Р
Е Ш Е
Н И Е № 267
Гр.Варна,
28.11.2019г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Варненският
апелативен съд, търговско отделение, трети състав, в публичното съдебно
заседание на втори октомври през две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РАДОСЛАВ СЛАВОВ
ЧЛЕНОВЕ: ДАРИНА МАРКОВА
МАРИЯ ХРИСТОВА
При участието на секретаря Ели Тодорова,
като разгледа докладваното от съдията Радослав Славов в.търг.дело № 491 по
описа за 2019 година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по въззивна жалба от
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА гр.София, чрез процесуален
представител-ответник по т.д. № 67/2019год. по описа на ОС-Разград, срещу
постановеното решение по делото с № 4/01.01.2018год., с което е уважен иска на
„МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ –КУБРАТ“ЕООД и въззивното дружество е осъдено да заплати
сумата от 118 704 лв., представляваща стойността на извършена болнична дейност
по клинични пътеки за м. април, юни, август и ноеври 2015год., ведно със
законната лихва върху главницата, от завеждане на иска, до изплащане на сумата,
ведно със сумата от 9 720лв.-разноски по делото. Счита решението за неправилно- поради незаконосъобразност и
необоснованост, по изложени съображения. Основните са срещу извода на съда, че
са налице предпоставките за заплащане на процесната сума, представляваща
стойността на извършена, но неотчетена дейност над договорените месечни стойности
по клинични пътеки за м. април, юни, август и ноември 2015год. Излага, че съдът не е обсъдил представените
многобройни документи, в подкрепа на становището на ответната страна, че НЗОК е
действала в изпълнение на ЗБНЗОК за 2015год. и стриктно е спазавла Правилата и
Договора между страните и че в крайна сметка отказът от заплащане на
неотчетената по установения ред с
фактура и спецификация дейност над определената месечна стойност е
законосъобразен-т.е. процесната сума е недължима: Съдът не е съобразил, че
съгласно нормативната уредба, действаща през процесния период, липсва правно
основание за заплащане от страна на
НЗОК на недоговорени в Приложение № 2 към договора годишни стойности, още
повече, че претендираните дейностти не са отчетени с финансово отчетни
документи в предвидения срок пред РЗОК. Съдът не се е съобразил също с
разпоредбата на чл.45 от ЗЗО, според
която НЗОК дължи да закупи договорената и оказаната мездицинска помощ на
осигурени лица, но разп. На чл.51 от ЗЗО уточнява, че медицинската помощ извън
обхвата на чл.45 и договореното в НРД, не се закупува от НЗОК, което още веднъж
установява принципа на допустими ограничения при закупуването на медицинската
помощ и изключва разбирането, че НЗОК дължи безусловното й заплащане.
Изключение е предвидено относно спешните случаи, като излага, че разпоредбата
на чл.21 от Приложение № 2б към ПМС № 57 от 16.03.3015год. регламентира
възможността болницата да поиска допълнително средства за лечение на спешни
пациенти. Ищецът е маркирал като такива голям брой пациенти, но въпреки това не
се е възползвал от възможноста за увеличаване на стойностите в приложение № 2 в
пълен размер. В допълнение излага, че дейността не е отчетена с
финансово-отчетни документи, следователно не е налице задължение за НЗОК да
закупува медицинска помощ, надхвърляща стойностите по приложение № 2 към ИД. На
основание изложеното, се прави извод, че претенцията за заплащане на стойността
на претендираната надлимитна медицинска дейност, основана на сключения договор
е неоснователна и следва да бъде отхвърлена. С жалбата се иска решението да
бъде отменено и постановено друго с което искът да бъде отхвърлен. Насрещната
страна, редовно уведомена, не е изразила
становище по жалбата.
Жалбата
отговаря на изискванията на чл.260 и чл.262 ГПК и е допустима, за това
следва да бъде разгледана.
В
съдебно заседание въззивникът НЗОК, чрез гл.ю.к. Р.Д., поддържа жалбата.
Претендира и присъждане на направените разноски.
В
съдебно заседание въззиваемата страна “МБАЛ-Кубрат“ ЕООД гр.Кубрат, чрез
адв.В.Запрянов, оспорва жалбата на насрещната страна Претендира присъждане на
направените разноски. Пълномощниците на страните са представили и писмени
бележки, чрез които поддържат изразените становища.
