№ 726
гр. София, 19.05.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 4-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на единадесети април през две хиляди двадесет и втора година в
следния състав:
Председател:Нели Куцкова
Членове:Мария Яначкова
Надежда Махмудиева
при участието на секретаря Валентина Игн. Колева
като разгледа докладваното от Нели Куцкова Въззивно гражданско дело №
20211000503758 по описа за 2021 година
С решение от 15.05.2021 г., постановено по гр. дело № 15 522/2018 г.,
Софийският градски съд, Гражданско отделение, I-23 състав, е осъдил ответниците
„УНИВЕРСИТЕТСКА СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
ПО ОНКОЛОГИЯ“ ЕАД и „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО
ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕМАТОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ“ ЕАД да заплатят солидарно на
ищците Е. Х. Б. и Е. Д. С. обезщетения за неимуществени вреди, претърпени от
смъртта на тяхната дъщеря и майка д-р К. Б. – съответно 36 000 лева на първата ищца
и 24 000 лева на втората на осн. чл.49 във връзка с чл.45 от ЗЗД.
В останалата им част исковете, предявени съответно за 200 000 лева за първата
ищца и за 100 000 лева за втората, са отхвърлени като неоснователни.
Недоволни от решението са останали както ищците, така и ответните болници,
които са подали въззивни жалби срещу него.
Във въззивната жалба на ищците д-р Е. Х. Б. и Е. Д. С. се твърди, че
първоинстанционният съд не е обсъдил цялостно и обективно приетите по делото
доказателства. Основните оплаквания се свеждат до твърдението, че необосновано е
намалено обезщетението за неимуществени вреди на базата на изводите, че смъртта на
К. Б. в съществена степен се дължи на съществуващото заболяване. Във въззивната
жалба се изнасят факти относно проблемите на Е.С., които същата има във връзка с
1
болното й дете, относно смъртта на бащата на К. Б., каквито обстоятелства не са
посочени в исковата молба. В жалбата отново се възпроизвеждат твърденията за
допуснати от лекарите в ответните болници нарушения, които са изложени и пред
първата инстанция.
В съдебното заседание пред въззивния съд ищцата Е.С. лично обобщава, че при
извършването на манипулацията „ плеврална пункция“ са допуснати следните грешки:
Първо – че нейната майка не е била достатъчно подготвена преди самата манипулация;
Второ – че при самата манипулация е изведено количество течност от белия дроб,
което е по-голямо от допустимото; Трето – че след като на К. Б. й прилошава след
манипулацията, извършилият я доц. Д., вместо да заведе пациентката в реанимация,
продължително време чака заедно с нея повреден асансьор, за да я заведе в горно
отделение, където няма реанимация и елементарна апаратура.
В жалбата си ищците настояват, решението на градския съд да бъде отменено в
частта, с която исковете са отхвърлени и уважаването им изцяло.
Във въззивната жалба на ответника „УНИВЕРСИТЕТСКА
СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ОНКОЛОГИЯ“ ЕАД
/„УСБАЛО“ ЕАД/ се заявява, че обосновано съдът е приел, че при извършване на
пункциите не са нарушени медицинските стандарти. Оспорва се обаче изводът на съда
за наличие на предпоставките на чл.49 от ЗЗД за ангажиране на отговорността на
болницата поради нарушаване на медицинските стандарти от извършилия
манипулациите доц. Д.. Основният довод е, че доц. Д. не е служител на този ответник,
а е бил нает на граждански договор, по силата на който „УСБАЛО“ ЕАД му е
възложило да извършва единствено и само плеврални пункции в отделението по
гръдна хирургия, поради което личните действия на доц. Д. и поведението му като
цяло са негова лична отговорност и е следвало исковата претенция да бъде насочена и
срещу него, а не само срещу болницата.
Освен горното, се излагат и доводи, че причините, поради които доц. Д. е
откарал пациентката в другата болница – „СБАЛХЗ“ ЕАД, са обективни: пациентката
е била хоспитализирана в „СБАЛХЗ“ ЕАД, а не в „УСБАЛО“ ЕАД и следвало да бъде
върната там, където е основното й лечение; състоянието й се е влошило след като е
била върната в стаята си при другия ответник; касае се за две отделни и самостоятелни
лечебни заведения, въпреки че се намират в обща сграда; приемът в която и да било
болнична реанимация изисква определени процедури.
Оспорват се изводите на съда, че влошаването на състоянието на пациентката е
настъпило още преди връщането й в стаята на болницата по хематология и се твърди,
че няма данни, че 20-те минути, през които доц. Д. е чакал асансьора, са били фатални
и определящи за леталния край на пациентката. Излагат се и доводи, че самата
пациентка е допринесла за влошаване на състоянието си, тъй като не е спазила
2
указанията да лежи поне 30 минути след пункцията.
Иска се отмяна на решението в обжалваната му част и отхвърляне на исковете
изцяло.
Във въззивната жалба на ответника „СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА
АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕМАТОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ“ ЕАД /„СБАЛХЗ“
ЕАД/ се поддържа, че решението на градския съд е постановено при нарушение на
материалния и процесуалния закон. Оспорват се изводите на съда относно
оборудването на болничната стая, в която е починала д-р К. Б. с довода, че не е налице
нормативно изискване, такава стая да бъде оборудвана с апаратура. Излагат се
съображения, че екипът на болницата е предприел възможните в конкретната ситуация
действия по спасяване на пациентката. Изразява се също така несъгласие с приетото от
съда, че нарушение представлява непридружаването на Б. от лекар хематолог, тъй като
лекар с такава специалност не би могъл да осъществи действия по ресусцитация
/животоспасяваща процедура чрез сърдечен масаж и обдишване/.
Твърди се, че при определяне на обезщетенията за неимуществени вреди е
нарушен чл.52 от ЗЗД и определеното обезщетение не съответства на доказаните
морални вреди.
Иска се отмяна на решението в осъдителната му част и отхвърляне на исковете
изцяло.
Пред въззивната инстанция ищците и ответникът „СБАЛХЗ“ ЕАД не са
направили доказателствени искания. От „УСБАЛО“ ЕАД е поискано, съдът да изиска
информация за етапа на развитие на досъдебното производство. Искането е уважено.
Софийският апелативен съд, след като обсъди събраните по делото
доказателства и като взе предвид доводите и възраженията на страните, намира
следното:
Установено е по делото, че на 18.03.2014 г. в гр. София е починала д-р К. Г. Б.,
родена на *** г. От представеното удостоверение за наследници на същата е видно, че
ищцата Е.С. е нейна дъщеря и единствен наследник. Доказателства за родствената
връзка между починалата К. Б. и ищцата Е.Б. не са представени. Но понеже
ответниците не са оспорили обстоятелството, че Е.Б. е майка на К. Б., съдът го приема
за доказано.
Исковете с правно основание чл.49 от ЗЗД са предявени от двете ищци с
твърдението, че смъртта на д-р К. Б. е настъпила в резултат от противоправните
действия, съответно бездействия от страна на лекари в двете ответни болници. Както в
исковата молба, така и в уточняващата молба, подадена на 25.04.2019 г., се съдържат
твърдения за множество нарушения, които според ищците са довели до смъртта на К.
3
Б.. Твърденията са изложени твърде хаотично, което е наложило съдът да дава
указания за тяхното систематизиране. Въззивният съд намира, че тези твърдения би
следвало да бъдат обобщени в две основни групи:
Първата група – че при установено заболяване „миелоидна левкемия“ на К. Б., в
„СБАЛХЗ“ ЕАД е назначено лечение с химиотерапевтик „Метотрексат“, което е
противопоказно при пациенти с миелоидна супресия, каквото е било състоянието на К.
Б. след извършване на костномозъчна трансплантация.
Втората група – че непрофесионално извършената плеврална пункция в
„УСБАЛО“ ЕАД и неполагането на дължимата грижа за пациентката след тази
манипулация са довели до внезапната й смърт.
От представения от ответника „УСБАЛО“ ЕАД „договор за предоставяне на
медицински услуги“, сключен на 16.01.2014 г. между двете ответни болници, се
установява, че същите са се споразумели за предоставяне на взаимни медицински
услуги. По делото е безспорно, че двете болници са разположени в една обща сграда,
но на различни етажи.
От представената медицинска документация, от съставените документи при
проверката на ИА „Медицински одит“ и от заключенията на вещите лица се установява
следната хронология на развитието на болестта и на предприетите медицински
изследвания и интервенции:
Заболяването на д-р К. Б. – „остра миелоидна левкемия“ е констатирано през
2012 г. Същата година е предприета оперативна интервенция. Последвали са
множество хоспитализации в лечебни заведения в България.
През 2013 г. в Германия е проведено индукционно лечение с два курса
медикаменти, а през месец октомври 2013 г. е извършена алогенна трансплантация на
стволови клетки от съвместим неродствен донор.
На 27.11.2013 г. пациентката Б. е хоспитализирана в „СБАЛХЗ“ ЕАД, Клинична
хематология, а на 06.12.2013 г. е преведена в Отделение за трансплантация на стволови
хемопоетични клетки. Извършени са изследвания и е проведена заместителна терапия.
В периода 11-13 януари 2014 г. К. Б. е била на контролен преглед в Германия,
където й е била извършена пункция на костен мозък. Заключението на немските лекари
е, че е налице цитологично пълна ремисия на ОМЛ /остра миелоидна левкемия/ и 100
% химеризъм с донора. Представените от ищците доказателства – превод на
медицинската документация, съставена в Германия, не са оспорени от ответниците.
На 24.01.2014 г. пациентката отново е хоспитализирана в „СБАЛХЗ“ ЕАД – за
поредно проследяване и лечение на 105 ден след проведената алогенна трансплантация
в Германия. Изписана е на 31.01.2014 г. с окончателна диагноза „остра миелоидна
4
левкемия“. Състояние след Ало-СГТ“.
На 10.02.2014 г. Б. отново постъпва в „СБАЛХЗ“ ЕАД по повод спадане на ляв
горен клепач. След извършени изследвания и консултации е била изписана на
15.02.2014 г. с диагноза „остра миелоидна левкемия“, а в епикризата е записано „Птоза
/увисване/ на левия клепач и туморна формация ингвинално в ляво“.
На 25.02.2014 г. К. Б. отново е хоспитализирана в „СБАЛХЗ“ ЕАД, отделение по
клинична хематология – за провеждане на лечение по повод установен рецидив на
основното заболяване. Извършени са множество изследвания, двукратно ядрено-
магнитен резонанс – вторият път на главата след консултация с офталмолог.
Извършеното имунохистохимично изследване на ингвинален лимфен възел е с
резултат „Имуно-морфологични данни за екстрамедуларен рецидив – ангажиране на
лимфни възли и меки тъкани от миелоидна бластна популация, примес на
мегакариоцити и еритробласти“
На 26.02.2014 г. след консултация с проф. Г. М. е започнало лечение с
медикамента „Метотрексат“.
След като на 06.03.2014 г. при рентгенологично изследване на белия дроб е било
установено наличие на плеврален излив в лявата основа, Б. е насочена към отделение
по гръдна хирургия към „УСБАЛО“ ЕАД за извършване на плеврална пункция.
Пункция не е била извършена, тъй като по преценка на доц. К. плевралният излив е
бил малък и не се е налагало спешно отбременяване. Доц. К. изрично е записал, че
„Пациентката е с тромбоцитопения /понижен брой тромбоцити в кръвта/ и плеврална
пункция е рискована в момента“. Насрочена е нова ПКК /пълна кръвна картина/ и нова
консултация за 10.03.2014 г.
В периода 08.03.-11.03.2014 г. на пациентката Б. е прелят четирикратно
тромбоцитен концентрат.
При повторното рентгеново изследване на белия дроб, извършено на 12.03.2014
г., е установено нарастване на плевралния излив в левия хемиторакс и на 14.03.2014 г.
на пациентката е направена плеврална пункция в ляво и е евакуиран 800 мл. „силно
хеморагичен ексудат“.
При извършено на 17.03.2014 г. контролно рентгенологично изследване е
установена прогресия на измененията на белия дроб, включително и излив в дясната
основа. На 18.03.2014 г. К. Б. е изпратена за извършване на нова пункция.
Манипулацията е била извършена около 12 ч., а в 13.10 часа е настъпила смъртта на
пациентката.
За установяване на обстоятелствата, предшествали смъртта на К. Б., градският
съд е допуснал разпит на свидетели.
5
Свидетелката Ю. Х. – допусната по искане на ищците и разпитана в съдебно
заседание на 06.11.2020 г., е разказала, че с К. Б. са приятелки от детство. Знае за
заболяването й, както и че след като се върнала от Германия, К. била добре и
продължила да работи в медицинския център заедно с майка си.
Около 10.30 ч. в деня преди смъртта й заедно с друга тяхна приятелка я
посетили в болницата. Самата К. била жизнена, здрава. Обяснила на приятелките си, че
е в болница заради някаква пункция, каквато й правили и преди няколко дни.
Около 11.45 ч. в стаята й дошла медицинска сестра и я подканила да бърза, за да
не изпуснат лекаря, който трябва да й направи пункцията. К. й майка й, която е лекар –
гинеколог, слезли на третия етаж, където трябвало да се извърши пункцията. К.
вървяла сама, не искала да сяда на количка, била изключително добре, имала жизнен
дух.
Самата свидетелка слязла на паркинга пред болницата и след известно време пак
се качила на третия етаж, за да види какво става. Видяла, че един възрастен лекар
блъскал количката, майката на К. била тревожна, а самата К. се задушавала. Майката
настоявала, К. да бъде върната в реанимация и да й дадат помощ. Докторът разбрал
какво му казва майката, но упорито карал количката към асансьора. Там чакали дълго
време, може би 20 минути, вероятно асансьорът бил блокирал. К. казала на
свидетелката, че й е много зле, че се задушава и ще умре.
Когато асансьорът дошъл, К. и придружаващите я се качили в него, а Х. се
качила по стълбите до петия етаж, където е била болничната стая на К.. Свидетелката
не влязла вътре, защото видяла, че в стаята има пет-шест лица с бели престилки. По
коридора започнала тревожност, влизали и излизали лекари и сестри, настанала
суматоха. Свидетелката чула гласа на д-р Б. – майката, която с плачещ глас търсела
помощ. След малко майката излязла плачеща и казала, че никой нищо не е направил,
не са могли да й дадат помощ, „К. си замина“.
Свидетелката Г. Й., разпитана в същото съдебно заседание, е заявила, че заедно
с Ю. Х. е посетила на 18 март 2014 г. К. Б. в болницата. Разказала е пред съда, че К. се
притеснявала от предстоящата пункция, защото гледала по телевизията предаване за
технически грешки, допускани в болници. Била в добро състояние, изкъпала се,
говорила си със свидетелките, шегувала се, смеела се. Дори свидетелката
възнамерявала, като си тръгнат за Петрич, да вземат с тях и майката на К..
Преди 12 ч. в стаята се подало някакво лице и се провикнало, че трябва да слизат
за пункция. Заедно с майка си К. тръгнала към асансьора, но не пожелала да седне в
количката, както й наредила сестрата. А свидетелките Г. и Ю. слезли на паркинга.
След известно време Ю. се качила да провери, дали пункцията е свършила и се
обадила на Г. по телефона, че нещо се случва с К.. Когато тази Й. се качила горе, К.
6
вече била върната в стаята си в отделението. Видяла Ю. да плаче отвън, казала, че
нещо се е объркало и К. не може да диша.
Свидетелят проф. Г. М. е работил в „СБАЛХЗ“ ЕАД от 2005 до 2017 г. Пред СГС
е разпитан в съдебно заседание на 06.11.2020 г. Относно случая с К. Б. има смътен
спомен. Обяснил е, че решенията за приложение на един или друг препарат се взимат в
рамките на едно онкологично звено, каквото е болницата – след колективно
обсъждане. Решението се взима от ръководителя на клиниката, какъвто д-р М. е бил
към месец март 2014 г. Преценката на всички противопоказания – абсолютни или
относителни, се извършва от клиничния екип и се преценява степента на риска
пациентът да загине от основното заболяване или да му се помогне с цената на
терапията да излезе от това състояние.
Свидетелят е обяснил, че медикаментът „Метотрексат“ е много известен със
своите антилевкемични качества и може да се използва при всички видове левкемии.
Свидетелят М. Д. – началник на отделение „Клинична хематология“ е бил
запознат със заболяването на К. Б.. Знае, че тя е постъпила в „СБАЛХЗ“ ЕАД през
месец февруари 2014 г. с данни за рецидив – след лечението в Германия. Рецидивът
вече засягал не само костния мозък, а и лимфни възли и други органи – доказано с
биопсия и ЯМР. Била засегната и дясната орбита на окото. Било препоръчано
рецидивно лечение с „Метотрексат“, който е химиотерапевтик и се използва при точно
такива случаи, когато има екстрамедуларни рецидиви на миелоидна левкемия и
засягане на централната нервна система.
Почти всички пациенти с левкемия са и с анемия и имунитетът им е снижен.
Сам по себе си този медикамент не може да предизвика плеврален излив. Пациентката
е била насочена за плеврални пункции, защото, събирайки течност в плевралните
кухини, се притискат белият дроб и сърцето. Пациентката не може да диша, сърцето не
може да изпълнява добре своята функция и течността трябва да бъде изтеглена.
Плевралната пункция не е операция, а манипулация, не се прави оценка на оперативен
риск, не се налага присъствието на анестезиолог.
Свидетелят проф. Г. К., – началник на Отделение по гръдна хирургия в
„УСБАЛО“ ЕАД, е допуснат по искане на този ответник и е разпитан в съдебно
заседание на 12.12.2019 г. Пред съда той е заявил, че е запознат със случая с
починалата родственица на ищците. По силата на договора за взаимно изпълнение на
медицински услуги, сключен между двете болници, при него била доведена д-р К. Б..
Запознал се с история на заболяването от съседната болница, в която било описано
всичко и с последната рентгенография, с която е бил установен плеврален излив,
поради което колегите му поискали плеврална пункция. Тогава установил, че
пациентката е с диагноза „остра миелоидна левкемия“ с екстрамобиларна прогресия,
което е може би най-тежкото онкологично заболяване. В епикризата на хематолозите
7
било записано, че след трансплантацията на стволови клетки се е появил рецидив.
Екстрамобиларната прогресия означава, че извън костния мозък вече се появяват
белези.
Тогава установил, че броят на тромбоцитите при пациентката е 30 000 или 30
гр./л. при норма от 150 и нагоре и което прави всяка кръвна манипулация рискована.
От рентгенографията установил, че изливът в белия дроб не е толкова голям и отказал
да направи пункцията. Написал препоръка да се повишат тромбоцитите, да се направи
нова рентгенография и евентуално тогава да се направи пункция.
На 14 март пациентката била докарана с количка от родната й сестра, която се
представила, че също е лекар. Била донесена и нова рентгенография. Тромбоцитите
били повишени от 30 на 41. Свидетелят е обяснил, че в медицинската документация,
съставена от лекарите в „СБАЛХЗ“ ЕАД е било описано, че са открити тромбоцитни
антитела, които за няколко часа разрушават прелятата тромбоцитна маса. Свидетелят
направил пункция, при която били евакуирани около 800 мл.
Следващото посещение на пациентката в СБАЛО било на 18 март, когато тя
била докарана на количка, придружена от своята майка. Понеже д-р К. трябвало да
влезе в операция, пункцията била направена от доц. Д. – много опитен гръден хирург,
който работел като консултант в отделението.
Свидетелят си спомня, че пациентката е имала затруднено дишане, когато той
направил пункцията, поради което й подавал и кислород. Обяснил е, че когато докарат
при тях пациент с такъв масивен плеврален излив, ако откажат да направят плеврална
пункция, болният може да умре от задушаване. Ако се направи пункция и се получат
усложнения, пак може да се стигне до фатални усложнения. Изразил е личното си
убеждение, че е грехота да се остави един пациент да умре от задушаване и в такива
случаи се правят и рисковани манипулации с цел облекчаване състоянието на
пациента. Пункцията, извършена на К. Б., не може да се нарече животоспасяваща,
защото по твърдение на хематолозите нейното състояние, тежестта на заболяването й е
сочело на неминуем терминален изход. Една плеврална пункция не може да отмени
този неминуем изход. В случая целта е била да се даде глътка живот.
Свидетелката Й. Д. – медицинска сестра в торакалната клиника на онкологията,
е асистирала на доц. Д. при извършване на пункцията. Пациентката била докарана на
количка от майка си. Преди манипулацията доц. Д. се запознал с история на
заболяването.
На К. Б. била поставена упойка и след около 5-10 минути /за да я „хване
упойката“/ започнало изтеглянето на плевралния излив. На няколко пъти – с
прекъсвания, за около 30 минути била източена 1 700 мл. кръвениста течност. След
като пациентката се закашляла, манипулацията била прекъсната.
Свидетелката сложила пациентката на кушетка, където трябвало да лежи 30
8
минути. Но след около 10-15 минути К. поискала да бъде извикана майка й, защото не
можела да търпи повече. Сестрата извикала доц. Д., който следвало да придружи
пациентката до стаята й в другата болница.
Свидетелката В. О. – анестезиолог-реаниматор в „УСБАЛО“ ЕАД, разпитана в
съдебното заседание на 06.11.2020 г., е заявила, че си спомня, че била извикана по
спешност – била извадена от операционен блок. Заварила пациентката К. Б. в
състояние на клинична смърт – в болничната й стая. Преди свидетелката да дойде,
други нейни колеги били започнали ресусцитация – сърдечен масаж и обдишване. В
стаята били доц. Д. и един млад колега. Пациентката била интубирана, обдишана.
Свидетелката поискала да направи аспирация, понеже имало много секрети, но
колегите не могли да осигурят аспиратор. Опитали да извадят секретите със
спринцовка, приложили адреналин и атропин. Била направена електрокардиограма,
която показала липса на сърдечна активност.
Д-р О. е обяснила, че по принцип пункциите не се правят с участието на
анестезиолог. Ако в периода на влошаване пациентката е била под наблюдение на
специалист, биха могли да се направят повече неща. В такава ситуация преценката е на
лекуващия лекар и оператора.
Обяснила е също, че в болницата по онкология има отделение по анестезиология
и интензивно лечение, но не знае в болницата по хематология да имат реанимация. В
гръдната хирургия в болничните стаи има аспиратори, но в болницата по хематология
няма.
В констативен протокол за извършена от 18.06.2014 г. до 20.06.2014 г.
проверка от Изпълнителна агенция „Медицински одит“ са отразени следните
констатации:
1. Пациентката К. Б. е планирана в „СБАЛХЗ“ ЕАД за плеврална пункция на два
пъти – на 14.03.2014 г. и на 18.03.3014 г. във връзка с доказан рентгенологично
прогресиращ плеврален излив в ляво;
2. На комисията не беше предоставена медицинска документация за извършените
плеврални пункции, съгласно медицински стандарт по „Хирургия,
неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска
хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна
хирургия“;
3. Плевралната пункция с диагностична или лечебна цел се явява операция с малък
обем и сложност, „малка хирургия“ съгласно „Гръдни хирургични процедури“ ІV
група от същия медицински стандарт;
4. В предоперативния период в медицинската документация не са отразени
Клиничен диагностичен преглед и Клиничен преглед за оценка на оперативния
9
риск съгласно медицинския стандарт;
5. На комисията не се представи алгоритъм за извършване на диагностична и
терапевтична плеврална пункция;
6. Не се представи информирано съгласие за извършване на плеврална пункция;
7. В хода на проверката доц. д-р К. – Началник на отделение по „Гръдна хирургия“
представи алгоритъм и информирано съгласие за извършване на плеврална
пункция.
Тук следва да се посочи, че ищците са заявили, че подписът върху декларациите
за информирано съгласие не е на К. Б., но не е поискано назначаване на съдебно-
почеркова експертиза за проверка на това твърдение.
В писмо от 09.07.2014 г., адресирано до ищците, ИА „Медицински одит“
посочва, че след извършените проверки в двете ответни болници са извършили
следните нарушения:
1. При извършването на плевралните пункции са допуснати нарушения в
изпълнението на Наредба № 20/23 юни 2010 г. за утвърждаване на медицински
стандарт по „Хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова
хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-
челюстна хирургия“ и на Наредба № 15 от 13 август 2003 г. за утвърждаване на
медицински стандарт по „Гръдна хирургия“.
2. В хода на специфичното медикаментозно лечение е нарушена Наредба № 8 от
23 март 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Клинична хематология“.
По искане на ищците градският съд е допуснал изслушване на съдебно-
медицински експертизи.
В единичното заключение на д-р К. П. – хирург, е отговорено на въпросите,
поставени от ищците както следва:
При извършване на плевралните пункции са допуснати нарушения, които са
установени от ИА „Медицински одит“;
На въпроса, дали при извършването на тези пункции са допуснати нарушения на
медицинските стандарти, вещото лице е препратило към описаните на стр. 52-60 от
делото нарушения;
На въпроса дали е допустимо и безопасно изтеглянето на ексудат от 1 700 мл.
/при стандарт 1 500 мл./, д-р П. е отговорил, че създадените стандарти са задължителни
за спазване и изтегляне на количества от белия дроб над допустимите води до
10
неизбежен белодробен оток, както е в случая, с последващ смъртен изход;
Според това вещо лице, недопустимо е извършване на инвазивни манипулации
при тромбоцити под 50 гр./л.; При констатирани усложнения след плеврална пункция е
уместно, борбата с тях да се провежда или в отделение по реанимация и интензивно
лечение, или в операционната, а именно – осигуряване на проходими въздушни
пътища, дишане, циркулация на кръвта, а при необходимост и провеждане на
торакотомия с последваща ревизия на белия дроб; При наличието на пациент в тежко и
увредено общо състояние е задължително предоперативно наличие и консулт с
анестезиолог-реаниматор и кардиолог с оглед превенция на усложненията.
Според д-р П., няма обяснение за това, при възникнали усложнения и и наличие
на реанимационно отделение на същия етаж, пациентката да не бъде преведена там, а
да се чака 20 минути развален асансьор и след това да бъде вкарана в тясна стая без
никакви удобства за реанимация, а дошлият в последствие анестезиолог-реаниматор
само да констатира настъпилата смърт.
В съдебно заседание на 06.11.2020 г. вещото лице д-р П. е представил превод от
международен стандарт за извършване на плеврални пункции и е обяснил, че
източването на повече от 1500 мл. ексудат при втората пункция /което е почти двойно
повече от изтегленото при първата/, е над утвърдения стандарт от максимум 1 500 мл.
Заключението на д-р П. е било оспорено от процесуалните представители на
ответните болници и съдът е допуснал тройна съдебно-медицинска експертиза.
Впоследствие експертизата е изготвена не от три, а от две вещи лица – д-р А. Н.
– специалист по вътрешни болести и клинична хематология и проф. д-р А. Ч. –
специалист по хирургия и гръдна хирургия. Страните изрично са заявили, че не
желаят в експертизата да се включва трето вещо лице – анестезиолог, поради което
съдът е изслушал и приел двучленната експертиза.
В заключението се приема следното:
Относно приложението на медикамента „Метотрексат“ експертите са посочили,
че решението е взето на главна сутрешна визитация от проф. Г. М., а не от Клиничен
комитет по хематология и това не е отразено в история на заболяването, което е
пропуск. Вещите лица предполагат, че проф. М. е имал предвид агресивния ход в
протичане на заболяването „остра миелогенна левкемия“. Обясняват, че „Метотрексат“
е антинеопластичен препарат, цитостатик, антиметаболитно средство и се използва при
различни заболявания /освен в хематологията, в конкретния случай като поддържащо
лечение/.
Вещите лица са отбелязали, че в хода на специфичното медикаментозно лечение
на К. Б. не се установяват фрапантни нарушения на правилата, които да са довели до
11
нейната смърт, не са допуснати груби нарушения на приетите нормативи и утвърдени
медицински стандарти по Клинична хематология. Приели са, че няма причинно-
следствена връзка между леталния изход и действията на лекуващия екип. Последният
е действал по всички правила и стандарти на лечение на болен в това състояние и
заболяване.
Относно плевралната пункция вещите лица са посочили, че не намират
допуснати нарушения, които да влизат в конфликт с оповестените изисквания и
нормативи в правилата на СБАЛО и медицинските стандарти. Цитирана е публикация
на Американската асоциация по гръдна хирургия, съгласно която има значителни
странични ползи от отстраняването на повече от 1 л. течност, поради което
препоръката за прекратяване на торакоцентезата след отстраняване на 1 л. течност
трябва да се преразгледа. Както в заключението, така и в съдебно заседание на
19.02.2021 г. проф. Ч. е обяснил, че тази манипулация е обикновена – както за общи
лекари, така и за пулмолози и анестезиолози, за широк кръг от лекари и не изисква да
бъде извършена в операционна зала или спешен кабинет.
На въпроса, поставен от ищците, дали е допустимо да се извършват инвазивни
манипулации при тромбоцити под 50 гр./л., вещите лица са отговорили положително –
с пояснението, че е допустимо при животозастрашаващо състояние, в каквото е била д-
р К. Б.. Отговорено е също, че е спазен законовият алгоритъм за извършване на
плевралната пункция.
На въпроса какво следва да се направи след възникнали усложнения след
плеврална пункция, експертите са отговорили, че следва да се реагира според
състоянието на пациента и могат да се предприемат широк кръг от лечебни действия –
от подаване на кислород, кортикостероиди, бронходилататори и диуретици до
кардиореспираторна ресусцитация и интубация.
В съдебно заседание на 19.02.2019 г. д-р Н. е обяснила, че наличието на
бластомни клетки в изтегления плеврален ексудат означава, че има злокачествени
клетки в тази течност. Това значи, че процесът е дисеминиран – разпространен извън
костния мозък.
На въпрос на ищцата С., поставен в същото заседание – дали е било възможно с
медикаментозна терапия да се изчистят раковите клетки, д-р Н. е отговорила, че по
принцип такова заболяване е лечимо, но в случая е налице фон на намаляване на броя
на клетките на бялата кръвна редица. Обяснила е, че нивото на тромбоцитите, които са
свързани с процеса на кръвосъсирване, е било много ниско. След четири
кръвопреливания на тромбомаса те са се завишили от 14 на 28. По принцип под 50
брой на тромбоцитите не се провеждат инвазивни мероприятия, но понеже
торакоцентезата е животоспасяваща процедура, затова е предприето евакуация на
течността от белия дроб. Тази течност притиска сърцето и белият дроб може да
12
колабира.
На същия въпрос в съдебно заседание е отговорил и проф. Ч., който е заявил, че
предвид тежкото състояние на пациентката, единственият начин след четири
кръвопреливания на тромбоцити, за да се отбремени белият дроб, е да се направи
плеврална пункция.
На въпрос на съда, поставен в съдебното заседание на 19.02.2019 г. – ако
състоянието на пациентката показва, че тя се влошава, трябва ли да бъде изведена
веднага от стаята или да бъде оставена и съответно да бъдат извикани други
специалисти, проф. Ч. е отговорил: „Аз не мога да преценя по документите какво е
било състоянието на пациентката. Може да се даде кислород, може да се направи
урбазон, може да бъде оставена в реанимация, може да не бъде оставена в реанимация,
може да се интубира, може и да не се интубира. Ако има показания може да бъде
заведена в реанимация. Такива показания не са описани никъде в документите“.
В заключението е посочено също, че въпреки че не е извършена аутопсия, може
да се предположи, че настъпилият фатален изход се дължи на основното заболяване на
д-р К. Б..
Видно от молба, изходяща от ищцата Е.С., подписана на 18.03.2014 г. /л. 246
от първоинстанционното дело/, същата е поискала от директора на „СБАЛХЗ“ ЕАД, да
не бъде извършвана аутопсия на К. Б.. С ръкописна резолюция върху тази молба, на
19.03.2014 г. ръководството на болницата е уважило желанието на близките.
В производството пред настоящата инстанция е изискана информация от
прокуратурата за развитието на досъдебното производство, образувано във връзка със
смъртта на д-р К. Б.. Видно от отговора на Софийска районна прокуратура,
досъдебното производство е било образувано през 2016 г. за две престъпления – по
чл.123, ал.1 от НК /причиняване на смърт поради незнание или немарливо изпълнение
на занятие/ и по чл. 309, ал.1 от НК /подправка на документ/. Производството по
чл.123, ал.1 от НК е било прекратено, а прекратяването е било потвърдено на две
съдебни инстанции. За документното престъпление досъдебното производство е
прекратено на друго основание – поради изтичане на давността за наказателно
преследване. В отговора на прокурора е посочено също, че в процеса на разследване са
били назначени две съдебно-графически експертизи, които са установили, че три
декларации за информирано съгласие, подадени от името на К. Б. – за инжекционни
манипулации, за химиотерапия и за инвазивни методи за изследване, не са подписани
от нея. Ищците обаче не са поискали назначаване на съдебно-почеркова експертиза в
гражданското производство, а съдът, сезиран с иск за непозволено увреждане, няма
право да цени като доказателства експертизи, събрани в друго производство.
По искане на жалбоподателите ищци, от прокуратурата са изискани и копия от
13
писмените обяснения, дадени от доц. Й. Д., дадени пред органите на досъдебното
производство. Същите представляват свидетелски показания, които не са дадени пред
съда при условията за непосредственост и устност, поради което съдът не може да ги
обсъжда като доказателства.
С оглед на всички доказателства, цитирани по-горе, въззивният съд намира
следното:
За да се ангажира гаранционно-обезпечителната отговорност на ответните
болници по реда на чл.49 от ЗЗД, по делото следва да бъде доказано, че лице, на което
болницата е възложила извършването на определена законно регламентирана дейност,
е причинило непозволено увреждане при изпълнение на възложените му задължения.
По делото не се спори, че към процесния период лекуващите лекари /с
изключение на доц. Д./ са били в трудовоправни отношения с болниците ответници.
Самият представител на „УСБАЛО“ ЕАД е заявил, че доц Д. е работил на „граждански
договор“ – следователно, налице е възлагане от страна на болницата, той да изпълнява
определени дейности в качеството му именно на лекар. А наличието на „възлагане“ по
смисъла на чл.49 от ЗЗД, е основание за ангажиране на отговорността на възложителя.
Напълно несъстоятелно е оплакването във въззивната жалба на „УСБАЛО“ ЕАД, че
действията на доц. Д. са негова лична отговорност и че искът е следвало да бъде
насочен и срещу него. По делото няма данни, а и твърдения, доц. Д. самоволно и без
съгласие на болницата да е извършил плевралната пункция. А ответната болница е
разполагала с процесуалната възможност да реализира личната отговорност на лекаря
като го привлече като трето лице, помагач на своя страна и да предяви срещу него
обратен иск – възможност, от която „УСБАЛО“ ЕАД не се е възползвала.
В съдебната практика се приема, че по начало медицинската дейност е рискова,
поради което сам по себе си негативният резултат не е основание за търсене на
отговорност от деликт. За да установи противоправността на деянието, ищецът трябва
да докаже, че тези правила са нарушени или не са достатъчно стриктно спазени от
медицинския персонал, за да бъде сведен до минимум съществуващият риск и че
именно тези нарушения са причинили противоправния резултат. Не всяко нарушение
може да обоснове отговорността на ответника, а само това, което е в причинно-
следствена връзка с настъпилия вредоносен резултат.
Несъмнено отказът на ищцата Е.С., да бъде извършена аутопсия на починалата й
майка, е довел до това, че пряката причина за бързата смърт на К. Б. да не може да бъде
установена по категоричен начин. Установено е обаче, че след констатираната от
лекарите в Германия ремисия, впоследствие са диагностицирани нови усложнения,
които са наложили последващи хоспитализации в България. А както е обяснила д-р Н.,
наличието на бластомни /злокачествени/ клетки в изтегления плеврален ексудат
14
означава, че болестният процес е разпространен извън костния мозък. В този смисъл са
и показанията на свидетеля К.. Поради това съдът дължи преценка на становището на
вещите лица, според които настъпилият летален изход се дължи на основното
заболяване на д-р К. Б..
По двете основни твърдения на ищците относно причините за неочакваната
смърт на тяхната майка и дъщеря, настоящият съдебен състав намира следното:
Установено е, че е налице нарушение при назначаването на медикамента
„Метотрексат“ – той е предписан еднолично от проф. Г. М., а не от Клиничен комитет
по хематология. Не се доказва обаче, това процедурно нарушение и назначаването на
лечение с „Метотрексат“ да е причинило каквото и да било влошаване на състоянието
на пациентката, което да е предизвикало настъпилата смърт.
Относно връзката между извършената плеврална пункция и настъпилата бърза
смърт на К. Б. въззивният съд намира, че такава е налице.
На първо място следва да се вземе предвид, че пациентката е била в увредено
общо състояние към датата 18.03.2014 г. А една от констатациите на ИА „Медицински
одит“ е, че не е извършен клиничен преглед за оценка на оперативния риск /КПООР/
съгласно медицинския стандарт. По този въпрос въззивният съд кредитира и
становището на вещото лице д-р П. П., който е заявил, че при наличието на пациент в
тежко и увредено състояние е задължително предоперативно наличие и консулт с
анестезиолог-реаниматор и кардиолог с оглед превенция на усложненията.
Съдът приема, че от страна на лекуващите лекари от „СБАЛХЗ“ ЕАД не са
предприети необходимите действия за предвиждане и предотвратяване на евентуални
усложнения, които биха се получили при плеврална пункция на пациент в такова
състояние. Горното представлява нарушение, тъй като е в противоречие с един от
основните принципи на правото на достъпна медицинска помощ, въведени с
разпоредбата на чл. 81, ал.2 от ЗЗ, а именно “своевременност, достатъчност и качество
на медицинската помощ“. В това бездействие, допуснато от лекари в „СБАЛХЗ“ ЕАД
се изразява приносът на тази болница за бързата смърт на пациентката.
Въззивният съд не споделя извода на първоинстанционния, че нарушение на
медицинските стандарти е и обстоятелството, че болничната стая, в която е била
настанена К. Б. в „СБАЛХЗ“ ЕАД, е следвало да бъде оборудвана с аспиратор и друга
техника. Цитираният стандарт от Наредба № 8 от 23 март 2009 г. се отнася до
оборудването с необходимата медицинска апаратура на болницата като такава, а не на
всяка отделна болнична стая.
Настоящият съдебен състав намира обаче, че решаващо за бързия и неочакван
летален изход, последвал плевралната пункция, представлява поведението на екипа от
15
„УСБАЛО“ ЕАД, който не е спазил изискването за своевременност и качество на
медицинската помощ. На първо място, изтеглен е ексудат в обем, надвишаващ
допустимия за такава манипулация. На второ място, след като състоянието на
пациентката се е влошило още преди да напусне територията на онкологичната
болница, вместо да се вземат мерки за овладяване на това състояние още там, където на
същия етаж се е намирала и оборудвана реанимация, доц. Д. е чакал 20 минути
повредения асансьор и е придвижил пациентката до болнична стая, в която е било
обективно невъзможно да се предприемат животоспасяващи действия. А в показанията
си д-р О. е посочила, че след влошаването е могло „да се направят повече неща“.
С оглед на горното, въззивният съд намира, че макар и в различна степен,
противоправният резултат е съпричинен от лекари и от двете ответни болници. Поради
което обосновано градският съд е приел, че тяхната отговорност е солидарна.
Относно справедливия размер на обезщетенията за неимуществени вреди:
Ищците не са ангажирали доказателства за установяване на обема и тежестта на
претърпените от тях страдания в резултат от загубата на тяхната дъщеря и майка. Но с
оглед на данните са техните отношения, отличаващи се в привързаност и взаимна
грижа и изхождайки от човешката презумпция, че при загуба на близък човек, каквато
е дъщерята, съответно – майката, съдът приема, че неимуществените вреди са
значителни.
Въззивният съд намира, че обосновано и при съобразяване на съдебната
практика за сходни случаи СГС е приел, че справедливото обезщетение за
претърпените неимуществени вреди от Е.Б. е 120 000 лева, а от Е.С. – 80 000 лева.
Съдът отчита и обстоятелството, че самите ищци са определили различен размер на
претендираното обезщетение.
Въззивният съд споделя също така изводите на първоинстанционния, че
основната причина за внезапната смърт на К. Б. е именно нейното тежко и
прогресиращо онкологично заболяване. В случая не става въпрос за „съпричиняване“
по смисъла на чл.51, ал.2 от ЗЗД, а за обективно съществуващи обстоятелства,
допринесли за леталния изход. Поради тези независещи от действията на лекарите
обстоятелства, обосновано градският съд е приел, че 70 % от причините за настъпване
на смъртта са обективни, а 30 % се дължат на недостатъчните и несвоевременни
действия на лица от екипа на болниците. Съдът констатира, че в мотивите на
първоинстанционното решение е допусната техническа грешка в изречението „За
ответниците съдът приема останалите 40 % при обезщетяването…“. Но при
изчисляване на дължимото обезщетение съдът правилно е присъдил в полза на ищците
30 % от приетия справедлив размер.
16
С оглед на горните съображения, въззивният съд намира, че обжалваното
решение на Софийския градски съд следва да бъде потвърдено. Поради
неоснователността и на трите въззивни жалби, направените от жалбоподателите
разноски за производството пред настоящата инстанция следва да останат в тежест на
страните – така, както са направени.
Воден от горното, Софийският апелативен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 263164/15.05.2021 г. на Софийския градски съд,
I-23 състав, постановено по гр. дело № 15 522/2018 г.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния
касационен съд на Република България в едномесечен срок от връчването му, при
спазване на изискванията на чл.280 и чл.284 от ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
17