Р Е
Ш Е Н
И Е
№ ........
гр.Варна, 13.01.2020г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИ
РАЙОНЕН СЪД, ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 34-ти състав, в публично съдебно заседание,
проведено на шестнадесети декември през
две хиляди и деветнадесета година, в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: МАГДАЛЕНА ДАВИДОВА
при участието на секретаря Светлана
Георгиева, като разгледа докладваното от съдията гр. дело № 11864 по описа за 2020г., за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е
образувано по предявен от "М.В.“
ЕООД срещу Национална
здравноосигурителна каса иск с правно
основание чл. 422, ал. 1, вр. с чл. 415, ал. 4 ГПК, вр. чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр.
чл. 59 ЗЗО, да бъде прието за
установено в отношенията между страните, че ответникът дължи на ищеца сумата от
12336.00 лева, представляваща незаплатена цена по оказване на болнична помощ по
клинични пътеки 078, 083, 178, 184.1 и 244, за периода от 01.10.2015г. до
31.10.2015г. по договор № 031016/25.02.2015г., за която е издадена заповед за
изпълнение по ч.гр.д. № 18981/2019г., по описа на РС-София, 164-ти състав.
В исковата молба ищецът твърди, че в съответствие с
Националния рамков договор и на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното
осигуряване, е сключило с НЗОК, чрез директора на РЗОК - гр. Варна, договор №
031016/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по
силата на който ищецът се е задължил да оказва болнична медицинска помощ на
задължително здравноосигурителни лица срещу насрещното задължение на ответника
да заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по
конкретно договорени цени. Твърди, че за периода от 01.10.2015г. до
31.10.2015г. „М.В.“ ЕООД е извършила дейности на обща стойност 12336.00 лева,
формирана като сбор от следните суми и за следните интервенции по клинични
пътеки, съгласно Спецификация за болнична медицинска помощ по сключения между
страните договор, а именно: „Оперативни процедури върху мъжка полова система“
по код 078 – три интервенции на единична стойност 500.00 лева, или общо 1500.00
лева; „Ендоскопски процедури при обструкции на
долните пикочни пътища" по код 083 - една интервенция на стойност 450.00
лева; „Оперативни интервенции при диабетно стъпало без съдово реконструктивни
операции“ по код 178 - една интервенция на стойност 1200 лева; „Консервативно
лечение при остри коремни заболявания“ по код 183 – четири интервенции на
единична стойност 714.00 лева, или общо 2856.00 лева; „Оперативни интервенции
при инфекции на меките и костни тъкани“ по код 184.1 – дванадесет интервенции
на единична стойност 500.00 лева, или общо 6000.00 лева и „Физикална
терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ по код 244 –
една интервенция на стойност 330 лева. Поддържа, че съответните медицински и
финансово - отчетни документи са били връчени за плащане на НЗОК, но са били
върнати от ответника, тъй като надвишават размера на стойностите, определени в
приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Счита, че отказът е
незаконосъобразен, тъй като медицинска помощ е оказана по спешност и по отчетната
дейност по клинични пътеки на ищеца не са констатирани нарушения. Намира, че
ограниченията при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска
помощ като надлимитна дейност противоречат на чл. 52
от КРБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО, тъй като поставят оказването на медицинска помощ
на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта
е възникнала в рамките на определените от здравната каса лимити. Поради
неизпълнение от страна на ответника на задълженията по договора излага, че въз
основа на подадено от „М.В.“ ЕООД заявление е издадена заповед за изпълнение на
парично задължение по чл. 410 ГПК по ч. гр. д. № 18981/2019г., по описа на
РС-София, 164-ти състав, срещу която длъжникът (настоящ ответник) е подал
възражение. Поради последното и за ищеца се е породил правен интерес да
установи горното вземане и сезира съда с искане за това. Претендира присъждане
на сторените по делото разноски.
С молба от 12.12.2019г., ищецът, чрез процесуалния си представител
поддържа предявените искове. Поддържа, че вземанията на дружеството по договора от 25.02.2015г. нямат
периодичен характер, поради което се погасяват с общата 5-годишна давност,
която не е изтекла към датата на подаване на заявлението за издаване на заповед
по чл. 410 ГПК. Излага, че в периода 01.10.2015г. до 31.10.2015г. болничното
заведение е осъществявало болнична медицинска помощ както на пациенти по планов
прием, така и на такива по спешен прием. Именно поради осъществяване на спешен
прием на пациенти, което лечебното задължение има безусловно задължение на
изпълни, осъществената болнична медицинска помощ на планово приетите пациенти е
отчетена от ответника като надлимитна. Поддържа на
следващо място, че определяния от възложителя лимит има прогнозен характер. Твърди,
че след отхвърляне плащането на процесните суми,
ищецът е депозирал в договорения между страните срок заявление за увеличаване
на лимита за процесния период, като ответникът не е
изпълнил задължението си за определяне на лимит за м. октомври 2015г. Счита, че
ответникът следва да извърши плащане на надлимитните
дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност след изчерпване на
предварително определените стойности лечебното заведение да прекрати
извършването на определените с договора дейности. Тъкмо обратното, в чл. 5 от
договора изрично е предвидено задължение на лечебното заведение да осигурява
договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица, да осигури
непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. От това следва, че НЗОК
му е възложило изпълнение на дейностите, предмет на договора, като не е
поставено ограничение на приема на здравноосигурени лица съобразно лимита на
договорените средства. В чл. 5, т. 10 от договора е посочено, че лечебното
заведение не следва да изисква заплащане или доплащане на дейност от
здравноосигурени лица, от което прави извод, че всяка дейност следва да се
заплати от възложителя. Задължението на НЗОК да заплаща дейностите пряко
произтича и от разпоредбата на чл. 45 ЗЗО, като с договора не може да се
игнорира това негово задължение. Поддържат се и доводите за нищожност на
клаузите на договора, предвиждащи че НЗОК ще заплаща дейностите при условие, че
извършените и отчетени такива са в рамките на определените стойности в
Приложение № 2 към индивидуалните договори. Счита, че тези клаузи противоречат
на Конституцията на РБ и ЗЗО.
В срока по чл. 131 ГПК,
ответната страна Национална здравноосигурителна каса не депозира отговор на
исковата молба.
В депозираното възражение по чл. 414 ГПК, ответникът е оспорил дължимостта на сумата,
твърдейки, че с договора № 031016/25.02.2015г. не се е задължавал да заплаща процесните суми. Поддържа, че следващо място, че съгласно
чл. 35 от договора, плащанията по същия се извършват до 30-то число на месеца,
следващ отчетния, поради което счита, че същите имат периодичен характер и в
този смисъл прави възражение за погасяване на вземането по давност.
В съдебно заседание ответникът, чрез
процесуалния си представител изразява становище за неоснователност на иска. Не
оспорва, че дейностите, предмет на иска, са реално извършени от ищцовото болнично заведение, стойността на които е в размер
на 12336 лева. Счита обаче, че доколкото същата е над лимитите, определени за процесния месец, НЗОК не дължи заплащане на същата.
След съвкупна преценка
на доказателствата по делото, съдът приема за установено от фактическа страна следното:
Със заповед от
09.04.2019г. за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК, СРС, 164-ти
състав, по ч.гр.д. № 18981/2019г., е разпоредил длъжникът Национална
здравноосигурителна каса да заплати на „М.В.“ ЕООД сумата от 12336
лева, представляваща вземания по клинични пътеки за болнична медицинска помощ
по договор № 031016 от 25.02.2015г., дължима за периода от 01.10.2015г. до
31.10.2015г., ведно с лихва от 01.02.2019г. до изплащане на вземането. В срока
по чл. 414 ГПК длъжникът Национална здравноосигурителна каса е възразил срещу
вземането, предмет на заповедта.
Между страните не
е спорно, че на 25.02.2015г. е сключен договор № 031016 за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки. По силата на същия ищецът се е задължил да оказва на
здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности , гарантиран от бюджета на НЗОК, със
съдържание посочено в приложение № 16, включващо и кодове 78, 83, 178, 184.1 и 244. Съгласно ал. 2
на чл. 1, възложителят се е задължил да заплаща дейностите по ал. 1, съгласно
Постановление № 94 от 24.04.2014г. на МС за приемане на методика за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО,
Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение № 2А
към чл. 2, Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по
приложение № 2Б към чл. 2, договор № РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане на
обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и Българския
лекарски съюз (така и чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора). Реципрочно право на изпълнителя
„М.В.“ ЕООД е да получи
заплащане на извършената, отчетена и потвърдена от възложителя дейност при
условията и в сроковете и по реда, определени в Методика за заплащане и
договора – чл. 4, ал. 1, т. 1 от договора.
Съгласно чл. 18
от договора, възложителят заплаща договорената в чл. 1, ал. 1 от същия,
извършена и отчетена от изпълнителя болнична медицинска помощ по клинични
пътеки, като цените на последните са посочени в чл. 19. Условията, при които
НЗОК заплаща болничната помощ са уговорени в чл. 20 – отчетената клинична
пътека да е включена в предмета на договора и е извършена от посочените в същия
специалисти; хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права
в деня на хоспитализацията или ги е възстановило до датата на дехоспитализацията, с конкретно посочени изключения,
спазени са условията за завършена клинична пътека по смисъла на § 1, т. 2 от
Допълнителните разпоредби на НРД за МД за 2015г., изпълнителят е изпълнил
задълженията си по договора за болнична помощ, извършената дейности е отчетена
при условията на методиката за заплащане на дейността и извършената и
отчетената дейност е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2.
Посочените са и случаите, при които възложителят не заплаща отчетените
дейности. Плащанията, съгласно чл. 35 от договора, се извършват чрез РЗОК до
30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на тези, за които е
предвиден друг срок.
Според чл. 40,
ал. 1 от договора, възложителят определя стойности на дейностите за болнична
медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използваните
средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2015г., приети на основание чл. 4, ал.
4 от ЗБНЗОК за 2015г. от Надзорния съвет на НЗОК и заплаща дейностите по реда
на Правилата и посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарските продукти за лечение на злокачествени заболявания, в
условията на болнична медицинска помощ“, съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 НРД за МД
за 2015г., неразделна част от договора. Според ал. 3 на чл. 40, изпълнителят не
може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени
продукти/медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение №
2 за съответния месец.
Представени по
делото са и последващо сключени анекси, съответно от
16.10.2015г., 13.11.2015г., с които е договорено коригиране стойностите на
дейностите за болнична медицинска помощ
по Приложение № 2 към договора, като определената такава за м. октомври 2015г.
е в размер на 54533 лева.
Приложен на л. 65
от делото е опис на внесени отчетени документи в РЗОК-Варна, както и заявление
от 04.11.2015г. за увеличаване стойността на разходите за м. октомври 2015г.,
за сметка на тези за м. ноември и декември 2015г. Представено от ответника е и
извлечение от медицински софтуер за отчетени дейности за периода 1.10.2015г. до
31.10.2015г., в който процесната сума от 12 336 лева
е отразена като надлимитна месечна стойност.
По
делото са представени и Правила за условията и реда за определяне и изменение
стойностите по чл. 4 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1. 4 от
ЗБ на НЗОК за 2015 г.
Предвид така установеното от
фактическа страна се налагат следните правни
изводи:
Не се спори между страните, а и се
установява от материалите по приобщеното ч.гр.д. № 18981/2019г., по описа на
СРС, че в полза на ищеца срещу ответника е издадена заповед за изпълнение за претендираната сума, срещу която в срока по чл. 414 ГПК
Национална здравноосигурителна каса е депозирала възражение. Искът е предявен в
предвидения в закона преклузивен едномесечен срок,
което обуславя допустимост на производството и правен интерес от воденето му за
ищеца.
Предмет на установителния
иск е съществуване на вземането по издадената заповед и успешното му провеждане
предполага установяване дължимостта на сумите по
същата на посоченото основание. Или, в контекста на основанието, на което е
издадена заповедта, респ. се претендира вземането, в тежест на ищеца е по пътя
на главното и пълно доказване да установи факта на съществуване на валидно
облигационно отношение по повод оказване на болнична помощ по клинични пътеки
на здравноосигурени лица, че извършил дейностите по клинични пътеки 078, 083,
178, 184.1 и 244, за периода от 01.10.2015г. до 31.10.2015г., които пътеки са
предмет на договора между страните и цената на съответната клинична пътека.
В настоящия случай между страните не
се спори, че са били овързани от твърдяната облигационна връзка по договор №
031016 от 25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на здравноосигурени
лица, както и че ищецът е извършил дейностите по клинични пътеки 078, 083, 178,
184.1 и 244 през м. октомври 2015г., цената на които възлиза в размер на 12 336
лева. Не е спорно и че ответникът е отказал заплащане на стойността на
оказаната болнична помощ по горните клинични пътеки, с аргумент, че същите
надвишават утвърдената в приложение № 2 за месец стойност. Именно и до това
дължи ли възложителя заплащане на дейностите, извършени извън нормативно и
договорено определени лимити, се свежда и спорния по делото въпрос. За да
отговори на същия, съдът съобрази следното:
Основен принцип залегнал в
законодателството на държавата в сферата на здравеопазването и национален
приоритет е опазването на здравето на гражданите. Така в чл. 4 ЗЗО са закрепени
гаранции на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и своден избор
на изпълнител, сключил договор с районната здравноосигурителна каса. Съгласно
чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО, задължително осигурените лица имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК, който е основен финансов план за набиране и разходване на паричните
средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет,
а годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от
НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година, като се
предвижда резерв, включително за непредвидени и неотложни разходи - чл. 22, 25 и 26 от ЗЗО. От значение
в случая е и разпоредбата на чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015г., съгласно която
решенията за корекции на стойностите и използване на средствата от резерва са
изцяло и единствено в компетентността на НЗОК и се вземат от Надзорния съвет.
Освен това в § 1 от ПЗРБНЗОК за 2015г. е предвидено преизпълнение в приходната
част като основание за посрещане на допълнителни здравноосигурителни плащания и
такова преизпълнение на планирани приходи от здравноосигурителни вноски и
неданъчни приходи е факт, който е видно от обявения ГФО за 2015г. на НЗОК.
Следователно законодателят е предвидил механизми за корекции на предварително заложените
разходи, както и съществуването и разходването на резерв, което изцяло да
гарантира предвиденото в чл. 52 от
Конституцията на РБългария право на гражданите на достъпна и
безплатна медицинска помощ и е аргумент за неоснователност на наведените в този
смисъл възражения от ответника. Пак във връзка с тези възражения следва да се
отбележи, че гражданите не са страна по индивидуалните договори между НЗОК и
съответните лечебни заведения, поради което и уговорените между последните
условия във връзка с предоставяне на медицинските дейности не може да ги
обвърже, още повече при наличие на въздигнатото в чл. 4 от ЗЗО право на осигуреното лице на избор на
изпълнител сключил договор с НЗОК, което не може да бъде упражнявано съобразно
изчерпването или не на определени лимити.
Наред с изложеното от
съществено значение е и императивно разпреденото в чл. 45 от ЗЗО задължение на НЗОК да заплаща
определени видове медицинска помощ, които в конкретният казус съвпадат с
договорените.
Според решаващият съдебен
състав, посочените императивни разпоредби на закона, както и съдържащите се в
договора между страните задължения за изпълнителя на болнична медицинска помощ,
изключват възможността болницата да отказва предоставянето на такава в рамките
на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица. Следователно след
като извършването и отчитането на медицинските дейности от изпълнителя
съответства на предмета и условията на договора (факт, който не е оспорен в
хода на процеса) и не противоречи на закона, не би могло да се приеме, че
превишаването на утвърдените стойности на разходите, води до освобождаване на
възложителя от задължението му да заплати извършените медицински дейности. Дори
и да се приеме, че изпълнителят на болнична медицинска помощ е действал в
нарушение на разпоредбата на чл. 21, ал. 4 от Приложение № 2Б към Методиката,
то предвид факта на извършването й и съответно възникване на основание за
заплащането й от страна на НЗОК съгласно разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, то това може да се осъществи на един
по - късен етап, но в рамките на съответната бюджетна година, като компетентен
да вземе решение в този смисъл е Надзорният съвет на НЗОК, разбира се при спазване
изискванията на финансовата дисциплина и разпоредбите на чл. 26 от ЗЗО, както бе посочено по – горе. В този
смисъл следва да се отбележи и още, че задълженията, включително и паричните,
следва да се изпълняват от държавата, държавните органи и институции, когато са
страна по договор, а разходната част на бюджета им, като финансово предвиждане
за тяхната дейност, не е основание за неприлагане на закона спрямо тях.
(Определение № 542 от 28.06.2019 г. на ВКС по гр. д. № 1200/2019 г., III г.
о.).
Поради изложеното и съдът приема, че
НЗОК дължи заплащане на извършените и надлежно отчетените дейности по
договорените клинични пътеки 078, 083, 178, 184.1 и 244 на стойност 12 336
лева.
С оглед формирания положителен правен
извод, че в полза на ищеца е възникнало субективното право да иска заплащане на
извършената болнична медицинска помощ, то и съдът следва да се произнесе по
въведеното възражение за погасяването му по давност (изрично във възражението
по чл. 414 ГПК), като ответникът се е позовал на кратката тригодишна такава.
Макар в договора да е визиран период на изпълнение относно плащането на
извършените през съответния месец медицински дейности, съдът приема, че се
касае за определяне на начин на изпълнение на едно неделимо задължение на
частична плащания на годишна стойност на дванадесет части, а не до такива
периодични плащания, които да са подобни на наемите или лихвите или пък за
плащания, аналогични на примерно посочените в тълкувателно решение № 3/2011г.
на ОСГТК на ВКС. Затова и по отношение на процесното
вземане е приложима общата петгодишна давност. Вземането е станало изискуемо
30.11.2015г., от която дата до датата на депозиране на заявлението по чл. 410 ГПК в съда – 01.02.2019г., петгодишният давностен
срок не е изтекъл, поради което и не може да се приема, че субективното право
на ищеца да иска заплащане на дейностите по процесните
клинични пътеки е погасено.
По изложените съображения съдът
намира, че предявения иск е основателен и следва да бъде уважен в рамките на
предявения размер, ведно с лихва за забава, считано от датата на депозиране на
заявлението в съда – 01.02.2019г., до изпълнението му.
Съгласно дадените указания в т. 12 на
ТР № 4/2013г., в полза на ищеца следва да се присъдят и сторените в заповедното
производство разноски за заплатена държавна такса в размер на 246.72 лева и
адвокатско възнаграждение в размер на 766.08 лева.
На основание чл. 78, ал. 1 ГПК и
направеното от ищеца искане, ответникът следва да бъде осъден да заплати на „М.В.“
ЕООД сторените в хода на настоящото производство разноски за заплатена държавна
такса в размер на 246.72 лева.
Воден от горното, съдът
Р
Е Ш И :
ПРИЕМА
ЗА УСТАНОВЕНО по иска на „М.В.”
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, пл. „Славейков“ 1,
срещу Национална здравноосигурителна
каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, че ответникът дължи на „М.В.“ ЕООД
сумата от 12336.00 лева /дванадесет хиляди
триста тридесет и шест лева/, представляваща незаплатена цена по оказване
на болнична помощ по клинични пътеки 078, 083, 178, 184.1 и 244, за периода от
01.10.2015г. до 31.10.2015г. по договор № 031016/25.02.2015г., ведно със законната лихва, считано от
датата на подаване на заявлението – 01.02.2019г. до окончателното изплащане на
задължението, за което вземане
е издадена заповед от
09.04.2019г. за изпълнение на парично
задължение по чл. 410 ГПК по ч.г.д.
№ 18981/2019г., по описа на СРС, 164-ти състав, чл. 422,
ал. 1, вр. с чл. 415, ал. 4 ГПК, вр.
чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна
каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, да заплати „М.В.” ЕООД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление
***, пл. „Славейков“ 1, сумата от 1012.80 лева /хиляда и дванадесет лева и осемдесет стотинки/,
представляваща сторените от ищеца разноски в заповедното производство, както и
сумата от 246.72 лева /двеста четиридесет и шест стотинки и
седемдесет и два лева/, представляваща сторени съдебно-деловодни разноски в
настоящото производство, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
Решението
подлежи на въззивно обжалване пред Варненския окръжен
съд в двуседмичен срок от връчването на препис на страните.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: