РЕШЕНИЕ
Номер 6623.10.2020 г.Град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Апелативен съд – Бургас
На 24.09.2020 година в публично заседание в следния състав:
Председател:Илияна Т. Балтова
Членове:Албена Я. Зъбова Кочовска
Христина З. Марева
Секретар:Станка С. Ангелова
като разгледа докладваното от Албена Я. Зъбова Кочовска Въззивно
търговско дело № 20202001000161 по описа за 2020 година
Производството по делото е по чл.258 и сл. от ГПК, образувано по
повод въззивна жалба от "А. С. К. МБАЛ Т." ЕАД, ЕИК *********,
представлявано от В. А., чрез Адвокатско дружество „Г., Т. и Ко.“,
преупълномощило за представителство по делото адв.М. Д. и адв.М. И.,
вписани в САК, със съдебен адрес: гр.София, ул.“П..“ № **, срещу Решение
№ 42/ 19.06.2020 г., постановено по т.д. № 170/ 2018 г. по описа на Окръжен
съд Бургас.
Въззивникът поддържа, че обжалваният съдебен акт, отхвърлящ
заявените по делото претенции срещу Националната здравноосигурителна
каса(НЗОК) е неправилен, поради нарушение на материалния закон,
съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост.
Моли за отмяна на обжалваното решение в неговата цялост и за
постановяването на ново по същество, с което въззивният съд да уважи
предявените обективно съединени искове.
Излага аргументи за гражданско правния, а не административен
характер на процесните отношения. Поддържа, че по отношение на
незаплатената надлимитна дейност следва да се прилагат редът, начинът и
сроковете за плащане, уговорени в договорите, сключени между страните,
като споровете, относно тяхното изпълнение, неизпълнение и действителност
попадат под хипотезата на правната норма на чл. 365, т.1 ГПК.
1
Намира за неправилен крайния извод на окръжния съд, че НЗОК не е
длъжна да заплати реално извършената и отчетена дейност, поради
надхвърляне на разходната част на бюджета . Счита, че този извод
противоречи както на чл.52 от Конституцията, така и на чл.45 и чл.46 ЗЗО,
освен това нито законът, нито договорът допускат възможността „МБАЛ Т.“
да поиска и получи плащане от пациента за осъществената дейност,
включена в обхвата на здравното осигуряване, следователно НЗОК остава
като единствен платец на цената на оказаната медицинска помощ от
гарантирания основен пакет от здравни дейности.
Оплаква се от липса на мотиви и необоснованост на правните изводи на
първата инстанция, която не е обсъдила в съвкупност представените
доказателства и не ги е анализирала подробно. Сочи за съществено
нарушение на съдопроизводствените правила незачитането на правните
последици на влезли в сила решения, на които ищецът се е позовал и с които
със сила на пресъдено нещо е разрешен въпросът за валидността на
административни актове, имащи преюдициално значение за решаването на
гражданскоправния спор, а именно: Решение № 493/ 12.01.2018 г. по
адм.дело № 11702/ 2016 г. на ВАС и Решение № 333/ 10.01.2020 г. по
адм.дело № 6284/ 2019 г. на ВАС.
Съдът не се е произнесъл и по изнесените в исковата молба и в
допълнителната искова молба твърдения за нищожност на клаузите на
процесните договори, с които се регламентират основания за отказ от
плащане на надлимитната дейност.
В доклада си съдът е приел, че страните спорят единствено по правото,
следователно не е нужно да разпределя доказателствената тежест, а в
решението си, че тежестта на доказване на наличие или липса на бюджетен
излишък, с който НЗОК да заплати отчетената дейност, е на ищеца. Твърди,
че ако е имало нужда от доказване на факта за наличие или липса на
бюджетен излишък, той е следвало да се докаже от ответника, който обаче не
е въвеждал доводи за липса на бюджетни средства, а развил теза, че и
наличието на излишък, не задължава НЗОК да заплаща дейност над
утвърдените лимити.
Счита за нелогични и необосновани от данните по делото изводите за
недължимост на заявените спрямо НЗОК вземания, след като съдът е приел
договорите за валидни, извършването на болничната помощ за реално,
отчитането й за правилно, зачитайки и изводите от извършените проверки от
страна на НЗОК, установяващи липсата на нарушения при оказването на
болничната помощ от страна на ищеца в процесния за делото период
01.04.15г.-30.11.17г. Намира тези изводи за поставящи пред болничното
заведение моралната дилема кои неблагоприятни последици да избере- да
предпочете да предоставя на здравноосигурените лица медицинска помощ и
2
след изчерпването на лимитите или да понесе административно –
наказателна отговорност за обратното.
Претендира разноски за първоинстанционното и въззивното
производство, включително адвокатско възнаграждение. Не ангажира
доказателства.
В срока по чл.263 ГПК е получен отговор на въззивната жалба от
Националната здравна осигурителна каса (НЗОК), Булстат ***, гр.София,
ул.“К.“ № *, чрез РЗОК – Бургас, представлявано от гл.юрк.П. Д., съдебен
адрес: гр.Бургас, парк „Е.“, в който се навеждат доводи за нейната
неоснователност, респективно за правилност, обоснованост и
законосъобразност на обжалваното с нея съдебно решение.
Сочи се, че относно характера на сключените договори, както и
компетентния съд за решаване на споровете за изпълнение на подписани
преди 01.01.2019 г. договори с НЗОК, е постановено Определение № 194/
24.04.2019 г. по ч.т.д. № 362/ 2019 г. на ВКС, I ТО. Поддържа, че предвид
специфичния характер и предмет на договора, се прилагат нормите на ЗЗО,
ЗЗ, ЗЛЗ, а не общите норми на ТЗ и ЗЗД, като специалната уредба на
договорите в ЗЗО и съответния НРД противоречи на общите разпоредби на
ТЗ и ЗЗД и съответно дерогира действието им, а чл.19е АПК за
субсидиарното прилагане на разпоредбите за недействителност на договорите
по ЗЗД също влиза в сила от 01.01.2019 г.
Поддържа, че осигуряването на правото на здравноосигурените лица на
достъп до медицинска помощ, чрез предоставянето по посочения ред на пакет
от здравни дейности е гарантирано, но в рамките на бюджета на НЗОК, а за
останалите правоимащи са предвидени механизми за коригиране на този
бюджет, съобразно нуждите на изпълнителите на медицинска дейност при
необходимост от спешна хоспитализация от една страна и финансовите
възможности от друга, като възможност за корекции в месечните стойности
са предвидени и в индивидуалния договор на ищеца с ответника.
