№ 442
гр. София , 28.04.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 14-ТИ ГРАЖДАНСКИ в закрито
заседание на двадесет и осми април, през две хиляди двадесет и първа година
в следния състав:
Председател:Ася Събева
Членове:Елена Тахчиева
Кристина Филипова
като разгледа докладваното от Ася Събева Въззивно гражданско дело №
20201000503522 по описа за 2020 година
Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.
С решение № 4073/08.07.2020, постановено по гр.д. № 14421/2018г. по описа на СГС,
ГО, 13 състав, е отхвърлен изцяло иск с правно основание чл. 230, ал. 1 КЗ вр.чл.238 ал.1 КЗ
/отм./ и чл. 86 ЗЗД, предявен от А. Д. Н. срещу ЗАД "АЛИАНЦ БЪЛГАРИЯ ЖИВОТ" АД за
заплащане на сумата от 55 128.15 евро /с левова равностойност 107 821,28 лв./,
представляваща дължимо застрахователно обезщетение по индивидуална застраховка
„Живот“ със спестовен характер, както и сумата от 2820.95 лева - лихва за забава върху
главницата, считано от 02.12.2017г. до датата на предявяване на иска 30.10.2018г., като
неоснователни.
Присъдени са разноски, като А. Д. Н. е осъден да заплати на ЗАД "АЛИАНЦ
БЪЛГАРИЯ ЖИВОТ" АД сумата от 900 лева разноски по делото.
В срока по чл.259 ГПК срещу решението е депозирана въззивна жалба от ищеца
по делото.
Жалбоподателят-ищец А. Д. Н. оспорва решението и моли съда да го отмени и
уважи предявените от него искове. Посочва, че по делото е безспорно установено, че е
налице валидно сключена застраховка „Живот“, която покрива риска трайна загуба на
работоспособност вследствие злополука, че у ищеца е налице загуба на слуха и
съпровождащо увреждане на вестибуларния апарат вследствие инфекция, която се е развила
1
в резултат на ухапване от куче. Въпреки това съдът е отхвърлил иска, тъй като е приел за
недоказана пряката причинно-следствена връзка т.е. че именно процесното ухапване от куче
е довело до установената инфекция, провокирала загубата на слуха. Според решаващия
съдебен състав заключението на вещите лица по приетата комплексна съдебно-медицинска
експертиза сочи ухапването от куче като „една възможна причина“ за установената
инфекция, довела до двустранния слухов неврит, но „това не доказва, че причината е
именно тази“. Оспорва категорично извода на съда, тъй като в о.с.з. на 04.06.2020г., в.л. доц.
д-р Г. заявява „Има данни след ухапването, че прави сепсис. И то е доказано
микробиологично. Известно е още, че кучешките зъби са изключително замърсени, така че в
никакъв случай не можем да прекъснем причинна връзка между ухапване от куче и развилия
се сепсис.“ Правният извод за наличието на пряка причинно- следствена връзка между
ухапването от куче и инфекцията, довела до установените у ищеца глухота и световъртеж от
централен произход, се налага като единствено възможен, т.к. други причини, като вероятни
за настъпилата инфекция, няма посочени и не се обсъждат нито от вещите лица в
заключението им, нито са налични в медицинската документация.
На второ място твърди, че е напълно необоснован изводът на съда, че отговорността
на ответното дружество следва да се изключи, т.к. ищецът не е потърсил своевременна
медицинска помощ. Според съда ищецът за пръв път е дал информация за твърдяното
ухапване „около поне 10 дни след инцидента“, което не е вярно. От писмените доказателства
по делото - епикриза от КИБ - ВМА - е видно, че той е постъпил в болницата на 05.10.2016,
като е отбелязано „епидемиологична анамнеза: ухапване от куче“. От свидетелските
показания на св. Ю. Г., / останали изобщо необсъдени от СГС/, е видно, че е потърсил
квалифицирана медицинска помощ на седмия ден от процесното ухаване от куче, което е
било на 28.09.2016г. Разпитана в о.с.з., в.л.проф.д-р Х. казва: „При ухапването от куче се
засяга кръвоносен съд така или иначе. Попадането на инфекцията в кръвта говори за
минутно разпространение. Симптомите вече малко по-нататък, но вероятно между 6 до 24
часа. "До 24 часа би трябвало да се появят първите симптоми, разбира се зависи от
количеството на инфектирания ген. Може да са били малко бактерии и тогава да чакаме 3 до
7 дни, но така или иначе се стига до инфекция“. Следователно изводът на СГС, че
„пострадалият не е потърсил своевременна медицинска помощ“се опровергава от събраните
доказателства. Ищецът се е обърнал към лекар на 7-ия ден от ухапването, когато съвсем
закономерно са се проявили симптомите на инфекцията. Още повече, самата инфекция се
разпространява „минутно“ и дори ищецът да се е обърнал към лекар в деня на ухапването,
инфекцията вече е била факт. От друга страна твърди, че от обобщения анализ на всички
обсъдени доказателства е видно, че процесното ухапване от куче е покрит риск - злополука
по смисъла на общите условия на сключената от ищеца застраховка „Живот“, налице е
пряка причинно-следствена връзка между ухапването от куче и последвалата го инфекция,
довела до двустранен сензорен неврит на двете уши (практическа глухота) и нарушение във
функционирането на вестибуларния апарат, изразяващо се в световъртеж от централен
произход. Претендира разноски.
2
Въззиваемата страна ЗАД "АЛИАНЦ БЪЛГАРИЯ ЖИВОТ" АД оспорва жалбата
като моли решението да бъде потвърдено като правилно и законосъобразно. Посочва,
че видно от представените от ищцовата страна и събрани по делото доказателства е, че А. Д.
