Р Е Ш Е Н И Е  №

В името на народа

гр. Кърджали, 06.10.2022г.

Административен съд – Кърджали, в  публично съдебно заседание на двадесет и шести септември две хиляди двадесет и втора година в състав:

                                                           ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА

При секретаря Мелиха Халил                 

Като разгледа докладваното от съдия Божкова

Административно дело № 173/ 2022г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).

Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение ( МБАЛ) „ Д-р Атанас Дафовски” АД – ***, подадена чрез изпълнителния директор на лечебното заведение. Оспорват се т.т.1,2,4 и 5 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание (ПП), № РД-14-71/ 04.04.2022 г. на директора на РЗОК – Кърджали, с която, за описани четири нарушения, жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 2415,60 лв. Административният акт се оспорва с твърдения за незаконосъобразност, издаване в нарушение на материалния закон и административнопроизводствените правила. Твърди се, че дейностите, за които е съставен протокол за неоснователно получени суми, са действително и реално извършени при спазване изискванията на НРДМД 2020-2022 година и ЗЗО, както и че са спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на пациенти, както и изискванията, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека. Посочва се също, че при издаване на оспорената писмена покана са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, които опорочават цялото административно производство и налагат отмяна на ПП без да е необходимо произнасяне по съществото на спора.

Искането е да се отмени обжалваната писмена покана на директора на РЗОК – Кърджали и се претендират деловодни разноски. В молба на, упълномощен от управителя на болничното заведение, процесуален представител се поддържа твърдението за незаконосъобразност на обжалвания административен акт, обоснована с приетите по делото съдебно-медицински експертизи.

Ответникът – Директор на РЗОК – Кърджали, чрез процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата като неоснователна.В писмена защита излага подробни съображения в подкрепа на становището си.

Настоящият състав на АС – Кърджали приема, че жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК и от лице, за което оспореният акт създава неблагоприятни последици.

При извършена проверка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:

Жалбоподателят МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски” АД – *** е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури и Допълнително споразумение № **/ *** г. към този договор.

Със Заповед № РД-20-58/ 14.02.2022 г. Директорът на РЗОК – Кърджали е наредил да се извърши пълна проверка на лечебното заведение, определил е задачата – контрол по изпълнение на НРДМД 2020 г. – 2022 г. и индивидуалния договор, както и служителите от РЗОК – Кърджали, които да извършат проверката. Резултатите от проверката са отразени в Протокол за неоснователно получени суми, № РД-32-62/ 18.03.2022 г. на определените със заповедта за извършване на проверка служители в РЗОК – Кърджали, в който са описани 5 случая на неизпълнение на условията и реда за отчитане и оказване на медицинска помощ. ПНПС е връчен на 25.03.2022 г. на лице, упълномощено от изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, ***.

По делото са приети, без оспорване от страните, заключения по СМЕ, изготвени от лекари със специалност „***“ и „***“.

При така установената фактическа обстановка АС – Кърджали приема, че жалбата е частично основателна. Съображенията за този извод са следните:

Обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган по смисъла на  чл. 76аот ЗЗО и в предвидената от закона форма.

Съдът намира, че в хода на производството по издаването му не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.

В т.т.1 и 2 от ПП са описани два случая на неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, отчетени по КП №56.1 „***, ***“, касаещи ЗОЛ Б. А. К. с ИЗ № *** и ЗОЛ М. Х. Х. с ИЗ №***. Посочено е, че за тези ЗОЛ няма данни за провеждане на две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар по време на болничния престой. Констатирано е, че в ИЗ на описаните ЗОЛ няма отбелязани две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар, за дните на болничния престой:  *** г.-*** г. – за ЗОЛ Б. К. и *** г. до *** г. – за ЗОЛ М. Х.

За тези две ИЗ е прието, че представляват неизпълнение на изискванията на чл. 344, ал.1, т.1, буква „б“ от НРДМД 2020-2022г.

От медицинската документация на описаните две ЗОЛ се потвърждават констатациите в т.т.1-2 от ПП. Съответна на установените неизпълнения е и разпоредбата на чл. 344, ал.1, т.1 б. „б“ от НРДМД 2020 г. – 2022 г., която гласи следното: Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., както следва: за дейностите по КП, които включват медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва "статус идем");… Съответна на установените факти и приетата за нарушена разпоредба е и нормата, предвиждаща основание за възстановяване на сумите – чл.352, ал.1, т.4 от НРДМД 2020 г. – 2022 г. Последната норма предвижда, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия:изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение)… За двете ЗОЛ липсват отбелязвания за две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар за времето на целия период на хоспитализация.

В т. 4 от ПП е описано неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ за ЗОЛ Ю. Ш. А. с ЕГН **********с ИЗ № ***. Посочено е, че в хода на проверката е установено, че пациентката Ю. Ш. А. е хоспитализирана в спешен порядък в отделение по „***” на МБАЛ„Д-р Атанас Дафовски"АД по КП №158 „***“ с ИЗ №*** с пролежани леглодни от *** г. до *** г. с основна диагноза „***“ с МКБ код ***. От анамнезата: Съобщава, ***. От общия статус: ***.

При извършената проверка е констатирано, че пациентката е хоспитализирана повторно на следващия ден след дехоспитализацията след изписването й по КП №158 „***“ на 01.07.2021г. в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски" АД по КП №181 „***“ по спешност с пролежани леглодни от ***г. до ***г. с ИЗ №***.

Като неизпълнение на условията и реда за отчитане на МП е посочено, че е отчетена повторна хоспитализация на ЗОЛ по КП №181 „***“, като спешен прием, с проведена *** интервенция – ***, ***, *** от периода на първата хоспитализация по КП №158 „***“. Прието е, че посоченото представлява неизпълнение на разпоредбата на чл.350 от НРДМД 2020-2022 г.

Съгласно приетото, без оспорване, заключение на СМЕ, изготвена от лекар със специалност „***“, условията за завършеност на КП №181 и КП № 158 са изпълнени, като е спазен и диагностично-лечебният алгоритъм на тези КП. ВЛ е посочило, че *** е възможно да има динамика в проявата на ***. Двете КП покриват добрия медицински стандарт.  

АС – Кърджали приема, че жалбата е основателна в тази част, тъй като при извършената проверка не са установени предпоставките в разпоредбата на чл.350 от НРДМД 2020-2022 г., посочена като нарушена в оспорената писмена покана. Съгласно чл.350 от НРДМД 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Следователно, за да се приеме нарушение на тази разпоредба административният орган, съответно – контролните органи на РЗОК – Кърджали, трябва да установят: кое заболяване е основно; второто заболяване на пациентите какво се явява – придружаващо заболяване или усложнение на основното заболяване. Липсата на такива констатации препятстват възможността, както лечебното заведение, така и съдът да извърши преценка относно наличието на твърдяното в ПП нарушение.

На следващо място, не става ясно как административният орган определя за коя клинична пътека следва да се откаже финансиране, след като не е посочено кое е основното заболяване, кое е придружаващо или усложнение.

Също така, предвид заключението на СМЕ, че ***, за който ЗОЛ е хоспитализирано по КП № 181 може да се прояви в рамките на часове, не може да се приеме, че при лекуването по първата КП № 158 лекарите са били в състояние да установят наличието на ***, за който в ИЗ по КП № 158 не съществуват данни.

В т.5 от ПП е описан случай на Неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ при отчетения случай по КП №1 „***” с ИЗ № *** на ЗОЛ С. Ф. Ш. ЕГН ********** с пролежани леглодни от *** г. до *** г.

Проверяващият екип констатирал, че не е спазен критерий за дехоспитализация по КП№1 „***”.

В ПП е записано, че пациентката е приета с основна диагноза *** с придружаващи заболявания *** и ***. От Анамнезата – постъпва с ***. Направен е ***, от който се установява ***.

В декурзуси за последния ден 11.06.2021г. е записано: ***. Пациентката се насочва за лечение към УМБАЛ *** по нейно желание ***. Случаят е отчетен от УМБАЛ *** по КП № 5.1 „***“ с болничен престой от ***г. до ***. Проверяващият екип констатира, че не е спазен критерия за дехоспитализация, а имено ***.

Съгласно заключението на СМЕ, изготвено от лекар със специалност „***“ и прието без оспорвания от страните: В деня на дехоспитализацията, пациентката е ***. *** дехоспитализация в тази ситуация е неправилна съгласно стандартите за добра медицинска практика и изискванията на НЗОК. Насочването към друго лечебно заведение трябва да се осъществи след предварителна уговорка и осъществяването на междуболничен транспорт. В този случай се ползва същата история на заболяването и се отчита клинична пътека ***. Съобразно тази констатация ВЛ отговаря, че не са изпълнени условията за завършеност на КП 1.

По време на престоя на ЗОЛ С. Ф. Ш. са извършени необходимите диагностично-лечебни процедури, които с отразени коректно и обективно в ИЗ и епикризата. ВЛ изразява становище,  че е спазен диагностично-лечебния алгоритъм по КП 1.

АС – Кърджали приема, че жалбата е неоснователна в тази част, тъй като е доказано приетото за нарушение в оспорената ПП, а именно – неспазване на критерий за дехоспитализация по КП № 1 „***”, ***, което се установява от приложената медицинска документация и заключението на ВЛ.

От изложеното следва, че жалбата е основателна в частта, с която се оспорва т.4 от ПП и следва да се уважи, като се отмени писмената покана в тази част. В останалата си част, срещу т.т.1,2 и 5 от ПП,  жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли.

При този изход на спора, съобразно уважената част от жалбата, на жалбоподателя се дължат разноски в размер на 112,70 лв., които следва да се възложат в тежест на ответника по делото.

Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предл.3-то от АПК, Съдът:

 

Р Е Ш И:

 

 

Отменя Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, № РД-14-71/ 04.04.2022 г. на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й по т. 4, с която МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД – *** е поканено да възстанови получена без правно основание сума от 605 лв.

 Отхвърля жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД – *** срещу т.т.1,2 и 5 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, № РД-14-71/ 04.04.2022 г. на директора на РЗОК – Кърджали.

Осъжда РЗОК – Кърджали с адрес: ***, да заплати на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, с ЕИК *** и адрес: ***, деловодни разноски в размер на 112,70 лв. (сто и дванадесет лева и 70 стотинки).

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Препис от решението да се изпрати на страните на основание чл.138, ал.3 от АПК.

            

 

                                                                         Съдия: