 (осемстотин) лева, разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.