Н. е с водеща диагноза „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите
отдели на гръбначния стълб с радикулопатия", съгласно представеното ЕР № 1905 от
122/06.07.2018г. на I МБАЛ - София ЕАД. С оглед на този безспорен факт, твърди, че не би
могла да бъде ангажирана отговорността на застрахователя - т.е. налице е изключен риск,
съгласно уговорените покрития по застрахователна полица № **********/3. Изтъква
факта, че застрахователят не изплаща суми и/или обезщетения вследствие на общо
заболяване с изключение на риска смърт. Твърди, че не е налице застрахователна
злополука съгласно т. 9.10. на Раздел 9.„Изплащане на застрахователната сума и на
допълнителните обезщетения" от Общи условия на смесено застраховане „Живот" на
ответното дружество, неразделна част от полица № **********/3, а именно: „Не се считат
за злополука: а) нещастните случаи, настъпили в резултат на заболявания или болестни
прояви; в) инфекциозни заболявания, слабинни и коремни хернии, дискови хернии,
радикулити и други подобни заболявания;". На отделно основание, съгласно т. 9.11. на
Раздел 9. „Изплащане на застрахователната сума и на допълнителните обезщетения" от
Общи условия на смесено застраховане „Живот" на ответното дружество „За риска трайна
загуба на трудоспособност Дружеството не дължи суми за състояние на застрахования след
изтичане на една година от датата на злополуката." т.е. налице е изключен риск и съгласно т.
10.11. на Раздел 10. „Застрахователната сума и допълнителните обезщетения не се
изплащат" от Общи условия на смесено застраховане „Живот" на ответното дружество,
неразделна част от полица № **********/3, а именно: „При заболяване или злополука,
когато не е потърсена или е отказана квалифицирана медицинска помощ, при самолечение и
прилагане на неутвърдени в медицинската наука и практика методи.”. Отделно от горното
посочва, че след инцидента не са налице данни за поставяна ваксина срещу тетанус или
бяс, както и че е възможно при своевременно потърсена лекарска помощ, както и поставяне
на ваксина да се предотврати изолирането на посочените микроорганизми, вкл. бактерии.
Счита, че е проявена груба небрежност и принос от страна на ищеца за настъпването на
вредоносния резултат, тъй като не е потърсил своевременно квалифицирана медицинска
помощ, видно от медицинската документация и доказателствата по делото, съответно сам се
е поставил в риск, още повече в случай, че лицето е собственик и/или стопанин на това куче
и сам е предизвикал ухапването. Алтернативно, твърди, че претендираният размер на
обезщетение не отговаря на определения процент трайно намалена работоспособност,
съгласно представеното ЕР № 1905 от 122/06.07.2018 г. на I МБА/1 - София ЕАД във връзка
с последиците от ухапване от куче. Главният иск е прекомерен и не съответства на обема на
претърпените вреди, с настъпил инфекциозен процес - бактериална инфекция и в
последствие с развилата се двустранна невросензорна загуба на слуха. В посоченото
експертно решение това заболяване е определено с най-нисък процент на увреждане, а
водещата диагноза е „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите
отдели на гръбначния стълб с радикулопатия.", което заболяване категорично няма връзка с
3
инцидента. На застрахования се изплаща процент от размера на застрахователната
сума равен на процента определен от комисията съгласно експертно решение само по
отношение на допълнителното заболяване. т.е. в конкретния случай за това
допълнително заболяване „двустранен неврит на слуховите нерви" в посоченото
решение са определени 15% при формиране на ТНР от общите 43%. Претендира
разноски.
Софийски апелативен съд, действащ като въззивна инстанция, след като
разгледа жалбите и обсъди събраните доказателства, приема за установено следното от
фактическа и правна страна:
Първоинстанционният съд е бил сезиран с искове с правно основание чл. 238 ал.1
вр.чл.230 КЗ (отм).
Ищецът А. Д. Н. твърди, че е индивидуално застрахован при ЗАД „Алианц България
Живот“ със спестовен характер, със срок на застраховането 24г. На 28.09.2016г. е
претърпял инцидент - ухапване от куче, в резултат на което получил разкъсно- контузна
рана на китката на дясната ръка. На следващия ден констатирал рязка промяна в
здравословното си състояние - висока температура, загуба на равновесие, загуба на слуха.
На 05.10.2016г. постъпил в Клиника по инфекциозни болести към ВМА с диагноза
НЕУТОЧНЕНА ВИРУСНА ЧРЕВНА ИНФЕКЦИЯ. След направени изследвания бил
изписан. На 08.10.2016г., е насочен за хоспитализация към клиника по гастроентерология,
приет на същия ден. След това е изписан на 17.10.2016г. след множество изследвания и
подобрение на оплакванията. Поради нарушено равновесие впоследствие са му проведени
множество изследвания, вкл. МРТ и др. с амбулаторни консултации от невролог. След това е
приет на 31.10.2016 г. в УНГ отделение на НМБТ „Цар Борис III“ с окончателна диагноза
е изписан на 04.11.2016 г., която е ДВУСТРАННА НЕВРОСЕНЗОРНА ЗАГУБА НА
СЛУХА. През периода от 17.11 до 12.05.2017г. бил изследван многократно, вкл. с повторен
МРТ и др., като е освидетелстван от ЛКК по УНГ болести с издаден протокол, с диагноза
НЕВРИТ НА СЛУХОВИЯ НЕРВ, като е препоръчано слухопротезиране с програмируем
слухов апарат. ЗАД „Алианц България Живот“ е своевременно уведомен за настъпилите
застрахователни събития, но с писмо от 09.11.2016 г. го уведомили, че не дължат
обезщетение по застрахователната полица, тъй като според представените епикризи и
болнични листове, резултати от проведени образни и други изследвания, касаят няколко
различни заболявания: ХРОНИЧЕН СТЕАТОХЕПАТИТ, ХЕПАТОМЕГАЛИЯ,
ЛЕКОСТЕПЕННА ВЪНШНА И ВЪТРЕШНА ХИДРОЦЕФАЛИЯ И ЛЕКОСТЕПЕННИ
ИСХЕМИЧНИ ПРОМЕНИ В ЛЯВАТА ГОЛЯМОМОЗЪЧНА ХЕМИСФЕРА, ХРОНИЧНА
ВЕРТЕБРОБАЗИЛАРНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ, ОСТЕОХОНДРОЗА И СПОНДИЛОЗА НА
НИВО Л2-ЛЗ, ВИРУСНА ЧРЕВНА ИНФЕКЦИЯ, ДВУСТРАННА НЕВРОСЕНЗОРНА
ЗАГУБА НА СЛУХА. Впоследствие след искане на ищеца за преразглеждане на това
решение, ответното дружество потвърждава отказа си за изплащане на обезщетение по
4
застрахователната полица, като го мотивира с липсата на причинна връзка между
злополуката и настъпилите у заболявания. За периода 12.06.2018г. до 21.09.2018г. бил
подложен на допълнителни диагностични изследвания с оглед на продължаващите
оплаквания за определяне на текущото му здравословно състояние, вкл. трайната загуба на
работоспособността, в т.ч. мултимодална невросонография, клинична електромиография,
изготвени са етапни епикризи. С ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЕ на ТЕЛК от 06.07.2018г. са
определени 43% ТНР. Посочва, че заболяванията са настъпили в резултат на ухапването от
куче, причинило му локална инфекция на мястото на визираното ухапване с хематогенна
десиминация (левкемоидна реакция и обсервирано септично състояние от хематолог) и
многоорганна увреда (стомашно - чревен тракт, кожна и подкожна структура на бицепсите и
др органи). Приложената необходима лекарствена терапия след интоксикация и септично
състояние вследствие претърпения инцидент са в причинна връзка с последвалите
усложнения в здравословното състояние, определени от ТЕЛК, като трайна загуба на
работоспособност.
Ответникът ЗАД „Алианц България Живот“ оспорва исковете като неоснователни.
Изтъква факта, че описаните заболявания, не са резултат от злополука, така както е
дефинирана в общите условия на смесената застраховка „Живот“. Оспорва, че е налице
покрит риск, съгласно специални и общи условия на застрахователя за сключване на
смесена застраховка „Живот“, полица № **********/3. Твърди, че е налице изключен риск
съгласно уговорените покрития по застрахователна полица № **********/3, а именно, че -
застрахователят не изплаща трайна загуба на трудоспособност вследствие на общо
заболяване. Налице е изключен риск съгласно т.10.11. на Раздел 10 от Общите условия на
смесено застраховане „Живот“, неразделна част от полица № **********/3, а именно „При
заболяване или злополука, когато не е потърсена или е отказана квалифицирана медицинска
помощ, при самолечение и прилагане на неутвърдени в медицинската наука и практика
методи“. Твърди, че не е налице злополука и съгласно т. 9.10. на Раздел 9 от Общите
условия на смесено застраховане „Живот“, а също така, че в сключения между страните
застрахователен договор не е постигната изрична договореност за промяна на тези условия
във връзка със застрахователното покритие и изплащането на съответни застрахователни
суми и/или обезщетения. Оспорва и наличието на пряка причинно - следствена връзка
между здравословните проблеми на ищеца вследствие на общо заболяване със сочения
инцидент - ухапване от куче, а също така твърди, че настъпилият инцидент е проява на
груба небрежност от страна на ищеца, като релевира възражение за съпричиняване, тъй като
не е потърсил своевременно бързо и не е провел адекватно лечение. Твърди, че е проявена
небрежност, тъй като лицето не е потърсило своевременно квалифицирана медицинска
помощ, съответно сам се е поставил в риск, още повече, че е собственик и/или стопанин на
това куче и е предизвикал сам ухапването. Предендира разноски.
От фактическа страна се установява, че между страните по делото е налице
валидно договорно правоотношение по Индивидуална застраховка „Живот” със спестовен
характер, валидна за периода от 01.11.2004г. до 31.10.2028г. т.е. за 24г. , видно от представените по
5
делото Застрахователна полица № **********/3 - Тарифа № 20 - Индивидуална застраховка
„Живот” със спестовен характер и приложимите към нея общи условия на смесено
застраховане „Живот“. Няма спор, че ищецът е извършвал своевременно и в договорения
размер плащане на дължимите застрахователни премии повече от 12 години.
На 28.09.2016г. ищецът, сега жалбоподател, е претърпял инцидент - ухапване от
куче, в резултат на което получил разкъсно-контузна рана на китката на дясната
ръка. По-късно в резултат на това получил сепсис.
На 05.10.2016г. е постъпил в Клиника по инфекциозни болести към ВМА с диагноза
НЕУТОЧНЕНА ВИРУСНА ЧРЕВНА ИНФЕКЦИЯ. Извършени са клинични, прегледи,
изследвания и консултации. Установен е белег от заздравяла рана на палеца на лявата ръка.
От изследванията са установени „ЗАВИШЕНИ ЛЕВКОЦИТИ - 22,2, СУЕ - 57 -
ускорена. Ц реактивен протеин 130,5. „. Този резултат, не отговаря на ВИРУСНО
ЗАБОЛЯВАНЕ, а СЪОТВЕТСТВА НА БАКТЕРИАЛНА ИНФЕКЦИЯ. Описани са следните
оплаквания: „От 7 дни с болезненост, зачервяване и оточност в двете ръце. Алергии -
отрича... По повърхността на бисепсите се виждат и палпират инфилтрати със зачервена
повърхност“, като тези промени на двете ръце, съответстват на внесена бактериална
инфекция. Добре е известно, че зъбите на кучетата са силно замърсени и тази клинична
констатация, позволява да бъде приета бактериална инфекция във връзка с претърпял
инцидент - ухапване от куче, което корелира с данните от лабораторния анализ на кръвтта
на ищеца. При клиничното наблюдение, е вписано и оплакване на ищеца от нарушено
равновесие.
На 31.10.2016 г. е приет в УНГ отделение на НМБТ „Цар Борис ІІІ“ с окончателна
диагноза ДВУСТРАННА НЕВРОСЕНЗОРНА ЗАГУБА НА СЛУХА. През периода от 17.11
до 12.05.2017г. е изследван многократно, вкл. с повторен МРТ и др., като е освидетелстван
от ЛКК по УНГ болести с издаден протокол, с диагноза НЕВРИТ НА СЛУХОВИТЕ НЕРВ,
препоръчано слухопротезиране с програмируем слухов апарат.
Съгласно чл.4 раздел 3 на полицата при условие, че дължимите застрахователни
премии са редовно платени, се изплащат следните обезщетения – при трайна загуба на
работоспособност в резултат на застрахователна злополука, настъпила през срока на
застраховакта, като се изплаща процент от застрахователната сума равна на процента на
ТНР, определен от застрахователно-медицинска комисия на застрахователя.
Видно от представеното ЕР № 1905 от 122/06.07.2018 г. на I МБАЛ - София ЕАД на
ищеца е определена ТНР от 43%. Ответното дружество отказва да даде заключение за
процента трайна загуба на трудоспособност, чрез създадената в дружеството
застрахователно-медицинска комисия (ЗМК), както е изрично предвидено в т.9.12. от
общите условия на застрахователя по този вид застраховка, въпреки депозирано заявление-
молба от 23.11.2017г.и втора покана от 06.07.2018г., връчена на ответното дружество на
23.08.2018г. Постановен е отказ на застрахователя, поради факта, че не е налице злополука
по смисъла на чл.9.9 ОУ към договора.
Съгласно заключението на депозираната на л.258 комплексна СМЕ, прието от съда
като обективно и компетентно дадено и неоспорено от страните, се установява, че с оглед
представената медицинска документация има налични данни за ухапване от куче по описаните
в ИМ време и начин и констатираното възпаление на мястото на ухапването от ВМА, близо
40 градуса температура, висок С реактивен протеин и левкоцитоза. Има изолиран
причинител на възпалението - С.ауреус и Кандида албиканс, която в случая вероятно се
явява част от микрофлората на кожата при човека, защото гъбичните възпаление протичат
по-различно от бактериалните. При извършеното микробиологично изследване е
установено наличие на инфекция със СТАФИЛОКОКУС АУРЕУС. СТАФИЛОКОКУС
АУРЕУС (Staphylococcus aureus) с грам-положителна сферична бактерия, която
често се намира в дихателните пътища на човека и по кожата му. Обикновено не причинява
проблеми. Обикновено се намира в подмишницата, слабините или в носа, а също и в
6
мръсните участъци. Повече инфекции се появяват след директен физически контакт на
стафилококите с нарушение на тъканта (рана или прорез). Податливостта към инфекции
зависи от различни фактори, като имунната система и цялостното здравно състояние. S. aureus в
организма се разпространяват по лимфен път. С.ауреус е един от най-честите патогени
изолирани при рани от ухапване. Нормално раните трябва да бъдат обработени е
дезинфектанти и да се прецени при всеки отделен случай необходимостта от назначаване на
антибиотично лечение. В този случай няма данни за обработка на раните и какво е
предприето след ухапването. Не са приложени документи показващи обработка на раната и
последваща противобясна ваксина. Няма данни за поставяна ваксина срещу тетанус или бяс.
Като според вещите лица е възможно при своевременно поставена ваксина и лекарска
намеса във връзка с твърдяното за настъпило събитие да се предотврати изолирането
на посочените микроорганизми, включително бактерии. Освен локалното възпаление,
С.Ауреус много често причинява усложнения от близки и далечно разположени органи и
системи чрез дисеминация на микроорганизма по кръвен път т.нар. сепсис.Така може да е
предизвикан възпалителен процес в двете уши, което да доведе до неврититис = възпаление)
на слуховия нерв и да се намали слуха. Що се отнася до т.нар. „Вирусна чревна инфекция“
това е само клинична /работна/ диагноза, поставена във ВМА, без обективно намерени
причинители или поради липса на изследване на фекална маса в този период. Друга
възможност е да се изследва фецес, без наличие на бактериални патогени и така да е
предположена вирусна етиология на ентероколита. Разбира се той може да е предизвикан и
от храна, както и след антибиотично лечение.
Въз основа на тези данни и приложената медицинска документация според вещите
лица може да се приеме, че след претърпения инцидент - кучешко ухапване ищецът е
получил рана от ухапване на палеца на лявата ръка и охлузвания на дясната китка
/охлузванията не образуват белези/, в резултат на което е настъпил ИНФЕКЦИОЗЕН
ПРОЦЕС, довел до възпалителни инфилтрати със зачервена повърхност на двете ръце.
Напълно е възможно в резултат на тази бактериална инфекция да е причинено
двустранно възпаление на слуховите нерви, довело до ДВУСТРАННА
НЕВРОСЕНЗОРНА ЗАГУБА НА СЛУХА с увреждане на сензорни системи, касаещи
слухов и вестибуларен анализатор с проява на двустранна невросензорна загуба на слуха и
вестибуларна дисфункция - засягаща централните отдели. Двустранната загуба на слуха изисква
слухопротезиране и динамично проследяване.
В о.с.з. на 04.06.2020г., в.л. доц. д-р Г. допълва, че „Има данни, че след ухапването,
прави сепсис, което е доказано микробиологично. Инфекцията е известна. Известно е още,
че кучешките зъби са изключително замърсени, така че в никакъв случай не можем да
прекъснем причинна връзка между ухапването от куче и развилия се сепсис.“ Това
изявление на вещото лице, съобразено с данните от медицинската документация и с
отговорите на в.л.микробиолог и вирусолог проф. д-р Х., че „у ищеца е изолиран
стафилококус ауреус“, който от една страна „ясно показва възпалителен процес“, а от друга
„е един от най-честите патогени, изолирани при рани от ухапване“ следва да доведе до
еднозначния извод, че между процесното ухапване от куче, загубата на слуха, двустранния
сензорен неврит и деформацията на вестибуларния апарат е налице пряка причинно-
следствена връзка. Този извод се подкрепя и от отговор на въпрос № 5, в който в.л.Х.
заявява категорично: „Има налични данни за ухапване и възпаление на мястото на
ухапването от ВМА, близо 40° температура, висок С реактивен протеин и левкоцитоза. Има
изолиран причинител на възпалението - С.ауреус.“
С оглед гореизложеното настощата инстанция намира за доказано пълно и
главно, че е налице пряка причинно- следствена връзка между ухапването от куче и
7
инфекцията, довела до установените у ищеца глухота /двустранен неврит на слухови
нерви/ и световъртеж от централен произход.
Що се отнася до останалите посочени заболявания в ЕР № 1905 от 122/06.07.2018г. на
I МБАЛ - София ЕАД /л.220/, а именно - СТЕАТОЗАТА НА ЧЕРНИЯ ДРОБ,
ХЕПАТОМЕГАЛИЯТА, ХИПОПЛАСТИЧНАТА СЛЕЗКА, ЛЕКОСТЕПЕННАТА
ВЪНШНА И ВЪТРЕШНА ХИДРОЦЕФАЛИЯ и ЛЕКИТЕ ИСХЕМИЧНИ ПРОМЕНИ В
ЛЯВА ГОЛЯМОМОЗЪЧНА ХЕМИСФЕРА, както и ВИСОКОСТЕПЕНИТЕ
ОСТЕОХОНДРОЗА И СПОНДИЛОЗА НА НИВО Л2-ЛЗ, според вещите лица те
категорично нямат пряка връзка с претърпяното кучешко ухапване.
По делото са ангажирани гласни доказателствени средства, а именно разпит на св.Г. /приятел
на ищеца/, разпитан в о.с.з. на 20.02.2020г., чийто показания съдът кредитира напълно като
логично обосновани и вътрешно непротиворечиви.
Св.Г. посочва, че с А. са приятели повече от 30 години, затова знае, че преди време той се
занимавал активно с каране на ски и ходене на лов. Сега се намира във влошено здравословно
състояние – не чува добре, налага му се да носи слухов апарат, губи равновесие при ходене. Знае
за инцидента с ухапване от негото домашно куче, станало на рожденния ден на жена му Л., както и
за последвалото го лечение. Посочва, че ищецът повече от 2-3 години ходел постоянно по
болниците, по изследвания. При сядане в л.а., когато си наведе главата, губи равновесие, клати се,
пада. Не видял лично инцидента, но се чули по телефона непосредствено след рожденния ден,
тогава разбрал, че се чувства зле, провалил празника. Лично свидетелят закарал ищеца до ВМА.
Спомня си, че по дясната ръка имал зачервявания, но не знае подробности.
При съвкупен анализ на събраните писмени и гласни доказателствени средства се доказва
пълно и главно, че ищецът е бил ухапан от домашното му куче на рождения ден на жена му –
28.09.2016г., след което започнал да проявява горепосочените симптоми.
Няма данни на ищеца да са били дадени лекарски предписания за поставяне на ваксина
против бяс /тетанус. В този смисъл недоказано пълно и главно е направеното възражение за
съпричиняване от страна на пострадалия, който е проявил груба небрежност, тъй като не е спазил
лекарски предписания – основание за отказ да се плати обезщетение по смисъла на чл.9.16 от ОУ.
Ответното дружество ЗАД „Алианц България Живот” е било поканено от ищеца със
заявление от 07.11.2016г. да му заплати обезщетение, като е образувана ликвидационна
преписка по щета № 307/16/0082, а след изготвяне решението на ТЕЛК е отправена нарочна
покана с дата 23.07.2018г. /л.219/ за заплащане на обезщетение в размер на 43% от
застрахователната сума, на която покана е последвал отказ за плащане, поради това, че
намалената работоспособност на ищеца не се намира в пряка връзка с покрит от полицата
риск - злополука.
Няма новопредставени доказателства пред настоящата инстанция.
При така установената фактическа обстановка съдът намира следното от
правна страна:
Въз основа на горепосочената фактическа обстановка първостепенният състав по
същество е приел, че не се доказват два от елементите на фактическия състав на иска: да е
настъпила злополука, предмет на застрахователния договор, която да е резултат на внезапни
и непредвидими въздействия от външен произход и застрахованото лица да е увредено
8
вследствие на това. Допълнително е посочено, че пострадалият не е потърсил своевременна
медицинска помощ, а от друга, че при своевременно ваксиниране и въобще предприето
лечение неблагоприятните последици не биха настъпили или не в този обем.
Първо - Застраховките „Живот“ и „Злополука“, предвидени в гл.21 от КЗ /отм./ имат
доброволен и личен характер - застрахованият предварително уговаря със застрахователя
при настъпването на дадено събитие да бъде изплатена от последния /лично на
застрахования или на трето лице/ определена сума пари. Съгласно разпоредбата на чл.230
ал.1 КЗ /отм./ предмет на договорите "Живот " и "Злополука" са събития, които са свързани
с живота, здравето или телесната цялост на физическото лице. Според втората алинея на
този член, договорът за застраховка "Живот" може да бъде с покритие за случай на смърт
или за случай на доживяване на определена възраст или временна/трайна
нетрудоспособност или да бъде със смесено покритие / тоест да покрива и трите риска,
както е в конкретния случай/. Спорният по делото въпрос е дали е налице злополука по
смисъла на чл.9.9 и 9.10 от общите условия, неразделна част от договора. Съгласно чл.9.9
злополука е всяко събитие, довело до телесно увреждане на застрахования, причинено от
внезапни и непредвидени въздействия от външен произход, на механични, токсични и
термични фактори, които застрахованият не си е причинил умишлено, както и изкълчвания,
обтягания или скъсвания на стави, сухожилия и мускули.
Съгласно чл.9.10. буква „в“ от Общите условия към застрахователния договор /л.81-
л.85 / неразделна част от полица № **********/3, а именно: „Не се считат за злополука: а)
нещастните случаи, настъпили в резултат на заболявания или болестни прояви; в)
инфекциозни заболявания, слабинни и коремни хернии, дискови хернии, радикулити и
други подобни заболявания;". Съгласно т.9.16 на Раздел 9 „Изплащане на застрахователната
сума и на допълнителните обезщетения" от Общи условия на смесено застраховане „Живот"
на ответното дружество „За риска трайна загуба на трудоспособност, Дружеството не дължи
суми за заболяване или злополука,ако застрахованият не е спазвал предписания от
лекуващия лекар режим.”
Следователно ухапването от куче по правило попада в обхвата на договора т.е.
представлява покрит риск, доколкото Е НАЛИЦЕ въздействие от външен произход. Само
трайно намалената работоспособност, вследствие на вродено/автоимунно заболяване или
такова с неясен произход, не представлява част от покритието на застраховката "Живот", а
представлява предмет на допълнителна застраховка, относно допълнително покрит риск./в
този смисъл решение № 261 от 25.01.2016г. по гр.д.№ 1975/2015г., ВКС, ІІІ Г.О.,
постановено по реда на чл.290 ГПК/.
Както бе посочено по-горе настоящата инстанция приема за доказано пълно и главно
наличието на пряка причинно-следствена връзка между инфекцията, довела до установените
у ищеца глухота и световъртеж от централен произход и описания в ИМ инцидент -
ухапване от куче, настъпило на 28.09.2016г.
Що се отнася до възражението, че съгласно чл.9.10. буква „в“ от Общите условия
инфекциозно заболяване не се счита за злополука, САС намира, че смисълът на чл.9.10 б.В
9
от ОУ визира инфекциозно заболяване с неясен произход, но не и злополука като
процесната - ухапване от куче, довело до сепсис, който от своя страна е причинил
двустранно възпаление на слуховите нерви с проява на двустранна невросензорна загуба
на слуха и вестибуларна дисфункция - засягаща централните отдели. Пряката причинна връзка е
доказана пълно и главно чрез медицинските експертизи и обясненията на вещите лица в о.с.з. на
04.06.2020г., които са неразделна част от заключенията.
Второто наведено от ответника възражение е, че съгласно т. 9.11. на Раздел 9.
„Изплащане на застрахователната сума и на допълнителните обезщетения" от Общи условия
на смесено застраховане „Живот" на ответното дружество „За риска трайна загуба на
трудоспособност Дружеството не дължи суми за състояние на застрахования след изтичане
на една година от датата на злополуката." Съдът намира, че първо съгласно клаузата на
т.9.12 от ОУ процентът на ТНР се определя след окончателно и пълно стабилизиране на
получените увреждания, не по-рано от 3 месеца и не по-късно от 1 година от датата на
злополуката. Ако лечението не завърши в рамките на 1 година, състоянието му следва да се
определи като процент ТНР към изтичане на 1 година т.е. към 28.09.2017г. При положение,
че застрахователят е отказал изобщо да сформира здравна комисия, за да определи този
процент ТНР, той първи е изпаднал в забава респ. не може да се позовава на забава на
застрахования, който е бил принуден да премине към процедура пред ТЕЛК и едва тогава да
претендира обезщетение. Същевременно при общо влошено здравословно състояние
ищецът, сега жалбоподател, не е бил наясно дали и кое от всички заболявания е предмет на
покрит риск респ. за кое от тях може да претендира обезщетение. Едва след решението на
ТЕЛК става ясно за коя група заболяване какъв процент ТНР може да се претендира.
От друга страна, ако състоянието на застрахования не позволява своевременно
определяне на ТНР, /защото се намира в болница или лечението е продължително, както е в
настоящия случай/ то следва да се определи по прогнозни данни, вместо директно да се
откаже изплащане на обезщетение. В противен случай и при стриктно тълкуване на чл.9.11 с
оглед предвидения едногодишен срок, се обезсмисля изначално предмета на застраховката,
за което в случая са плащани редовно и в срок в рамките на 12 години дължимите
застрахователни премии.
Застраховката покрива риск "Злополука", като при настъпване на този риск и на
временна или трайна загуба на трудоспособност от него, застрахователят дължи
обезщетение в процент от застрахователната сума, равен на процента на трайно намалената
работоспособност, приет от застрахователна медицинска комисия, а при липса на
произнасяне от тази комисия, съгласно процент ТНР определен с решение на ТЕЛК или
НЕЛК. Видно от представеното ЕР на ТЕЛК ищецът е придобил общо 43% трайно намалена
работоспособност, считано от 06.07.2018г., като действително е налице общо влошено
здравословно състояние, но само две от заболяванията, а именно двустранно възпаление на
слуховите нерви и световъртеж от централен произход са породени от бактериална
инфекция, причинена от ухапването от куче т.е. само ДВУСТРАННА
10
НЕВРОСЕНЗОРНА ЗАГУБА НА СЛУХА с увреждане на сензорни системи, касаещи
слухов и вестибуларен анализатор с проява на двустранна невросензорна загуба на слуха и
вестибуларна дисфункция - засягаща централните отдели, за които са определени 15% ТНР за
загубата на слуха и 30% за световъртежа от централен произход. За всички останали заболявания не се
дължи обезщетение от застрахователя. Съдът не може да променя определените от ТЕЛК проценти,
доколкото това решение подлежи на обжалване по административен ред. Тук са изброени общо четири
групи заболявания с проценти както следва – 30%, 20%, 30% и 15 % или общо 95%, но как комисията е
стигнала до крайно кумулиране до 43% ТНР за съдът е правно ирелевантно, доколкото този процент не
подлежи на съдебен контрол в рамките на настоящото производство. Правно значимо е единствено кое от
заболяванията се намира в пряка причинно-следствена връзка с ухапването от куче.
Съгласно чл.103 ал.3 Закона за здравето, експертизата на вида и степента на
увреждане, степента на трайно намалената работоспособност и професионалните болести,
се извършва от ТЕЛК и НЕЛК. Съгласно разпоредбата на чл.65 от тази Наредба „процентите
на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) по повод
увреждане, причинено от общо заболяване, и по повод увреждане, при което се определя
причинна връзка (трудова злополука, професионална болест, военна инвалидност и други),
се определят поотделно.“. Видно от приетата комплексна СМЕ, както и от самото експертно
решение на ТЕЛК № 1905 от 06.07.2018, жалбоподателят има установена вследствие
процесното ухапване от куче „двустранна невросензорна загуба на слуха“, изразяваща се в
тежко чуване поради слухова загуба - на дясно ухо 62.5 дБ и на ляво ухо 53.7 дБ, както и
световъртеж от централен произход, водещ до вестибуларна дисфункция. Констатираната
загуба на слуха към датата на инвалидизиране с оглед предвиденото в част трета, раздел
първи, т.т. 2.1.2. и 2.1.3. от Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от Наредбата представлява
загуба на слуха и на двете уши и формира средно аритметично 43 % трайна загуба на
работоспособност. При вестибуларни нарушения, съгласно част трета, раздел втори, т.2. от
същото приложение към Наредбата, каквато е вестибуларната дисфункция у ищеца, ТНР е
40%.
Съгласно т. Ill, на Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от Наредбата „когато са налице
няколко увреждания, за всяко от които в отправните точки за оценка на трайно намалената
работоспособност/вид и степен на увреждане е посочен отделен процент, оценката на
трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане се определя, като се взема
най-високият процент по съответната отправна точка на най-тежкото увреждане.
Останалите проценти за съпътстващите увреждания не се вземат предвид при оценката, но
се изписват в мотивната част на експертното решение.“ Това правило, приложено към
конкретния казус, определя че процентът на ТНР е 43%, а не 95%.
С настъпване на правопроизводящият юридически факт - трудовата злополука, за
застрахователя се поражда задължението да плати предвидената съгласно полицата
застрахователна сума на застрахованото лице - арг. от чл. 238, ал. 6 от КЗ (отм.) за риск
„злополука". /или най-малкото за съставяне на здравна комисия, каквато в случая е била
отказана/.
11
Липсата на ваксиниране против бяс/тетанус не е основание за отхвърляне на
претенцията, а може само да доведе до намаляване на дължимото обезщетение. По въпроса
за предпоставките, при които се прилага разпоредбата на чл.51 ал.2 ЗЗД е налице
многобройна задължителна съдебна практика, както обективирана в посочените от касатора
ППВС № 17/63 г., р. № 159/24.11.10 г. по т.д. № 1117/09 г. на ВКС, второ т.о., р. №
58/29.04.11 г. по т.д. № 623/10 г. на ВКС, второ т.о., р. № 98/24.06.13 г. по т.д. № 596/12 г. на
ВКС, второ т.о., р. № 52/08.04.14 г. по т.д. № 1498/13 г. на ВКС, второ т.о., р. № 153/31.10.11
г. по т.д. № 971/10 г. на ВКС, второ т.о., р. № 169/28.02.12 г. по т.д. № 762/10 г. на ВКС,
второ т.о., така и в служебно известната на съда такава - р. № 206/12.03.10 г. по т.д. № 35/09
г. на ВКС, второ т.о., р. № 151/12.11.10 г. по т.д. № 1140/11 г. на ВКС, второ т.о., р. №
16/04.02.14 г. по т.д. № 1858/13 г. на ВКС, първо т.о., р. № 92/24.07.13 г. по т.д. № 540/12 г.
на ВКС, първо т.о., р. № 144/27.12.16 г. по т.д. № 1000/15 г. на ВКС, второ т.о. и др. С нея се
приема, че, за да бъде намалено дължимото обезщетение, поради наличие на принос на
пострадалия, следва да е пряко доказано такова негово обективно поведение, изразяващо се
както в действие, така и в бездействие, пряко създаващо предпоставки за настъпването на
увреждането и без наличието на което вредите не биха настъпили или биха били в по-малък
обем, като съотношението му спрямо поведението на деликвента следва да се преценява с
оглед това кой е основният фактор за причиняването на вредоносните последици.
По въведено от застрахователното дружество възражение за наличие на основания за
правомерен отказ за изплащане на застрахователното обезщетение, поради
неправилно/закъсняло лечение. Съдът е разпределил в тежест на дружеството доказване на
последното, но по делото няма ангажирани доказателства в тази насока. Вярно е, че той се е
явил на преглед пет дни по-късно, след ухапването, когато вече е развил висока
температура, но няма категорични данни първо за дадени предписания, второ за неспазване
на лекарските предписания респ. неправилно лечение или погрешно диагностициране.
Вярно е, че не са приложени документи, показващи обработка на раната и последваща
противобясна ваксина т.е. няма данни за поставяна ваксина срещу тетанус или бяс. Според
вещите лица е възможно, но не и категорично доказано, че при своевременно поставена
ваксина и лекарска намеса във връзка с твърдяното за настъпило събитие да се предотврати
изолирането на посочените микроорганизми, включително бактерии. Затова настоящата
инстанция приема, че в случая не е доказано пълно и главно, че при своевременно поставена
ваксина и лекарска намеса във връзка с твърдяното за настъпило събитие ухапване от куче
би могло да се предотврати изолирането на посочените микроорганизми, включително
бактерии. Още повече кучето не е било улично, бездомно, а домашно, като правно
ирелевантно е дали са му били поставяни задължителните годишни ваксинации и
обезпаразитяване, за което е изискван паспорта.
Следователно дължимото от ответното дружество застрахователно обезщетение възлиза на
43% от застрхователната сума – 128 205 евро, или 55 128.15 (петдесет и пет хиляди сто двадесет и
осем и 0.15) евро, с левова равностойност 107 821.28 (сто и седем хиляди осемстотин двадесет и
един и 0,28) лева, каквато е и цената на главния иск. Дължимите лихви върху главницата следва
12
да бъдат изчислени служебно от съда и възлизат на 13 674.61 лв. за периода от 02.12.2017г.
/седем дни след първата покана, връчена на 23.11.2017г./ до депозиране на исковата молба –
на 30.10.2018г. С оглед диспозитивното начало в процеса, искът следва да бъде уважен само
до първоначално посочения размер от 2820.95 лв., доколкото няма направено изменение по
реда на чл.214 ГПК.
С оглед гореизложеното и при несъвпадане изводите на първа и настоящата
инстанции решението следва да бъде отменено, а исковете - уважени, ведно със законните
последици.
На осн.чл.78 ал.1 ГПК въззиваемият дължи в полза на жалбоподателят-ищец
направените пред настоящата инстанция разноски, в размер на 6212.84 лв., съгласно
приложения списък по чл.80 ГПК на л.21. Възражението за прекомерност съдът намира за
неоснователно предвид обжалваемия интерес. При минимумът възлиза на 3742.82 лв. без
ДДС, а договорения и платен хонорар е 4000 лв. т.е. около 260 лв. повече.
На осн.чл.78 ал.1 ГПК ответникът дължи в полза на ищеца направените от последния
разноски пред първа инстанция в размер общо на 8725 лв. Възражението за прекомерност е
неоснователно по аналогични на гореизложените съображения.
Воден от горното и на основание чл. 271 от ГПК, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 4073/08.07.2020г., постановено по гр.д. № 14421/2018г. по описа
на СГС, ГО, 13 състав, като вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА ЗАД "АЛИАНЦ БЪЛГАРИЯ ЖИВОТ" АД ЕИК *********, гр. София 1504,
район Оборище, бул. "Княз Ал. Дондуков" № 59 ДА ЗАПЛАТИ В ПОЛЗА НА А. Д. Н., ЕГН
**********, с адрес в гр.***, ул. „***” № **, ет. *, със съдебен адрес гр. София, бул.
„Витоша” № 63, ет. 1, чрез адв.ИВЕТ ВЕЛЕВА - САК, сумата от 55 128.15 /петдесет и пет
хиляди сто двадесет и осем евро и петнадесет цента/ с левова равностойност 107 821,28
лв./сто и седем хиляди осемстотин двадесет и един лева и двадесет и осем стотинки/,
представляваща дължимо застрахователно обезщетение по индивидуална застраховка от
смесен характер, обективирана в застрахователна полица № **********/3, сключена на
01.11.2004г. с валидност до 31.10.2028г., дължимо за настъпила на 28.09.2016г. злополука
по смисъла на чл.9.9 от ОУ – ухапване от куче, причинило 43% ТНР, изразяваща се в
двустранно възпаление на слуховите нерви, довело до ДВУСТРАННА НЕВРОСЕНЗОРНА
ЗАГУБА НА СЛУХА с увреждане на сензорни системи, касаещи слухов и вестибуларен
анализатор с проява на вестибуларна дисфункция – загуба на равновесие, както и сумата от
2820.95 лева /две хиляди осемстотин и двадесет лева и деветдесет и пет стотинки/, дължими
мораторни лихви върху главницата, считано от 02.12.2017г. до датата на предявяване на
13
иска 30.10.2018г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от 30.10.2018г. до
окончателното й изплащане, както и сумата от 8725 лв. /осем хиляди седемстотин двадесет
и пет лева/, направени по делото разноски пред първа инстанция, както и сумата от 6212.84
лв.,/шест хиляди двеста и дванадесет лева и осемдесет и четири стотинки/ направени по
делото разноски пред въззивна инстанция.
Решението може да се обжалва в едномесечен срок от съобщаването му на страните с
касационна жалба пред ВКС.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
14