Необходимостта от спешна помощ следвало да се отграничи от болничната
медицинска помощ при състояния, които не индикират спешност и не са
животозастрашаващи- при надхвърлен лимит, пациентът следва да се насочи
или към друго лечебно заведение, или да го планират за следващия
месец.Счита, че направените разходи за медицинска дейност извън бюджета,
поради лоша организация и управление, следва да останат за сметка на
болничното заведение.
Сочи, че нищожността на цитираните от въззивника решения налага
извод за липса на компетентност за определяне на нови стойности, различни
от определените по чл.1, ал.1 и ал.2 в ЗБ на НЗОК за 2015 г., но не и за липса
на правомощия за определяне на условията и реда за разпределянето им в
тези рамки, произтичащи от чл.4, ал.4 на същия закон.
3
Намира недоказано твърдението, че ответникът е притежавал
разполагаеми средства за заплащане на процесните надлимитни дейности, ,
но дори да е налице преизпълнение на планираните приходи, решението за
разходване на този излишък е единствено и само в правомощията на НС на
НЗОК, а такова не е прието.
Намира,че регулаторните функции в рамките на правомощията на
НЗОК по разпределяне и осъществяване на контрол за ефикасно и ефективно
използване на средствата от определения на НЗОК бюджет и сключването на
индивидуалните договори по чл. 59, ал.1 ЗЗО, съобразно НРД за съответната
година, се обезмислят при липсата на конкретни стойности с индивидуалните
договори по чл.59, ал.1 ЗЗО и Приложение № 2 към тях, ако отпадане
необходимостта за изрично предоговаряне на стойността на дейностите,
подлежаща на заплащане и ако НЗОК е длъжна да заплати всяка оказана
болнична медицинска помощ на здравноосигуре-ни лица.
Оплакванията на въззивното дружество относно доклада счита
неоснователни, т.к. е имало възможност да възрази и поиска доказване на
факти и обстоятелства, но не го е сторило.
Моли за потвърждаване на обжалваното съдебно решение.
Бургаският апелативен съд, след извършена служебна проверка по
чл.269 от ГПК, намери решението на първата инстанция за валидно и
допустимо.
По съществото на спора, с оглед въведените оплаквания за
неправилност на съдебното решение, на база събраните по делото
доказателства и в приложение на действащото право, въззивният съд приема
за установено от фактическа и правна страна следното:
Производството по делото пред първата инстанция е било образувано по
искове с правни основания в чл. 79,ал.1 от ЗЗД във вр. с чл.59 от ЗЗО и чл.
86 ЗЗД.
Ищецът „А. С. К. СБАЛК Б.“ ООД (СБАЛК) гр. Бургас, моли за
осъждането на Национална здравноосигурителна каса(НЗОК) гр. София да
му заплати сумата 1 743 953,25 лева, представляваща сбор от подробно
описани вземания за извършени медицински услуги по следните договори:
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
020970/19.02.2015 г., Допълнително споразумение № 42/14.05.2016 г. към
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
020970/19.02.2015 г.,Договор за извършване на амбулаторни процедури №
021882/14.05.2016 г., Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 020970/05.05.2017 г. и Договор за оказване на болнична помощ по
амбулаторни процедури № 021882/05.05.2017 г., ведно със законната лихва
4
върху всички претендирани главници от датата на подаване на исковата
молба, до окончателното им плащане.
В исковата молба е заявено, че с горепосочените договори ищецът е
поемал задължението за извършване на подробно описани медицински
услуги, срещу което ответникът се задължил да закупува и заплаща на ищеца
договорената, извършена и отчетена болнична помощ по клинични пътеки, по
цени на същите, съгласно клаузи по договор между НЗОК и БЛС, както и
вложените при изпълнението им медицински изделия до стойности,
определени в Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в
условията на болничната медицинска помощ, утвърден с Решения на НС на
НЗОК, претърпели впоследствие предоговаряне и изменение.
Ищецът уточнява начина, по който се определяли стойностите за
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, като обща стойност по
сключените от него договори. РЗОК определял пределни стойности за
дейностите за болнична медицинска помощ към горепосочените договори с
изпълнителя на болнична медицинска помощ(БМП), разпределени по месеци,
в рамките на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК годишна обща
стойност.
Ищецът е описал подробно вземанията си към ответника, произтичащи
от сключените между тях четири договора с допълнителни поразумения към
тях, както и правата и задълженията си, произтичащи от тези
правоотношения.
Посочил е, че е извършил реално възложените му услуги и е отчитал
дейността си пред възложителя регулярно в електронната система ПИС,
съобразно изискванията по договорите, че е получавал насрещни
уведомления за отхвърлената от заплащане медицинска дейност по клинични
пътеки и медицински изделия, вложени при изпълнение на клинични пътеки
и съответните основания за отхвърляне, като последните били изрично
регламентирани от договора.
Твърди, че в случаите, когато било определено, че дейността по КП
надвишава месечната стойност, приложените по нея медицински изделия,
също се определяли като надвишаващи стойностите за съответния месец и
подлежали на отхвърляне.
Ищецът не можел да отчита с финансово-отчетни документи дейности
на стойност, надвишаваща месечните стойност в част Б на приложения № 2
към сключените от него договори. Било уредено още, че дейностите и
медицинските изделия, отхвърлени поради надвишаване на стойностите за
съответния месец, се определят по реда на последно извършена по време
дейност, за целия случай на лечение на пациента.
5
В сключените между страните договори били уредени и основанията за
неплащане на отчетената дейност, като се предвиждало при надвишаване на
стойностите за съответния месец в приложение № 2 от договорите,
ответникът да отхвърля тази дейност за заплащане.
Заявява, че в нарушение на клаузите на договорите РЗОК Бургас била
отхвърлила месечни известия, подадени от ищеца и не била заплатила
извършена и отчетена от него дейност, като сочи конкретно по всеки един
договор какви суми и за какви дейности не са заплатени.
Основанието за отхвърляне на извършената и отчетена от ищеца
медицинска дейност било само надвишаване на месечната стойност на
лимитите. Твърди, че били налице всички условия за плащане от страна на
ответника НЗОК на претендираните суми по реда на съответния договор, с
изключение на условието извършената и отчетната от ищеца дейност по
клинични пътеки и процедури, както и вложените и отчетени от
ищеца медицински изделия да са в рамките на стойностите, посочени в
Приложение № 2 на съответния договор.
Заявява, че при извършени финансови и медицински проверки на
лечебното заведение по изпълнение на процесните договори, не били
констатирани нарушения при оказването на болнична помощ от страна на
ищеца.
Посочва, че при неизпълнение в срок на задължението на ответника да
му заплати извършената и отчетена дейност, се дължи законна лихва за
забава за просроченото време, която в случая по просрочените задължения
възлиза в общ размер от 173 559,25 лева.
Заявява, че бил поканил ответника да изпълни задължението си за
заплащане на извършените дейности през 2015 г. и през януари-март 2016 г.,
както и че бил информирал РЗОК Бургас за надвишаването на месечните
стойности за дейностите по клинични пътеки и амбулаторни процедури,
предмет на процесните договори и многократно бил настоявал за увеличение
на определените месечните стойности, предвид сезонната натовареност и
обстоятелството, че е единствената специализирана кардиологична болница в
региона. На тези свои покани и писма, ищецът нямал отговор. Изрично
уточнява, че стойностите по Приложения № 2 на процесните договори не са
увеличавани с допълнителни споразумения. Развил е подробни съображения
за правната регламентация на правата на здравноосигурените лица, като
изтъква, че спорът между страните касае основателността на отказа на РЗОК
Бургас да заплати на ищеца предоставената от него медицинска помощ от
основния пакет на здравни услуги, гарантирани от НЗОК, предмет на
процесните договори. Сочи, че законът дава право на здравноосигурените
лица срещу задължението им да заплащат здравноосигурителни вноски, да
получат медицинска помощ, като изберат лечебно заведение и лекуващ лекар.
6
Изтъква, че разпоредбите на Националния рамков договор(НРД) за 2015г. не
въвежда лимит и не освобождава РЗОК Бургас от задължението да заплати
оказана медицинска помощ. В тази връзка се позовава и на чл. 52 от
Конституцията, съгласно който гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно
ползване на медицинско обслужване. Затова сочи, че установяването на
ограничения и лимити със законови и подзаконови разпоредби е в
противоречие с посочената конституционна норма. Позовава се на
постановени решения от Конституционния съд и други съдилища.
Твъди, че клаузите на процесните договори,
регламенти-ращи основания за отказ от плащане, поради надвишаване на
стойностите по Приложение № 2, а именно: чл. 32, ал. 13, т. 6 Договора за КП
от 2015г., чл. 31, ал. 12, т. 7 от Договора за КП 2017, чл. 35, ал. 12, т. 7 от
Договора за процедури 2017г., са нищожни поради противоречие с чл. 52, ал.
1 на Конституцията и с добрите нрави.
С отговора си ответник НЗОК е оспорил предявените искове по
основание и размер.
Твърдял е, че за процесните договори са налице специални нормативни
актове, регулиращи статута им, както и основните правила, принципи и
условия, при които се сключват, че за неуредените в тях въпроси се прилага
Законът за здравното осигуряване(ЗЗО), НРД и други актове, които дерогират
приложението на общите разпоредби на Закона за задълженията и
договорите(ЗЗД). Счита, че чрез директора на РЗОК сключва договори с
изпълнители на болнична медицинска помощ за закупуване на видовете
медицински дейности в рамките на утвърдените за съответната РЗОК
стойности. Месечните стойности по видове дейности се определяли за
всеки изпълнител в приложение №2 към съответния договор. Счита, че няма
задължение да заплати на ищеца претендираните суми, тъй като надхвърлят
определените стойности на медицински дейности, съгласно договора, а има
задължение да заплаща извършената и отчетена по съответния ред дейност по
договора само в рамките на предварително определените стойности по него.
Твърди, че по процесните договори е заплащал добросъвестно
извършените и отчетени медицински дейности до размера на договорените
между страните стойности.
Оспорва твърденията на ищеца за нищожност на клаузи от процесните
договори, с които се определят лимити на стойностите за медицински
дейности, като посочва, че стойностите са определени в съответствие
със Законите за бюджета на НЗОК за съответната година и са обвързани с
бюджетните му средства. Посочва, че законът му вменява задължение
да планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска
помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и
7
в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Затова в
договорите била предвидена клауза, стойностите по финансовоотчетните
документи, представени от изпълнителите на болнична медицинска помощ по
договор с НЗОК, да не надвишават размера на стойностите, определени в
Приложение №2 към индивидуалния договор на изпълнителя.
Оспорва твърдението на ищеца, че посочените клаузи от договорите са
в противоречие с добрите нрави. Противоречи им обаче извършването/
изработването на нещо, което не е уговорено и съответно искането за
плащането му въпреки противоречието с императивни норми. Счита, че
правото на медицинска помощ на здравноосигурените лица не оправдава
извършването на дейност над нормативно определената по обем месечна
стойност. Приема приложимата за регламентацията на стойностите за разходи
на медицинска помощ за здравноосигурени лица нормативна уредба за
императивна и правилата й за обусловени от обстоятелството, че
бюджетът на НЗОК не е неограничен, а е в определени рамки, които се
администрират от НЗОК.Прави възражение по задължението си за всеки
конкретен договор.
Оспорва твърдението на ищеца, че е отправял мотивирано искане
за увеличаване на определената месечна стойност по договорите, останало
неудовлетворено и без отговор, защото по повод такива искания от ищеца са
били взети конкретно посочени решения по съответния ред и са били
сключени анекси към договор №021882/05.05.2017г. и договор
020970/05.05.2017г.
Сочи, че част от претендираните от ищеца плащания не само са над
стойностите по индивидуалните му договори, но и са за оказана медицинска
помощ на пациенти, хоспитализирани при планов прием. Счита, че ищецът е
следвало да планира и правилно разпределя през месеца приема на пациенти,
съобразно определените стойности, като съобразява плановите
хоспитализации с извършените вече спешни такива и да организира
дейността си съобразно договорения обем на медицински дейности като
формира листа на чакащите.
В обобщение твърди, че ищецът няма ликвидни и изискуеми вземания
срещу него. Оспорва и предявения иск за заплащане на лихва за забава, който
като акцесорен на неоснователния главен иск,също се явява неоснователен.
В допълнителна искова молба, депозирана в законоустановения
срок, ищецът излага нови доводи във връзка с направените от ответника
възражения: за яснота на волята на възложителя при тълкуване предмета на
всеки от процесните договори, да възложи на ищеца извършването на
медицинска помощ от основния пакет здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, в полза на всички здравноосигурени лица, които са я
потърсили. Ответникът не оспорвал извършената болнична медицинска
8
дейност от страна на ищеца, както и направените действителни разходи за
това, остойностени по единичните цени на клиничните пътеки и амбулаторни
процедури, съгласно договорите.Счита, че на правото на осигуреното лице
да избере лечебното заведение, в което да се лекува, съответства
задължението на изпълнителя на медицинската помощ да го приеме и
процесните договори не съдържат механизъм за постановяване на
законосъобразен отказ за лечение на здравноосигурените лица, потърсили
медицинска помощ или възможност за преустановяване на дейността и
изпълнението на договорите при надвишаване на прогнозните месечни
лимити.
Същевременно в договореностите между страните има забрана ищецът
да изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност,
попадаща в предмета на съответния договор, от което се извежда и
задължението на ответника като възложител, да заплати на ищеца
извършената дейност, още повече, че бил нормативно определен като
единствен платец на цената на оказана медицинска помощ за гарантирания
пакет от здравни дейности. Заявява, че задължителното здравно осигуряване
предоставя пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК,
като законът гарантира на здравноосигуреното лице право на избор относно
изпълнителя на медицинска помощ. Това създавало за ищеца задължение да
осъществи здравната дейност в определения съгласно НРД обем по
клиничната пътека, а за ответника-задължение да му я заплати. Счита, че ако
не изпълнява задълженията си да оказва постоянна медицинска помощ в
полза на здравноосигурените лица, би нарушил предмета на процесните
договори, правото на здравноосигурените лица на свободен избор на
изпълнител и би понесъл административно-наказателна отговорност.
Даденото от ответника тълкуване на клаузите на догово-ра обяснявало,
че медицинска помощ чрез НЗОК ще могат да получат само тези
здравноосигурени лица, които първи са я потърсили, което противоречи на
чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Счита за недопустимо поставянето на
критерии за това кои нуждаещи се лица да могат да получат съответната
помощ и кои -не, още повече този критерий да е „кой по-рано е имал нужда“.
Последното намира за грубо нарушаващо чл. 6, ал. 1 от Конституцията,
прогласяващ равенството на гражданите пред закона. Поддържа твърденията
за недействителност на част от клаузите по процесните договори, срещу
аргументите на ответника за действителността им, черпени от подзаконови
нормативни актове, приети от Надзорния съвет(НС) на НЗОК, а не от ЗЗО.
За отчетния период през 2015 г., ищецът се позовава на влязло в сила решение
№ 493 от 12.01.2018 г. по адм. д. № 11702/2016 г. на Върховния
административен съд, прогласяващо за нищожно като издадено извън
правомощията на НС на НЗОК и при липса на законово основание за
издаване Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС на НЗОК в частта, с
която се приемат обеми на финансови средства за заплащане на медицински
9
услуги на дейностите за болничната медицинска помощ през 2015г.
За отчетния период през 2016 г., ищецът се позовава на нищожността на
Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г., издадено от Надзорния съвет на
Националната здравноосигурителна каса, прогласено за нищожно в неговата
цялост, като издадено извън правомощията на НС на НЗОК и при липса на
законово основание за издаване, предвид противоконституционността на
разпоредбата на чл.45, ал.2 от ЗЗО( Решение № 3 от 2016 г. на КС - ДВ, бр.
20 от 2016 г.), както и на Решение № 11779 от 05.10.2017 г. по адм. Д. №
5798/2017 г. на Върховния административен съд, с което е обявена
нищожността на Наредба № 2 от 25 март 2016 г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. От това
извежда, че за част от процесния период, ответникът се позовава на актове,
които не пораждат правни последици и не могат да обосноват правото му да
откаже плащане на предоставената от изпълнителя болнична помощ в полза
на здравноосигурени лица.
Намира, че възпроизвеждането в индивидуалните договори на
разпоредби от противоречащи на закона подзаконови нормативни актове,
води до нищожността на тези договорни клаузи.
Твърди неоснователност на възраженията на ответника, че не е отчел
надлежно дейността, за която претендира заплащане по начина и в сроковете,
договорени в индивидуалните договори, като се позовава на ежедневното
отчитане на цялостната си дейност по електронен път в информационната
система на НЗОК. Заявява че ищецът бил поставен в обективна невъзможност
при липса на съдействие от РЗОК-Бургас да отчете дейността, която е била
отхвърлена за плащане с месечните справки, представени с отговора на
исковата молба. Твърди, че независимо дали изпълнява процедурата или не в
рамките на паричния лимит, ответникът в края на отчетния период отхвърлял
дейността му на произволен принцип и без хронологична логика на
отхвърлянето за плащане –както за дейности започнати в средата на
съответния месец, така и за такива в края на месеца, когато е достигнат
месечният лимит. Ищецът не бил уведомяван своевременно преди или в
началото на отчетния период каква е точната сума, до която е лимитирано
разходването на парични средства, поради което бил поставен в
невъзможност да направи планиране/разходване на стойността и да състави
листа на чакащите. Възразява срещу твърдението, че длъжностните лица са
извършвали контрол само на дейността, попадаща в паричните лимити по
договорите, изхождайки от отхвърлянето на дейности на произволен
принцип, а не след достигане на месечния лимит.Нямало ограничения коя
дейност на ищеца да бъде проверявана от контрольорите. Увеличаването на
месечните стойности по заявление на ищеца за някои от месеците за
процесния период, било ограничено по размер до общата годишна стойност
на съответния изпълнител и не надхърляло 3 процента, поради което било
недостатъчно за покриване на болничната медицинска помощ, потърсена от
10
здравноосигурени лица и не препятствало правото на ищеца да търси
плащане над прага на увеличените месечни стойности. Допуснатото
увеличение доказвало, че ищецът е спазвал надлежно процедурите за
уведомяване и увеличаване на сумата за плащане над лимитите. Счита
неплащането от НЗОК на предоставената в полза на здравноосигурени лица
болнична помощ за водещо до неоснователно обогатяване на ответника и
обедняване на ищеца, за който няма задължение да поема за своя сметка
лечението на здравноосигурените пациенти. Това задължение било
нормативно вменено на ответника.
Оспорва се и възражението на ответника срещу присъждането на лихва
за забава, като в тази връзка ищецът се позовава на чл. 79 ал. 1 предл. първо
от ЗЗД, че при доказаност на главните искове, акцесорните се явяват също
основателни.
В допълнителен отговор на исковата молба ответникът излага още
аргументи в подкрепа на възраженията си по предявените претенции. От
характера на НРД и от статута на страните по него извлича, че отношенията
между страните се регулират от специалните разпоредби на ЗЗО, дерогиращи
общите правила на ЗЗД. Производството по сключване на договорите между
изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК се предхождало от
административно производство, завършващо с акт на Директора на РЗОК за
отказ или за сключване на индивидуален типов договор, в хода на което
производство изпълнителите на болнична медицинска помощ подавали
заявления за сключване на договор и представяли изискуеми документи, т.е.
правоотношенията между страните по договорите не били равнопоставени и
при сключването им НЗОК действал в качеството си на административен
орган, а не като субект на гражданското право. Изтъква се, че при
сключването на процесните договори и анексите към тях, ищецът нито
веднъж не бил изразил в писмен вид неодобрение към клаузите им, отричащи
изпълнителят да отчита с финансово–отчетни документи дейности,
лекарствени продукти или медикаменти, на стойност надвишаваща
договорената, съответно създаващи за ответника задължението да заплаща
договорената и отчетена дейност само в рамките на предварително
определените стойности. Претенцията на ищеца се отнасяла за дейност,
неотчетена в РЗОК-Б. по начина и в сроковете, уговорени между страните.
Изтъква се обстоятелството, че бюджетът на ответника се формира и
разходва по точно нормативно определен начин, поради което било
основателно да има финансови параметри по отношение на индивидуалните
договори. Законът за бюджета на НЗОК определял ответника като орган,
администриращ бюджета, а не като орган администриращ медицинска
помощ. В правомощията на ответника било да определя за всяка РЗОК в
рамките на приетите от закона стойности годишна обща стойност на
разходите, а в правомощията на РЗОК - да определя стойностите за
11
дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци, като в тази връзка бил предвиден и контрол за
разходите. Изпълнението на определената финансова рамка ставало
задължително за изпълнителя и в тази си част, договорът имал
административен характер. Заплащането на всички извършени дейности на
изпълнителя от страна на касата, би довело до превишаване на разходната
част на приетия бюджет. Счита, че клаузите определящи лимит на
стойностите на дейностите не накърняват правото на пациента на медицинска
помощ, т.к.той има право да отиде във всяко едно лечебно заведение на
територията на страната. Цитира се разпоредба от Наредбата за
осъществяване на право на достъп до медицинска помощ, съгласно която
здравноосигурените лица имат право да получат медицинска помощ в
обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на
НЗОК, които им гарантират достъпно лечение в съответствие със стадия,
развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване. Извън този
обхват, пациентът имал право на достъп до медицински услуги срещу
заплащане, ако избраното от него лечебно заведение не може да му
предостави болнична медицинска помощ, поради надвишаване на
договорения лимит, но той желае и настоява да бъде хоспитализиран в
същото лечебно заведение.
Бургаският окръжен съд е отхвърлил заявените претенции изцяло, като
е присъдил на ответника направените в производството разноски.
След анализ на приложимото право, съдът е приел процесните договори
за административни, счел е, че за преценката на тяхната валидност нормите
на ЗЗД не намират приложение,т.к. в ЗЗО и другите специални закони,
уреждащи нормативно материята, няма препратки към правилата на ЗЗД, вкл.
към чл.9 и чл.20а от ЗЗД, поради което разпоредбите за свободно договаряне
на страните не могат да се приложат по аналогия.Съдът е застъпил тезата, че
финансовата рамка на Бюджета на НЗОК е задължителна и надвишението на
определените лимити може да бъде заплатено само при реализиран годишен
бюджетен излишък, за какъвто по делото не са представени доказателства от
ищеца, но не съгласно договорите с НЗОК, а в приложение на общите
принципи за изпълнение на парични задължения по ЗЗД.
Въззивният съд споделя така формираните крайни правни изводи на
съда, като ги обосновава по следния начин:
Спор за установените от първата инстанция факти по делото, относими
към казуса, не се повдига пред въззивната инстанция. С оглед на горното,
въззивният съд приема, че страните по настоящото дело са
сключили следните валидни договори: Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 020970/19.02.2015 г., ведно с анекси и
споразумения към него, Допълнително споразумение № 42/14.05.2016 г. към
12
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
020970/19.02.2015 г., ведно с анекси и споразумения към него, Договор за
извършване на амбулаторни процедури № 021882/14.05.2016 г., ведно с
анекси и споразумения към него, Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 020970/05.05.2017 г., ведно с анекси и споразумения към
него и Договор за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури №
021882/05.05.2017 г., ведно с анекси и споразумения към него.
Всички претендирани от ищеца за заплащане суми по делото
надвишават стойностите, определени в Приложение №2 към процесните
договори и не касаят заплащане на оказана спешна медицинска помощ.
Ищецът не е формирал листа на чакащите за периода на действие на
договорите. НЗОК не възразява срещу реалното извършване на
претендираните за плащане дейности и плащанията по тях са отказани,
поради надвишаване на определения за лечебното заведение лимит.
Въззивният съд приема, че обстоятелството дали НЗОК разполага с
бюджетен излишък за 2015г., 2016г. и 2017г., не е факт, релевантен за
повдигнатия по делото правен спор, защото нито обосновава, нито отрича
задължението на Касата да заплати на ищеца извършената от него болнична
помощ, надхвърляща лимита, определен по цени, съгласно договори между
НЗОК и БЛС( №РД-НС-01-2 от 29.12.14г. и др.), по ред, визиран в самите
договори на РЗОК с лечебното заведение и в рамките на стойностите,
посочени в приложение №2“Стойност на дейностите, медицинските изделия
и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията
на болнична медицинска помощ“ към всеки договор, актуализирани и
изменени, съобразно сключените към тях анекси и допълнителни
споразумения. Това е така, защото въззивният съд не споделя аргументите на
първоинстанционния, че НЗОК би имала задължение да заплати на ищеца
претендираните суми, доколкото и ако последният установи бюджетен резерв
за съответните години-2015-2017г.. Въззивният съд приема, че дори излишък
да бе установен, то дали сумите биха били изплатени или не, ще се прецени
от административния орган, разпределител и разпоредител с бюджета на
НЗОК- НС на НЗОК, при преценка, която не подлежи на съдебен контрол, т.к.
е в рамките на оперативната му самостоятелност, т.е. е решение по
целесъобразност.В тази връзка съдът съобразява §1 от ПЗР на ЗБНЗОК за
2015г., според който преизпълнението на приходите от здравноосигурителни
вноски и неданъчни приходи над сумата на трансфера по чл. 1, ал. 1, ред 2
може да се ползва като източник за допълнителни здравноосигурителни
плащания над утвърдените разходи и предоставени трансфери по бюджета на
НЗОК по ред, определен от Надзорния съвет на НЗОК- същото и в §1 от ПЗР
на ЗБНЗОК за 2016г. и този от 2017г.
С оглед горното, съдът не изследва основателността на оплакванията на
въззивника – ищец по фактите в тази насока.
13
Въззивният съд приема, че видно и от останалите оплаквания във
въззивната жалба, спорът на страните е по приложението на материалното
право.
Приложимата за спора между страните правна уредба е: Конституция на
Р България(чл.52), ЗЗО-чл.2,4,5,35,45,59; Закон за Бюджета на
НЗОК(ЗБНЗОК) за съответните години, ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за
приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО; Наредба за осъществяване правото на
достъп до медицинска помощ; Правила за условията и реда за прилагане на
чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г. и Правила за условията и реда за
прилагане на чл.4, ал.1 и 2 от ЗБНЗОК за 2017г., Решение № РД-НС-04-24-1
от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 ЗЗО на НС на НЗОК, Закон за
здравето(ЗЗ),НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС от 2015г. и
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., чл.81 от ЗЗ и
др..
Върховният закон на Републиката изрично обявява правото на здравно
осигуряване на гражданите на Републиката в чл.52 за едно от основните им
права, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и ред, определени със закон, т.к. това
право е от категорията на социалните права и както е посочено и в Решение
2/22.02.07г. на КД по к.д.№12/06г., не се ползва с пряка защита.
Осъществяването на това право се гарантира чрез финансирането на
здравеопазването от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и др. източници при условия и ред,
определени със закон.
Държавната политика е ориентирана към закрила на здравето на
гражданите и посредством визираните в Закона за здравето принципи,
опазването му е обявено за неин приоритет. Израз на това е и създаването на
национална система за здравеопазване, установяването на държавен контрол
върху нея чрез определени от нормативния акт здравни органи, създаването
на система от здравни заведения, планирането, организирането и
провеждането на дейности по превенция, защита и опазване на здравето и др.
под., както и чрез подробното разписване на правата на пациентите и
информирането им за възможностите за тяхното упражняване.
ЗЗО е този, който урежда основното право на гражданите на здравно
осигуряване, както и реда за неговото финансиране.
Съответно на горното, чл.4 ал.1 от ЗЗО доразвива на законово ниво
14
гаранцията за свободен достъп на осигурените по силата на задължителното
здравно осигуряване лица до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, както и прогласява свободата на
избора им на изпълнител на БМП, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. Това право на избор е валидно за територията на
цялата страна и е установена забрана за ограничаването му по
териториален(географски) признак или на административни основания, а
нормативният ред за възможностите за конкретното му упражняване е
визиран освен в Наредбата по чл.81, ал.3 от ЗЗ, също и в Националните
рамкови договори(НРД).
В тази връзка Държавата осъществява дейност по здравно
осигуряване на българските граждани, развито в две насоки- задължително
такова и доброволно.
Според чл.2 от ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дейност
по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се
осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения - РЗОК.
Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК.
В изпълнение на горното и за осъществяването на задължителното здравно
осигуряване е създадено и юридическото лице НЗОК, което за да осъществи
дейностите, вменени му от закона, подписва с Българския лекарски
съюз(БЛС) и Българския зъболекарски съюз(БЗС) Национален рамков
договор(НРД) за медицински дейности, респективно за дентални дейности за
определен срок(по закон – три години). НРД е признат от чл.4а ЗЗО за
нормативен акт с действие на територията на цялата страна, обвързващ
НЗОК,РЗОК, всички изпълнители на медицинска помощ, осигурените лица и
осигурителите.
На регионално ниво договорите с изпълнителите на медицинска помощ,
съобразно и в изпълнение на НРД, се сключват, изменят и прекратяват от
директорите на РЗОК в съответните територии, които обслужват, при
съобразяване на НРД, закона и Правилника за устройството и дейността на
НЗОК, като се закупуват от изпълнителите на медицинска помощ здравни
дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на стойностите, определени по чл. 15, ал. 1,
т. 5а за съответната РЗОК.
Правото на здравно осигурените лица (ЗОЛ) да получат дължимата им
15
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантирани от
бюджета на НЗОК, като изберат лекар и лечебно заведение на територията на
страната без ограничения, е нормативно доразвито в чл.35 от ЗЗО.Според
същия те имат право на спешна помощ, където попаднат, акто и да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК.
Според чл.5 от ЗЗО, задължителното здравно осигуряване се извършва при
съблюдаването на определени принципи, част от които са равнопоставеност
на пациентите при ползването на медицинска помощ и солидарност при
ползването на набраните средства.Чл.45 от ЗЗО определя обхвата на
медицинската помощ, която се заплаща от НЗОК и представлява пакет,
определен с подзаконов нормативен акт(Наредба) на министъра на
здравеопазването и гарантиран от бюджета на касата.
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ според
чл.19б дава право на ЗОЛ да избере лечебно заведение, сключило договор с
НЗОК за оказване на съответната болнична помощ на територията на
страната, като само за лица в спешно състояние се осигурява незабавен прием
в лечебното заведение или своевременно превеждане в най-близкото лечебно
заведение, което може да осъществи тези дейности(чл.24), т.к. чл.22 изрично
повелява, че при липсата на капацитет за планова хоспитализация лечебното
заведение изготвя листа на чакащите за всяка клиника и/или отделение, като
в нея се включват всички подлежащи на хоспитализация, изключая онези,
които се нуждаят от спешна диагностика и лечение.
Участието на държавата в управлението на здравното осигуряване се изразява
и в приемането на Закона за бюджета на НЗОК за всяка година, и отчитането
на изпълнението му. В законите за бюджета на НЗОК за 2015, 2016 и 2017
година се предвижда тя, респективно НС на НЗОК, да утвърждават за всяка
РЗОК и за всяко тримесечие към нейните договори с изпълнителите на
първична извънболнична и извънболнична специализирана медицинска
помощ, стойността на назначаваните медико-диагностични дейности, които
се разпределят по месеци. Районните здравноосигурителни каси определят
стойността за дейностите към договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ, също разпределени по месеци, а изменението им се
16
утвърждава от Надзорния съвет на НЗОК. Анализа, контрола, наблюдението
на изпълнението по обемите на горните дейностите, се осъществяват от НС
на НЗОК, а самите обеми се определят в НРД за съответната година.
Изпълнението на дейностите се контролират по месеци и се коригират в
тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на касата, по
правила, приети от НС на НЗОК за определяне и изменение на стойностите,
разпределени по регионални каси и за осъществяване на контрол и на
корекции във връзка с разходването на средствата за заплащането им. И
разпределението на средствата от резерва на НЗОК се извършва по правила,
приети от НС на НЗОК.
На следващо място самият НРД за съответната година отразява
съобразяването на всички разходи за здравноосигурителни плащания за
годината със съответния определен от ЗБНЗОК бюджет и в същата финансова
рамка, в която НЗОК и БЛС договарят обеми и цени на медицински дейности,
но извършват наблюдение и анализ на текущото и на тримесечното
изпълнение на договорените обеми и ако установят несъответствие между
предвижданията и реалното потребление, респективно неизпълнение,
неусвояване или превишение на средства за определени здравноосигурителни
плащания, в едномесечен срок от анализа договарят промени в рамките на
предвидените средства по реда и в сроковете на чл.21 от ПМС№57/16.03.15г.
В чл.21,ал.4 от същото ПМС е визирано, че при достигане на съответните
месечни стойности, водещо до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за
хоспитализации, с изключение на случаите на Спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите, съгласно член 22 от Наредбата за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, а за случаите на
Спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК
писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на
разходите за дейностите в БМП в приложение номер 2 от индивидуалния
договор, но в рамките на стойностите според приложение номер 2 от
индивидуалния договор за следващите месеци от съответното тримесечие,
като такава възможност за четвъртото тримесечие на годината няма, т.е.
промените са в рамките на едногодишния бюджет, разпределен от
Регионалната каса на съответното лечебно заведение.
17
Съвкупната преценка на така посочената, относима към казуса нормативна
база, изцяло обосновава становището на съда, че позитивното ни право не
предвижда основание извършената над лимитите, уговорени в индивидуален
договор между РЗОК и изпълнител на медицинска дейност БМП, да бъде
заплащана на база този договор, независимо от наличието на останалите
предпоставки, създаващи принципното задължение за изкупуването и
заплащането й от възложителя: че попада в пакета, гарантиран от Бюджета на
НЗОК за съответната година, че потребителите й са лица, имащи право да я
ползват, че е реално извършена, че проверката от надлежните органи я
посочва за качествена, че е надлежно електронно отчетена чрез ПИС.
Въпреки наличието на останалите предпоставки за остойностяването й като
попадаща в гарантирания от НЗОК пакет за медицински услуги, извършвани
на здравно осигурените лица, тя не може да бъде приета от НЗОК, нито може
да бъде заплатена именно и само защото е надхвърлила предварително
определените между възложителя и конкретния изпълнител лимити за
нуждата от нея. Цялостната правна уредба изключва възможността за
свободно предоговаряне на предварително предвидените стойности и обеми
на пакета здравни услуги, гарантирани от бюджета на НЗОК за всеки отделен
изпълнител на БМП. Създадени са императивни правила и процедури за
промени на вече сключените договори, които изискват вземането на
административно решение от юридическото лице НЗОК, създадено като
административен орган с предмет на дейност – осъществяване на
задължително здравно осигуряване, чрез главния му орган за управление-
Надзорен съвет, в рамките на разписаната от закона негова компетентност и
правомощия за оперативна самостоятелност. Следователно липсата на такова
съгласие и позитивно произнасяне от административния орган има за
резултат излизане на извършената медицинска дейност извън пределите на
договореното.
В случая, от съдържанието на процесните договори е видно, че те са
сключени на основание чл. 59 ал. 1 ЗЗО и в съответствие с Националните
рамкови договори за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г. и
2017 г. Следователно за тях е приложима разпоредбата на чл.29 ал.1,
съответно чл. 28, ал. 1 от Националните рамкови договори за 2015 г. и 2017 г.,
според която изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в
18
срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности, при условията и
по реда на сключения между страните договор. Общото за всички процесни
договори е, че те предвиждат задължение за възложителя да заплаща
определените с всеки един от тях обеми и цени на извършена
отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки, както и
вложените при изпълнение на клиничните пътеки медицински изделия до
съответните стойности, определени в Списък с медицински изделия, които
НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ. Съгласно
клаузите на договорите, плащанията се извършват до 30-то число на месеца,
следващ отчетния, на база извършената и отчетена от ищеца дейност. От своя
страна ищецът е поел задължения ежедневно да отчита по електронен път
оказаната за денонощие дейност по съответния ред и в съответния обем
болнична помощ, предмет на договорите, подлежаща на отчитане по
електронен път в информационната система на НЗОК. Пределни стойности за
подлежащата на изкупуване БМП са предвидени от РЗОК по всеки от
договорите с ищеца, по ред, регламентиращ разпределение на суми по
месеци, в рамките на утвърдената от НС на НЗОК годишна обща стойност за
лечебното заведение СБАЛК. Определена е и месечна стойност по видове
дейности. Обаче също така всеки от процесните договори
предвижда забрана ищецът да отчита с финансово-отчетни документи,
дейности/лекарствени продукти /медицински изделия на стойност,
надвишаваща стойностите за съответния месец в приложения № 2 към
сключените от него договори, съответно предвижда възможност за ответника,
чрез изпращане до ищеца на известия, да отхвърля заплащането на
медицинска дейност по клинични пътеки и медицински изделия, вложени при
изпълнение на клинични пътеки, когато те надхвърлят договорените
стойности за съответния месец( вж. чл.42, ал.1вр.чл.27,ал.1 и чл.32,ал.13,т.6
от договор 020970/19.02.15г. от 2015г., чл.35,ал.12,т.7,вр.чл.38 от договор №
021882/14.05.16г.,чл.31,ал.12, т.7, вр.чл.37 от договор №020970/05.05.17г. и
чл.35, ал.12,т.7, вр.чл.41 от договор №021882/05.05.17г.).
В рамките на правомощията си РЗОК Бургас е посочвала в месечните
известия дейностите и медицинските изделия, отхвърлени поради
надвишаване на стойностите за съответния месец в приложенията към
договорите, касателно процесните по делото периоди.
19
В нито един от процесните договори не е предвидена възможност след
изчерпване на определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на определените по тях дейности. Неотменимо задължение на
ищеца в качеството му на изпълнител е постоянно да осигурява болнична
медицинска помощ и да провежда лечебна дейност, като не може да изисква
заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейността,
включена в предмета на договорите.
Обаче последното не е основание за извод, че горецитираните клаузи от
договорите на ищеца с РЗОК противоречат на цялостния правен смисъл и цел
на разглежданите договори, т.к. отлагането на потърсената медицинска
помощ, с оглед констатации за неспешно състояние на пациента и
планирането на неговото лечение в листата на чакащите, не представлява
отказ от медицинско обслужване( в казуса не се обсъждат откази за
заплащане на дейност, касаеща спешни състояния).
Въззивният съд споделя доводите на въззивника-ищец, че договорите,
сключени в изпълнение на НРД между НЗОК чрез Директора на РЗОК и
ищеца като лечебно заведение, не са административни по смисъла на чл.19а и
сл. от АПК, доколкото този институт е въведен и легално определен за първи
път едва на 01.01.19г., а обсъжданите по делото правоотношения са
възникнали преди това. Обаче съдът е на становище, че макар с гражданско-
правни по своето естество последици, процесните договори са резултат от
сложен смесен фактически състав, с административен елемент, в който едната
страна- възложителят- не е равноправен граждански субект, а
административен орган, действащ в рамките на законово възложените му
функции по разпределение на средствата от бюджета на здравното
осигуряване, което ограничава свободата на договаряне, въвеждайки режим
на подаване на искане от лечебното заведение за увеличение на определените
лимити и насрещното му разрешаване след преценка за необходимост от
органа- НЗОК.
Според съда тази специфика не се отразява на правната възможност
договорът да бъде оспорван като недействителен, респективно като такива да
се прогласят отделни клаузите от него, в случая- посочените по- горе
забраняващи заплащането на извършената надлимитна дейност и на
вложените в нея надлимитни медицински изделия.
Апелативен съд Бургас приема, че горепосочените клаузи от
индивидуалните договори на лечебните заведения с Касата, които се оспорват
от въззивника-ищец, не следва да се определят като нищожни, поради
20
противоречие с разпоредбата на чл.52 от Конституцията на РБългария,
нормативно закрепваща правото на гражданите на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и ред, определен със закон и
доразвиващата я в тази връзка разпоредба на чл.35 от ЗЗО.
Оспорените договорни клаузи не ограничават конституционно
закрепени граждански права, нито им противоречат, а са разписани в
изпълнение на визиран в друг закон (чл.4 от ЗБНОЗК за съответните години –
2015,2016 и 2017г.) механизъм за разпределяне и контрол върху разходването
на нормативно определен от държавата бюджет, гарантиращ осъществяването
на правата на гражданите по чл.52 от Конституцията. Чл.4 от всеки от тези
закони за бюджета на НЗОК определя финансовите рамки, в които лечебните
заведения, подписали индивидуални договори, имат задължение да доставят
медицински услуги на носещите правото по чл.52 от Конституцията здравно
осигурени лица. Съдържанието на чл.4,ал.1 от ЗЗО гарантира свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител,
договорил се с касата, които обаче не са неограничени откъм икономическа
обезпеченост- тя винаги е определена в рамките на държавните възможности
за съответния период от време. Освен това разпоредбите на чл.4 от
посочените ЗБНЗОК не са били обявени за противоконституционни
(противоречащи на чл.52 от Конституцията), поради което и уговорките,
включени в договорите между страните по делото в тяхно изпълнение, не са
нищожни на това основание.
Горните клаузи, ограничаващи плащането на надлимитната БМП и
вложените в нея медицински изделия в процесните договори, не са нищожни
и поради противоречие с добрите нрави, т.к. не ги накърняват.
Член 5 от ЗЗО предвижда единадесет принципа, приложими при
изграждането на системата за задължително здравно осигуряване в страната и
упражняването на правата на ЗОЛ за достъп до медицинска помощ и
безплатно ползване на медицинско обслужване. Разпоредбите на четирите
процесни индивидуални договора, забраняващи заплащане на надлимитната
дейност, извършена от лечебното заведение-ищец, не противоречат на никой
21
от тях. Един от тези принципи е за финансовото гарантиране(обзпечаване) на
пакета от здравни дейности, включени в задължителното здравно
осигуряване, който би бил нарушен, ако липсва механизъм, ограничаващ
нерегламентираните плащания, компрометиращи бюджета на Касата.
Следователно доводът, че горните клаузи са нищожни, защото противоречали
на общественото разбиране за морал и добросъвестност, е неоснователно.
Съдът не споделя и съображенията на въззивника в насока, че
ограниченията за плащане на надлимитна дейност са нищожни и защото
отразявали решения на НС на НЗОК, които са били обявени за нищожни от
ВАС. С Решение № 493 от 12.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 11702/2016 г.,
VI о., за нищожно е прогласено решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС
на НЗОК в частта му по т. 2 и 3, а с Решение № 333 от 10.01.2020 г. на ВАС
по адм. д. № 6284/2019 г., 5-членен с-в, е обявено за нищожно РЕШЕНИЕ №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за
здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната
здравноосигурителна касa, които не засягат оспорваните като недействителни
разпоредби от четирите индивидуални договора на СБАЛК и НЗОК. Първото
съдебно решение е установило липса на компетентност на НС на НЗОК за
определяне на нови обеми, различни от определените по чл.1, ал.1 и ал.2 в ЗБ
на НЗОК за 2015 г., но не и липса на правомощия за определяне на условията
и реда за разпределянето им в одобрените от Народното събрание рамки,
съобразно правомощията, произтичащи от чл.4, ал.4 на същия закон. Второто
също не повлиява изводите за поставения по делото спорен въпрос.
С оглед горното и като преценява, че липсва законово основание за
заплащане на надлимитна БМП и вложените в тях надлимитни медицински
изделия, в периода 2015г.-2017г. по горепосочените четири договора, съдът
приема заявените от СБАЛК претенции за главница в сборен размер от
1 570 394 лв., за неоснователни. Поради неоснователността на претенциите за
главници, неоснователни се явяват и претенциите по чл. 86 от ЗЗД за законна
лихва за забава, възлизащи на общо 173 559,25 лева.
В обобщение- неоснователни според този съд са претенциите на ищеца
спрямо ответника за вемания по горепосочените четири договора и времеви
период, за общата сума от 1 743 953,25 лв., в какъвто смисъл се е произнесла
и първата инстанция.
Поради съвпадение на крайните правни изводи на двете съдилища,
решението на Окръжен съд Бургас следва да бъде потвърдено.
22
При този изход от обжалването, на основание чл.78, ал.3 от ГПК,
въззиваемата страна- НЗОК- има право на всички направени по делото
съдебно-деловодни разноски, представляващи юрисконсултско възнаграж-
дение за осъществената процесуална защита в производството по в.т.д.
№161/2020г. по описа на БАС, което съдът определя на 200лв.,съобразно с
фактическата и правна сложност на производството и чл.25, ал.1 от Наредбата
за заплащането на правната помощ.
Мотивиран от горното, Апелативен съд Бургас
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА съдебно решение №42/ 19.06.2020г., постановено по
т.д.№170/18г. по описа на Окръжен съд Бургас.
ОСЪЖДА „А. С. К. МБАЛ Т.“ ЕАД, ЕИК***** , със седалище и
адрес на управление: гр.С., р-н Л., ул. „Н. Й. В. “ № ** -универсален
правоприемник на „А. С. К. СБАЛК Б.“ ООД /СБАЛК/, с ЕИК **** да
заплати на НЗОК, БУЛСТАТ ****, с адрес: гр. С. , ул. „К.„ № * сумата
200 /двеста/ лв., представляваща съдебно-деловодни разноски за
юрисконсултско възнаграждение, сторени за защитата на страната по в.т.д.
№161/2020г. по описа на Апелативен съд Бургас.
Решението може да бъде обжалвано в едномесечен срок от връчването
му на страните, с касационна жалба пред ВКС.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
23