Р Е Ш Е Н И Е
№…………
12.04.2021 г. ГР. П Л Е В Е Н
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
ПЛЕВЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД ІІ възз. граждански състав
на седемнадесети март две хиляди двадесет и първа година
В открито заседание в следния
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВЕСЕЛА САХАТЧИЕВА
ЧЛЕНОВЕ: РЕНИ СПАРТАНСКА
КРАСИМИР ПЕТРАКИЕВ
Секретар: АНЕЛИЯ ДОКУЗОВА
Прокурор: ………………………………….
като разгледа докладваното от съдията
ПЕТРАКИЕВ
В.ГР.Д. № 941 по описа за 2020
година
за да се произнесе взе предвид
следното:
Производство
по чл.258 и следващите от ГПК.
С Решение № 228/06.07.2020
г., Ловешки районен съд по гр. дело № 1927/2018г. по описа на същия съд е отхвърлил
предявената от С. И.И., с ЕГН ********** с адрес: гр. С., ж. к. "***",
ул. "***" № ***, ет. *** против "***" АД, с ЕИК ***, със
седалище и адрес на управление: гр. С., бул. "***" № *** претенция с
правна квалификация чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 231,
вр. чл.
238, ал. 1 КЗ (отм.); за заплащане на обезщетение по групова застраховка
"Защита на семейството" за установена трайно намалена
работоспособност в размер на 7 000, 00 лв. /седем хиляди лева/.
Отхвърлил предявената от С. И.И. против "***" АД, с ЕИК ***,
претенция с правна квалификация чл.
86 ЗЗД за заплащане на обезщетение за забавено изпълнение
в размер на 1 083, 27 лв. /хиляда осемдесет и три лева двадесет и седем
стотинки/ за периода 19.03.2017 г. до датата на подаване на исковата молба
/25.09.2018 г. /.
Осъдил на основание чл.
78, ал. 3 ГПК от С. И.И. да заплати на "***"
АД, сумата от 100,00лв. /сто лева/ - сторени разноски в производството.
Постъпила е въззивна жалба от С. И.И. срещу постановеното решение от Ловешки
районен съд. В нея се правят оплаквания,
че първоинстанционния съдебен акт е незаконосъобразен и неправилен. Твърди, че
изводите на съда относно тълкуването на сключения договор за застраховка са изцяло неправилни. Счита, че
отговорността на застрахователя покрива не само диагностицирането на съответно
заболяване, а и последващите настъпили по-тежки последици, като временна,
постоянна неработоспособност или смърт. Заявява, че ако се приеме, че
отговорността на застрахователя се покрива с плащане на обезщетение за
диагностициране на заболяване, то тази клауза е неравностойна и е в
противоречие с целта и покритията на застрахователния договор. Счита, че в
случая е приложима т.8.6 от Специалните условия на склячения договор „Защита на
семейството“, която следва да има превес над Общите условия и съгласно нея се
изплаща обезщетение за трайно намалена работоспособност след, като се
приспаднат сумите, които вече са платени по това събитие. Предвид издаденото му
решение от ТЕЛК, което съответства на изискванията на договора, счита, че му се
дължи обезщетението за трайна неработоспособност в размер на 7000лв. Моли
решението да бъде отменено, като вместо него се постанови друго по същество на
спора, с което да се уважат предявените искове изцяло. Претендира се
присъждането на съдебни разноски за двете инстанции.
След подаване на
жалбата, поради смъртта на жалбоподателя са конституирани неговите наследници,
като страни в производството.
В законоустановения
срок е постъпил писмен отговор от въззиваемото дружество - " ***" АД.
В него се заявава, че жалбата е изцяло неоснователна и необоснована. Счита, че
изводите на съда, че по диагностицирано особено тежко заболяване застрахователят
заплаща обезщетение само веднъж за срока на договора, както и че такова е
заплатено в размер на 1000лв. и с това е погасена отговорността на
застрахователя за последващи рискове са изцяло правилни. Също споделя изводите,
че ангажиментът на застрахователя е приключил с поставяне на първоначалната
диагноза, а не с издаване на експертно решение на ТЕЛК, с което се определя
вида и степента на засегнатата трудоспособност. Счита, че позоваването на неравноправни
клаузи, представлява твърдене на нови обстоятелства, които ищецът е могъл да
ангажира и пред РС. В заключение моли решението да бъде потвърдено и претендира
присъждане на разноски за въззивна инстанция.
В съдебно заседание въззивниците не се явяват, не се представляват и не
изразяват становище по същество.
Въззиваемата страна, не се представлява. В депозирана молба заявява, че
поддържа отговора и моли да се потвърди решението, като се присъдят разноски.
Окръжният съд, като прецени
доводите, изложени в жалбата и доказателствата по делото, намира за установено
следното от фактическа страна:
Въззивната жалба е подадена в
законоустановения срок от активно легитимирана страна, поради което е
процесуално допустима.
Разгледана по същество е неоснователна.
Съгласно нормата
на чл. 269 от ГПК,
въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по
допустимостта - в обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен
от посоченото в жалбата.
Обжалваното
първоинстанционно решение е валидно, тъй като не е постановено в нарушение на
правни норми, които регламентират условията за валидност на решенията –
постановено е от съд с правораздавателна власт по спора, в законен състав, в
необходимата форма и с определеното съдържание.
Правилно
и обосновано на събраните по делото доказателства РС-Л.е възприел фактическата
обстановка по делото, която накратко е следната:
Безспорно между страните, а и видно от представеното заверено копие, че са
сключили договор по групова застраховка "Защита на семейството" за
срок от три години, с начало на застрахователното покритие 00, 00 ч. на
20.01.2015 г. до 24, 00 часа на 19.01.2018 г. Видно от застрахователната полица
застраховано лице е ищецът, а ползващи се по нея лица са - Ц.С. и П.И.. В
полицата застрахованият е удостоверел, че е получил, запознат е и приема Общите
и специалните условия по застраховката и му е предоставена преддоговорната
информация, съгласно чл.
185 КЗ. В приложение към полицата са посочени покритите
от нея рискове и лимитите на отговорността по основна, разширена и пълна
защита.
Не се спори и е видно от общите условия за застраховка
"Заболяване", че рискът трайно намалена или загубена работоспособност
в следствие на заболяване може да се включва заедно с основния риск смърт в
следствие на заболяване само в групови договори или при специално договаряне.
Не се покрива трайно намалена или загубена работоспособност в следствие на
заболяване при определен процент трайно намалена или загубена работоспособност
в резултата на преосвидетелстване; когато резултата от заболяването е
регистриран за първи път преди началото на срока на договора; когато датата на
ЕР на ТЕЛК/НЕЛК при заболяване е извън срока на застрахователния договор. По
смисъла на общите условия злокачественото новообразувание /рак/ като покрит
риск "диагностициране на обособено тежко заболяване", представлява злокачествено
новообразувание, чиито растеж не подлежи на медицинско лечение, като то включва
малигнените тумори; левкемия, болест на Ходжкин и злокачествени меланоми. По
този риск застрахователя извършва плащане само веднъж през срока на договора,
като отговорността му по него се прекратява.
Също не се спори, че специалните условия по застраховка "Защита на
семейството" се прилагат единствено и само с общите условия по застраховка
"Злополука", "Заболяване" като част от валидна
застрахователна полица. Покритите рискове са смърт от злополука и заболяване,
трайна и временна неработоспособност от злополука и заболяване; оперативно
лечение от злополука и заболяване; разходи във връзка с медицински преглед и
медикаменти в следствие на злополука и диагностицирането на особено тежки
заболявания - сърдечен удар/инфаркт; мозъчен удар/инсулт; злокачествени
новообразувания; бъбречна недостатъчност. При трайна неработоспособност от
заболяване на застрахованото лице според специалните условия се заплаща процент
от застрахователната сума, според предпочетения вариант, равен на процента
намалена работоспособност, определен от съответния държавен орган. На това
основание плащания се извършват при определена от компетентните органи трайна
неработоспособност над 70 % за срок от две години, като от дължимото
обезщетение се приспадат всички изплатени суми във връзка със същото събитие.
При диагностицирано в рамките на срока на застрахователното покритие на едно от
включените в покритието особено тежко заболяване плащане се извършва само веднъж
през срока на застраховката, като отговорността на застрахователя се прекратява
по всички рискове, свързани със заболяването.
Страните не спорят, че в рамките на срока на действие на договора ищецът е
диагностициран със злокачествено заболяване – новообразувание на ларингса. Това
се установява от представената по делото епикриза, издадена от МБАЛ "***"
ЕАД В.. В рамките на периода 25.11.2016 г. до 29.11.2016 г. И. е хоспитализиран
в болничното заведение, като му е поставена диагноза: Вторично новообразувание
на лимфните възли. На 04.01.2017 г. ищецът е подложен на оперативно лечение в
УМБАЛ "*** – ***" ЕАД С., като е извършена пълна ларигектомия, което
се установява от ангажираната по делото епикриза. След проведената оперативна
интервенция е подложен на радиотерапия /епикриза от УМБАЛ "*** – ***"
ЕАД С. от 20.03.2017 г. л. 51 от делото/.
Не е спорно също между страните, че за настъпилото застрахователно събитие
ответникът е уведомен от ищеца. В тази връзка по делото е представено и
уведомление – претенция от ищеца, в което той посочва, че като застраховано
лице по застрахователна полица от 19.01.2015 г. заболял, като му е установено
злокачествено новообразувание на ларингса и определени 95 % ТНР /л. 46 от
делото/. Към уведомлението е ангажирана декларация за настъпило застрахователно
събитие. Във връзка с уведомлението е заведена щета, а в доклад от 16.05.2017
г. е определено на ищеца да се заплати обезщетение в размер на 1000, 00 лв. за
диагностицирането на особено тежко заболяване. В доклада към щетата са посочени
съображения, поради които на ищеца не може да се определи обезщетение във
връзка определения му процент ТНР – тъй като с извършеното плащане по риск
диагностицирането на особено тежко заболяване се прекратява отговорността му по
всички рискове, свързани с това заболяване, и с оглед на това, че срокът на
определената ТНР е една година, а в договора е уговорен срок не по-малко от две
години. Във връзка с доклада ищецът е уведомен за взетото решение от
застрахователя с писмо, адресирано до него /л. 63 от делото/.
Не се спори, че във връзка с констатираното тежко заболяване на ищеца
ответникът му е заплатил по договорната връзка сумата от 1 000, 00 лв., което
се установява и от ангажираното по делото преводно нареждане /л. 85 от делото/.
Не е спорно между страните, че с ЕР на ТЕЛК към МБАЛ Л.от 23.03.2017 г.
ищецът е освидетелстван, като са му определени 95 % ТНР без чужда помощ за срок
от една година. Това се установява и от ангажирания препис от решението по
делото, в което като водеща диагноза е вписана: Злокачествено новообразувание
на ларигса и общо заболяване: Карцином на ларигса. Състояние след ларигектомия,
резекция на трахеята, селективна дикекция в ляво.
Установено е, че на 19.03.2018 г. ищецът отново е уведомил ответника за
това, че като застрахован е му е определен процент ТНР от заболяване, като е
ангажирал ЕР на ТЕЛК /л. 9 от делото/. В ЕР, издадено от ТЕЛК при МБАЛ Л. на
26.02.2018 г., на И. са определени 95 % ТНР за срок от две години /до
01.02.2020 г. /. По искането за изплащането на обезщетение е заведена щета, а в
доклад е дадено становище да не се заплаща обезщетение. Съображенията за това
са, че по договорната връзка вече е изплатено обезщетение по риск
"диагностицирано обособено тежко заболяване" за същото заболяване, с
което отговорността на застрахователя във връзка с него по други рискове е
погасена; тъй като обезщетение не се заплащат във връзка с преосвидетелстване и
датата на ЕР на ТЕЛК е извън срока на действие на договора. За взетото решение
от застрахователя да не се изплаща обезщетение е изготвено писмо до ищеца /л.
73-74 от делото/.
На основание на така събраните по делото доказателства Плевенски окръжен
съд споделя частично изводите на първата инстанция, но крайният извод за
неоснователност на предявения иск е правилен.
Видно е от застрахователната полица, че същата включва покритие на няколко
риска разделени по причината си на такива от злополука и от заболяване. Тъй
като в конкретния случай претенцията е само за заболяване рисковете които се
покриват са: смърт от заболяване със застрахователна сума /в избрания вариант/
10000лв., трайна нероботоспособност от заболяване – до 7000лв., временна неработоспособност
от заболяване – 300лв., оперативно лечение от заболяване – до 2000лв.,
диагностициране на особено тежко заболяване – 1000лв.
Всеки
един от тези рискове представлява самостоятелно застрахователно събитие, което
според съда поражда отговорността на застрахователя да заплати съобразно
приетите Специални и общи условия на договора съответното обезщетение.
За да
отхвърли иска РС-Л.е приел, че с плащането на сумата от 1000лв., поради
настъпване на един от рисковете – диагностициране на особено тежко заболяване
/злокачествено новообразувание/ се погасява отговорността на застрахователя по
отношение на това заболяване.
Този
извод противоречи на пълното и цялостно тълкуване на смисъла и целта на
договора за застраховане, както и на правилата на ЗЗП. В тази връзка следва да
се отбележи, че не съществува пречка жалбоподателят да твърди наличието на
нищожност на клаузи от договора пред въззивната инстанция на основание
приложение разпоредбите на закона, тъй като това не са нови фактически обстоятелства,
а касае приложението на материалния закон, за което всеки съд следи служебно,
независимо от вида на производството.
В
случая целта на застрахователния договор е за покрие вреди за застрахованото
лице, при настъпването на отделни застрахователни събития в рамките на срока на
действие на договора. Клаузите на договора, в това число на специалните и
общите условия следва да се тълкуват от съда съобразно правилата на чл.20 от ЗЗД – „трябва да се търси
действителната обща воля на страните. Отделните уговорки трябва да се тълкуват
във връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от
целия договор, с оглед целта на договора обичаите в практиката и
добросъвестността.“
При такова пълно тълкуване следва да се
приеме, че с настъпването на всяко застрахователно събитие – по т.ІV от
полицата се дължи определеното обезщетение, като правилата за неговото
изчисляване са уредени в СУ и ОУ. Ако се приеме обратното /както РС-Ловеч/ се
обезмисля съществуването на обезщетения за смърт, трайна нероботоспособност от заболяване, временна неработоспособност от
заболяване и оперативно лечение от заболяване, защото всички тези събития ще
настъпят по време след диагностицирането на особено тежко заболяване.
Т.е ако се приеме, че със заплащането на обезщетението от 1000лв. за
диагностициране на особено тежко заболяване се погасява отговорността на
застрахователя по отношение на това заболяване се изключва приложението на
договора по отношение настъпването на всички останали рискове по време на
неговото действие. Това със сигурност не е общата воля на страните при
сключването му. Същевременно е в противоречие, с нормалната медицинска практика
едно заболяване първо да бъде диагностицирано, след това лекувано и едва тогава
да се установи загубата на определен процент работоспособност. Невъзможно от
гледна точка на изискванията на нормативната база за оценка на
трудоспособността това да се извърши заедно или веднага след диагностициране на
заболяването. Поради това и няма логика договорът да освобождава застрахователя
от задължение с изплащането на обезщетение само за диагностициране. Освен, че
не е логично, то противоречи и на принципите на добросъвестността.
Следователно
покриването на риска диагностициране на особено тежко заболяване не изключва
отговорността на застрахователя да заплати обезщетение при настъпване на друго
застрахователно събитие от предвидените в полицата, в това число и на трайно
намалена работоспособност.
Установяването
обаче на тази трайно намалена работоспособност следва да стане с предвидените в
договора документи. Съгласно т.8.6 изр.2 от Специалните условия към договора,
които имат превес над общите, „обезщетение за трайна неработоспособност от
заболяване се изплаща при определяне от компетентните органи трайна
неработоспособност над 70% за срок не по-малък от 2 години.“
Няма
спор, че на С. И. са издадени две решения на ТЕЛК, с които се установява трайно
намалена работоспособност. С ЕР на ТЕЛК към МБАЛ Л.от 23.03.2017
г. са му определени 95 % ТНР без чужда помощ за срок от една година. С ЕР от
ТЕЛК при МБАЛ Л.от 26.02.2018 г., на И. са определени 95 % ТНР за срок от две
години /до 01.02.2020 г. /
Както
бе посочено по-горе срокът на договора за застраховка е от 00.00ч. на
20.01.2015г. до 24.00ч. на 19.01.2018г. При тези данни в срока на действие на договора
е издадено само ЕР на ТЕЛК към МБАЛ Л.№***. Решението от
26.02.2018г. е за преосвидетелстване, но е издадено след изтичане срока на
застрахователния договор, затова и не може да се ползва за основание на
претенцията по т.8.6 от СУ. ЕР на ТЕЛК към МБАЛ Л.№*** обаче е издадено за срок
от една година, т.е не е налице предвиденото в договора изискване да е
установена трайна неработоспособност над 70% за срок не
по-малък от 2 години /съдът тълкува 2 и повече години/. Поради това и не може
да се приеме, че същото отговаря на изискванията на договора, за да ангажира
отговорността на застрахователя за заплащането на обезщетение за трайна
неработоспособност.
В
същност срокът на определената трайна неработоспособност е единствената пречка
за уважаване на претенцията за заплащане на това обезщетение. Той обаче е
обективен факт и следва да бъде отчетен. Документът е издаден от компетентен
орган в рамките на неговите правомощия и следва да бъде зачетен и от двете
страни по договора. Клаузата не е неравноправна – не съдържа уговорка във вреда
на потребителя /застраховано физическо лице/, а още по-малко зависи от волята
на търговеца /застраховател/, защото документът който удостоверява настъпването
на това застрахователно събитие се издава от независим държавен орган.
Ето
защо съдът счита, че според волята на страните, отразена в договора не са
установени съответните предпоставки ангажиращи отговорността на застрахователя
за заплащане на обезщетение за трайно намалена работоспособност, което се претендира
с предявения иск. Поради това искът се явява недоказан по основание и като
такъв следва да бъде отхвърлен.
Постановеното
от РС-Л.решение следва да бъде потвърдено, но по изложените в настоящето
решение мотиви.
При
този изход на процеса въззивниците Ц.П.С., Ц.С.И. и П.С.И. следва да бъдат осъдени да
заплатят на „***“ АД
– С. възнаграждение за юрисконсулт в настоящето производство от 100лв.
С оглед всичко гореизложено, Окръжният съд
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА на
осн. чл.272 от ГПК Решение № 228/06.07.2020г., постановено от Ловешки районен съд по гр. дело № 1927/2018г. като ЗАКОНОСЪОБРАЗНО.
ОСЪЖДА Ц.П.С., Ц.С.И. и П.С.И. да заплатят на „***“ АД
– С. възнаграждение за юрисконсулт в настоящето производство от 100лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване
пред ВКС на РБ в едномесечен срок от съобщението до страните, че е изготвено по
реда на чл.280 и следващите от ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ : ЧЛЕНОВЕ :