Решение по дело №1139/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по чл.145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК ********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, кв. Ветрен, ул. „Ал. Стамболийски“ №32, представлявано от д-р Х. Якимов против Заповед за налагане на санкции № РД-25-825/13.06.2023 год., издадена от директора на РЗОК – гр. Бургас само в частта касаеща констатирани нарушения и наложени финансови неустойки по т.т. – 2.1, 2.2, 2.3 и 3.2.1, всяка една в размер от по 200,00 лева. С оспорената част на заповедта по описани в същата 4 нарушения са наложени общо 4 бр. санкции „финансова неустойка“ в общ размер на 800,00 лева.

Оспорени са част от наложените санкции, както следва:

1. По т.2.1 за констатирано нарушение на чл. 380, чл. 384, т. 1 и чл. 385, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., на основание чл. 416, ал.3 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200,00 лева.

2. По т.2.2 за констатирано нарушение на 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО, чл. 293, ал. 3, т. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., на основание чл. 414, ал.3 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200,00 лева.

3. По т.2.3 за констатирано нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 380 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., на основание чл. 416, ал.3 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200,00 лева.

4. По т.3.2.1 за констатирано нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 280 и чл. 292, т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2020 -2022г., на основание чл. 414, ал.3 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200,00 лева.

С жалбата заповедта се оспорва в посочената по-горе част като незаконосъобразна, издадена при несъответствие с материалния закон и при допуснати съществени процесуални нарушения.

Относно наложените санкции от т. 2.1, 2.2 и 2.3 жалбоподателят твърди, че са налице технически пропуск и грешка, които не следва да бъдат санкционирани. Изложени са доводи, че административният орган е следвало да даде указания на жалбоподателя. Твърди се, че предвид факта, че за една и съща история на заболяването (ИЗ) се налагат три броя санкции, е налице нарушение на принципа на съразмерност.

Що се отнася до констатираното в т.3.2.1 нарушение, същото според жалбоподателя при налагане на санкцията, проверяващият орган не е отчел, че пациента страда от редица придружаващи заболявания, при наличието на които не може да бъде постигната референтната стойност на кръвната захар. От съда се иска да се отмени оспорената заповед и да се присъдят направените разноски.

В съдебно заседание, процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата и претендира присъждане на разноски. Обръща внимание на многократно проследяваната стойност на кръвната захар, при която референтните стойности въпреки медицинските манипулации са варирали между около 8 и 20 референтни единици, поради което счита, че резултат близък до стойност 11 е близък до постигнатия за пациента възможен минимум от 8 референтни единици.

Ответникът предоставя административната преписка по издаване на оспорената заповед. В съдебно заседание, чрез процесуален представител, оспорва жалбата и моли за оставяне на същата без уважение. Моли за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд – Бургас, трети състав, след преценка на събраните по делото доказателства и като взе предвид становищата на страните, намира за установено следното:

На 20.02.2020г. в гр.Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020903/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.4-л.32).

Със заповед № РД-25-365/20.03.2023г. (л.39), на основание чл.20, ал.1, т.2, чл.54, ал.8 и чл. 54, ал. 8 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020г.-2022г., директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 30.04.2023г., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задача: Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицински дейности 2020г.-2022г. между НЗОК и БЛС, ЗЗО по отношение на дейностите през м. февруари 2023г.; Контрол по отчетените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност м. февруари 2023г.; Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение; Контрол по справки от РЗОК – Бургас; Контрол по писмо от Надя Узунова с вх. №94-04-7/14.02.2023г.

Във връзка с така постановената заповед, през периода 22.03.2023г. - 20.04.2023г. определените лекари-контрольори извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол № 463/21.04.2023г., съставен на основание чл.74, ал.3 от ЗЗО (л. 45). Видно от същия, при извършената проверка са направени общо 6 бр. констатации за допуснати нарушения, от които спорни са:

По т. 2.1 е констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК №7) към ИЗ №1651 на ЗОЛ Т.Д.Господинова, хоспитализирана от 19.02.2023г. до 22.02.2023г. Съгласно анамнеза, пациентката страда от придружаващото заболяване „ИБС“, което не е вписано в част IV „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара” на „Направление за хоспитализация'' (бл. МЗ-НЗОЮ №7)”, съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспитализация” - Приложение № 2б към НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

По т.2.2 е констатирано при работа с болнична медицинска документация- епикриза към ИЗ № 1651 на ЗОЛ - Т.Д.Господинова, хоспитализирана от 19.02.2023г. до 22.02.2023 г. по КП № 123. В издадената от лечебното заведение епикриза, липсва придружаващо заболяване с изписано наименование на диагнозата „ИБС“. отразено в анамнеза.

По т.2.3. се констатира нарушение при работа с първичен медицински документ „История на заболяването (бл. MЗ-100) към ИЗ № 1651 на ЗОЛ - Т.Д.Господинова, хоспитализирана от 19.02.2023г. до 22.02.2023г. по КП № 123. Съгласно анамнеза, пациентът страда от придружаващото заболяване - „ИБС^“, което не е вписано в ИЗ Блок „Диагноза”- стр.1 /титулна страница/, като задължителен реквизит „придружаващи заболявалия", съгласно изискванията на „Указание за попълване на История на заболяването” - Приложение № 2б "Първични медицински документи“ към НРД за медицинските дейности за 2020 -2022г.

По т. 3.2.1. е констатирано нарушение във връзка с лечението на ЗОЛ-Пейко Генев Тилев, хоспитализиран по КП № 198 Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани, с ИЗ № 991 от 31.01.2023г. до 09.02.2023г. в Клиника по хирургия на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е проведено лечение с окончателна диагноза: Други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан; придружаващи заболявалия: ХЗСН, ХБН, ЗД, Диабетна полиневропатия, Ретинопатия, Анемичен синдром. Пациентът е дехоспитализиран на 09.02.2023г., в добро общо състояние, афебрилен, спокойна оперативна рана, чиста превръзка, със стойности на серумна глюкоза 11.81 mmol/1. Според проверката, не е изпълнено условието за коригирани стойности на кръвната захар на диабетика, посочено в т. II, 4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим на КП № 198. Медицинските критерии за дехоспитализацията на пациента според отразеното в медицинските документи са: липса на значими субективни оплаквания; изчезване на симптомите на интоксикацията; липса на активен хирургически проблем; коригирани стойности на кръвната захар на диабетика; поява на свежи гранулации, позволяващи лечение на болния извън специализирано лечебно заведение за активно лечение; липса на системен инфламаторен отговор; стабилна имобилизация на засегнатият крайник, при необходимост; размер на тъканните дефекти, позволяващи лечение извън лечебни заведения за активно лечение, рана без некротични тъкани, които да изискват спешно оперативно отстраняване.

Протоколът е бил връчен на д-р Х.Якимов, представляващ „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД на 24.04.2023 год. с указание, че може да подаде писмено становище в 7-дневен срок пред директора на РЗОК Бургас по направените констатации.

С вх. №29-02-588/28.04.2023г. (л. 53) в РЗОК – Бургас са депозирани писмени възражения срещу Протокол №463/21.04.2023г. По отношение на спорните в настоящото производство точки 2.1, 2.2 и 2.3 е посочено, че се касае за технически пропуск, който не следва да бъде санкциониран, а на следващо място се твърди, че лекуващият лекар не е констатирал придружаващо заболяване. За констатираното нарушение по т. 3.2.1 е посочено, че пациентът страда от редица придружаващи заболявания, между които захарен диабет и диабетна полиневропатия.

С писмо с изх. №62-01-24/02.05.2023г. (л. 55) директорът на РЗОК – Бургас уведомява председателя на Българския лекарски съюз (БЛС) Бургас за постъпилото възражение, с цел посочване на представители на БЛС, които да участват в арбитражна комисия. Писмото е получено на 04.05.2023г. (л. 56), като по делото не са представени доказателства, за посочване на представители в арбитражна комисия.

По делото е представена медицинската документация, свързана с хоспитализациите, Доклад на лекарите-контрольори, адресиран до Директора на РЗОК-Бургас и декларации за липса на заинтересованост.

Впоследствие, след запознаване с всичко изложено по-горе, директорът на РЗОК - гр. Бургас е издал оспорената в настоящото производство заповед, а именно: Заповед за налагане на санкция № РД-25-825/13.06.2023год., издадена от директора на РЗОК-Бургас (л. 35). С нея при същите фактически установявания, по оспорените 4 нарушения са наложени 4бр. санкции „финансова неустойка“ в размер на 200,00 лева всяка. Заповедта е подписана от Н. Апостолова – заместник директор на РЗОК Бургас, определена със Заповед №РД-09-44/22.07.2021г. на директора на РЗОК Бургас (л. 85) да го замества при неговото отсъствие, като в т. 6 от заповедта е посочено, че лицето има правомощия да издава заповеди за извършване на проверки на договорни партньори, като определя вида и размера на санкции със заповед за налагане на санкция. За периода 29.05.2023г.- 03.07.2023г. Лъчезар Томов – директор на РЗОК Бургас е бил във временна нетрудоспособност, съгласно представен Болничен лист №Е202331749495/05.06.2023г. (л. 86). Оспорената заповед е получена от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД на 15.06.2023г. (л. 38), а жалбата срещу нея е подадена на 20.06.2023г.

Административен съд - Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:

Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт. Налице са и останалите предпоставки за редовност и допустимост на съдебното оспорване, поради което съдът намира жалбата за процесуално ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество е частично основателна.

Предмет на оспорване в настоящото съдебно производство е Заповед за налагане на санкция № РД-25-825/13.06.2023год., издадена от директора на РЗОК-Бургас.

Административният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма. Съгласно чл. 41 от ЗЗО директорът на РЗОК при осъществяване на дейността се подпомага от заместник-директор, който замества директора при отсъствие, като това е направено съгласно Заповед №РД-09-44/22.07.2021г. на директора на РЗОК Бургас (л. 85).

Заповедта е с правно основание чл.75, ал.6 и чл. 54, ал. 8 от ЗЗО и чл.423, ал.3 от НРД за медицински дейности 2020г.-2022г. Съгласно 75, ал. 6 от ЗЗО арбитражът при оспорване на констатации на длъжностно лице не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации.

Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл.59, ал.2 от АПК. В производството по издаването й не е допуснато съществено процесуално нарушение.

Проверката е възложена на основание чл.20, ал.1, т.2, чл. 54, ал. 8 и и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД за медицински дейности 2020г.-2022г. Според чл.72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. В конкретния случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК, т.е. възложена е в съответствие с приложимите процесуални правила.

Съгл. чл.72, ал.10 от ЗЗО условията и редът за осъществяване на контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5, ал.6, ал.7, ал.8 и ал.9 се определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция №РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2-8 вкл. от ЗЗО, която е публикувана на официалния сайт на НЗОК (https://old.nhif.bg/page/1052) и е изцяло в синхрон с разпоредбите на чл.75, ал.1 и сл. ЗЗО. Предвид това, правилно в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили са копие от него на проверяваното дружество и са му предоставили 7-дневен срок за отговор.

Самият оспорен адм. акт е издаден от административен орган с териториална компетентност. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между жалбоподателя и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 020903/20.02.2020год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, и извършване на амбулаторни процедури, и извършване на клинични процедури с НЗОК. Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК Бургас – контрольори.

След анализ на събраните в хода на настоящото производство писмени доказателства, съдът намира заявените в жалбата възражения и подкрепящите ги твърдения за неоснователни по следните съображения:

Съгласно чл.75, ал.1 ЗЗО, „в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 е длъжен да изпрати спора за решаване от арбитражна комисия.“

Според нормата на чл.75, ал.6 ЗЗО „арбитражът по ал. 1 – 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации.“

Според уреденото в чл.76, ал.4 ЗЗО „в случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите или на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия.“

Предвид горното, постановяването на заповед за налагане на санкции след надлежноустановена липса на сформирана арбитражна комисия е законосъобразно от процесуална гледна точка.

Относно материалната законосъобразност на атакуваната заповед, съдът намира следното:

Относно констатациите за допуснатите три нарушения по т.т. 2.1, 2.2 и 2.3 от оспорената заповед за налагане на санкции, съдът констатира че се касае за бездействия, които от фактическа страна представляват невписване на една и съща информация в различна медицинска документация. Придружаващо заболяване, посочено в анамнезата не е било отразено нито в първичните медицински документи – Направление и История на заболяването, нито в приложението към документ – епикриза, който следва да отразява в пълнота съгласно разпоредбата на чл. 293, ал.3, т.3 НРД за МД за 2020–2022 г. съдържанието, извлечено от първичните медицински документи.

Съгласно чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО - Националните рамкови договори съдържат: условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ;

Според разпоредбата на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО - Националните рамкови договори съдържат: документацията и документооборота.

В рамките на това нормативно разрешение, в чл.380 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. е установено задължението, че документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 294 от договора, първични медицински документи по приложение № 2б и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството.

Според чл. 293, ал.3, т.3 НРД за МД за 2020–2022 г. при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра. Епикризата следва да съдържа придружаващи заболявания с изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10.

Нормата на чл. 385, ал. 1 на НРД за МД за 2020 – 2022 г. сочи, че "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7), "Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8) и "Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2б. Според това приложение първичните медицински документи, измежду които и направлението за хоспитализация и история на заболяването, следва да съдържат необходимата медицинска информация, касаеща придружаващи заболявания на ЗОЛ, ако има такива.

В разпоредбата на чл.384 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 год. са регламентирани видовете първични медицински документи. Първоначално История на заболяването не е било регламентирано като такъв документ в редакцията на чл.384 от НРД за МД 2020-2022г. от 23.12.2019 година. История на заболяването не е фигурирало и в действащото към онзи момент приложение № 2 към НРД за МД 2020-2022г., съдържащо образците на първичните медицински документи и указания за тяхното попълване. Историята на заболяването е нормативно регламентирано като първичен медицински документ впоследствие - на 29 април 2022 г., когато е сключен Договор № РД-НС-01-4-13 за изменение и допълнение на НРД за МД 2020-2022г. С §74 на този договор са направени допълнения към чл.384 от НРД за МД 2020-2022г., сред които създаването на ал.1 и приемането на нова т.8 „История на заболяването“. Освен това с § 77 на Договора от 29.04.2022 г. е отменено Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД и е създадено приложение № 2б със същото наименование: „Първични медицински документи“, в което вече фигурира образец на История на заболяването като първичен медицински документ, ведно с указания за неговото попълване. Съгласно § 90 от договора от 29.04.2022г. навсякъде в текстовете на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. приложение № 2 се заменя с приложение № 2б.

Първите три санкционирани нарушения касаят хоспитализация на ЗОЛ през периода 19.02.2023г. – 22.02.2023г., за който период посоченото по-горе изменение е приложимо. Липсва спор относно фактическата наличност на трите констатирани бездействия. Няма спор и относно квалификацията на нарушенията като тези по т.т. 2.1 и 2.3 касаят именно допуснати нарушения при работа с първични медицински документи, според актуалното към датата на хоспитализацията съдържание на този термин, определен в НРД и включващ както Направлението за хоспитализация, така и Историята на заболяването.

В приложение №2б към НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г. „Първични медицински документи“ и по точно в Направление за хоспитализация, в „Указания за попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, част IV „Данни попълвани при описване на преминал през стационара“ в блок „Преминал през лечебното заведение пациент“ в подточка придружаващи заболявания и усложнения следва да бъдат вписани на три реда съответните състояния съобразно правилата на кодиране, като се поставя и допълнителен код, когато се изисква, съобразно правилата за кодиране, обозначен с * в МКБ 10, което не е сторено.

По същият начин в приложение №2б към НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г. „Първични медицински документи“ и по точно в История на заболяването, в „Указания за попълване на история на заболяването“, Блок „Диагноза“, в подточка Придружаващи заболявания е налице изискване за отбелязване наличие на придружаващите заболявания, както и МКБ кодовете на същите, а като допълнително условие дори е посочено, че диагнозите следва да се изписват без съкращения.

Що се отнася до третото нарушение то по съществото си представлява бездействие, изразило се в непредоставяне на пациента при изписването му на епикриза в пълното й изискуемо съдържание, което както вече бе посочено е нормативноустановено в разпоредбата на чл. 293, ал.3, т.3 НРД за МД за 2020–2022 г. и изисква посочване на придружаващите заболявания с изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10;

Съдът не изразява съгласие с аргумента на жалбоподателя, че се касае за едно и също нарушение, санкционирано трикратно. Безспорно е в съдебната практика обстоятелството, че пропуски при попълване съдържанието на всеки отделен медицински документ представляват самостоятелно нарушение, което разпоредбата на чл.416, ал.3 НРД 2020-2022 квалифицира най-общо като нарушение на установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка и предвижда санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. Т.е. наложената такава за нарушенията по т.т.2.1 и 2.3 е на предвидения от закона минимум. Същата е законосъобразна по вид и размер, не е прекомерна и не се явява непропорционална. Нарушението по т.2.2 е различно по естеството си, макар да е свързано с липсата на нормативноустановено съдържание от реквизитите на медицински документ, то практически се изразява в предаването на този непълен по съдържание документ на пациента, което по естеството си правилно е било преценено като нарушение на условията и реда за оказване на медицинската помощ. В този случай разпоредбата на чл.414, ал.3 НРД също предвижда „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. като наложената такава за нарушението по т.2.2 е на предвидения от закона минимум. Същата е законосъобразна по вид и размер, не е прекомерна и не се явява непропорционална.

От сравнителен анализ на изискванията за попълване на другите блокове, както в Направлението за хоспитализация, така и История на заболяването, прави впечатление, че за някои от тях фигурира формулировката „задължително се вписва“, касаеща определени данни. За блок „придружаващи заболявания …..“ и в двата документа липсва задължителност за попълването, което най- вероятно според жалбоподателя води до заключението, че пропускът е формален, допуснат на три места и е несъществен, поради обстоятелството, че в останалата си част направлението за хоспитализация, историята на заболяването и епикризата са попълнено надлежно.

Настоящият съдебен състав не счита трите разглеждани нарушения за маловажни по смисъла на § 1, т.4.2 от ДР на НРД за медицински дейности 2020г.-2022г. Съдържащото се в цитираната разпоредба определение на маловажните случаи касае изчерпателно изброени хипотези във връзка с чл.408, ал.4 от НРД за медицински дейности 2020г.-2022г., а сред тях не попадат процесните нарушения, което изключва процедиране в случая само с даване на предписания вместо санкциониране. Това определение не може да се тълкува разширително, в който смисъл е и трайната практика на Върховния административен съд, шесто отделение, изразена в решение № 13393/09.10.2019г. по адм. дело №1955/2019г., решение № 1075/ 25.01.2019г. по адм. дело № 1297/2018г., решение № 10283/27.07.2020г. по адм. дело № 12853/2019г. и много други.

Доколкото посоченото съпътстващо заболяване - исхимична болест на сърцето липсва и в двата първични медицински документа, то трудно би могло да бъде прието, че същото заболяване е било лекувано комплексно, още повече че това както се установява не е отразено и в самата Епикриза, връчена на ЗОЛ при изписването му.

От анализа на приетите по делото относими доказателства, ценени поотделно и в своята съвкупност, се формира извод относно доказаност на нарушенията, доколкото лечебното заведение не е оборило отрицателните фактически констатации на проверяващите, сочещи на липса на нормативно установеното съдържание на медицинското направление и историята на заболяването, както и връчване на пациента на такава непълна откъм съдържание епикриза, съгласно цитираните по-горе текстове от НРД за МД за 2020-2022 година. Спазването на изискванията на тези текстове е необходимо както за идентифициране на отчетената дейност, така и с оглед осъществяване на действително комплексно лечение на основното и придружаващите заболявания на пациента.

Що се отнася до констатираното в т. 3.2.1. на оспорената заповед нарушение, според изводите на органа лечебното заведение не е спазило предвиденото в чл. 292, т. 8 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 -2022 година. Посоченият текст съдържа правило, според което изпълнителят на болнична медицинска помощ следва да изпълнява съответния алгоритъм на клиничната пътека, а в конкретния случай болницата е санкционирана за това, че е нарушила условията и реда за оказване на БМП във връзка с дехоспитализацията и определяне на следболничен режим на пациента Тилев.

Следва да се посочи, че клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като дехоспитализация при определяне на следболничен режим, при което обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.

В случая според съдебния състав не се установява, че не е изпълнен алгоритъмът на КП №198 хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани, в частта по т. 7 "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим", условие четвърто.

Според представената епикриза на Пейко Генев Тилев и отразените в нея изследвания е видно, че същият е бил приет на 31.01.2023г., като на същата дата са установени първите резултати на серумната глюкоза при прием, които са със стойност на глюкозата – 2,07 mmol/L, т.е. хипогликемично състояние според показателите, посочени в КП №78.1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕКОМПЕНСИРАН ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ при референтни стойности от 2.78-6.11 mmol/L, т.е. същата е била нормализирана скоро след постъпването, видно от отразените в медицинската документация замервания.

Пациентът е постъпил при жалбоподателя за лечение на основното заболяване, констатирано в случая като „други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан“. Като придружаващо заболяване в Направлението за хоспитализация от 31.01.2023г. № 23031000С30С е посочен както захарен диабет, така и ретинопатия и диабетна полиневропатия, като тези състояния са форма на увреждане на зрението и нервните окончания в резултат на дълго боледуване от диабет. От което следва, че постъпилият на лечение при приема си е бил с близки до коригирани стойности на кръвната захар. Такива са те и до 02.02.2023г., когато се констатаира трайно увеличение на нивата й, достигащо на моменти до 17 – 20 mmol/l. От данните за проведената терапия се установява, че от 01.02.2023г. е започнало вливане на банки глюкоза от 5%, отново в съответствие с предвиденото лечение по КП№ 78.1, което е възможно да е причинило увеличението в стойностите. На 06.02.2023г. е прегледан от невролог, предписано е лечение, вкл. и за диабетната полиневропатия.

От клетка „Предоперативна консултация на Епикризата на ЗОЛ“ става ясно, че се касае за инсулинозависим тип ИЗТ захарен диабет, чието лечение, съответно корекция на стойностите на кръвната захар се осъществява чрез инсулинови препарати или с медикаменти, които стимулират продукцията на инсулин в организма. Такива видно от терапевтичната схема не са били предписани, което обаче по-скоро може да сочи на липса на изпълнение на задължението за комплексно лечение и на придружаващите заболявания, отколкото на неизпълнение на алгоритъма на клинична пътека 198 в частта по т.7 – Дехоспитализация и определяне на следболничния режим, в частта по условие четири изискващи постигане на коригирани стойности на нивото на кръвната захар. Последната изисква постигането на конкретни данни – коригирани нива на кръвната захар на диабетика. Този термин безспорно не е абстрактен, а следва да съответства на някакви нормативноустановени стойности на нивото на кръвната захар. Такива не се сочат от страна на ответния орган и това обстоятелство е самостоятелно основание за отмяна на оспорения акт в тази му част, тъй като непосочването на тези стойности ограничава възможността на жалбоподателя да се защитава пълноправно против тях.

Видно от алгоритъма на КП № 78.1 Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18г. и по-конкретно раздел Здравни грижи, т.4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим „Болният се изписва след „компенсиране на високите нива на кръвна захар – постигане на кръвна захар нагладно под 12 mmol/l. Видно от цитираните резултати при изписване на пациента това ниво е било постигнато, същият е изписан при кръвна захар 11,81 mmol/l и то постпрандиално (след хранене). Това са нормативноустановените изисквания които съдебният състав счита, че следва да бъдат прилагани и при завършване на клиничната пътека №198.

Изложеното налага извод, че клиничната пътека № 198 е била надлежно завършена, защото спрямо ЗОЛ е проведена законосъобразна дехоспитализация, вкл. и касателно придружаващите заболявания.

Установените фактически констатации, сочещи на изпълнение на цитираната норма на чл. 292, т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г., водят до безпротиворечив правен извод, че лечебното заведение не е извършило визираното в заповедта нарушение.

С оглед изхода на спора и предвид изричната претенция на процесуалните представители и на двете страни за разноски, на същите следва да се присъдят направените от тях, съобразно с уважената част на жалбата, съответно съобразно отхвърлената част на жалбата. Направените и доказани от оспорващия разноски са в размер на 50 лева, и с оглед уважената част на жалбата /25%/ на същия следва да се присъдят разноски в размер на 12,50 лева.

Разноските на ответната страна за юрисконсултско възнаграждение, определени при съобразяване характера на спора, разпоредбата на чл.78, ал.8 от ГПК, във вр. с чл.37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, са в размер на 100 лева, като на основание чл.143, ал.4 от АПК, съобразно отхвърлената част от жалбата  /75%/, на страната се дължат разноски в размер на 75,00 лева.

След прихващане на двете суми, жалбоподателят дължи на жалбоподателя разноски в размер на 62,50 (шестдесет и два лева и петдесет стотинки)лева.

Воден от изложените съображения и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас, трети състав,

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК ********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, кв. Ветрен, ул. „Ал. Стамболийски“ №32, представлявано от д-р Х.Якимов Заповед за налагане на санкции № РД-25-825/13.06.2023 год., издадена от директора на РЗОК – гр. Бургас само в частта касаеща констатирано нарушение и наложена финансова неустойка по т. – 3.2.1, в размер на 200,00 лева.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК ********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, кв. Ветрен, ул. „Ал. Стамболийски“ №32, представлявано от д-р Х.Якимов против Заповед за налагане на санкции № РД-25-825/13.06.2023 год., издадена от директора на РЗОК – гр. Бургас в частта, касаеща констатирани нарушения и наложени финансови неустойки по т.т. 2.1, 2.2, 2.3 в размер на по 200,00 лева всяка.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК ******** да заплати на Регионалната здравноосигурителна каса – Бургас съдебноделоводни разноски в размер на 62,50 лева.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:

	Съдия: