Р Е Ш Е Н И Е
№ 1226
гр.
Бургас, 31.10.2022 година
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД гр. Бургас, осемнадесети състав, в публично
заседание на тринадесети
октомври, две хиляди двадесет и втора година, в състав:
Председател: М. Николова
при
секретаря Гергана
Славова, като разгледа докладваното от съдия Николова
административно дело № 1188 по описа за 2022 г., за да се произнесе съобрази
следното:
Производството е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за
здравното осигуряване/ЗЗО/, вр. с чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния
кодекс/АПК/.
Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК: *********, със седалище и адрес
на управление: гр. Бургас, бул. “Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от д-р Б.Г.М.-
изпълнителен директор против заповед № РД-25-894 от 21.06.2022 година, издадена
от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ Бургас, с която на
жалбоподателя за три нарушения по чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, чл.380 от НРД за
медицинските дейности 2020-2022г. и за едно нарушение по чл.55, ал.2, т.3 и т.7
от ЗЗО, чл.37, ал.4 от ЗЗО, чл.277, ал.4 от НРД за медицинските дейности
2020-2022г. са наложени четири отделни санкции „финансова неустойка“, всяка по
200.00 /двеста/ лева.
В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на
оспорената заповед като се оспорват изводите на административния орган за
извършените нарушения на ЗЗО и НРД за МД 2020-2022 г. Иска се нейната отмяна. Представени
са писмени доказателства.
В съдебно заседание, жалбоподателят, редовно призован,
се представлява от процесуален представител - юрисконсулт, който поддържа
жалбата. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Депозира писмени бележки по
съществото на спора.
Ответникът - Директор на РЗОК гр.Бургас, предоставя
административната преписка по издаване на оспорената заповед. В съдебно
заседание се представлява от юрисконсулт, който оспорва жалбата като
неоснователна и недоказана и моли да бъде оставена без уважение и да му се
присъди юрисконсултско възнаграждение. Депозира писмени бележки.
Административен съд – Бургас, осемнадесети състав,
след преценка на събраните по делото доказателства и като взе предвид
становищата на страните, намира за установено следното от фактическа страна:
Със заповед № РД-25-465/07.04.2022 год. (л.75),
допълнена със Заповед № РД-25-517/14.04.2022г.
(л.76) директорът
на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде
извършена тематична проверка на жалбоподателя по индивидуален договор с №
020607/18.02.2020 г. към НРД 2020-2022г., с поставени пет конкретни задачи и
със срок до 13.05.2022 г., като е определил и лицата, които да я извършат.
За извършената проверка е съставен протокол № 429/13.05.2022
год. (л.62-64 от делото) от двамата контрольори в РЗОК - Бургас, определени в заповедта
за възлагане на проверката, в който от т.1 до т.4 са констатирани четири
нарушения на ЗЗО и НРД за МД 2020-2022 год. по изпълнение на договор с ИМП при
проверката по КП № 218, както следва:
1.Нарушение при работа с първичен медицински документ
„История на заболяването” към ИЗ № 4987 на ЗОЛ П. Д. М., хоспитализирана от
19.03.2022г. до 25.03.2022г. по КП №218, а именно: В Блок „Диагноза” - стр.1
/титулна страница/ от документа не са попълнени придружаващите заболявания на пациента
и кодовете им по МКБ „Автоимунен тиреоидит, Хронична бъбречна недостатъчност
неуточнена“ видни от епикриза на ИЗ, съгласно изискванията на „Указание за
попълване на История на заболяването” - Приложение № 2 “Първични медицински
документи“ към НРД за медицинските дейности за 2020 -2022г.
2. Нарушение при работа с първичен медицински документ
„История на заболяването” към ИЗ № 5344 на ЗОЛ М. Ж. С., хоспитализирана от
23.03.2022г. до 29.03.2022г. по КП № 218, а именно: В Блок, „Диагноза” - стр. 1
/титулна страница/ не са попълнени придружаващите заболявания на пациента и
кодовете им по МКБ, видни от епикриза на ИЗ, „Хронична Исхимична болест на
сърцето, Алергия неуточнена“, съгласно изискванията на „Указание за попълване
на История на заболяването” - Приложение № 2 “Първични медицински документи“ към
НРД за медицинските дейности за 2020 -2022г.
3. Нарушение при работа с първичен медицински документ
„История на заболяването” към ИЗ № 5078 на ЗОЛ С. К. Д., хоспитализиран от
21.03.2022г. до 27.03.2022г. по КП №218, а именно: В Блок, „Диагноза” - стр.1
/титулна страница/ не са попълнени придружаващите заболявания на пациента и
кодовете им по МКБ, видни от епикриза на ИЗ, „Неинсулинозависим диабет тип 2, Хипертонично
сърце без застойна сърдечна недостатъчност“, съгласно изискванията на „Указание
за попълване на История на заболяването” - Приложение № 2 “Първични медицински
документи“ към НРД за медицинските дейности за 2020 -2022г.
4. Пациентката Р. В. Т. с ЕГН: ********** е била
хоспитализирана в лечебното заведение "Университетска Многопрофилна
болница за активно лечение - Бургас"АД от 16.03.2022г. до 22.03.2022г. с
История на заболяване /ИЗ/ № 4770. За периода на хоспитализацията от
16.03.2022г. до 22.03.2022г. с История на заболяване /ИЗ/№ 4770. Пациентката е
заплатила потребителска такса за пролежаването си в лечебното заведение,
отразена в разписаната от нея Декларация Док. № 5 за сумата в размер на 34.80 лева
за шест дни. В анамнеза към И3 № 4770 и епикриза е отбелязано, че пациента е
със заболяване СА Pulmonis. Съгласно „Списъка на заболяванията, при които
здравноосигурените лица са освободени от заплащане на потребителска такса по
чл.37, ал.1 от ЗЗО” - Приложение №11 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 год.,
всички пациенти със злокачествени заболявания са освободени от заплащане на
потребителска такса. Сумата изискана от лечебното заведение за потребителска
такса е неправомерна.
Протокол № 429/13.05.2022г. е
връчен на представител на лечебното заведение, като в срока по чл.74, ал.4 ЗЗО
е депозирано възражение № 29-02-753/20.05.2022 г. /л.65-69 от делото/.
На 25.05.2022 год., във връзка с постъпилото
възражение от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение -
Бургас“ АД против констатациите в протокол № 429/13.05.2022 год., е изпратено
искане до председателя на Българския лекарски съюз /БЛС – Бургас/, за
определяне на членове за участие в арбитражна комисия /АК/ - чл.75, ал.5 ЗЗО /л.71
от делото/. Писмото е получено в РК на БЛС на 27.05.2022 г. /л.72 от делото/.
По повод констатираните нарушения е изготвен доклад от
контрольорите, извършили проверката, до директора на РЗОК Бургас, вх.№
02/РД-25-4652/15.06.2022 г. /л.73-74 от делото/.
В сроковете по чл.75, ал.6 ЗЗО, съответната съсловна
организация не е посочила свои представители, за участие в арбитражна комисия /АК/,
не е сформирана такава и съответно възражението не е разгледано от АК.
На 21.06.2022 год., въз основа на констатациите в
протокол № 429/13.05.2022 год. директорът на РЗОК - Бургас е издал, на
основание чл.76, ал.4 от ЗЗО, чл.423, ал.3 и чл.432, ал.5 от НРД за МД 2020
-2022 г., заповед № РД-25-894 от 21.06.2022г., с която на жалбоподателя за три
нарушения по чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, чл.380 от НРД за медицинските дейности
2020-2022г. и за едно нарушение по чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.37, ал.4
от ЗЗО, чл.277, ал.4 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. са наложени
четири отделни санкции „финансова неустойка“, всяка по 200.00 /двеста/ лева, общо
в размер на 800 /осемстотин/ лева. Заповедта е връчена на жалбоподателя на
24.06.2022г., видно от известие за доставяне /л.61 и л.147 от делото/.
С жалба вх. № 02/29-02-928 2/07.07.2022г.
поканата е обжалвана по съдебен ред, чрез РЗОК - Бургас.
Въз основа на така установената
фактическа обстановка, съдът достига до следните правни изводи:
Жалбата е депозирана от лице с правен интерес,
насочена е срещу годен за обжалване административен акт и е подадена в
законоустановения срок, поради което е процесуално ДОПУСТИМА.
Разгледана по същество е ОСНОВАТЕЛНА по следните
съображения:
Оспорената заповед за налагане на санкции е издадена
от компетентен орган по смисъла на чл.76, ал.4 от ЗЗО – Директор на РЗОК - Бургас,
в предвидената от закона писмена форма и е мотивирана в достатъчна степен с
посочване на фактически и правни основания за нейното издаване.
В административното производство не са допуснати
съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Спазена е
процедурата, регламентирана в нормите на чл.74 и чл.75 от ЗЗО. Заповедта за
налагане на санкции е издадена на основание чл.76, ал.4 ЗЗО и възложена със
заповед на директора на РЗОК - Бургас проверка. Констатациите от проверката са
обективирани в протокол, който е връчен на представител на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД. Жалбоподателят се е
възползвал от гарантираното му от закона право като е подал в срока по чл.74,
ал.4 ЗЗО писмено становище /възражение/ срещу констатациите от проверката.
Възражението не е разгледано от арбитражна комисия, защото не е била
сформирана, тъй като в срока по чл.75, ал.6 ЗЗО не са посочени
представители на съсловните организации по чл.75, ал.2 ЗЗО. В тези случаи, при
невъзможност да се сформира арбитражна комисия, нормата на чл.76, ал.4 ЗЗО /обн.ДВ,
бр. 102/ 2018 г., в сила от 1.01.2019 г./, изрично сочи, че директорът на РЗОК,
издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е
необходимо становище по чл.74, ал.4 от ЗЗО да бъде
разглеждано от такава комисия, какъвто е настоящият случай.
Оспорената заповед, обаче, е издадена при неправилно
приложение на материалния закон като съображенията за това са следните:
По отношение установените нарушения по т.1, 2 и 3 от
заповедта, квалифицирани от административния орган като нарушения на чл.55,
ал.2, т.5 от ЗЗО, чл.380 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г.
Съгласно разпоредбата на чл.380 от НРД за медицинските
дейности 2020-2022г., документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки
изпълнител на БМП включва документите по чл.294, първични медицински документи
по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството. В
разпоредбата на чл.384 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 год. са
регламентирани видовете първични медицински документи. НРД за медицинските
дейности 2020-2022 год. е приет на 23.12.2019 година и впоследствие изменян
многократно. История на заболяването не е било първичен медицински документ към
датите на хоспитализация на пациентите П. М., М. С. и С. Д. през месец март
2022 год., тъй като не е било регламентирано като такъв документ в актуалната
към тези дати редакция на чл.384 от НРД за МД 2020-2022г. История на
заболяването не е фигурирало и в действащото към тези дати приложение № 2 към
НРД за МД 2020-2022г., съдържащо образците на първичните медицински документи и
указания за тяхното попълване. Историята на заболяването е нормативно
регламентирано като първичен медицински документ впоследствие - на 29 април
2022 г., когато е сключен Договор № РД-НС-01-4-13 за изменение и допълнение на
НРД за МД 2020-2022г. С §74 на този договор са направени допълнения към чл.384
от НРД за МД 2020-2022г., сред които създаването на ал.1 и приемането на нова
т.8 „История на заболяването“. Освен това с § 77 на договора от 29.04.2022 г. е
отменено Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД и е създадено
приложение № 2б със същото наименование: „Първични медицински документи“, в
което вече фигурира образец на История на заболяването като първичен медицински
документ, ведно с указания за неговото попълване. Съгласно § 90 от договора от
29.04.2022г. навсякъде в текстовете на НРД за медицинските дейности за 2020 –
2022 г. приложение № 2 се заменя с приложение № 2б.
По изложените по-горе съображения, съдът намира, че непопълването
на всички придружаващи заболявания в блок В „Диагноза“ – стр.1 от История на
заболяването на датите на хоспитализация на тримата пациента през месец
03.2022г. не представлява нарушение на работата с първичен медицински документ,
съответно не е съставомерно деяние по чл.55, ал.2, т.5 от НРД за МД
2020-2022г., вр. 380 от ЗЗО. Ето защо жалбоподателят не е извършил вменените му
нарушения по т.1, 2 и т.3 от оспорената заповед, поради което незаконосъобразно
са му били наложени три отделни санкции финансова неустойка всяка в размер на
200 лева, на основание чл.416, ал.3 от НРД за МД 2020-2022г.
По отношение на нарушението по т.4 от заповедта за
налагане на финансови санкции „финансови неустойки“, квалифицирано от
административния орган като нарушение на чл.55, ал.2, т.3 и т.7, чл.37, ал.4 от ЗЗО, чл.277, ал.4 от НРД за МД за 2020-2022г.
Съгласно чл.37, ал.1 от ЗЗО, за всяко посещение при
лекаря или при лекаря по дентална медицина, както и за всеки ден болнично
лечение, но не повече от 10 дни годишно, лицата по чл.33 заплащат на лекаря, на лекаря по дентална медицина или
на лечебното заведение суми, определени с постановление на Министерския съвет.
Съгласно чл.37, ал.4 от ЗЗО от заплащане на сумите по
ал.1 се освобождават лица със заболявания, определени по списък към НРД, както
и други лица, изрично посочени в разпоредбата.
Съгласно чл.277, ал.4 от НРД за МД за 2020-2022г. за
оказаната БМП потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО не се заплаща от
категориите лица по чл.37, ал.4 от ЗЗО, както и от лицата със заболявания,
посочени в приложение № 11 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени
от потребителска такса по чл.37, ал.1 ЗЗО“.
Съгласно „Списъка на заболяванията, при които
здравноосигурените лица са освободени от заплащане на потребителска такса по
чл.37, ал.1 от ЗЗО“ – Приложение № 11 от НРД за медицинските дейности
2020-2022г., всички пациенти със злокачествени заболявания са освободени от
заплащане на потребителска такса.
В случая е безспорно, че пациентката Р. В. Т. е
заплатила потребителска такса за престоя й в лечебното заведение в размер на
34.80 лева. В анамнезата към ИЗ № 4770 и в епикризата на пациентката е
отбелязано, че тя е съобщила за оперативна интервенция по повод СА „Pulmonis“
през 2002 год., но в административната преписка липсва медицинска документация,
която да потвърждава нейните твърдения за тази диагноза. В тежест на
административния орган е било да установи по несъмнен начин фактите, релевантни
за освобождаването на пациентката от потребителска такса за времето на престоя
й в лечебното заведение, тъй като данните, записани в анамнезата към ИЗ и в
епикризата, събрани от самата нея при постъпването й (твърдени от нея
заболявания), не са достатъчни, за да послужат като основание за
освобождаването й от заплащане на таксата. Основанията за това следва да бъдат
установени с медицински документи. Ето защо, необосновано е било прието от
административния орган, че пациентката е била със заболяване, включено в
списъка по чл.37, ал.1 от ЗЗО. Неизясняването на относимите факти е довело до
формулиране на неправилния извод, че от пациентката е била изискана потребителска
такса за болничен престой в нарушение на чл.37, ал.4 от ЗЗО и в нарушение на
чл.277, ал.4 от НРД за МД за 2020-2022г. Неправилно на жалбоподателя е наложена
санкция финансова неустойка за това нарушение на основание чл.414, ал.3 от НРД
за МД за 2020-2022г.
По изложените съображения, съдът приема, че оспорената
заповед е изцяло незаконосъобразна, в противоречие с материалноправни
разпоредби, което е основание по чл.146, т.4 от АПК за нейната отмяна.
При този изход на делото и на основание чл.143, ал.1
от АПК, в полза на жалбоподателя следва да се присъдят сторените разноски по
делото в общ размер на 150 лева, в това число държавна такса в размер на 50
лева и юрисконсултско възнаграждение в размер на 100,00 лева, определено на
основание чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Мотивиран от изложеното, Административен съд гр.Бургас, осемнадесети
състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ заповед № РД-25-894 от 21.06.2022 г. на директора на Районна
здравноосигурителна каса - Бургас, с която на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК: *********, със седалище и адрес
на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от
изпълнителния директор Б. Г. М., за три нарушения по чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО,
чл.380 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г. и за едно нарушение по
чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.37, ал.4 от ЗЗО, чл.277, ал.4 от НРД за
медицинските дейности 2020-2022г. са наложени четири отделни санкции „финансова
неустойка“, всяка по 200.00 /двеста/ лева.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса гр.Бургас да плати
на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД с ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“
№ 73, разноски в размер на 150 (сто и петдесет) лева.
РЕШЕНИЕТО
може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: