Р Е Ш Е
Н
И
Е № 143
гр. Силистра, 10 януари 2022 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд гр. Силистра, в публично заседание на шестнадесети
декември през две хиляди и двадесет и първа година в състав:
СЪДИЯ: Павлина
Георгиева-Железова
с участието на секретаря Румяна Пенева
разгледа докладваното от съдията адм. дело № 207 по описа на съда за 2021 г. и за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във вр. със Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано
е по жалба на „МБАЛ- Силистра“ АД, чрез адв. Ч., срещу Покана за възстановяване
на суми, получени без основание № РД-1309-61 / 29.09.2021 г., издадена от
директора на РЗОК - Силистра.
С
посочения административен акт ответникът е поканен да изплати сума,
съответстваща на изплатената такава в размер на 620.40 лв., отговаряща на
Клинична пътека /КП/ № 152 към Национален рамков договор (НРД) за медицински
дейности /МД/ за 2020 – 2022 г.
Поддържат
се оплаквания за нарушения на материалния закон,тъй като не е допуснато
констатираното в поканата за възстановяване на суми неизпълнение на
диагностично лечебния алгоритъм. Оспорва се, че образното изследване, цитирано
в поканата и процесния протокол, е задължително за изпълнение. Процедурите,
извършени в „Спешно отделение“, съставляват амбулаторни такива, и не се отнасят
пряко към КП, относима за стационарното лечение, каквото е процесното.
Акцентира се, че диагностично лечебния алгоритъм (ДЛА) е този, който е предписан
в плана за лечение от лекуващия лекар при постъпването на съответната пациентка
в отделението и същият е спазен.Всички нормативни действия за приключване на КП
са изпълнени. Моли се за отмяна на оспорения акт и за присъждане на разноски.
Ответникът
- Директорът на РЗОК–Силистра, действащ чрез процесуален представител гл.
юрисконсулт А., оспорва жалбата като
неоснователна. Поддържа се, че оспореният акт е издаден при спазване на
административно-производствените правила и е законосъобразен. По отношение на
процедурата: Поканата е издадена на основание чл. 76 „а“, въпреки че е
безспорно, а е видно и от фактическата обстановка, каквато е описана в
протокола за неоснователно получени суми, че би могла да бъде приложена
процедурата по чл. 76 „б“, но съгласно трайната практика на ВАС няма пречка да
бъде приложена и тази по чл. 76 „а“. Съгласно тази практика няма законово
задължение в ЗЗО, когато при проверката се констатира нарушение на ЗЗО или на
НРД, органът да изпълни задължително
процедура по чл. 76 „б“.
ДЛА
съдържа изричен текст, който е цитиран в протокола за неоснователно получени
суми, съгласно който образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на
хоспитализацията на пациента. Съгласно чл. 280 от НРД за МД за 2020 г.– 2022
г., изпълнителят на болнична медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение
и обслужване на пациента, прилага утвърдени начини за действия, съобразени с
указанията за клинично поведение в КП. Принципът за задължителността на ДЛА е
повторен и в чл. 292, т. 6, б „б“ от НРД и липсата на изследването във връзка с
този задължителен за изпълнение ДЛА е станал повод за съставяне на протокола за
неоснователно получени суми и за издаване на покана за възстановяване на суми,
поради това, че съгласно изискванията на чл. 352, ал. 1, т. 3 предпоставка за
извършване на плащане за отчетен случай на КП е изпълнението на ДЛА, който в
този случай се установява, че не е осъществен. Неоснователен е аргументът, че
образните изследвания биха били дори непрепоръчителни, тъй като при тези КП
прилаганите образни изследвания са ултразвукови. Те са от стандарт „Образност и
диагностика“ и не са свързани с опасни лъчения за организма.
По
въпроса за процедурата и правомощието на административния орган за използване
реда по чл.76а от ЗЗО /покана за възстановяване на суми без развито
производство за установяване на нарушение/ или този по чл.76б / от ЗЗО /покана
за възстановяване на суми след развито производство за установяване на
нарушение/ ответникът коментира следното: Спрямо процесния случай Законът за
здравното осигуряване не съдържа тконкретни, детайлно изложени текстове, които
да са нарушени. Процесното нарушение не е нарушение по Закона за здравното
осигуряване, в случая процесното нарушение е нарушение на НРД, защото Закона за
здравното осигуряване единствено фиксира, че по силата на нормата на чл. 45 се
издава НРД, в който вече се съдържат конкретните разпоредби, свързани с условията
и реда за оказване на медицинска помощ. В случая става дума за нарушение, което
е свързано с условията и реда за оказване на медицинска помощ. Процесното
нарушение е такова, което е описано в НРД, но то не детайлизира текст в Закона
за здравното осигуряване, а е извън тематичния му обхват.Моли се за отхвърляне
на оспорването.
Съдът, след като обсъди доводите на
страните и събраните по делото доказателства, приема за установено следното от
фактическа страна:
Със заповед № РД 0911-174 / 26.08.
2021 г. на директора на РЗОК – Силистра, на осн. чл. 20, ал. 1, т. 2 във вр. с
чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО, е разпоредено поименно посочени служители на РЗОК –
Силистра да извършат финансова и медицинска проверка на изпълнителя на
медицинска помощ „МБАЛ Силистра“ АД, съгласно индивидуален договор № 190601 /
27. 02. 2020 г.с включване на КП № 152, за проверка изпълнението на разпоредбите на закона за здравното осигуряване/ЗЗО/ и НРД
за МД за 2020-2022 г.
На основание посочената заповед определените контрольори са извършили
проверката и са съставили Протокол за неоснователно получени суми № РД- 1305-32 / 14.09. 2021 г. Видно от същия,
при проверката на историите на заболяванията на пациентите е констатирано, че в
ИЗ № 604 за Т.П., пролежала по КП № 152 „Ендоскопски процедури при обструкции
на долните пикочни пътища“ с основна диагноза № 30.2 „Друг хроничен цистит“ не
бил спазен диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ ,тъй като липсвали данни и е
прието, че не са извършени образни изследвания до 48-ия час от началото на
хоспитализацията.Клиничната пътека била отчетена с две диагностични
процедури-лабораторни изследвания на кръв и лабораторни изследвания на
урина.Изведен е извод, че в ДЛА по КП № 152 като задължителен елемент е
включено посоченото образно изследване. В подкрепа на извода се цитират т.2.1 от Приложението към НРД,
касаещ ДЛА на КП № 152, съгласно която:“Вземането на биологичен материал за
изследване се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента. 2.2.
Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията, а
контролните клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват до края
на болничния престой на пациента.“Изведен е извод, че КП № 152 не е
завършена, тъй като не е извършено образно изследване в определения срок.
Преценено е, че получените суми следва да бъдат възстановени в хипотезата
на чл.76а,ал.1 от ЗЗО, тъй като ИМП е получил суми без правно основание, които
суми не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД.
Екземпляр от протокола е връчен на
управляващата лечебното заведение на 14.09.2021 г. с указание за възможността
за подаване на възражение, каквото лечебното заведение не е подало.
На 29.09.2021 г. е постановена
оспорената в настоящото производство писмена покана № РД – 1309 – 61, с която
се определят суми за възстановяване в размер на 620,40 лева .
Оспорването на посочената по-горе
писмена покана е повод за инициирането на настоящото производство, в което
съгласно чл. 168 АПК съдът следва да провери
законосъобразността на издадения административен акт на всички основания по чл. 146 АПК, като установи дали актът е издаден
от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и
материалноправни разпоредби по издаването му и съответен ли е същия на целта на
закона.
Обжалваният административен акт е
издаден от компетентен орган съгласно чл.76б,ал.2 и чл. 76а, ал. 3 ЗЗО в
случаите на установени нарушения директорът на РЗОК е оправомощен да издава
покани от вида на процесната.
Актът е издаден в предвидената от
закона писмена форма и съдържа
достатъчно фактически основания, които биха могли да се подведат под
съответната приложима правна норма и да служат за съдебна проверка за спазването на материалния
закон. Проверката по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е извършена от надлежно овластени
лица, притежаващи съответната компетентност, в рамките на предоставените
правомощия. Констатациите им за неоснователно получени суми са отразени в
нарочно съставен протокол, препис от който е връчен на проверяваното лечебно
заведение.
Основният спор по делото е дали КП
правилно е отчетена като завършена и основателно ли са получени сумите от
620,40 лева,след като не било извършено образно изследване в процеса на
хоспитализация.
Страните нямат спор относно фактите:
жалбоподателят е сключил договор с НЗОК за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, включително по процесната КП №„152 „Ендоскопски процедури при
обструкции на долните пикочни пътища“. Безспорно е, че проведеното болнично
лечение на пациентката е по тази клинична пътека, като е поставена основна
диагноза № 30.2 „Друг хроничен цистит“.
По време на болничния престой й са били извършени две лабораторни изследвания –
за кръв и за урина.Образно изследване не е било извършено.
Приложената
от административния орган нормативна рамка е тази по чл.76а от ЗЗО, съгласно
която ИМП възстановява получените суми без правно основание, когато случаите не
са свързани с нарушение по ЗЗО или на НРД.
В процесния случай материалното
правоотношение по чл.352,ал.1,т.3 от НРД
2020-2022 г.се изразява в хипотеза –налице ли е правомощие на Директора на РЗОК
да издаде писмена покана за възстановяване на суми по отчетена клинична пътека,
без да е развито специално производство за установяване на административно
нарушение? Завършена ли е процесната КП № 152 ?
Правната квалификация на материалното
правоотношение, дадена от определен орган или правоимащ субект, няма обвързваща
сила.Правната квалификация следва от естеството на правоотношението.
Разпоредбите на чл.76а и чл.76б от
Закона за здравното осигуряване предвиждат различен ред за издаване на покана
за възстановяване на неоснователно получени суми.
Когато
сумата е получена в цитираната в чл.76а от ЗЗО хипотеза „ИМП е получил суми без правно основание, когато случаите не са свързани с
нарушение по ЗЗО или на НРД“, то тогава , по разбиране на настоящия състав, поканата се издава
без развиване на специално административно-наказателно производство за
изясняване на въпроса-извършено ли е административно нарушение/простъпка или
не/чл.76а от ЗЗО/.
Съответно, когато сумата е получена
поради нарушение на изпълнителя на медицинска помощ по Закона за здравното
осигуряване или на НРД, поканата се издава след влизане в сила на санкционен
акт-наказателно постановление, акт за налагане на финансова санкция или друг
равнозначен/чл.76б от ЗЗО/.
Това е така, също по разбиране на
настоящия състав, защото законодателят,в процесните случаи, придава различна
значимост на нарушенията за изпълнение на медицинска помощ. В хипотезите по чл.76б от ЗЗО на
изпълнителите на МП се гарантира по-висока степен на защита, тъй като се
предвижда специално производство за установяване на нарушение и едва, ако то
приключи със санкционен акт – изпълнително основание за публично вземане, се
издава и покана за изпълнение на това основание,т.е. за възстановяване на
суми,каквато е процесната.
В процесния случай контролният орган е
квалифицирал нарушението като такова по чл.76а от ЗЗО, но както бе посочено
по-горе правната квалификация, дадена от административния орган, не е
обвързваща.От мотивите на акта е видно, че квалифицираното деяние като
нарушение е преценено като свързано със Закона за здравното осигуряване и със
НРД за 2020-2022 г.за медицински дейности.
Като необосновано настоящият състав
намира възражението на ответника, че констатираното нарушение – неоснователно
отчетена КП, поради неспазване на ДЛА – не е основано на ЗЗО, а само на НРД.От една страна всички нарушения
по НРД са нарушения и на ЗЗО, тъй като законът дефинира легалните принципи, а
подзаконовият акт ги доурежда.На следващо място чл.76а от ЗЗО се прилага и при
нарушение само на НРД, тъй като проявлението на която и да е от двете хипотези
– нарушения на ЗЗО или нарушения на НРД активира действието му.
В обобщение и в този случай покана
за изпълнение/покана за възстановява на
суми, преценени от административния орган като получени без правно основание, е
допустимо да се издаде ако и доколкото е налице влязъл в сила акт от приключило
специално производство за установяване на нарушение-това по чл.76б от ЗЗО.По
делото е безспорно , че такава процедура не е извършвана.Следва да се приеме,
че липсва елемент от фактическия състав на правомощието на издателя й, което
предполага отмяна на акта.В този смисъл настоящият състав се позовава на
съдебна практика на ВАС/ Решение № 5222 от 23.04.2021 г. по адм.дело № 1914 /
2021 г., на ВАС, VI
отд;Решение № 5774 от 13.05.2021 г. по адм.дело № 2669 / 21 г.VI /
В обобщение на гореизложеното, съдът
намира, че процесното оспорване е основателно -допусното в административното
производство съществено нарушение на процесуалния закон, довело до вероятност
за друго съдържание на акта.
На следващо място – по отношение на
съответствието на акта с материалния закон:
Действително, в подкрепа на развитата
теза на оспорващото дружество, разпоредбите на т.2 от НРД към КП № 152,
цитирани от административния орган, а именно: :“Вземането на биологичен материал за изследване се извършва в първите
24 часа от хоспитализацията на пациента. 2.2. Образни изследвания се извършват
до 48 часа от началото на хоспитализацията, а контролните клинико-лабораторни
и/или образни изследвания се извършват до края на болничния престой на пациента“,
регламентират времевите рамки на определени изследвания. Обединяващият признак
при трите хипотези е в какъв времеви порядък следва да се извършат
изследванията. Разпоредбите не въвеждат изискване за задължителност на
изследванията.Това по-ясно проличава във втория цитиран случай, този по т.2.2,
при който биологичен материал не е задължително
да се взема при всяка история на заболяване /ИЗ/ по клинична пътека №
152. Но вземе ли такова, то трябва да във времевия период-първите 24 часа от
хоспитализацията. Така и в процесния случай – образно изследване не е
задължителен елемент от ДЛА, но извърши ли се такова, то следва да е до 48 часа
от началото на хоспитализацията.По разбиране на настоящия състав, по-вероятно и
логично е ,при липса на ясно разписани правила, ДЛА да се преценява от
лекуващия лекар в зависимост от конкретното състояние на пациента, разбира се
отново с уговорката за липса на изчерпателно разписани нормативни правила.При
това положение основателно се явява възражението, че не е нарушен ДЛА и че КП №
152 е завършена и без да е извършено образно изследване за диагностициране в
процесния случай.Като е приел обратното, административният орган е допуснал
нарушение на материалния закон, поради което оспорената покана за
възстановяване на суми следва да се отмени.
Предвид изхода на делото и с оглед
направеното искане, в полза на жалбоподателя следва да се присъдят направените
по делото разноски в общ размер от 350 лева,като адвокатският хонорар е
удостоверен като платен изцяло и държавна такса от 50. 00 лева/.
Воден
от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд гр.
Силистра
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание № РД – 1309 – 61 от 29.
09. 2021 г., издадена от Директора на РЗОК– Силистра, с която е постановено
„МБАЛ –Силистра“ АД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
Силистра,ул. „Петър Мутафчиев“ № 80 да възстанови на основание чл. 76а, ал. 1
от ЗЗО неоснователно получени суми в размер на 620,40 лева по Клинична пътека №
152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища“ .
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса – гр. София 1407, със седалище и адрес на управление:
гр. София, ул. „Кричим“ № 1, Булстат: ********* да заплати на „МБАЛ – Силистра“
АД с ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Силистра, ул. „Петър
Мутафчиев“ № 80, направените по делото разноски в размер на 350 /триста и
петдесет/ лева.
Решението подлежи на обжалване в
14-дневен срок от съобщаването му пред Върховния административен съд.
СЪДИЯ: