РЕШЕНИЕ
№
…
Гр. София, 19.12.2019 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГО, I-11-ти състав, в публичното заседание на дванадесети ноември две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ:
Илиана Станкова
при секретаря Диана Б., като разгледа гр.д. № 15024/2016 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени
са обективно кумулативно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 49,
вр. с чл. 45 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД.
Ищецът П.Ч.П. твърди, че е приета за лечение при ответника „УМБАЛСП Н.И.П.“, поради дългогодишни оплаквания от болки в кръста с изтръпване и схващане на крака, като след прегледи и изследвания било установено, че на ниво Тх 9 – Тх 10 е налице голяма фрагментарна дискова херния, водеща до стеноза на гръбначния стълб. Поради отпадналата неврологична симптоматика е взето решение за извършване на операция с цел екстирпация на дисковата херния и декомпресия. Операцията е извършена на 19.07.2019 г. При операцията е направена декомпресивна ламинектомия Тх 9 и частична Тх 10, като от лекарите е посочено, че е постигната добра декомпресия. Твърди, че вместо да последва подобрение, при ищцата е налице тежък следоперативен период с отражение на неврологичната симптоматика до тежка долна пареза и плегия на десния крак, като се наложило и поставянето на постоянен уретрален катетър. Престоят в болничното заведение продължил до 03.08.2012 г., като била изписана в тежко общо състояние, без възможност за самостоятелна походка и активни движения в долните крайници. От невъзможността да се движи ищцата получава огромна декубитална рана, което й създало допълнителни болки и неудобства и наложило допълнително болнично лечение. С решение на ТЕЛК от 26.02.2012 г. сочи, да й е призната за период от 2 години 100 % инвалидност с чужда помощ като причина за диагнозата й е посочено състояние след декомпресивна ламинектомия Тх9 – Тх10 и екстирпация на дискова херния; долна вяла пераплегия с постоянен катетър; гигантски декубитус в областта на сакрума. Сочи, че на 07.05.2013 г. във Военно-медицинска академия /ВМА/ е извършена втора хирургична интервенция с цел подобряване състоянието след първата, но не е постигнал положителен резултат. На 14.01.2014 г. е приета отново във ВМА за трета операция, като в епикризата е посочено „без динамика в неврологичния статус“. С решение на ТЕЛК от 14.01.2015 г. сочи, да й призната 100 % инвалидност с чужда помощ за нов срок от 3 години с посочване на същата причина за това. Твърди, че в периода 20.09. – 01.10.2015 г. е приета за пореден път за лечение в Многопрофилна болница „Син ян“ в гр. Бюрж, Белгия, където е извършена поредна, 4-та хирургична интервенция, като е изписана без видимо подобрение на двигателните функции на долните крайници с направление за рехабилитационна програма.
В исковата молба се твърди, че причина за настъпилото влошаване, а не подобрение на общото здравословно състояние при ищцата, и конкретно трайно обездвижване и невъзможност за самостоятелна походка и невъзможност за контролиране на тазовите резервоари е извършената от служители на ответника неправилна оперативна интервенция. Сочи, че е избран погрешен достъп за извършване на оперативното лечение на дисковата херния на гръбначния стълб – заден, а не преден или предно-страничен достъп, които са единствените правилни при подобни случаи според добрата хирургична практика. Твърди, че настъпилото тежко увреждане на физическото й здраве, променило коренно начина й на живот, води и до неизбежно свързаното отражение върху психиката й. Счита, че ответникът „УМБАЛСП Н.И.П.“ носи отговорност за противоправното поведение на служителите си и предявява осъдителен иск за претърпените от нея неимуществени вреди, които определя в размер на 800 000лева, от които предявява частичен иск за 120 000 лева /изменение на иска допуснато в о.с.з., проведено на 19.11.2019 г. /. Претендира законната лихва от датата на деликта – 19.07.2012 г. и разноски.
Ответникът „УМБАЛСП Н.И.П.“ оспорва исковете. Твърди, че причина за настъпилите увреждания е, че пациентката е постъпила за лечение в тежък стадий на заболяването – с долна пареза до невъзможност за самостоятелна походка, което само по себе си е довело до необратими промени в гръбначно-мозъчните функции без сигурност за възстановяване след оперативна интервенция, за което пациентът е предварително уведомен. Сочи, че с оглед конкретиката в случая е избран задният подход за достигане до хернията с цел да не се премахва анатомична костна структура, като по този начин се е целяло максимално да се намали вероятността от дестабилизация на гръбнака и произтичащите понякога от това тежки последствия, както и за да се намали рискът от притискане и контузия на гръбначния стълб по време на операцията. Твърди, че пациентът е изписан с подобрено състояние спрямо това, в което е приет, като е изписана с препоръки за продължаване на лечението в център за физиотерапия и рехабилитация. Сочи, че причина за утежненото състояние при ищцата е това, че тя не е спазила препоръката, признак за което са и появилите се декубитални рани, както и това, че не е извършила предписаните й два контролни прегледа в рамките на 30 дни от датата на изписването. Претендира разноски.
Третото лице-помагач на ответника ЗК „Л.и.“ АД оспорва искове като препраща към доводите на ответника.
Съдът,
като съобрази събраните доказателства, достигна до следните правни и фактически
изводи:
Според
епикриза от 03.08.2012г. и останалите писмени доказателства, част от история на
заболяването на П.П., тя я е постъпила на 16.07.2012 г. в Клиниката по
неврохирургия на УМБАЛСМ „П.“ ЕАД с оплаквания за дългогодишно оплакване от
болки в кръста и изтръпване и схващане на краката, които периодично се появяват
и отшумяват, но от две седмици болката е по-силна с изтръпване и схващане на
десния крак. В епикризата е посочено, че от около 3-4 дни се е развила слабост
в десния крак до силно затруднена походка, като е постъпила за диагностично
уточняване и лечение и след анализ на данните от направените изследвания и
прегледи се установило, че се касае за голяма дискова херния на Тх9 и Тх 10 със
значителна стеноза на вертебралния канал и компресия на миелона, като предвид
данните за прогресираща отпадна неврологична симптоматика е взето решение за
извършване на операция с цел екстирпация на дискова херния и декомпресия. В
епикризата е посочена извършената операция, както и ход на заболяването след
операцията – затегнат постоперативен период, като постепенно се наблюдава
отежняване на отпадната неврологична симптоматика до тежка долна пареза
двустранно и плегия на десния крак. В
изход на заболяването е посочен „с подобрение“. Насочена е за продължаване на
лечението в център за физиотерапия и рехабилитация.
Видно
от епикриза от 10.05.2013 г., на 07.05.2013 г. П.П. е постъпила във Военно
медицинска академия със синдром на долна спастична параплегия, оперирана по
повод дискова херния през юли 2012 г. , като след обсъждане е преценено, че
следва да се извърши нова операция за екстирпация на дискова херния на ниво Тх9
– Тх10. В ход на заболяването след операцията е посочено – гладък следоперативен
период, отчита се подобрение в неврологичната симптоматика – поява на движения
в дисталните отдели долните крайници. Назначена за физиотерапия, достигнала до
седнало положение. Оплакванията на пациента постепенно отслабват.
На
14.01.2014 г. П.П. отново е постъпила във ВМА с анамнеза – повторно постъпване
в клиниката след извършени две операции на дискови хернии на ниво Тх9-Тх10.
Персистира тежката неврологична симптоматика, като от невроизобразителните
изследвания е на лице отново компресия на ниво Тх9-Тх10 и е преценена нова
операция. След посочване на оперативните действия е посочено, че е налице
гладък следоперативен период, вертикализация на втори следоперативен ден с
наложен лумбостат до седнало положение, както и че неврологичната симптоматика
е в обратно развитие.
Видно
от писмо, лист 8 от делото, на 20.09.2015 г. ищцата е приета в Многопрофилна
болница „Син Ян“ АД, гр. Брюж, Белгия, при която е направена цялостна
ламинектомия на D9 и D10, остеосинтеза на D8 и D11, като е посочено основно как е подходено. Посочено е, че се вижда, че
гръбначният мозък е атрофичен, там където се е намирала хернията и е видимо
по-тънък от горната и долната част. В след оперативния период е записано, че не
се вижда веднага подобрение в моторната функция на долните крайници и е много
неясно дали при нея ще се получи моторно и сензорно възстановяване.
С
решение на ТЕЛК от 06.02.2013 г. на П.П. е призната за срок от 2 години, 100 %
трайно намалена работоспособност с чужда помощ увреждане на междупрешленни дискове,
състояние след декомпресивна ламинектомия Т9-Т10, екстирпация на дискова херния
през м. 07.2012 г. долна параплегия вяла, постоянен катетър, гигантски
декубитос в областта на сакрума, а с решение от 14.01.2015 г. е приет нов срок
на инвалидност 100% , с чужда помощ до м. януари 2018 г. със същото основно
общо заболяване.
Установява
се от приетите общо 14 броя епикризи, издадени от „Специализирана болница за
рехабилитация – Национален комплекс“ ЕАД филиал Павел Баня, че ищцата е била на
лечение в комплекса за следните периоди – 11 – 18.11.2013 г., 16-23.11.2015 г.,
23-28.11.2015 г., 08-19.12.2015 г., 11-18.01.2016 г., 18-29.01.2016 г.,
15-27.02.2016 г., 14-26.03.2016 г., 21-30.04.2016 г., 16-25.01.2017г.,
30-11.02.2017 г., 27.02-06.03.2017г., 06-10.03.2017 г., 20-29.04.2017 г.
Според
показанията на свидетелката Ц.А.тя е приятелка на ищцата от дете. Свидетелката
сочи, че П. не е имала проблеми със здравето, а конкретният случая е бил нещо
инцидентно. П. била на юбилей на брат си, в началото на м. юли 2012 г. и два
дни след това се чули и й обяснила, че прекалила с танците и я е заболял
кръста. Няколко дни след това пак се чули и тогава вече й казала, че са ходили
на лекар и проблемът е много сериозен, че й е изтръпнал кракът и кръстът я
боли. Според свидетелката, П. продължила
с лечение с инжекции, но нямала подобрение. По това време П. имала със
съпруга си магазин в к.к. Слънчев бряг и работела там ежедневно от 8 до 22,00
ч. След слагане на последните инжекции заминали на преглед при специалист в гр.
София, в П., но не са знаели, че ще й се прави операция. Свидетелката сочи, че
й се е обадил братът на П. и й казал, че положението на сестра му е сериозно и
се наложило да я оперират, тъй като не търпяло отлагане. Свидетелката се чула с
П. в деня на операцията, но тогава още била под упойка. В следващите дни се
чували по няколко пъти на ден нея и тя й споделяла, че не чувства нищо от
кръста на долу и била учдена, но се надявала да се оправи. Когато П. се
прибрала в гр. Ахелой тя била на легло, като труп, нищо не чувствала от кръста
на долу, трябвало да й повдигат главата, за да може да пие вода. Свидетелката
сочи, че лекарите били обяснили, че пропускливостта на нерва се възстановява
бавно и до 2 месеца ще се възстанови. Свидетелката сочи, че преди операцията П.
била пъргава, абсолютно здрава, никога не е има проблеми със здравето, освен
един случай пред 15 години, при който имала оплаквания за 2-3 дни от дископатия
и пак лежала в болница, но оплакванията бързо отминали и лекарите казали, че
няма връзка между двата случая. Според свидетелката А., след първата операция в
П.П. нямала болки, тъй като нямала никаква чувствителност, но след втората
операция във ВМА имала много силни болки и взимала много силни обезболяващи,
водещи до зависимост. След втората операция пак се надявали да се появи
чувствителност от кръста надолу, но това не станало, единствено имала болки в
гърба и кръста. Свидетелката сочи, че по същия начин и след тратата операция
изчакали няколко месеца, за да видят има
ли възстановяване и като видели, че няма, разбрали за лекар – светило в
Белгия и заминали и там за операция. След като се върнали от Белгия разказали,
че лекарят е казал, че неправилно е подходено от колегите в България.
Свидетелката сочи, че след всяка операция П. се надявала да се оправи, тъй като
е борбен човек, но след операцията в Белгия тя нямала вече на какво да се
надява. Психиката й се сринала, правела нервни кризи – ту викала и се заяждала,
ту започвала да мълчи. Свидетелката сочи, че П. нищо не може да прави сама и за
всяка нещо има нужда от чужда помощ. Твърди, че П. е упорита и в къщата й е
приспособено, леглото й е на първия
етаж, с масажори, със стена, но единственото което може да прави сама е да
гледа телевизия и да чете книга. Постоянно е на катетър и веднъж седмично пие очистителни,
тъй като няма напън. Свидетелката сочи, че П. е инвалид, за да седне или за да
излезе й е нужна чужда помощ, за което се грижи съпругът й и едната й дъщеря,
която се е преместила да живее у дома им, за да помага. Около 2 месеца след
операцията, веднага след като здравословното й състояние позволявало, започнала
да прави рехабилитация у дома си и в Павел Баня. От залежаването, започнали да
излизат рани, които пък не позволявали да прави водна терапия. С времето
зачестявали кризите на нервност, сцените на ревност към мъжа й и на завист към
другите, депресията си засилва.
Според показанията на свидетеля Г.П., той е съпруг на ищцата. Свидетелят сочи, че на 30.06.2012 г. се веселили и играли до сутринта на рожден ден на брата на ищцата, след което на следващия ден тя се оплакала от болки в кръста и изтръпване на десния крак. Препоръчали им д-р С. в гр. Бургас, който предписал поставянето на 5 инжекции, като докато П. сама ходила да й ги слагат и през това време ходела и на работа. През това време имали малко магазинче в Слънчев бряг и живеели в семейната им къща в Ахелой на третия етаж. След втората операция се преместили на първия етаж и там обзавели кухня, спалня, всичко на едно и поставили шведска стена, уреди за раздвижване. Преди операцията на 19.07.2012 г. той видял съпругата си на 18.07.2012 г.. Излезли в градинката на П., поговорили си, пили кафе, тогава тя вървяла сама, като малко накуцвала с десния крак. След операцията я изписали на количка и от тогава до момента на депозиране на показанията на свидетеля съпругата му е с катетър, правят принудително тоалет с клизми и хапчета, не може сама нищо да прави и я обслужва основно той, като му помага дъщеря им, семейството и майката на ищцата. Свидетелят сочи, че след операцията изчакали няколко месеца да се възстанови, но като нямала промяна отишли на ЯМР в Бургас и там им казали, че в София нищо не е направено, че само са я отворили. След това с диска отишли във ВМА, където д-р П. бил категоричен, че трябва да се направи втора операция. Такава била извършена през м. май 2013 г. и лекарите били категорични, че до Петров ден съпругата му ще се движи, но това не станало. Според показанията на свидетеля след тази операция съпругата му започнала да изпитва силни болки и й изписали лекарства със зелена рецепта, но след първия месец тя започнала да се пристрастява към тях и ги спрели, но била голяма борба, постоянно бълнувала. Свидетелят сочи, че съпругата му била много обнадеждена след операцията в Белгия, но като минали 4-5 месеца и видяла, че нищо не се подобрява отпаднала психически. Свидетелят сочи, че отношенията им се влошили, че след втората операция съпругата му започвала да го ревнува. Според свидетеля съпругата му вече се научила в леглото да се обръща сама, но 6 месеца с чаршаф са я обръщали. Септември месец, след операцията в П., започнала в дома им да идва рехабилитатор от гр. Поморие два пъти седмично, тъй като и в епикризата пишело, че един месец след операцията трябва да започне рехабилитация.
Според показанията на свидетеля В.А.тя познава П.Ч. над 30 години и са семейни приятели. Свидетелката сочи, че през м. юли 2012 г. П. и съпругът й дошли в гр. София и отседнали у тях по повод на преглед, който й предстоял в П., тъй като се оплаквала от болки в кръста, от дископатия. Преди прегледа не са знаели, че ще бъде извършвана операция. П. се движела сама, без помощни средства, катоз след като стане правела няколко крачки и започвала да замята единия крак, но не помни кой. До този момент начинът й на живот бил много активен. В летния сезон имали курортисти, цялата къща обслужвала сама, била добра домакиня. Преди това ищцата се оплаквала от болки в кръста и седмица преди да дойдат в София ходила в Бургас, където й поставяли инжекции.
Вещите лица по съдебно-медицинската експертиза, прието на
09.10.2018 г., са обсъдили епикриза и копие от история на заболяването № 25648
за проведеното в периода 16.07.2012 г. – 03.08.2012 г. лечение на ищцата в
клиниката по Неврохирургия на МБАЛСМ „П.“. Според заключението след проведените прегледи
е преценено, че е необходимо оперативно лечение с цел екстирпация на дискова
херния и декомпресия. Извършена е операция – декомпресивна ламинектомия на 9-ти
гръден прешлен и частична на 10-ти и екстирпация на дискова херния, като е
използван заден оперативен достъп. Според
отговорите на вещите лица по поставения втори въпрос на експертизата,
практиката и опита при извършване на неврохирургично оперативно лечение на
дискови хернии в гръдния отдел на гръбначния стълб обуславя предните и
предно-странични достъпи като единствено правилни. Според заключението те могат
да бъдат трансплеврални или екстраплеврални, но във всеки случай трябва да
позволяват свободно манипулиране на засегнатата от процеса област, при добра
видимост на дуралния сак, без да се оказва натиск върху гръбначния мозък. В
отделни случаи е допустим и страничен достъп. Вещите лица сочат, че чисто заден
достъп при такава патология е недопустим. Според заключението оперативната
интервенция на ищцата е извършена чрез заден достъп, което не е правилният
оперативен достъп, особено при категорични данни за голяма, калцирана дискова
херния с тежка стеноза на гръбначния канал и притискане на гръбначния мозък. Според
експертите, при прилагане в конкретния случай на някои от разширените странични
достъпи оперативният резултат би бил по-добър, а настъпилите усложнения не биха
настъпили. Според заключението, от представената медицинска документация може
да се направи извод, че П.П. страда от дългогодишни болки в кръста с изтръпване
и схващане на краката като оплакванията се появяват и отшумяват периодично,
като от около 2 седмици преди операцията се е оплаквала от много силна болка в
кръста с изтръпване и схващане на десния крак
и за около 3-4 дни се е развила слабост в десния крак до силно
затруднена походка. При постъпване в МБАЛСМ „П.“ – София, Клиника по
неврохирургия е с клинична картина на долна пареза /намалени по обем и сила активни движения за
двата крайници/, повече в десния, невъзможна самостоятелна походка, намалена
чувствителност за двата крака. След извършената оперативна интервенция се
наблюдава утежняване на отпадната неврологична симптоматика – тежка долна пареза двустранно до плегия на десен крак и нарушен
тазово-резервоарен контрол. Според заключението това състояние с
практически пълно обездвижване на долните крайници и липса на повърхностна и
дълбока сетивност от ниво Д8-Д9 надолу и липса на тазово-резервоарен контрол
продължава и до момента. Според експертизата това състояние е в резултат на
извършената хирургична интервенция, както и на дългогодишната хронична
компресия на гръбначния мозък на интервенираното ниво, като най-вероятната
причина да утежняване на състоянието й настъпилата исхемия на гръбначния мозък.
Според заключението освен посоченото по-горе към момента на изготвяне на
заключението ищцата има развитие на декубитални рани и уроинфекци, тежко
инвалидизирана и напълно зависима от околните като подобрение на състоянието й
не се очаква. Извършените операции, след тази първа операция в П.нямат практически никакво значение.
Вещите лица сочат, че декубиталните
(пролежни, трофични) рани са едни от честите усложнения при болни с нарушена
функция на гръбначния мозък и пълно или значително обездвижване. Според
заключението за предотвратяване на тези усложнения са необходими огромни грижи
– честа промяна на позата в леглото, разтриване на застрашените области от
тялото, използване на атидекубитален дюшек, стриктен тоалет, от самото начало
на заболяването и през целия последващ период. Получаването на тези рани се
дължи на неполагането на тези грижи в пълен обем. Вещите лица сочат, че в
случая извършването на следоперативна физиотерапия и рехабилитация е несъществена.
Според заключението и след извършените последващи две операции във ВМА все още
е налице предна компресия на гръбначния мозък, т.е. причината за това –
дисковата херния, не е отстранена. При четвъртата операция в Многопрофилна
болница „Син Ян“ в гр. Брюж, Белгия е извършен разширен страничен достъп
достигащ до ребрата на нива Тх 9-Тх 10 и Тх 10 – Тх11 като е извършена цялостна
ламинектомия на Тх 9 и Тх 10 и е последвала сложна пластична интервенция върху
твърдата грубначно-мозъчна обвивка с цел отстраняване на срасналата с нея
дискова херния. Визуализиран е атрофичен гръбначен мозък там където се е
намирала хернията, видимо по-тънък от горната и долната част. Поставена е
транспедикуларна титаниева стабилизация на ниво Тх8 и Тх11.
Според отговорите на вещото лице в о.с.з., проведено на 09.10.2018 г. по медицински документи в клиниката в П.ищцата е постъпила с болки в двата долни крайника, предимно в дясно, със затруднена походка, но се е придвижвала сама. Вещите лица сочат, че при настъпилото увреждане на гръбначния мозък след първата операция извършването на рехабилитация е имало за цел палиетивни грижи – да се подобри до някъде трофиката на крайниците, да предотврати декубитални, дихателни и уринарни усложнения, но самата тя не може да подобри състоянието и функциите на гръбначния мозък и до възстановяване на походката. Вещото лице М. сочи, че извършените в последствие две операции във ВМА не са довели до нищо – нито до подобрение, нито до влошаване. Операцията в Белгия е направена добре, но за напред ищцата не я чака нищо добро, единствено много грижи за нея.
Според допълнителното заключение на
комплексната съдебно-медицинска експертиза, прието в о.с.з., проведено на
19.11.2019 г., описаният в история на заболяването неврологичен статус на ищцата
не е симптом на вече настъпило физиологично или анатомично увреждане на
гръбначния мозък. В история на заболяването вещите лица сочат, че тя е приета
със следните конкретни данни за неврологичния статус на ищцата: намален обем на
активни движения и намалена мускулна сила при флексия (сгъване) и екстензия
(разгъване) на десен крак (не е посочено в кои стави са тези ограничени
движения); тежка перонеална пареза и по-слабо изразена тибиална пареза за десен
крак, лека пареза за ляв крак; походка – невъзможно замостоятелно; хиперстезия
по Л5 – вдясно; отслабени Ахилови рефлекси – двустранно;рефлекс на Бабински +,
положителен, двустранно, по изразен вдясно; без тазово-резервоарни нарушения;
умерено изразен лумбо-вертебрален синдром.
Вещите лица сочат, че в епикризата за изписване описаният неврологичен
статус на пациента не отговаря на този, посочен в история на заболяването. По анамнестични данни ищцата е имала оплаквания,
говорещи за поясна дискова херния, болест с дългогодишна давност, с хронично ремитиращо
протичане и десностранна коренчева симптоматика. Извършена е
магнитно-резонансна томография и е насочена към изследване на поясните
прешлени, където се установяват дискови протрузии на нива Л4-Л5 и Л5-Ес1 и
дискова херния на ниво Тх9-Тх10, която е случайна находка, голяма,
фрагментирана, заела десните отдели на дуралния сак и води до високостепенна
стеноза на гръбначния канал. Вещите лица сочат, че и заболяването „поясна
дискова херния със симптоматичен радикулит“ и „гръдната дискова херния на ниво
Тх9 – ТХ10“ са със значителна давност, като последната е с изразена стеноза на
гръбначния канал, но без данни за увреждане на гръбначния мозък, като в о.с.з.
вещите лица уточняват, че не всяко негово увреждане се изобразява. В
експертизата е посочено, че не е ясен изходът от последното заболяване, в
случай че процесната операция не беше направена. Получената следоперативно
тежка отпадна неврологична симптоматика – двигателна и сетивна, както и нарушен
тазово-резервоарен контрол са израз на настъпила увреда на гръбначния мозък на
нивото на оперативната интервенция, като увредата се дължи на нарушено
кръвоснабдяване на гръбначния мозък интраоперативно, както е допринесла и
наличната предна компресия с хроничен характер. В отговора на въпрос 7 вещите
лица са цитирали монография на Ливищиц, А.В. „Хирургия спинного мозга“,
Медицина, 1990 г., в която е посочено, че „Резултатите от хирургичното лечение
на дисковити протрузии в грудния отдел значително се подобряват благодарение на
използването на предно-страничните трансплеврални (през плевралното
пространство) и страничните ектраплеврални (извън плевралното пространство)
достъпи. Премахването на дискови хернии с гръдна локализация чрез заден достъп
влошава резултатите, способства за голяма травматизация на гръбначния мозък,
нарушава неговото кръвообръщение“.
Според заключението на съдебно-психологическата експертиза, прието в о.с.з., проведено на 02.04.2019 г., на 11.11.2018 г. е извършено психологически изследване на ищцата. В заключението си вещото лице сочи, че случилото се при ищцата е в напреднала възраст, когато е с утвърдена сила на личността чрез изградено отношение към себе си и възможностите за партниране и общуване с другите. Загубата на подвижност и чувствителност от кръста надолу след първата оперативна интервенция, продължителните болки и страдания, както и осъзнаването след събитието на невъзможността да се движи сама, обслужва и да се върне към ежедневния си ритъм на живот, който е имала и който е поддържал психическото й равновесие със себе си, поставят ищцата в перманентно стресово състояние от деня на събитието до извършване на изследването и до невъзможност да приеме и да се адаптира към новия й начин на живот. Вещото лице сочи, че емоционално наранената психика се възстановява бавно, нуждае се от терапевтична намеса за достигане на психично равновесие, което от своя страна е свързано с приемането и осмислянето по нов начин на промените в живота й.
Съдът кредитира изцяло заключенията на приетата първоначална и допълнителна комплексни експертизи. Същите отговарят пълно и категорично на поставените въпроси, като обосновават изводите си относно качеството на конкретната медицинска дейност като се позовават на постоянния опит в съответната медицинска област и съответно ползваната от тях литература. Направеното от ответника оспорвана на заключенията е формално, без да са изложени конкретни съображения за необоснованост и неправилност на заключенията.
Отговорността по чл. 49 ЗЗД е обективна, има гаранционно- обезпечителен характер и е за чуждо противоправно поведение. За ангажиране отговорността на възложителя по чл. 49 от ЗЗД е необходимо да се установи, че в причинна връзка с действието или бездействието на лица, на които ответникът е възложил изпълнението на определена работа е настъпило тежкото увреждане на ищеца. На основание чл. 52 от ЗЗД размерът на обезщетението се определя от съда по справедливост. Тежестта на доказване на тези факти е у ищеца, като на основание чл. 45, ал. 2 от ЗЗД вината се предполага до доказване на противното. В тежест на ответника е да обори при условията на пълно главно доказване презумпцията за вина като докаже, че поведението на служителите при осъществяване на лечебния процес при пациента е било при спазване на необходимите медицински стандарти, добра медицинска практика, съобразно съвременните достижения на науката и техниката и при спазване правата на пациента.
Медицинската дейност е правно регламентирана дейност. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето, качеството й се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Съдържащите се в медицинските стандарти предписания представляват само основа за прилагане на съответната здравна услуга, което произтича от самия характер на медицинската дейност като висок-специализирана, високо-рискова и многообхватна. Ето защо при изследване противоправността на действието и/или бездействието на служителите на лечебното заведение следва да се изхожда както от спазването на общите принципи при осъществяване на медицинската дейност за качество, своевременност и достатъчност, така и спазването на медицинския стандарт за конкретната медицинска дейност и добра медицинска практика , в случай, че е бил в сила такъв, респ. утвърдена такава, към момента на деликта, така също и с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, както и със съобразяване с посочените в нормативните актове други права на пациента, едно от основните от което е правото му на информирано съгласие.
В настоящия случай относим е общият медицински стандарт, одобрен с Наредба № 20 от 23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия (отм.), отм. с решение № 15086 на ВАС от 12.12.2014 г. - бр. 11 от 10.02.2015 г., в сила от 10.02.2015 г., но приложима към датата на извършване на операцията на ищеца на 16.07.2012 г. с оглед разпоредбата на чл. 195, ал.1 АПК.
Съобразно този стандарт, извършването на операция на дискова херния с проява на остра отпадна неврологична симптоматика или тазово-резервоарни нарушения представлява спешна хирургична интервенция. В чл. ІV.2 от Наредбата е предвидено преди предприемане на операция да бъде извършване клиничен диагностичен преглед, клиничен преглед за установяване на оперативния риск, последвани от оценка на оперативния риск, като изрично е предвидено, че заключителната оценка на оперативния риск се обсъжда с пациента и неговите близки, който след изясняването им следва да даде писмено информирано съгласие. В раздел VІ от Наредбата е дадена дефиниция за „качество на хирургичната дейност“ по определение на Световната здравна организация Определение (на Световната здравна организация): "Предоставяне на всеки пациент на достатъчно видове диагностични и терапевтични дейности, които да осигурят най-добър резултат по отношение на здравето, съобразен с актуалното състояние на медицинската наука, при най-добра цена за същия резултат, при минимален ятрогенен риск и достигане на най-голямо удовлетворение по отношение на процедури, резултати и хуманно отношение." Посочени са критериите и компонентите за това качество. Един от критериите е за релевантност (уместност и съответствие) – избор на хирургическа интервенция, която най-вероятно ще доведе до постигане на желания резултат и очакваната здравна полза да надхвърля очакваните негативни последствия. В раздел VІІ от Наредбата е установен стандарт за правата и задълженията на хирургичния пациент, сред които са правото да бъде запознат по достъпен начин със заболяването си, неговата прогноза, предстоящият диагностично-лечебен план, евентуалните усложнения, които биха могли да настъпят, както и съществуващите алтернативи за видовете изследвания и лечение, както и правото му да декларира писмено своето "информирано съгласие" в стандартизиран документ, който може да бъде допълван от лечебни заведения или хирургични структури в зависимост от спецификата на тяхната дейност. Като минимум от съдържанието на информацията са посочени - заболяването, евентуалните усложнения, прогнозата, необходимостта от предложеното лечение, очаквания изход и съществуващите алтернативи, оценката на оперативния риск и повлияващите го фактори (възраст, онкологично заболяване, придружаващи заболявания), възможни следоперативни усложнения.
Изискването за даване на надлежна информация на пациента, удостоверено с неговото информирано съгласие, е свързано с прехвърляне на риска от настъпване на усложнения, в хипотезата на спазване на правилата за добра медицинска практика, медицинските стандарти и достижения на медицинската наука, въпреки което такива са настъпили.
За отговор на въпроса относно правилността на избрания оперативен подход и ефективността от извършването съдът взема предвид заключението на вещите лица по допуснатата комплексна експертиза, което е категорично, че използваният за извършване на процесната операция чист заден достъп, при конкретната патология, е недопустим. Този извод на вещите лица е основан, на посочения в заключението дългогодишен неврохирургичен опит при оперативно лечение на дискови хернии в гръдния отдел на гръбначния стълб, който обуславя предните и предно-странични достъпи, като единствено правилните, като в отделни случай е допустим и страничен достъп. Вещите лица сочат, че тези достъпи позволяват свободно манипулиране на засегнатата от процеса област с добра видимост на дуралния сак, без натиск върху гръбначния стълб, а изпълването на заден достъп при гръдни хернии влошава резултатите, способства за голяма травматизация на гръбначния мозък и нарушава неговото кръвообръщение. В заключението си вещите лица сочат, че с оглед конкретния характер на хернията подходящия достъп е предно-страничен трансплеврален и страничен екстраплеврален, при избор на който оперативният резултат би бил по-добър, а настъпилите усложнения не биха настъпили. Изводът на вещите лица относно причината за настъпилата при ищцата тежка долна пареза до плегия на десния крак и нарушен тазово-резервоарен контрол е категоричен – влошаването на състоянието на ищцата се дължи на извършената хирургична интервенция и на дългогодишна хронична компресия на гръбначния мозък.
Предвид
изложеното съдът намира, че в настоящи случай на ищеца не е предоставена
качествена хирургична помощ, тъй като избраният метод за достъп не е бил този,
който е най-балансиран между очакван резултат и възможни негативни последствия
– т.е. нарушен е стандарта от гледна точка качество на хирургичната услуга.
С оглед доводите на ответника в отговора на исковата молба, за информираност на пациента за евентуалните рискове от операцията, следва да се отбележи следното. На първо място, съдът намира, че видно от съдържанието на информираното съгласие, представено и подписано от ищцата, преди извършване на процесната операция, съдържанието му е бланково, като най-общо е посочено, че са налице опасности от усложнения по всички общо 10 пункта – кръвоизлизи, болки, сърдечно-съдови усложнения, белодробни усложнения, бъбречни усложнения и т.н. Съдът намира, че за да бъде прехвърлен върху пациента рискът от увреждане на здравето при извършване на високо-рискови медицински интервенции е необходимо точно изпълнение на правото на пациента на „информирано съгласия“, при което конкретно са посочени обстоятелствата описани по-горе в медицинския стандарт. В случая, за да бъде прехвърлен рискът е следвало, а не е направено, изрично да се посочат - евентуалните конкретно настъпили усложнения – от спиране на кръвоснабдяването на гръбначния мозък, което може да доведе до пълна пареза и липса на тазово-резервоарен контрол, в информираното съгласие не е посочена очакваната прогноза, за да може при тази информация пациентът да направи информиран избор. Както беше посочено по-горе, спазването на правото на информирано съгласие на пациента прехвърля риска от усложнения върху него само в случай на качествено извършване на медицинската дейност, каквото в случая също не е налице.
Не се установява причинна връзка между настъпилото тежко увреждане на здравето при ищеца със следоперативното й поведение. Вещите лица в тази връзка са категорични, че увреждането е интраоперативно и последващата рехабилитация е нямала значение за възстановяване на здравето, а за предотвратяване на по-тежки последици от настъпилото при операцията увреждане на гръбначния мозък. Въпреки трудностите от настъпилата 100 % инвалидизация ищцата е проявила воля и конкретни действия за подобрение на здравословното си състояние. Осигурена е рехабилитация за предотвратяване възникването на декубитални рани от залежаването, постоянни хигиенни и други грижи, въпреки които такава в „гигантски“ размер е възникнала.
Предвид изложеното съдът намира, че е налице противоправно поведение на служителите на ответното лечебно заведение, което е в причинна връзка с настъпилия противоправен резултат. Въпросът относно състоянието, в което ищцата се е намирала при постъпването й в Клиниката по неврохирургия при УМБАЛ „П.“ е от значение за определяне на съпричиняването на резултата, с оглед конкретното здравословно състояние на пациента относимо към настъпилото увреждане на здравето. В тази връзка са налице известни противоречия между събраните по делото еднопосочни и категорични помежду си показания на свидетелите, от една страна и от друга страна, посоченото в епикризата, изготвена от служители на ответника.
Анализирайки това противоречие за отговор на въпроса относно обективното състояние на ищцата непосредствено преди операцията, вещите лица сочат, че е налице противоречие между описания в историята на заболяването неврологичен статус при постъпване на ищцата в ответното лечебно заведение и този, посочен за такъв в епикризата при изписването й. Вещите лица сочат, че с оглед посоченото в историята на заболяването приемна диагноза – херния дискалис Л4-Л5 и анамнестичните данни от свидетелките показания, оплакванията на ищцата и клиничната симптоматика са били по-скоро за дискова херния със симптоматичен радикулит. При ЯМР са констатирани дисковата херния на ниво Тх 9 – ТХ 10 като „ случайна находка“ – голяма, фрагментарна, заела десните отдели на дуралния сак, която води до високостепенна стеноза на гръбначния канал, без патологични сигнали по хода на миелона. От наличните данни за състоянието на ищеца преди извършване на оперативната интервенция вещите лица категорично сочат, че не са налице симптоми на вече настъпило физиологично или анатомично увреждане на гръбначния мозък. Вещите лица сочат, че гръдната дискова херния на ниво Тх9-ТХ10 е със значителна давност, със стеноза на гръбначния канал е със значителна давност, но без МР данни за увреждане на гръбначния мозък /при липса на пълна възможност това да бъде изобразено с този диагностичен метод/. Експертите са категорични, че получената след операцията следоперативна тежка-отпадна неврологична симпоматека и нарушен тазов контрол са израз на увреда на гръбначния мозък на ниво оперативна интервенция, която е в резултат на нарушено кръвоснабдяване на гръбначния мозък – интраоперативно, за настъпване на което е допринесла наличната предна компресия с хроничен характер. За изключване отговорността на ответника последният при условията на пълно доказване следваше да докаже, че при точно спазване на медицинския стандарт и другите посочени по-горе критерии за правомерност на поведението на служителите му, противоправният резултат пак би настъпил – извод, който не може да бъде направен по делото. Напротив – вещите лица сочат, че при конкретните данни при правилно избран достъп може да се очаква подобрение в състоянието на ищцата.
Предвид изложеното съдът намира, че
настъпилото след операцията тежко увреждане на здравето на ищцата има за своята
основна причина неправилно избрания оперативен метод за достъп, свързан с много
висок, в случая и реализиран, риск от увреждане на гръбначния мозък чрез
интраоперативно нарушаване на кръвоснабдяването му. Хроничното състояние на
ищцата е обективен факт допринесъл за този резултат, но в по-ниска степен,
предвид и сигурното, според заключението на вещите лице подобрение състоянието
на ищцата, при положение, че е избран предно-страничен или страничен оперативен
достъп. При съвкупна преценка на събраните по делото писмени, гласни
доказателства и приетите медицински експертизи, преценени както с оглед
състоянието на ищцата в интервенираната област, така и общите й анамнестични
данни преди операцията и вероятното подобряване на състоянието й при правилно
избран оперативен подход, съдът определя обективен принос на ищеца от 1/5.
Съдът намира, че макар безпредметни, извършените при ищцата в последствие още две операции в Р.България също се намират в причинна връзка с процесния деликт, тъй като са целели постигането на резултат, до който не е достигнато с процесната операция. Същите са свързани със значителни неудобства и болезненост при ищцата. По същите съображения съдът намира, че и четвъртата операция на ищцата е в причинна връзка с противоправното поведение на служителите на ответника.
Съдът счита, че справедливият размер за обезщетяване на претърпените от П.Ч.П. неимуществени вреди от деликта е сумата от 200 000 лева. За да определи размера, съдът отчита обстоятелството, че към момента на деликта ищцата е била 52-годишна, активна, работоспособна. В следствие на процесния деликт при нея е настъпило тежко увреждане на здравето - тежка долна пареза двустранно до плегия на десен крак и нарушен тазово-резервоарен контрол, в следствие на които тя е неподвижна, 100% инвалид с чужда помощ, променен е изцяло начинът й на живот – тя не може да прави нищо сама и е зависима изцяло от грижите на другите, на постоянен катетър, с невъзможност да се изхожда. Благоприятна прогноза няма. В следствие на това увреждане ищцата търпи и други болки и страдания – декубитални рани, които ще я съпътстват също до края на живота й, въпреки усилените грижи за избягването им. При определяне размера на обезщетението съдът отчита и значителните болки и неудобства при ищцата свързани с последващите три операции. При определяне на размера на обезщетението съдът отчита обстоятелството, че съществената промяна във физическото здраве при П.П. е довела и до съществено негативно засягане на психическото й здраве – тя е в постоянно състояние на стрес. Основният акцент в живота на ищцата е грижата за здравето с цел предотвратяване на последващи усложнения, каквито са и декубиталните рани, свързана с ежемесечно извършване на рехабилитационни процедури извън дома – видно от представените епикризи от „Специализирана болница за рехабилитация – Национален комплекс“ ЕАД. При определяне на обезщетението съдът взема предвид и икономическата конюктура в страната към датата на деликта.
Предвид изложеното предявеният иск следва да бъде уважен в предявения частичен размер от 120 000 лева, доколкото съдът достигна до извод за дължимост на обезщетението в по-голям размер.
На основание чл. 86, ал. 1, вр. с чл. 84,
ал. 3 ЗЗД следва да бъде присъдена и лихва за забава от датата на деликта –
19.07.2012 г. до окончателното плащане.
По разноските.
При този изход от делото ответникът следва да бъде осъден да заплати адв. П.К. на основание чл. 78, ал.1 от ГПК вр. с чл.38, ал.2 от ЗАдв. сумата в размер на 4476 лева, с ДДС – адвокатско възнаграждение.
Ответникът следва да бъде осъден да заплати на основание чл. 78, ал. 6 от ГПК по сметка на Софийски градски съд държавна такса в размер на 4 800 лева и разноски за депозит за вещи лица в размер на 1395,00лева.
Така мотивиран, съдът
ОСЪЖДА „УБАЛСМ Н.И.П.“, ЕИК: ******** да заплати на П.Ч.П., ЕГН: ********** на основание чл. 49, вр. с чл. 45 от ЗЗД, сумата
в размер на 120 000 лева, предявена
частично от 800 000 лева, представляваща обезщетение за претърпени от ищеца
неимуществени вреди,, болки и страдания от настъпило увреждане на здравето
довело до 100 % инвалидност с чужда помощ - тежка долна
пареза двустранно до плегия на десен крак, в резултат на които и голяма декубитална
рана, както и нарушен тазово-резервоарен контрол, настъпили в следствие
противоправното поведение на служители на ответника, изразяващо се в неправилно
избран достъп за извършване на хирургична интервенция на 19.07.2012 г., ведно
със законната лихва от 19.07.2012 г. до окончателното плащане.
ОСЪЖДА УБАЛСМ Н.И.П., ЕИК: ******** да заплати на адв. П.К. на основание чл. 78, ал.1
от ГПК вр. с чл.38, ал.2 от ЗАдв. сумата в размер на 4476,00 лева, с ДДС –
адвокатско възнаграждение.
ОСЪЖДА УБАЛСМ Н.И.П., ЕИК: ******** да заплати по сметка на Софийски градски съд на основание чл. 78, ал. 6 от ГПК държавна такса в размер на 4 800 лева и разноски за депозит за вещи лица в размер на 1395,00лева.
Решението е постановено при участието на ЗК „Л.И.“ АД, ЕИК: ********, като трето лице- помагач на ответника.
Решението подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването на препис на страните.
СЪДИЯ: