№ 262
гр. Варна, 21.11.2022 г.
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, II СЪСТАВ, в закрито заседание на
двадесет и първи ноември през две хиляди двадесет и втора година в следния
състав:
Председател:Румяна Панталеева
Членове:Росица Ант. Тончева
Десислава Ст. Сапунджиева
като разгледа докладваното от Румяна Панталеева Въззивно частно
наказателно дело № 20223000600321 по описа за 2022 година
Производството е по реда на чл.243, ал.7 от НПК.
Предмет на проверката е определение № 136/12.10.2022 г. на Окръжен
съд Силистра, постановено по ЧНД № 172/22 г. по описа на същия съд, с
което е потвърдено постановление на прокурор в съответната окръжна
прокуратура за прекратяване на наказателното производство по д.п. № 44/20
г. на ОСлО ОП Силистра. Въззивното производство е образувано по жалба от
М. Ю., чрез адвокат М. Я., АК Добрич, с която се иска отмяна на съдебния
акт.
По досъдебното производство са се разследвали обстоятелствата,
касаещи смъртта на Д. Ю., починала на 05.10.2020 г. в МБАЛ Дулово. С
постановление от 24.06.2022 г. прокурор в Окръжна прокуратура Силистра е
прекратил наказателното производство, като е приел, че анализът на събрания
по делото доказателствен материал извежда липса на извършено деяние по
чл.123, ал.1 от НК.
В проверяваното определение първостепенният съд е възприел
становището на компетентната прокуратура за субективна и обективна
несъставомерност по чл.123, ал.1 от НК, или друго виновно и противоправно
поведение, което да е в пряка причинно следствена връзка с настъпилия
вредоносен резултат.
В жалбата до въззивния съд, изготвена от името на законен наследник
1
на починалата, се твърди, че фактическите и правни изводи в проверяваното
определение са неправилни и не се подкрепят от доказателствата по делото.
Като неизяснени се сочат въпросите – кога една бременност се определя като
рискова, ако е такава – следва ли извършването на допълнителни
терапевтично-диагностични процедури, както и - след предишно цезарово
сечение, бременността високорискова ли е, поради което се счита за
необходимо назначаването на нова СМЕ.
Жалбата е подадена в срок от легитимирано лице, и по същество е
основателна, макар и не точно по конкретно изложените в нея съображения.
Събраните в хода на разследването доказателства очертават накратко
следната фактическа обстановка:
Пострадалата Д. Ю. имала две раждания, завършили по оперативен път
съответно през 2016 г. и 2019 г. На 24.04.2020 г. тя посетила амбулатория за
специализирана акушеро-гинекологична помощ на д-р Л.М. в гр.Дулово,
който установил трета по ред бременност. Д-р М. бил лекарят, проследил
също предходните две бременности, и водил ражданията. Жената не могла да
посочи датата на последната си редовна менструация, при което с помощта на
ултразвукова диагностика при този първи преглед гестационната седмица
била определена на 13-та, с вероятен термин за раждане - 26.09.2020 г.
На втория преглед, проведен на 13.05.2020 г., д-р М. констатирал
разминаване в замерванията на УЗД, поради което вероятният термин на
раждане бил променен за дата 12.10.2020 г. При всеки от редовно
провежданите ежемесечно прегледи, вкл. назначавани изследвания, се
констатирало добро общо състояние на бременната, без отклонения в
развитието на плода, вкл. и при последния такъв на 02.10.2020 г., когато
ехографските данни отразявали 37.5 гестационна седмица по бипариетален
размер и 40 гестационна седмица по дължина на бедрената кост. Тогава лекар
и пациент се уговорили тя да постъпи в АГО МБАЛ Дулово на 05.10.2020 г.,
и на следващия ден да се пристъпи към оперативно родоразрешение.
На 04.10.2020 г., до лягането си около 23:00 часа, Д. Ю. била възприета
от близките си в добро здраве и без оплаквания, но в ранните сутрешни
часове събудила съпруга си, защото не се чувствала добре. В 04:27 часа на
05.10.2020 г. близките подали сигнал на спешен номер 112, пренасочен към
ФСМП Дулово в 04:30 часа, от където в 04:31 ч потеглила линейка, която се
2
върнала с пациентката в Центъра в 04:50 ч. При посещението на адреса,
дежурният фелдшер З.Р. намерил неадекватна бременна жена в леглото, като
при опит на близките й да я изправят, тя се свлякла на пода. В линейката й
поставили абокат, подали кислород, артериалното кръвно налягане било в
граници 170/100, пулс 57 удара в минута.
С довеждането на Д. Ю. във ФСМП Дулово, там пристигнал и д-р М.,
уведомен междувременно. Първоначално тя била приведена в реанимационна
зала, където той я прегледал и констатирал, че е неконтактна, с единични
дихателни движения и единични сърдечни тонове, матката й била спокойна,
мека, а от гениталиите не изтичали нито околоплодна течност, нито кръв.
Започнали спешни реанимационни действия, като пациентката била
преместена в операционната зала на АГО МБАЛ Дулово, с цел предприемане
на цезарово сечение. Тъй като в болницата нямало анестезиолог-реаниматор,
шофьорът на линейката бил изпратен да го вземе от дома му. Това бил д-р М.
който с пристигането си я интубирал, а реанимационните дейности
продължавали през цялото време и в пълен обем. Д-р М. извършил преглед за
сърдечни тонове на плода, но не доловил такива. В 5:40 била обявена смъртта
на пациентката.
При аутопсията на трупа била установена руптура на стената на матката
в изтънен участък с цикатрикс от предходно секцио с враснала плацента,
както и било констатирано състояние на бременност в десети лунарен месец
при наличие на здрав, жизнеспособен, доносен плод.
Тази фактическа обстановка се извлича безпротиворечиво от всички
гласни доказателства и приложената медицинска документация, както и от
множество други писмени доказателства, включително резултати от различни
проверки по случая. Правилното решаване на делото безспорно е налагало
използването на специални знания, при което първоначално е била назначена
съдебно-медицинска експертиза, възложена на три вещи лица, две от които
участвали в извършването на аутопсията. От нейните заключения със
съществено значение са изводите за:
- причината за смъртта – дължи се на болестното разкъсване на стената
на матката с излив на кръв в коремната кухина, обуславяща остра
кръвозагуба,
- оценката на стореното от екипа на ФСМП Дулово – че всички
3
утвърдени правила и норми за своевременност и достатъчност на спешната
медицинска помощ от страна на този екип са били спазени,
- оценката на стореното от медицинския персонал на МБАЛ Дулово – че
по време на краткия престой от 50 минути на пациентката там, действията по
оказване на медицинска помощ са били адекватни и своевременни,
- при какви условия е можел да се избегне смъртният изход - според
експертите, той не е можел да се избегне, по причина, че разкъсването на
предходен цикатрикс на маточната стена не може да се предвиди, въпреки че
при наличието му, през цялата бременност има теоретичен риск от такова
разкъсване.
На въпросите дали правилно е била проведена диагностиката и
наблюдението на бременността, респ. нарушени ли са определени правила и
норми в тази връзка, експертизата е отговорила, че през целия период на
бременността е било извършвано активно наблюдение над бременната в
съответствие с изискванията за добра медицинска практика, както и че са
били проведени всички необходими рутинни процедури.
В последствие е била назначена друга експертиза, наречена повторна.
Подобно процесуално решение е неправилно, когато не се изтъкват основания
защо първото заключение е необосновано, или възниква съмнение за неговата
правилност. По същество новата експертиза не е била изцяло „повторна“,
защото част от въпросите действително са се повторили, но към тях са били
добавени и нови, определено имащи значение за правилното решаване на
делото. Изготвеният документ за втората съдебномедицинска експертиза
обаче не съответства на изискванията по чл.17, ал.4 от Наредба №
2/26.10.2011 г. за условията и реда за извършване на съдебномедицинските,
съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи, тъй като в
неговото заключение не се съдържат обстойни и научнообосновани изводи от
данните за експертизата със съответна мотивировка, а само е даден кратък
отговор на поставените пред експертизата въпроси. Тъй като производството
се намира в досъдебна фаза, което изключва провеждането на разпит на
вещите лица, представената в този си вид втора съдебномедицинска
експертиза не може да изпълни своето предназначение, респ. не може да бъде
използвана за формулиране на необходимите правни изводи. При това
4
положение по делото остават неизяснени основни въпроси със съществено
значение за правилното му решаване, които могат да получат своя отговор
единствено с назначаването на допълнителна съдебномедицинска експертиза.
След като на база събраните доказателства и експертното заключение
по първата СМЕ, обосновано може да се изключи виновно поведение от
страна на лица от спешната помощ, за да бъде изключена изобщо
възможността смъртта да е последица от проявена професионална
непредпазливост, разследването следва да даде ясен и безпротиворечив
отговор на конкретни, а не общо формулирани въпроси, сред които:
-по отношение на гестационните седмици/гестационната възраст - на
база на наличните медицински документи, в т.ч. снимките от ултразвукови
изследвания, експертизата да определи кои са правилните им стойности към
датите на първия и втория преглед – съответно 24.04. и 13.05.2020 г., и каква
дата на термина предопределят те, както и дали биометричните данни и
снимката от датата на последния преглед – 02.10.2020 г. са налагали
преоценка на гестационната седмица/възраст, респ. датата на термина; по
данните от аутопсията на плода, която е посочила десети лунарен месец,
може ли да се съди за точната гестационна седмица/възраст,
- по отношение на констатираното силно изтъняване на стената на
матката – 1-2 мм в областта подлежащо на кожните ръбци – кога е настъпило
и с какви методи би могло да се диагностицира, и в тази връзка, при факта на
две предходни операции, вкл. последно секцио с давност една година, които
според експертизата правят третата бременност с изключително висок риск за
настъпване на руптура - налагало ли се е наред с рутинните, да бъдат
извършвани и допълнителни специализирани наблюдения и изследвания,
- по отношение на врастването на плацентата подлежащо разкъсването –
как това състояние /прикрепяне в областта на стар цикатрикс/ се
диагностицира по време на бременността, и евентуалното му своевременно
установяване би ли довело до вземането на други решения при планиране на
времето за пристъпване към родоразрешение,
- по отношение на руптурата – как принципно такова състояние се
диагностицира, как в конкретния случай би могло да бъде диагностицирано,
може ли да се установи в конкретния случай кога матката е руптурирала,
съответно дали с предприемането на незабавно спешно секцио - веднага след
5
довеждането на Д. Ю. в болничното заведение в 04:50 часа, би могло да се
предотврати настъпването на смъртта й.
Без отговори по горните въпроси, разследването е лишено от
възможност да извърши състоятелна преценка във връзка с правилното
проследяване на предметната бременност с повишен риск и правилността на
действията в условията на акушерска спешност, респ. да вземе обосновани
решения за обективната и субективна съставомерност по чл.123, ал.1 от НК
на плоскостта на чл.81, ал.1, т.2 от Закона за здравето, в приложното поле на
Глави ХІХ и ХХ от Наредба № 19/2014 г. за утвърждаване на медицински
стандарт „Акушерство и гинекология“.
По изложените съображения следва извод за необоснованост и
незаконосъобразност на предходните актове, с които е взето решение за
прекратяване на наказателното производство, респ. възниква необходимостта
да бъдат отменени както обжалваното пред въззивната инстанция
определение на съда, така и относимото в производството прокурорско
постановление, след което делото следва да се върне на прокуратурата за
продължаване на предварителното разследване, поради което съставът на
Апелативен съд Варна
ОПРЕДЕЛИ:
ОТМЕНЯ определение № 136/12.10.2022 г. по ЧНД № 172/22 г. на
Окръжен съд Силистра, и постановление от 24.06.2022 г. на прокурор в
окръжна прокуратура Силистра, за прекратяване на наказателното
производство по д.п. № 44/20 г. на ОСлО ОП Силистра, и връща делото за
допълнително разследване съгласно указанията.
Определението е окончателно.
Председател: _______________________
6
Членове:
1._______________________
2._______________________
7