Съдът
по предмета на спора съобрази следното:
Производството пред РзОС е
образувано по предявени искове от „МБАЛ - Кубрат” ЕООД гр. Кубрат против
НАЦИОНАЛНА ЗРДАВНООСИГУРИГЕЛНА КАСА за заплащане на сумата от 118 704 лв. представляваща общ сбор
на оказана болнична
медицинска дейност по клинични пътеки през: м. април 2015 г. на стойност
29 794 лв.:, на стойност 26 829 лв. за извършена болнична медицинска
дейност по клинични пътеки за м. юни 2015 г., на стойност 5 655 лв. за
извършена болнична медицинска дейност по клинични пътеки за м. август 2015, на
стойност 56 426 лв. за извършена болнична медицинска дейност по клинични
пътеки за м. ноември 2015 г., за което са издадени фактури № 21/ 05. 05. 2015
г., № 131/ 09. 07. 2015 г., № 205/ 10. 09. 2015 г., № 272/ 09. 12. 2015 г. по Договор за оказване на болнична
помощ /БМП/ по клинични пътеки № 170199/ 25. 02. 2015 г., сключен с ответника. Моли съда да постанови решение, с което да осъди
ответника да му заплати сумата 118 704 лв., представляваща стойността на
извършена болнична дейност по клинични пътеки за м. април, юни, август и
ноември 2015 г. , ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска.
Предявените искове са с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59
от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
Съдът, след съвкупна преценка на
представените по делото доказателства, приема за установено следното от
фактическа и правна страна:
Не е налице спор относно фактите по делото,
установени надлежно при разглеждане на производството пред РзОС, както следва: Между
НЗОК и „МБАЛ - Кубрат” ЕООД гр. Кубрат е сключен Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 170199/ 25. 02. 2015 г. /14стр./, на осн. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и НРД за МД за 2015 г. Според чл. 1 от
договора, ищецът като изпълнител се е задължил да оказва на здравноосигурени лица
/ЗОЛ/, на ЗОЛ по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7, ал. 1 от
ЗБНЗОК за 2015 г. , болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение
№ 5 към член единствен на Наредба № 40/ 24. 11. 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни
дейност, гарантиран от бюджета на НЗОК /
със съдържание посочено съответно в приложение № 16/ приложение № 2 от
НРД за МД за 2015 г.
По делото са представени:- фактура № 21/ 05. 05. 2015 г. на стойност 29 794 лв. за
извършена болнична медицинска дейност по клинични пътеки през м. април 2015 г.:- ф-ра № 131/ 09. 07. 2015 г.
на стойност 26 829 лв. за извършена болнична медицинска дейност по
клинични пътеки за м. юни 2015
г.:- ф-ра № 205/ 10. 09. 2015 г. на стойност 5 655 лв. за извършена болнична медицинска дейност по
клинични пътеки за м. август
2015год. и ф-ра № 272/ 09. 12. 2015 г. на стойност 56 426 лв. за извършена
болнична медицинска дейност по клинични пътеки за м. ноември 2015 г., издадени от ищеца и
адресирани до ответника, придружени със спецификации за болнична медицинска
помощ по сключения договор № 170199/ 25. 02. 2015 г., издадени съоответно на: 30. 04. 2015 г., 30. 06. 2015 г.,
31. 08. 2015 г. и 30. 11. 2015 г. и списъци, в които са посочени дейностите
по клинични пътеки и броя на пациентите, на които е предоставена БМП, както и
претендираните суми за извършената дейност от ищеца.
Страните са представили
сключени на 04. 03. 2015 г., 24. 03. 15 г., 14. 04. 15 г., 05. 05. 15 г., 15. 05. 15
г., 28. 05. 15 г., 14. 07. 15 г., 10. 08. 15 г., 09. 09. 15 г., 09. 10. 15 г.,
16. 10. 15 г., 09. 11. 15 г., 08. 12. 15 г., 21. 12. 15 г. допълнителни споразумения, Приложение № 2 към Договор №
170199/ 25. 02. 2015 г. , с които са променени стойностите за БМП , считано от датата на подписването им. С писмо от 10.05.2016г г. ищецът е уведомил ответника, че надлимитната дейност по клинични
пътеки за 2015 г. е в размер на 163 415 лева и е настоявал заплащането на дейността, касаеща спешните
случаи в размер на 146 160 лева. Към писмото е приложена справка, в която е
отразена стойността
на надлимитната дейност поотделно за всеки месец от 2015 г. С писмо с изх. № 17/29-02-254/11.05.2016 г. ,
изходящо от ответника и адресирано до ищеца, се установява, че размерът на
средствата за оказаната БМП, надвишаваща месечните стойности по Приложение № 2,
извършена през 2015 г. с посочване на стойностите по месеци и неразплатена, поради
наличие на основание за незаплащане, установено в чл.21, ал.7 ПМС 57/2015 г.,
поради надвишаване на месечните стойности, след промени по реда на чл.8 от
Правилата е в размер на 163 415 лева, като тази стойност е за отчетената
дейност над месечните стойности след прилагане на възможностите по чл. 8 от
Правилата. Посочено е, че през 2015 г. РЗОК Разград е
уведомила Надзорния съвет на НЗОК за незаплатената дейност над утвърдените
месечни стойности за извършената медицинска помощ от ищеца. С Писмо, вх.
№ 29-02-159/ 07. 05. 2015 г. от ищеца до НЗОК с копие до РЗОК Разград,
последният е уведомен за надвишените стойности през м. април 2015 г. на извършените
медицински дейности по клинични пътеки с 36 343 лв. , както и през м. март
2015 г. с 21 888 лв. , незаплатени с искане да бъдат отпуснати
допълнително средства в този размер. Ищецът е изпратил Писма изх. № 283/ 07.
09. 15 г. , изх. № 527/ 08. 12. 15 г. до Директора на РЗОК Разград, с което го
е уведомил за надвишените утвърдени стойности на извършените медицински
дейности по клинични пътеки за месеците август 2015 г. с 15 850 лв. и
месец ноември 2015 г.-56426лв. с искане
за отпускане на допълнителни средства.
Ответникът е изпратил на ищеца писмо № 35-00-64/ 08. 05. 15 г. , относно
прилагане на методиката за остойностяване на дейностите в болничната медицинска
помощ. Представени са заповеди на
директора на РЗОК Разград за извършена проверка
на ищеца, като относими към процесния период са Заповед № РД-09- 02-198/
25. 06. 2015 г. за извършена проверка от
29. 06. до 10. 07. 15 г., Заповед № РД-09-02-329/ 06. 10. 15 г. за
период на проверка от 06. 10. до 20. 10. 15 г. по изпълнение на ИД № 170199/ 25. 02. 15 г. От приложените към
тях констативни протоколи не се установяват извършени нарушения, за
които ищецът да е санкциониран.
По делото е назначена
съдебно-счетоводна експертиза-основна и допълнителна, неоспорена от страните.
Вещото лице е установило че е спазена процедурата за снабдяване и изписване на
необходимите лекарства и консумативи, нужни за лечението на постъпилите
пациенти, изписаните по лекарствен лист лекарствени форми по дати се покрива с
наличните /заприходени в болничната аптека, поради което е прилагано лечение на
пациентите по клиничната пътека, по която са приети в болничното заведение.
Фактурираните дейности по фактури № 21/ 05. 05. 2015 г. на стойност 29 794
лв. за извършена болнична медицинска дейност по клинични пътеки през м. април
2015 г., ф-ра № 131/ 09. 07. 2015 г. на стойност 26 829 лв. за извършена
болнична медицинска дейност по клинични пътеки за м. юни 2015 г., ф-ра № 205/
10. 09. 2015 г. на стойност 5 655 лв. за извършена болнична медицинска
дейност по клинични пътеки за м. август 2015, ф-ра № 272/ 09. 12. 2015 г. на
стойност 56 426 лв. за извършена болнична медицинска дейност по клинични
пътеки за м. ноември 2015 г., са документално обосновани с „История на
заболяването“ и съответната клинична пътека, както и с медикаментите,
лекарствените форми и консумативи, налични в болничната аптека за всеки един от
проверяваните месеци и са обвързани със съответните фактури за доставени
лекарства, консумативи и други. Вещото лице е констатирало, че през процесните
месеци имената по списъците на преминали пациенти и ЕГН отговарят на тези,
изписани на съответната папка „История на заболяването“, като всяка съдържа
необходимите документи. През м. април 2015 г.
за болнична помощ са преминали 408 пациенти, от които 91 от спешна помощ
при болницата. От спецификацията се
установява, че за периода покриващия лимит е за 343 пациенти на стойност
154 721 лв. , за което е издадена и заплатена ф-ра № 24/ 13. 05. 15 г. За
останалите 65 пациенти изведени по клинични пътеки лечебното заведение е
направило разходи за лечение в размер на 29 794 лв. , за което е издадена
ф-ра № 21/ 05. 05. 15 г. , по която няма извършено плащане. През м. юни 2015 г. за болнична медицинска помощ са преминали 404
пациенти, от които 113 от спешната
помощ. Според спецификацията, покриващия
лимит е за 345 пациенти на стойност 157 770 лв. , за което е издадена и
платена ф-ра № 127/ 09. 07. 15 г. За останалите 59 пациенти изведени по
клинични пътеки е направен разход за лечение в размер на 26 829 лв. , за
което е издадена ф-ра № 131/ 09. 07. 15 г. , по която няма извършено плащане. За периода м. август 2015 са преминали 413 пациенти, от които 133 от
спешната помощ. Според спецификацията,
покриващия лимит е за 399 пациенти на стойност 177 211 лв. , за което е
издадена и платена ф-ра № 136/ 10. 09. 15 г.
За останалите 14 пациенти лечебното заведение е направило разход в
размер на 5 655 лв. , за което е издадена ф-ра № 205/ 10. 09. 15 г. , по
която няма извършено плащане. За м. ноември 2015 г. за болнична помощ са преминали
488 пациенти, от които от спешната помощ 126 пациенти. Покриващият лимит е за
369 пациенти на стойност 173 443 лв., за което са издадени ф-ри № 273/ 09. 12. 15 г. и № 274/ 09. 12. 15 г., изплатени на 22. 12.
15 г. За останалите 119 пациенти направените
разходи за лечение са в размер на 56 426 лв. , за което е издадена ф- ра №
272/ 09. 12. 15 г. Всички фактури са осчетоводени при ищеца. Според допълнителното заключение, през
процесните месеци са приети над лимита по спешен прием 240 пациенти, стойността
на тяхното лечение е 110 928 лева, а по планов прием са 17 пациенти, за
които лечението е на стойност 7 776 лв. За всеки от процесните месеци
според заключението на ДСМЕ приетите надлимитно приети по спешност пациенти за периода от 20.04.2015год. /когато се е
изчерпил плановия лимит/ до 30.04.2015год. са 65 пациенти, като общата стойност
на клиничните пътеки е сумата от 29 794лв.–таблица 1: За м.юни 53 пациенти
са приети надлимитно по спешност за периода 22.06. до 30.06.2015год., като
общата стойност на клиничните пътеки е сумата от 24 063лв.-Таблица 2: За
м.август 14 пациенти са приети надлимитно по спешност за периода 26.08. до
28.08.2015год., като общата стойност на клиничните пътеки е сумата от
5 655лв.-Таблица 4. За м.ноември 119 пациенти са приети надлимитно по
спешност за периода 26.11. до 28.11.2015год., като общата стойност на
клиничните пътеки е сумата от 51 416лв.
Вещото лице по назначената съдебно-техническа
експертиза, е констатирало, че в „МБАЛ-Кубрат“ ЕООД през процесния период е
функционирал програмния продукт „Гама Кодмастер“. За всеки един от месеците април, юни, август
и ноември 2015 г. програмата е
генерирала ежедневна справка в табличен вид. Всички генерирани и записани
справки съдържат подробна информация за клиничната пътека и пациента. Съдържат информация за извършената надлимитна
дейност и съвпадат със спецификациите за надлимитна дейност на ищеца.
Ежемесечните справки за всеки един от процесните месеци се генерират от
програмата „Гама Кодмастер“ на база на въведените ежедневни отчети за тези
периоди. Сравнителният анализ е установил, че всички пациенти, които са
отразени в програмата „Гама
Кодмастер“ в „МБАЛ –Кубрат“ ЕООД със
съответен код „История на заболяването“ и са отбелязани като „надлимитни“, са
отразени и във файловете, генерирани от информационната система ПИС в РЗОК
Разград. В информационната система на
РЗОК Разград няма информация за ежемесечни отчети /спецификации и фактури/,
поради това, че функционалните възможности на програмата „Гама Кодмастер“ не са
позволявали това през процесния период. Ежедневните отчети са зареждани в
информационната система на Здравната каса ПИС и в техните файлове са отразени
надлимитните дейности. Процесните ф-ри за извършената надлимитна дейност не са
въвеждани електронно, тъй като през 2015 г. програмния продукт не е притежавал
функция за въвеждане на такива данни.
Въз основа на тка установеното, съдът прави следните
изводи:
Предявеният от ищеца иск е с правно основание чл. 79
от ЗЗД във вр. с чл. 59 от ЗЗО за заплащане на сумата от 118 704 лв. ,
представляваща стойността на извършена над определените лимити болнична дейност
по клинични пътеки за м. април, юни, август и ноември 2015 г.
Страните по делото не спорят, относно наличието на
сключен между тях Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
170199/ 25. 02. 2015 г. , според който „МБАЛ - Кубрат” ЕООД, като изпълнител се е задължила да
оказва на здравноосигурени лица по пар.2 ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за
2015г. и на лицата по пар.7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска
помощ по клинични пътеки. НЗОК като
възложител по договора се е задължила да заплаща за договорените дейности.
Не се спори от страните по делото, че ищецът е
извършил болнична медицинска дейност по клинични пътеки над определените с
договора лимити за: м. април 2015 г. на
стойност 29 794 лв., на стойност 26 829 лв. за извършена болнична
медицинска дейност по клинични пътеки за м. юни 2015 г., на стойност 5 655
лв. за извършена болнична медицинска дейност по клинични пътеки за м. август
2015, на стойност 56 426 лв. за извършена болнична медицинска дейност по
клинични пътеки за м. ноември 2015 г., за което са издадени фактури № 21/ 05.
05. 2015 г., № 131/ 09. 07. 2015 г., № 205/ 10. 09. 2015 г., № 272/ 09. 12.
2015 г., придружени със спецификации за болнична медицинска помощ по
горепосочения договор № 170199/ 25. 02. 2015 г., издадени на 30. 04. 2015 г., 30. 06. 2015 г., 31.
08. 2015 г. и 30. 11. 2015 г. и списъци, в които са посочени дейностите по
клинични пътеки и броя на пациентите, на които е предоставена БМП и които
дейности са заплатени от ответника. Извършената и отчетената от ищеца болнична
медицинска дейност за същия период от време над месечните стойности след
прилагане на възможностите по чл. 8 от Правилата за условията и реда за
прилагане на ЗБНЗОК за 2015
год. в размер на 163 415 лева, не е
заплатена от ответника. Както се посочи, страните не спорят, че надлимитната
болнична дейност е реално извършена, което се установява от разменената
кореспонденция между страните, както и от заключенията на ССЕ. Вещото лице е установило, че
фактурираните дейности са документално обосновани с „История на заболяването“ и
съответната клинична пътека, както и с медикаментите, лекарствените форми и
консумативи, налични в болничната аптека за всеки един от проверяваните месеци
и са обвързани със съответните фактури за доставени лекарства, консумативи и
други. През процесните месеци имената по списъците на преминали пациенти и ЕГН
отговарят на тези, изписани на съответната папка „История на заболяването“,
като всяка съдържа необходимите документи. От заключението на същата експертиза
се установява, което не е спорно между страните, че исковата сума е формирана
от надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки за м. април 2015 г. в
размер на 29 794 лв. , за м. юни 2015 г. в размер на 26 829 лв. , за
м. август 2015 г. в размер на 5 655 лв. , за м. ноември 2015 г. в размер
на 56 426 лв. Приетите над лимита са - по спешен прием 240 пациенти, като
стойността на тяхното лечение е 110 928 лева , а по планов прием са 17
пациенти, за които лечението е на стойност 7 776 лв.
Спорният между страните въпрос е дължи ли се на
изпълнителя заплащане на извършената болнична медицинска дейност, надхвърляща
договорно определените стойности, понеже това е единственото основание за
неплащане на процесните суми.
За да се произнесе, съдът съобрази следното:
В изпълнение на задълженията си по чл.1 и чл.5 от
договора, ищецът е оказал болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица по
клинични пътеки, подробно посочени в спецификациите, които са включени в пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК съгласно Наредба
№40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантирани от бюджета на НЗОК /действала за процесния период/ и НРД за МД за
2015 г. МБАЛ-“Кубрат“ ЕООД гр.Кубратт е лечебно заведение за болнична помощ по
смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 и ал. 2, пр. 1 от ЗЛЗ. Според чл. 5, т. 9 и чл. 11, т. 2 от договора е поел
задължение да осигурява на пациентите 24-часово непрекъснато изпълнение на
медицинска помощ при спешни състояния. Както се посочи, според допълнителното
заключение на ССЕ, част от претендираната за заплащане сума в размер на
110 928 лв. представлява осъществена медицинска помощ на 240 пациенти,
приети по спешен прием, а по планов прием са 17 пациенти, за които проведеното
лечение е 7 776лв.
Относно дължимостта на претенцията съдът съобрази
следното: Действително с чл. 5, т. 14 и т. 15 от договора ищецът се е
задължил да спазва правата на ЗОЛ
/задължително осигурените лица/ и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ, като
според чл. 35, ал. 1, т. 1, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, задължително осигурените лица
имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; да избират лекар от лечебно заведение
за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; на спешна помощ там,
където попаднат.
Тези разпоредби са съобразени с чл.52
от Конституцията на РБ , според която гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Този закон е
именно Закона за здравното осигуряване, който предвижда, че задължителното
здравно осигуряване се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения
– РЗОК и представлява дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности. Задължителното
здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК /чл.2, ал.1/.
Обхватът
на медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване е определен в чл.45
и сл. от ЗЗО, а конкретния ред за предоставяне на медицинската помощ се урежда
от Националния рамков договор и сключените въз основа на него индивидуални
договори между изпълнителите и съответната РЗОК /чл.46 от ЗОО/. Съобразно
чл.55а от ЗОО НЗОК договаря и закупува
за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 в рамките на
обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с
параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени със Закона за бюджета
на НЗОК за съответната година.
Със
закона за бюджета на НЗОК за съответната година се определят размерът на
задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна
класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните
плащания, подробно разписани в чл.29 от ЗОО, обхващащи и годишните стойности на
разходите за отделните видове медицинска помощ, изплащана от НЗОК. От своя
страна, съобразно чл.4 от ЗБНЗОК, НЗОК е компетентна да определи, в рамките на
стойностите по чл.1, ал.2, ред 1.1.3.5.1, ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за
прилагане на чл.55а от ЗЗО и на Националния рамков договор за медицинските
дейности за съответната година годишна обща стойност на разходите, разпределена
по месеци за всяка РЗОК, която от своя страна определя стойностите за
дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Предвидено е, също така, изпълнението на дейностите да
се контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
разходи по бюджета на НЗОК. Условията и редът за наблюдение, анализ и контрол
по изпълнението на обемите по чл.55а от ЗЗО и стойностите по ал. 1, т. 2 от
изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят в Националния рамков
договор за медицинските дейности за 2015 г. С оглед така очертаната правна
рамка, съдът намира, че при осъществяване на дейностите по предоставяне на
болнична медицинска помощ заплащането на същата се извършва в рамките на
предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет. Коригиране
на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително определения
бюджет и по предвидения в правилата ред.
Предвиденото
в законите ограничение в заплащането на оказваната от изпълнителите болнична
медицинска помощ е разписано и в подписания между страните по делото договор,
както и в приетите за съответната година правила за прилагане на чл.4 от ЗБНЗОК
за 2015г. В същите изрично е предвидено, че възложителят закупува от
изпълнителя дейностите по договора в рамките на договорените стойности и обеми.
Изпълнителите не могат да отчитат с финансово-отчетни документи, дейности на
стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение №2 към
договорите. Надвишаването на лимитите следва да се заяви по нарочно предвидена
процедура, като приоритет за заплащане е даден на дейностите извършени при оказване
на спешна медицинска помощ.
С
оглед на изложеното съдът намира, че въведените с договора ограничения на
обемите на заплащане на болнична помощ, съответстват на законодателните такива.
Финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител
на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор. Още повече, че в чл.56
от договора изпълнителят се е задължил да възстанови на възложителя получените
без основание суми, сред които са и тези за проведени лечения извън определените
лимити и разрешените надвишения, по реда и условията на договора /така в
решение по адм. д. № 13491/2016 г., VI о./.
Съдът
намира, че определянето на финансова рамка/ограничение на заплащането на
предоставената болнична медицинска помощ по процесния договор не противоречи на
нормативната уредба, нито на разписаните в ЗЗО права на пациентите за право на
свободен достъп при условията на равнопоставеност до тази медицинска помощ.
Здравно осигурените лица имат право да получат медицинска помощ в друго лечебно
заведение, предвид въведеното в чл.4, ал.2 от ЗОО право на свободен избор
валидно за цялата територия на страната, което не може да бъде ограничавано по
географски и/или административни основания, респ. да се включат в листа на
чакащите за планираните медицински дейности в конкретното лечебно заведение,
доколкото не се твърди спешност на търсената и предоставена медицинска помощ. В
този смисъл е и решение по к.д.№12/2016г. на КС, както и практиката на
административните съдилища по приложение на ЗЗО, част от която е обективирана в
решения по адм.д.№ 3195/2013 г., VI о. на ВАС; адм. д. № 4014/2013 г., VI о. и
адм. д. № 11201/2017 г., VI о на ВАС.
Съобразно
изложеното, следва да се направят следните изводи: Действително, задължение на
НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетена по
съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на
чл.4 от ЗБНЗОК за 2016г. На основание чл.32 ал.13 т.6 от сключения между
страните договор, основание за отхвърляне на заплащането е дейност, надвишаваща
стойността на чл.42 от договора. Следва да се отбележи, че остойностяването и
заплащането на медицинските дейностти извършвани от изпълнителите по ДОБПКП
какъвто е и ищецът се е извършвало на основание следните разпоредби, които имат
отношение и към надлимитната дейност:
В процесния период е действала новата методика за остойностяване и за заплащане на медицинската
помощ по чл.55, ал.2, т.2 от Закона за здравното осигуряване, която е влязла в сила с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. Същата има характер на норм. акт по чл. 6, ал.1 от ЗНА и за това от момента на влизането й в сила е задължителна за своите
адресати. В тази действащата след 20.03.2015 г. Методика и
съответно приложима при отчитане дейността за процесния период е предвидено, че при достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ. В случая, лечебното заведение не се е
съобразило с тази възможност и е извършило съответната медицинска услуга по отношение на 17 пациенти, които са приети по
планов прием. Общата стойност на лечението по КП на тези пациенти, съобразно допълнителното заключение на СМЕ е
7 776лв. и съответно се претендира в този
размер.
Предвид
изложеното, следва извода, че не е налице основание, за заплащане на
извършените надлимитни медицински дейностти на пациенти, които са приети по
планов прием, поради което искът за
заплащане на сумата от 7 776лв. е
неоснователен и следва да бъде отхвърлен, а решението в частта с която е
уважена тази претенция, следва да бъде отменено.
Останалата
претеция е за сумата от 110 928лв. и представлява стойността на лечението
по КП за 240 броя пациенти приети по спешност. Следва да се отбележи, че с
въззивната жалба се оспорва, че посочените като приети по спешност пациенти, са
твърде много на брой. Следва да се отбележи, че ССЕ и допълнителната ССЕ която
е определила броя на пациентите приети по спешност, не е оспорена, като съдът
няма необходимите специални знания да прецени доколко основателно е това
твърдение на въззивника. Но самото вещо лице в обясненията си сочи, че
извършените медицински дейностти са
документално обосновани, като за всеки пациент е изготвена папка „История на
заболяването“ съдържаща необходимите медицински документи, удостоверяващи
извършените медицински дейностти, лекарствен лист, въз основа на който индивидуално
за всеки пациент са планирани и получавани от болничната аптека назначените
медикаменти за лечение.
За
това съдът няма основание да промени посочения брой на приетите по спешност
пациенти, нито да промени посочената стойност на тяхното лечение от 110 928лв.
Относно дължимостта на процесната сума:
Както
се посочи, надвишаването на лимита с посочената сума е във връзка с дейностти,
които са извършени в условията на спешност-т.е. същите не е могло да бъдат
предвидени, а съответно и отлагани за планово лечение. Както се посочи, според действащата след 20.03.2015 г.
Методика и съответно приложима при отчитане дейността за процесния период е предвидено, че при
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Следователно, относно случаите с прием по спешнос е
предвидено същите да не се влияят от поставените месечни лимити, респективно
формираната от тях надлимитна дейност подлежи на заплащане от страна на
възложителя по сключения договор.
С въззивната жалба –т.6 от същата, въззивникът
поддържа като основание за недължимост на претендираните суми с твърдение, че ищецът не е отчитал с
финансово-отчетни документи на извършената надлимитна дейност: Съдът намира
възражението за неоснователно.
В самата кореспонденция между страните, в нито един
момент това твърдение не е посочено като причина за отказа за заплащане на
извършените надлимитни дейности. Изрично се сочи като единствена причина именно
надвишаването на установените месечни лимити. Един от примерите за това е и писмо с изх. № 17/29-02-254/11.05.2016 г. ,
изходящо от ответника и адресирано до ищеца, в което се сочи, че размерът на средствата за
оказаната БМП, надвишаваща месечните стойности по Приложение № 2, извършена
през 2015 г. с посочване на стойностите по месеци е неразплатена, поради наличие на основание за незаплащане, установено в
чл.21, ал.7 ПМС 57/2015 г., поради надвишаване на месечните стойности, след
промени по реда на чл.8 от Правилата е в размер на 163 415 лева, като тази
стойност е за отчетената дейност над месечните стойности след прилагане на възможностите
по чл. 8 от Правилата. В допълнение, относно неоснователността на твърдението на въззивника са и
следните съображения: Вещото лице по назначената съдебно-техническа експертиза,
е констатирало, че в „МБАЛ-Кубрат“ ЕООД през процесния период е функционирал
програмния продукт „Гама Кодмастер“. За
всеки един от месеците април, юни, август и ноември 2015 г. програмата е генерирала ежедневна справка в
табличен вид. Всички генерирани и записани справки съдържат подробна информация
за клиничната пътека и пациента.
Съдържат информация за извършената надлимитна дейност и съвпадат със
спецификациите за надлимитна дейност на ищеца. Ежемесечните справки за всеки
един от процесните месеци се генерират от програмата „Гама Кодмастер“ на база
на въведените ежедневни отчети за тези периоди. Сравнителният анализ е
установил, че всички пациенти, които са отразени в програмата „Гама Кодмастер“ в „МБАЛ –Кубрат“ ЕООД със съответен код
„История на заболяването“ и са отбелязани като „надлимитни“, са отразени и във
файловете, генерирани от информационната система ПИС в РЗОК Разград.
Действително, в информационната система
на РЗОК Разград няма информация за ежемесечни отчети /спецификации и
фактури/, поради това, че функционалните възможности на програмата „Гама
Кодмастер“ не са позволявали това през процесния период. Ежедневните отчети са
зареждани в информационната система на Здравната каса ПИС и в техните файлове
са отразени надлимитните дейности. Следователно, ищецът е изпълнил задължението
си по чл.32 от договора ежедневно да отчита по електронвен път в утвърдени от
НЗОК формат оказаната за денонощие
дейност, включена в предмета на договора., като ответникът не е въвел като
възражение за неплащане на извършена медицинска дейност в хипотезата на чл. 32
ал.10 от договора-според която възложителят не заплаща дейност, която не е
подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от информационната система
на НЗОК в сроковете по чл.32 ал.6 и 9 от договора. Но дори и да има известни пропуски в
документалното отчитане на извършените дейности, същите не са основание за
освобождаване от задължението на възложителя за заплащане на отчитаните
ежедневно дейностит, поради следното:
Следва да се има предвид, че както в сключения договор
от 25.02.2015 г., така и в приложимия в отношенията между страните Национален
рамков договор - 2015 г., са предвидени редица санкционни клаузи, поради което
при констатиране на отделни от нарушения от страна на изпълнителя на болнична
помощ, свързани с документооборота или начина на провежданото лечение,
възложителят с оглед тежестта на нарушение по изпълнение на вида и обема по
пакети болнична помощ, следва да обоснове и съответния размер на финансова
неустойка, а не да отрича по принцип правилно извършеното лечение от страна на
изпълнителя. Предвид изложеното,
твърдението за недължимост на процесната сума, поради неотчитане на дейностите
по КП се явява неоснователно, респективно, извършените дейности при условия на
спешност са дължими от страна на възложителя по сключения договор.
С оглед установения размер от 110 928лв. на незаплатените надлимитни дейности, извършени при условията на спешност, които са присъдени от
първоинстанционния съд, съдът
намира, че обжалваното решение като правилно и законосъобразно следва да се
потвърди в тази част,
като въззивният съд на осн. чл.272 от ГПК, препраща и към част от мотивите на
първоинстанционния съд, обосноваващи дължимостта на процесната сума.
Разноски:
С оглед изхода на спора и предвид своевременно направените искания на страните
се дължат направени в процеса разноски в следните размери, съобразно чл.78 ал.1
и 3 ГПК: Присъдените пред окръжния съд разноски от 9720лв. следва да се
редуцират до сумата от 9 083,27лв. съобразно приетия за основателен размер
на иска. Съответно ищецът дължи на ответната страна разноски за юрисконсулско
възнаграждение в размер на сумата от 31,50лв.-съобразно отхвърлената част от
иска. За въззивната инстанция “МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ -КУБРАТ“
ЕООД е представила
доказателства за извършени разноски за адвокатско възнаграждение в размер на
3 000лв. Съобразно уважената част от иска, следва да се присъдят разноски в размер на 2 790лв. Въззивната страна е
направила разноски за д.т. в размер на 2 374,08лв. На основание чл.78 ал.3 ГПК следва да се присъди сумата от 166,19лв., както и сумата от 31,50лв.-за
процесуално предсавителства.
Мотивиран
от гореизложеното, съдът
Р
Е Ш И :
ОТМЕНЯ решение №42/04.06.2019 г. по т.д.67/2018 г. по описа на РзОС в частта с която ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА , ЕИК
*********, гр. София, ул. „Кричим“ № 1 да заплати на „МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД гр.
Кубрат, ЕИК *********, ул. „Княз Борис Първи“ № 12 сумата за разликата над
110 928лв. до присъдената сума 118 704 лева на осн. чл. 79 от ЗЗД във
вр. с чл. 59 от ЗЗО, представляваща стойността на извършена болнична дейност по
клинични пътеки за м. април, юни, август и ноември 2015 г., ведно със законната
лихва от датата на предявяване на иска, както и в частта за разликата над
9 083,27лв. до присъдените разноски от 9720лв. и ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ иска на „МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД гр. Кубрат, ЕИК
*********, ул. „Княз Борис Първи“ № 12 срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА
КАСА , ЕИК *********, гр. София, ул. „Кричим“ № 1 да за заплащане на сумата
представляваща разликата над 110 928лв. до сумата 118 704 лева на
осн. чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 59 от ЗЗО, представляваща стойността на
извършена болнична дейност по клинични пътеки,по планов прием, за м. юни,
август и ноември 2015 г. ведно със законната лихва от датата на предявяване на
иска.
ПОТВЪРЖДАВА решението в останалата част.
ОСЪЖДА
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК ********* да заплати на „МБАЛ-КУБРАТ“
ЕООД гр. Кубрат, ЕИК ********* сумата 2 790
лева разноски по делото за въззивнат инстанция, на основание чл.78 ал.1 ГПК.
ОСЪЖДА „МБАЛ-КУБРАТ“ ЕООД гр. Кубрат, ЕИК
********* да заплати на НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА , ЕИК ********* сумата от 31,50 лв.-разноски за
процесуално представителство пред окръжния съд и сумата от 197,69лв.-разноски
за въззивната инстанция.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на обжалване в едномесечен срок от съобщението до страните пред ВКС на
РБългария при условията на чл.280, ал.1 и ал.2 ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:1. 2.