Присъда по дело №598/2014 на Софийски градски съд

П Р И С Ъ Д А

№ ………

гр.София  14.10.2015г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, НО, 2 състав на четиринадесети октомври две хиляди и петнадесета година в открито съдебно заседание в следния състав:

 

                              ПРЕДСЕДАТЕЛ:  ДИМИТРИНА А.

            СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ:  Н.А.      

                                                                С.К.

 

при секретаря З.П. и в присъствието на прокурор Д.П. разгледа докладваното от съдията наказателно дело ОХ № 598 по описа за 2014 год. и въз основа на закона и доказателствата по делото

П Р И С Ъ Д И :

 

ПРИЗНАВА подсъдимия В.Р.П. - роден на ***г. в гр. С., жив. в гр. ************, български гражданин, с висше образование, женен, неосъждан, лекар – хирург, ЕГН ********** ЗА ВИНОВЕН в това, че на 27.02.2012г. в ІІІ хирургична клиника на УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ като лекар – хирург – оператор поради немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност – медицинска дейност – ендоскопска хирургия, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил правилата на Наредба №20/23.06.2010г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия, а именно раздел 10, т.2, т.2.2, пр.2 като е осъществил действия, довели до увреда здравето и живота на пациента Г. А.Н. - Н. – не е прецизирал натиска при използване на медицинско изделие троакар и е наранил коремната аорта и на т.2.1 – като се е забавил в решението за преминаване към конвенционален метод /конверсия/ за опериране, в резултат на което е последвала масивна кръвозагуба, довела до хеморагичен шок с поредица допълнителни усложнения, с което е причинил смъртта на Г. А.Н. – Н., като след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалата, но смъртта е настъпила на 29.02.2012г. в 14.10 часа, поради което и на основание чл.123, ал.4 вр. ал.1 НК и чл.54 НК го ОСЪЖДА на наказание „ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА” за срок от ЕДНА ГОДИНА.

НА ОСНОВАНИЕ чл.66, ал.1 НК ОТЛАГА  изтърпяването на така наложеното наказание „ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА“ за изпитателен срок от ТРИ ГОДИНИ.

НА ОСНОВАНИЕ чл.160 вр. чл.37, ал.1, т.7 НК ЛИШАВА  подсъдимия В.Р.П. /с установена самоличност/ от право да упражнява лекарска професия за срок от ЕДНА ГОДИНА.

НА ОСНОВАНИЕ чл.189, ал.3 от НПК ОСЪЖДА подсъдимия В.Р.П. (с известна самоличност) да заплати в полза на бюджета на съдебната власт по сметка на СГС направените по делото разноски в размер на 3282.84 лв. (три хиляди двеста осемдесет и два лева и осемдесет и четири стотинки) и 6248.30 /шест хиляди двеста четиридесет и осем лева и тридесет стотинки/ в полза на Държавата, както и държавна такса в размер на 10 лв. за служебно издаване на два броя изпълнителни листи.

ПРИСЪДАТА подлежи на обжалване и протест в 15-дневен срок от днес пред САС.

 

                                                     ПРЕДСЕДАТЕЛ :

 

                                    СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ :

 

                                                                             1.

 

                                                                             2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МОТИВИ по НОХД 598/2014г. по описа на СГС – НО, 2 състав

 

          В Софийски Градски съд – Наказателно отделение е внесен обвинителен акт срещу В.Р.П. за това, че на 27.02.2012г. за времето от 18.30 до 21.30 часа в град С., Трета хирургична клиника на УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ като лекар /хирург/ - оператор поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – медицинска дейност – ендоскопска хирургия, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил правилата на Наредба №20/23.06.2010г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично – възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия:

Раздел Х – т.2 „Работещите в хирургичните структури трябва да се грижат за безопасността на пациентите чрез:

т.2.2, пр.2: „Непричиняване на бездействия или осъществяване на действия, които да доведат до увреда на здравето и живота на пациентите“ като е осъществил действие, довело до увреда здравето и живота на пациента Г. А.Н. - Н. – не е прецизирал натиска при използване на медицинско изделие – троакар и е наранил коремната аорта

т.2.1: „Своевременно оказване на качествена медицинска помощ“ като се е забавил в решението за преминаване към конвенционален метод /конверсия/ за опериране, в резултат на което е последвала масивна кръвозагуба, довело до хеморагичен шок с поредица допълнителни усложнения - нарушения в хемокоагулацията /съсирваемостта на кръвта/, съдови тромбози на артериите на долните крайници, метаболитни и електролитни дисбалансии и полиорганна недостатъчност, с което е причинил смъртта на Г. А.Н. – Н., настъпила на 29.02.2012г. в 14.10 часа - престъпление по чл. 123, ал.1 НК.

          В съдебно заседание прокурорът поддържа обвинението срещу В.П., считайки, че събраните в досъдебната фаза на процеса доказателства са проверени изцяло в хода на съдебното следствие и подкрепят обвинителната теза. Прокурорът акцентира на заключението на комплексна съдебномедицинска експертиза, достигаща до извод, че поставяне на троакар е рискова процедура и нараняването на аортата се дължи на техническа грешка на оператора. В пледоарията се коментират и извършените действия от подсъдимия преди преминаване към конверсия, довело до забавяне възможността за реакция. Представителят на държавното обвинение претендира пред съда да не бъде кредитирано заключението на назначената от съда и изслушана съдебномедицинска експертиза, тъй като тя давала обяснение на действията на подсъдимия с настъпил мускулен тремор от страна на пострадалата – съС.ие, което не може да бъде възприето като факт от обективната действителност поради поставянето на Г. Н. под пълна анестезия. Изграждайки своята пледоария върху заключението на комплексната медицинска експертиза, прокурорът счита обвинението за доказано и моли на В.П. да му бъде наложено наказание над минималния, предвиден в закона, размер.

          Повереникът на частните обвинители – адв. Ц. - поддържа изцяло повдигнатото от прокуратурата обвинение, считайки го за доказано по несъмнен и категоричен начин. Той излага доводи за възприета от него причинна връзка между действията на оператора и настъпилия смъртен резултат. На първо място посочва, че неправилната манипулация с троакара и инсуфлиране с газ не преди, а след нараняването, е в пряка връзка с констатираното нараняване. На следващо място излага аргументи за налична неадекватна реакция от страна на подсъдимия след установяване на увреждането, изразяваща се в непреминаване незабавно към отворен тип операция, вместо вкарване на втори троакар за оглед на коремната кухина. Повереникът засяга и въпроса за неизяснения произход на троакара, данните за негов дефект и незапазването му за последващо изследване, както и темата за липса на информирано съгласие от страна на пострадалата по отношение провеждане на операция с инструменти с неясен произход. В заключение, приемайки, че деянието е осъществено и като обективен състав и по субективни параметри, моли подсъдимият П. да бъде признат за виновен с налагане на наказание около и над средния размер, визиран в санкционната част на приложимата правна норма, като бъде приложена и разпоредбата на чл.160 НК, касаеща лишаване от право по чл.37, ал.1, т.7 НК спрямо подсъдимия.

Повереникът на частния обвинител Н. – адв. П. декларира, че обвинението е доказано по безспорен и категоричен начин от събраните по делото гласни и писмени доказателства. Заявява, че причина за настъпилата смърт на Г. Н. са действията на оператора – подсъдим - нераздуване на коремната стена преди вкарване на троакара и забавяне преди преминаване към конверсия. Моли В.П. да бъде признат за виновен и му бъде наложено наказание, което, поради липса на смекчаващи неговата отговорност обстоятелства, да бъде над средния размер, изтърпяно ефективно, както и да бъдат отнети лекарските му права за срок, преценен от съда като уместен.

          Частният обвинител А.Н.  се присъединява към казаното от своя повереник.

          Частният обвинител А.Н. пространно пледира в няколко насоки. Той фокусира своето внимание върху липсата на отчетност при постъпване, заприходяване и използване на троакари в УМБАЛСМ „Пирогов“ – безконтролност, от която се е възползвал подсъдимият, осъществявайки оперативната интервенция с придобит не по надлежния ред троакар. На следващо място частният обвинител обръща внимание на използвания от подс. П. оперативен метод, по чийто вид са налице противоречия – дали това е бил методът на Х. или е използвана „И. на В.“. Извършвайки анализ на събраните доказателства, частният обвинител достига до извода, че е използван открит метод - този на Х., но не с троакар с тъп връх, какъвто се използва при практикуване на този метод, а такъв с режещ връх, сочещо на недопустима и неправилно извършена оперативна дейност. Въз основа на това се прави извод, че недопустимо е упражнен натиск от страна на оператора при въвеждане на троакара при вече създаден отвор за проникване, което закономерно е довело и до нараняване на намиращ се под отвора орган – аортата. В заключение А.Н. приема, че подсъдимият е използвал неутвърден лапароскопски метод и това му поведение следва до доведе до ангажиране на наказателната му отговорност. Не без коментар остава и въпросът за времето за реакция на хирурга – оператор след установяване на бликване на ясна кръв от троакара, за което частният обвинител цитира свидетелски показания и хронологически описва действия, афиширащи, според него, забавяне в реакциите на подсъдимия, довело да фаталния за неговата дъщеря резултат. Частният обвинител обсъжда и заключението на изготвена в досъдебната фаза на процеса и изслушана от съда съдебно-медицинска експертиза от експерти Н.П., К.В. и М.С., подновявайки възраженията си, направени и в хода на съдебното следствие, че тя не отговаря на изискванията на чл.152 НПК и не следва да бъде кредитирана – в тази насока цитира и съдебна практика. На анализ е подложено и заключението на експерт К.В. по експертиза, назначена от съдебния състав в хода на съдебното производство, за което частният обвинител приема, че също не следва да бъде възприемано от съда, тъй като то е вътрешно противоречиво и в дисонанс и със събраните гласни доказателства, подробно посочени от Н.. По отношение назначената от съда и изготвена съдебно – медицинска експертиза на подсъдимия, частният обвинител застъпва позицията, че не се доказва настъпил Д. пристъп у В.П. към момента на въвеждане на троакара, тъй като той би бил възприет от останалите свидетели, присъствали на операцията или от самия подсъдим – твърдения, в каквато насока по делото, липсват. В анализа на доказателствените източници не са подминати и показанията на св. Ц., окачествени от частния обвинител като недостоверни и изхождащи от лице, което създава и документи с невярно съдържание, целейки да заблуди по този начин ИАЛ относно вида на използвания инструмент-троакар. В заключение, визирайки наличието единствено на отегчаващи отговорността на подсъдимия обстоятелства, частният обвинител претендира за налагане на наказание над средния, посочен в закона, размер, което да бъде изтърпяно ефективно и лишаване от право за упражняване на лекарска дейност съобразно разпоредбата на чл.160 НК.

          Частният обвинител А.Я. застъпва позицията на своя съпруг - частният обвинител А.Н. и изложените от него доводи и след емоционално изразяване на отношението си към поведението на подсъдимия моли за налагане на строго ефективно наказание и лишаване от право да упражнява лекарска дейност за продължителен период.

          Защитата на подсъдимия застава на противоположна на прокурора, поверениците и частните обвинители позиция, изразявайки убеждението си за липса на осъществено от страна на неговия подзащитен престъпление. Той коментира, че, за да бъде осъществен съставът на престъплението по чл.123, ал.1 НК, е необходимо да е налице немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност и причинна връзка между немарливото изпълнение и настъпилия престъпен резултат. Посочвайки в хронологичен ред действията на своя подзащитен по време на оперативната интервенция, базирани и на събраните доказателства, защитата достига до извода, че липсва немарливост в изпълнение задълженията от страна на подсъдимия. В пледоарията си коментира и заключението на съдебно-медицинска експертиза с участие на вещо лице С.Х., цитирайки решение на ВАС, последица от което е отписване на експерта от списъка на вещи лица към Софийски градски съд. Защитата взема отношение и по заключенията на назначените в досъдебната фаза на процеса експертизи, изслушани и в съдебната фаза и поведението на наблюдаващия досъдебното производство прокурор от СОП, изразяващо тенденциозно отношение към една от страните по делото. Защитата игнорира наличието на знание у неговия подзащитен за състоянието на троакара, с който е работил, посочвайки, че той се осигурява в операционната зала, запечатан и след отваряне от операционната сестра се предоставя на оператора. Подобно е отношението на защитата и към внемяване на отговорност на подсъдимия за запазване на троакара, ако се установи негов дефект, тъй като липсват норми, които да задължават него или други лица от екипа да го запазят. Подобни нормативно установени задължения не са налице и по отношение на вида на лапароскопския метод, който е следвало да бъде прилаган при оперативната интервенция. Всъщност, защитникът посочва, че Наредба 20/26.03.2010г., която утвърждава общите медицински стандарти по хирургия и чиито нарушения са вменени във вина на подзащитния му, е отменена с решение 15086/12.12.2014г. по адм. дело 16193/2013г. на ВАС, ІV отделение. Отново акцентира на обстоятелството, че тези стандарти не определят критерий какъв да бъде натискът при първоначалното въвеждане на троакара, а това изцяло е в зависимост от субективните усещания на оператора. Подобно индивидуално усещане притежава всеки един субект и за времето и поради това не може да се възприеме и като обективно случил се факт забавяне от страна на подзащитния му при преминаване към конверсия. В заключение защитата изразява категоричното си становище, че всички доказателства, проверени от съда, водят до единствения извод, че подзащитният му не е осъществил състав на престъпление по чл.123, ал.1 НК нито от обективна, нито от субективна страна и поради това следва да бъде оправдан.

          Подсъдимият В.П. не дава обяснения по делото, а в хода на съдебните прения заявява, че се счита за невинен и моли да бъде оправдан.

          Съдът, като прецени събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, установи следната фактическа обстановка:

          Подсъдимият В.Р.П. е роден на ***г. в гр. С., живее в гр. С., жк „****“, бл.***, вх.*, ет.*, ап.**, български гражданин, женен, неосъждан, с висше образование, лекар, ЕГН: **********.

          На 26.02.2012г. Г. Н. – Н. и нейният съпруг – св. А.Н. били на гости в дома на родителите на Н., където тя казала на своята свекърва – св. Е.Ч. /акушер – гинеколог/, че има болки в коремната област и получила съвет да потърси медицинска помощ в УМБАЛСМ „Пирогов“. Около 22.00 часа тя заедно със съпруга си посетила болничното заведение, където била прегледана от св. П.А.. След прегледа свидетелят поставил диагноза „остър апендицит“, препоръчвайки незабавно извършване на оперативна интервенция като единствен начин за отстраняването му. Г. Н. – Н. отказала да бъде хоспитализирана и й бил назначен преглед от св. А. за сутринта на следващия ден. На 27.02.2012г. тя не пристигнала в указания час, за да бъде прегледана от доктор А. и тъй като неговото дежурство приключило, преглед й бил извършен от подсъдимия В.П. – дежурен лекар – хирург за времето от 08.00 до 20.00 часа. Освен палпиране на корема била измерена ректална и аксиларна температура на пациентката и тъй като подс. П. не бил категоричен дали се касае за обостряне на апендицита, препоръчал консумиране на леки храни и извършване на преглед отново в 16.00 часа. Следобяд, когато Н. – Н. била прегледана отново от подсъдимия и след извършване на изследвания, В.П. преценил, че са налице клинични данни за остър апендицит, препоръчвайки хоспитализация и оперативна интервенция на пациентката. Тя била информирана от подсъдимия и за начините за отстраняване на апендикса – по стандартен метод – чрез отваряне на коремната кухина или по лапароскопски път. Г. Н. – Н. избрала лапароскопския метод, след което била хоспитализирана и настанена в Трета хирургична клиника. Там били осъществени необходимите предоперативни изследвания и консултации.

          Подсъдимият В.П. информирал св. Ю.У., която била стерилна операционна сестра, че ще бъде извършена операция на апендицит чрез лапароскопски метод, за да подготви операционната зала. Тя подготвила залата, в която освен специализиран за лапароскопска операция инструментариум – ножица, дисектор, граспер, мека клампа, метални троакари за многократна употреба – номер 5 и номер 10 и метални екартьори, били подготвени и инструменти, необходими за конвенционална операция в случай, че възникне такава необходимост. Преди стартиране на интервенцията подсъдимият П. донесъл в операционната зала опакован еднократен лилаво-цикламен на цвят троакар, номер 12 /12 мм/, с режещо лезвие. Св. У. го поставила на масата с инструментите. След 18.00 часа пациентката била приведена в Трета операционна зала на УМБАЛСМ „Пирогов“, където в 18.20 часа било началото на анестезията. Анестезиолог била св. В.В. – С., а анестезиологична сестра – св. Т. Г. – Д.. След това – в 18.35 часа започнала операцията - оператор бил подс. В.П., на когото асистирал св. Н.К.. Операционни сестри били св. Ю.У. /стерилна медицинска сестра/ и св. М.С. /нестерилна сестра/. До този момент подс. В.П. извършвал множество оперативни интервенции /в частност на апендицит/ чрез използване на лапароскопски метод. Той бил с висше медицинско образование и имал права на специалист по специалност „хирургия“ от 01.01.1993г., като преминал и курс по лапароскопска хирургия, за което му било издадено удостоверение № 137-4 от 28.06.2011г. При извършване на оперативни интервенции по лапароскопски начин нямало норми, които да определят приложимата методика и респективно вида на използвания инструментариум при лапароскопска операция като всеки хирург избирал съответен метод. С договор от 04.09.1991г. подс. П. бил назначен на длъжност „лекар – ординатор“ в НИСП „Н.И.Пирогов“, а от 28.09.2011г. изпълнявал длъжността „главен асистент“ в Трета хирургична клиника на УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД.

След като Г. Н. - Н. била под пълна анестезия, В.П. направил със скалпел полулунен разрез на кожата над пъпа с дължина 2.5-3 см, достигайки последователно през нея, подкожието, фасцията, мускула до перитонеума. Преминавайки през тези пет слоя вкл. и перитонеалния лист и след повдигане на фасцията, подс. П. въвел неустановения по делото троакар за еднократна употреба, донесен преди това от него. Троакарът бил необходим инструмент за извършване на този тип операция и конкретно при използване техниката Hassan /Х./. При използването на тази техника се използвал порт, състоящ се от три части – основна канюла, троакар с тъп заоблен връх за проникване и конусовидна канюла тапа за херметизация. В конкретния случай подсъдимият е използвал еднократна канюла с троакар със защитен от щит режещ връх, а не с тъп заоблен връх като тила на режещата част била плоска с т.нар. ланцетовидна форма и с дължина на режещата част около 3-4 мм.  През направения отвор подсъдимият въвел троакара, който бил със защитен механизъм, покриващ острието, за да пробие коремната кухина и да разшири отвора на коремната стена. Принципът на действие на този тип троакари се изразявал в това, че при влизане в коремната кухина щитът /обтураторът/ се връщал напред и обхващал острия връх на канюлата, оставяйки застопорен в тази позиция от контра, която само ръчно може да бъде освободена. След като подсъдимият проникнал с неустановения по делото троакар с непрецизиран натиск, при изваждането му бликнала ясна кръв, възприета от В.П. и свидетеля Н.К., както и от стерилната медицинска сестра Ю.У.. Били предприети действия към вкарване на лапароскоп, който представлявал оптичен прибор – метална тръба, завършваща с камера и източник на студена светлина, а преди това се извършило инсуфлиране - пускане на инсуфлатора на лапароскопския апарат с цел напълване на коремната кухина с газ. След въвеждане на лапароскопа подсъдимият П. и свидетелят К. огледали на монитора коремната кухина, но не установили източника на кървене. Това наложило вземане на решение от подсъдимия за въвеждане на втори  троакар от тези, които са били предварително подготвени на операционната маса с инструментариум - троакар за многократна употреба. Той бил въведен в областта на лявата илиачна област на коремната кухина. След вкарване на този троакар подсъдимият и свидетелят К. извършили оглед на коремната кухина, установявайки  значителен излив на кръв, но непридобивайки представа за мястото  на нараняването. Подсъдимият В.П. взел решение за преминаване към конвенционален метод  на операция, извършвайки ксифопубична  лапаротомия - отваряне на коремната кухина, след което подсъдимият  заедно с асистиращия му колега – свидетелят Н.К. открили  източника на кървене. Била евакуирана над 1 литър кръв - ясна кръв и коагулуми /съсирена кръв/. Източникът на кървене  бил  идентифициран - лезия  на коремната аорта в зоната  на бифуркацията – 4 см над нея. Троакарното острие преминало чрез несъобразения натиск на подсъдимия под напречното дебело черво, спирайки в ретроперитонеалното  пространство на големите съдове и на 4см над бифуркацията на коремната аорта е причинило нараняване с дължина 1 см по външната  повърхност на аортата и 0.8 см по вътрешната й повърхност. Лезията била с цепковидна форма при събрани ръбове, с остри ъгли и гладки ръбове, с вертикално разположение спрямо дългата ос на аортата. При подобно нараняване за 1 минута се изливат около 300-400 мл. кръв. Установявайки това, подсъдимият с непрекъснат шев зашил нараняването, след което отстранил и апендикса, който впоследствие при изследване бил описан като „хроничен апендицит във фаза на обостряне“. След полагане на продължителен шев и отстраняване на апендицита операторът разпоредил да бъде извикан съдов хирург. Към УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ като съдови  хирурзи работели свидетелите Р.С. и Т.Г.. Около 20.00ч. на 27.02.2012г. те били уведомени от св. А. за възникнала нужда  от тях по повод искането на подсъдимия П.. В операционната зала пръв пристигнал свидетелят С., който възприел шевовете, поставени от подсъдимия в зоната на бифуркация в лявата страна и той единствено сложил три подсилващи шева. Този свидетел възприел и наличие на голям ретроперитонеален хематом, разположен около аортата и повече вляво. В операцията се включил и свидетелят Т.Г., който заедно със свидетеля С. поставили дрен за оттичане на кръвта, изведен вляво на коремната стена. С това  приключили действията на свидетелите Г. и С. и след изчакване на определено хомеостазно време последвало затваряне на корема чрез зашиване поради преустановяване на кървенето. Операцията приключила в 21.30ч. След нейният финал троакарът за еднократна употреба, използван от подсъдимия и причинил нараняването, бил изхвърлен като биологичен отпадък, а за извършената операция подсъдимият В.П. съставил протокол  № 247 /без дата/, в който било отразено следното: „С помощта на игла на Veress над пъпа се проникна в коремната кухина. Създаде се пневмоперитонеум. При достигане на налягане 14 mm HG се направи  кожен разрез над пъпа. С въртеливи движения се вкара порт 12мм като при манипулацията  блокира  автоматичният предпазител и троакарът проникна в кръвоносен съд и затече ясна кръв от отвора. Премина се веднага към конверсия – горна и долна срединна лапаротомия. Намери се ясна кръв в малък таз и лява коремна половина с пресни  коагулуми -  около 1000 мл, евакуираха се и се ревизира хода на троакара.  При ревизията се откри лезия на лява обща илиачна артерия  в зоната на аортната  бифуркация. По спешност към екипа се присъединиха д-р С. и д-р Г. – специалисти по съдова хирургия. Възстанови се целостта на съда с продължителен шев. Апедиксът се намери  флегмонозно  към  гангренозно променен…“. Около 22.00ч. Г. Н. – Н. била настанена в Клиника по интензивно лечение в тежко общо състояние, изразяващо се в много ниско артериално налягане и изоставаща до липсваща диуреза, липса на пулсация на магистрални артерии и трайно широки, нереагиращи  на светлина, зеници - тя била в хеморагичен шок. Това състояние било възприето от свидетеля Д. П., който бил дежурен  анастезиолог – реаниматор  в Клиника по интензивно лечение /КИЛ/. Той отбелязал в 23.00ч. данни за животозастрашаваща кръвозагубна анемия със съответни показатели на хемоглобин – 22 и хематокрит – 0.08. Тези данни мотивирали приложение на „Novo Seven“, който вече бил прилаган на Г. Н.. Този препарат бил кръвоспиращ, но довел и до хиперсъсирваемост. В 00.30ч. на 28.02.2012г. на пациентката било извършено  контролно изследване на кръвните показатели като отново бил приложен „Novo Seven“ и  „Protromplex“ и освен тези медикаменти били влети кръв и прясно замразена плазма. Въпреки тези действия, през поставените коремни дренажи продължавало изтичане на кръв. За това състояние на пострадалата бил уведомен подсъдимият П., който в 02.15ч. започнал реоперация на Н., уведомявайки преди започване на операцията и съдовия хирург – свидетеля Т.Г.. Операционният екип се състоял освен от тях и от свидетелката Е.Й. - операционна сестра, анестезиолог - свидетеля Н.К. и  анестезиологична сестра – свидетелката М.К.. Тъй като  за свидетеля Г. било необходимо технологично време за придвижването му до болничното заведение, подсъдимият П.  преценявайки, че няма възможност за изчакване на съдовия хирург, отново отворил  коремната кухина чрез стандартен метод и евакуирал около 1л. кръв. Тогава се присъединил и съдовият хирург, който установил  нарастване на ретроперитонеалния хематом с налични данни за артериално кървене. Свидетелят Г. предприел действия по спиране на кървенето, чийто  произход бил хематома - от неговото дъно към входа на таза. Той клампирал коремната аорта високо под дуоденума  /дванадесетопръстника/ и намалил значително кървенето. Тогава непосредствено установил и лезията, обхващаща предната, лявата латерална и частично задната стена на коремната аорта към бифуркацията /разклонението/. Свидетелят Г. установил тромбоза и на двете общи илиачни артерии – съдовете, на които се разделя аортата  -  лява  и дясна  илиачна артерия, били запушени. Свидетелят Г. влязъл в лявата илиачна артерия с помощта на катетър на Фогърти, извадил съсирека и отпушил артерията. При тази манипулация излязъл голям съсирек и се появил ретрограден кръвоток. Той незабавно сутурирал дефекта, възстановявайки кръвотока по аортата. Поставил  ретроперитонеален дрен и след това извършил ревизия и на дясната бедрена артерия, отстранявайки пресни тромби и след поставяне на дренаж зашил раната. След снемане на съдов статус на долните крайници свидетелят Т.Г. констатирал, че е възстановена артериалната циркулация и операцията приключила  в 06.00ч.

След нея Г. Н. – Н. отново била откарана в КИЛ. Тя е постъпила от операционния блок на апаратна вентилация, с недолавящо се кръвно налягане с трайно разширени зеници, нереагиращи на светлина, с изтичане на кръв от дреновете в количество 250 мл. При престоя си в КИЛ и от извършените изследвания се установили данни за хиперкалемия, увеличена урея и това е наложило стартиране на хемофилтрация – пречистване на кръвта на Н. – Н.. Прилагали се и два медикамента – допамин и норадреналин във високи дози, както и продължително преливане на биопродукти. В реанимация отново настъпил нов тласък на кървене, мотивирал прилагане и на кръвоспиращите медикаменти „Novo seven“ и „Protromplrex“. Въпреки това на 29.02.2012г. в 05.30 часа било констатирано тежко състояние на пациента в условията на протрахиран хеморагичен шок с тежка преразходна коалугопатия, наложило и извършване на предни и задни фасциотомии на двата крака на Н. – Н.. Състоянието й, обаче, продължило да се задълбочава и в 14.10 часа на 29.02.2012г. настъпил летален изход. Причина за настъпилата смърт били действията на подсъдимия П. при извършване на първата по време операция с употреба на троакар и непрецизиране на натиска при въвеждането му, в резултат на което е настъпила лезия на коремната аорта, довело до масивна кръвозагуба, подпомогната и от забавяне на преминаване към конвенционален тип операция чрез срединна лапаротомия.

          Изложената  фактическа обстановка се обосновава от свидетелските показания на А.Н., А.Н., А.Я., П.А., Ю.У., М.С., В.В. – С., Т. Г. – Д., Е.Й., Т.Г., Н.К., Е.Ч. – И., Р.С., Д. П., С.М., Н.И., Р.К., Л.Г., Н.К., В.А., Т.А., Т. Д., Д.П., А.А., К.К. и А.Т., от приобщените  по чл.281 НПК показания от досъдебната фаза на процеса на А.Н., А.Н., Ю.У., М. С., Т. Г. - Д., П.А., Р.С., Д. П., Н.И. и Р.К., от  заключенията на  съдебно-медицинска експертиза на труп /т.5, л.8-16/, експертно становище /т.3, л.79-81/, съдебно-медицинска експертиза /т.3 л.87-104/, съдебно-медицинска експертиза, назначена  по НОХД № 598/2014г., касаеща здравословното състояние на подсъдимия, съдебно-медицинска експертиза, назначена по НОХД 598/2014г, от писмените доказателства – писмо от „И.“/ т.1, л.46/, удостоверение № 137-4/ 28.06.2011г. /т.1, л.86/, епикриза на подсъдимия /т.1, л.87/, решение на ТЕЛК №2098/22.07.2013г. /т.1, л.96/, медицинска документация, предоставена от УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ /т.4, л.6-37/, трудов договор /т.4, л.120/, допълнително споразумение към трудов договор /т.4, л.121/, длъжностни характеристики /т.4, л.122 и л.126/, протокол от ЛКК /т.5, л.52 и л.53/, протокол от общоболнична ЛКК / т.5, л.67/, писмо /т.5, л.103/, медицинска документация в оригинал /т.6/, работен график /т.7, л.4 и л.12/, писмо от ИАЛ № 14850/03.04.2012г.  /т.8, л.15/,  форма за съобщаване на инцидент  № 11147/12.03.2012г. /т.8, л.17/, справка от „И.“ /т.8, л.24/, форма за съобщаване на инцидент № 10400/06.03.2012г. /т.8,л.49/, АУАН № 27-142 и АУАН № 27-155 - от 12.07.2012г. /т.10, л.7 и сл./, удостоверение за родствени връзки  на Г. Н. – Н.  /т.11, л.117/, препис - извлечение от акт за смърт на Г. Н. – Н. /т.11, л.129/, копие от оперативен журнал,  писмо  от УМБАЛСМ „ Н.И. Пирогов“ /л.578 от материалите по НОХД 598/2014/ и справка за съдимост на подсъдимия.

Основна доказателствена информация носят показанията на свидетелите Н.К., Ю.У. и В. С., и това е обяснимо поради участието на тези свидетели в операционния екип, извършвал интервенцията спрямо Г. Н.-Н.. Съдът фокусира своето внимание върху показанията на свидетеля Н.К., тъй като той в качеството си на асистиращ действията на подсъдимия ги е възприемал непосредствено, както е възприемал и състоянието на пациента. Показанията на този свидетел са последователни, не са вътрешнопротиворечиви и съответстват на останалите доказателствени източници, с изключение на оперативен протокол № 247 без дата, както и на едно от заключенията на подлежащи на коментар експертизи. Свидетелят К. изнася информация относно осъществяването на полулунен разрез на кожата със скалпел от страна на подсъдимия В.П., последващо разслояване на кожата, включително и на перитонеума, необходимостта от използване на троакар и то с режещо лезвие, както и момента на въвеждане на троакара в тялото на Г. Н.-Н.. Тези показания са в унисон и със заключението на съдебномедицинска експертиза на труп, в което са обективирани именно находките по тялото на Н. след нейната смърт, съответстващи на тези, описани от К.. Тези действия са описани по сходен начин и от свидетелката Ю.У. – стерилна сестра по време на операцията, която допълнително внася яснота и относно използваните размери на атравматични конци, както и конкретизира лицето, което е осигурило инструмента, причинил нараняването, посочвайки подсъдимият П. като донесъл троакара в операционната зала, който е бил положен в опаковка за еднократна употреба. Свидетелката У. не е възприела специфичен звук, обичайно възпроизвеждан при обхващане на лезвието от обтуратора, но това е обяснимо с положението, в което се е намирала спрямо опериращия хирург и насочване на вниманието й единствено към нейните дейности, свързани с обслужване действията на водещия хирург и респективно вслушване в неговите разпореждания. За липсата на подобен звук коментира свидетелят Н.К., намиращ се в непосредствена близост до подсъдимия П., като той вербализира по-скоро неяснота на звука, коментирайки, че специфично „щракване“ се възприема от оператор обичайно при използване на троакар със защитен връх, като наред с това слухово възприемане, се усеща и тактилно такова - за което свидетелства и В.А., също осъществявал операции по лапароскопски метод. Показанията на свидетелят Н.К. са важни за предмета на доказване по делото и по отношение на последващи действия от страна на операционния екип и в частност на подсъдимия след възприемане на бликване на ясна кръв при изваждане на режещото острие на троакара. Както той, така и останалите свидетели, и експертите по делото коментират, че наличието на ясна кръв е симптом за нараняване на магистрален кръвоносен съд и в частност на аорта или артерия. К. и У. са едностранчиви в твърденията си, че след възприемане на това кръвотечение подсъдимият е въвел през същия отвор лапароскоп, с цел оглеждане на коремната кухина на монитор, но единствено било възприето от него и от свидетеля К. излив на голямо количество кръв в коремната кухина, но не и източникът на кървене. След извършване на този оглед свидетелите са категорични, че подсъдимият е въвел втори троакар за многократна употреба, намиращ се в операционната зала в областта на лявата илиачна област на коремната кухина на Г. Н.-Н.. След осъществяване и на този оглед, без отново да бъде локализиран източника на кървене, подсъдимият П. е предприел действия по отваряне на коремната кухина чрез разрез по срединна линия на корема. Твърденията на този свидетел, възприел непосредствено нараняването, са важни и по отношение изясняване както на броя на нараняванията, определени като едно, така и местоположението му и последвалите от страна на подсъдимия действия по зашиване на среза и уведомяване на съдови хирурзи за създалата се ситуация, междувременно с отстраняване и на апендикса. Както бе отбелязано, тази информация и в тази част съответства на вербализираната от свидетелката Ю.У. и от свидетелката В.В.-С., въпреки че последната акцентира на действията си като анестезиолог и коментира количеството кръвни продукти, влети в тялото на пациентката, разяснявайки и действията си след предявяване на анестезиологичен лист, намиращ се в т. 6, л. 96 от материалите по досъдебното производство. Значим по отношение на използвания метод е и заявеният от свидетеля Н.К. факт, че при операцията не е използвана игла на Верес -твърдение, афиширано от подсъдимия в изготвения от него оперативен протокол № 247, станал неразделна част от доказателствената маса по делото. За неизползване на игла на Верес коментира и свидетелката Ю.У. и това съответства на установеното впоследствие при експертни изследвания.

Не с такава значима стойност са показанията на свидетелите М.С. и Т.Г., съответно нестерилна медицинска сестра и анестезиологична сестра. И това е така, тъй като свидетелката С. не е пребивавала перманентно по време на извършване на интервенцията, а е обслужвала и операции, провеждани в други операционни зали, а свидетелката Д., от една страна поради физическата си отдалеченост от оперативното поле, отграничено от нея с параван, и от друга страна поради изпълняваните от нея функции в подпомагане на анестезиолога С., не е възприела действията на подсъдимия, които именно са предмет на разглеждане в настоящия процес. Показанията на свидетелката С. са важни единствено по отношение съдбата на използвания от подсъдимия троакар, като тя и свидетелката Е.Й. (сменила свидетелката Ю.У. по време на операцията) коментират изхвърляне на троакара като биологичен отпадък и вероятността за унищожаване след операцията на неговата опаковка. Тези твърдения са логични, в контекста и на разписаното в Инструкция за разделно събиране, временно съхраняване и обезвреждане на биологични отпадъци. (т. 5, л. 4).

На този фон съдебният състав възприема като недостоверни показанията на свидетеля Х.Ц., началник на Трета хирургична клиника, който коментира в показанията си пред съда, че след смъртта на Г. Н.-Н. е информирал Изпълнителна агенция по лекарствата за настъпилия инцидент с медицинско изделие, получавайки данни от опаковката от троакара, намерена в операционната зала. От приобщените по делото писмени доказателства – форма за съобщаване на инцидент, съответно № 10400/6 март 2012 г. и 11147/12 март 2012 г., както и изобилната кореспонденция между ИАЛ и търговски дружества „И.“ и „Б.Б.“ се изяснява безапелационно, че посоченият от свидетеля Ц. троакар, от една страна е такъв с тъп заоблен връх /а не използвания с остър връх/, а от друга – никое от тези две дружества не е имало договорености с УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ за доставка на такъв вид медицински изделия. В тази насока освен посочената документация са и показанията на свидетелите Л.Г., К.К. и А.Т., както и изисканите от съда справки от „И.“ ЕООД и приобщен като веществено доказателство по делото троакар, изискан от съдебния състав. Изобилна информация в тази насока предоставя свидетелят А.Т. – продуктов мениджър в „И.“ ЕООД, който разкрива подробно действието на еднократен троакар със защитен режещ връх, какъвто вид е използван от подсъдимия при операцията на пострадалата, така и непредоставяне по никакъв повод на института на такъв вид троакар. С подобно съдържание са и показанията на свидетеля Л.Г. – управител на „Б.Б.М.“ ЕООД, който изяснява, че през 2012 г. са липсвали договорни отношения с коментираното болнично заведение и наред с това разпространяваните от тях троакари марка „Аескулап“ не притежават режещо острие.

Тази доказателствена съвкупност дискредитира показанията на свидетеля Ц. по отношение вида и произхода на използвания от неговия подопечен троакар, като в своите показания той се опитва да омаловажи действията на подсъдимия П. при изготвяне на оперативния протокол, определяйки посочването на използвания метод „Игла на Верес“ вместо действително приложения „метод на Х.“ като техническа грешка. Тези аргументи, както и принципната позиция на състава на съда, че показанията на Ц. представляват производен доказателствен източник, тъй като те са опосредени от дадените пред него обяснения от подсъдимия, мотивират съда да не ги поставя в основата на своите правни и фактически изводи.

Не с висока доказателствена стойност са и показанията на свидетелите Р.К., А.А., Т. Д. и Д.П., които са насочени към изясняване произхода на медицинското изделие, използвано от подсъдимия П. по време на първата операция на Г. Н.-Н., който произход така и не бе установен и в хода на съдебното следствие. Свидетелите П. и Д. са извършвали проверка като служители на ИАЛ на УМБАЛСМ „Пирогов“ след фаталния случай и депозират твърдения в насока за неустановяване на начина на придобиване на троакара в болничното заведение, както и констатиране на липса на правила за заприходяване на постъпили троакари. В подобна насока са и показанията на свидетеля А.А. – началник „Медицинско снабдяване“ към болницата, който е категоричен, че в инкриминирания период медицинското заведение не е закупувало троакари и той не притежава знания и информация по какъв начин те са се озовали при оперативната интервенция на пациентката. А. изнася информация, че троакарът/троакари не са в резултат на дарения, в каквато насока са показанията на Ц. и тази информация за неполучаване в резултат на дарение, се потвърждава и от приложената по делото документация, касаеща постъпило дарение в болницата от Австрийски червен кръст и в която документация липсва медицинско изделие троакар.

Заявеното от Р.К. – служител в Изпълнителна агенция по лекарствата /ИАЛ/ в периода от 8 октомври 2008 до 16 юли 2012г., изяснява проведената кореспонденция между Агенцията и болницата по отношение докладвания от страна на свидетеля Ц. дефект, съобразно чл. 104 от ЗМИ, посочвайки отразеното от него като некоректно – факт, потвърден и от коментираните писмени доказателствени източници. Този свидетел изяснява и още едно важно обстоятелство по тази тема, че липсва нормативно задължение за прилагане на твърдяното като дефектирало медицинско изделие към изпратената форма за съобщаване на инцидента, като запазването и прилагането на изделието е единствено поставено във волята на заявителя.

Депозираните от Н.К., М.К. и Т.Г. свидетелства изясняват хода на извършената от 02.15 часа на 28.02.2012 г. реоперация на Г. Н.Н., първите двама в качеството на анестезиолог и анестезиологична сестра, а вторият - на съдов хирург. Всъщност тези свидетели са присъствали и при финализиране на първата операция, но по отношение на нея показанията на К. и К. не внасят яснота. Немаловажно е значението на изнесеното от свидетеля Т.Г., който е провел интервенции при втората операция на Н.-Н., описвайки и своите възприятия за продължаване на излив на кръв от наличен хематом, образуван в резултат на нараняване при първата операция, както и отстранена кръв като количество, вид и произход. Този свидетел детайлно описва манипулациите, които е извършил, тяхната последователност и отстраняване на съсиреци с различна големина от лява и дясна илиачна артерия, успявайки да възстанови ретроградния кръвоток. Свидетелят Г. хвърля светлина (в какъвто смисъл са и показанията на свидетеля Р.С.) и за времето на уведомяването си от свидетеля А. – около 20.00 часа, за необходимост от съдови хирурзи, за времето на пристигането си в медицинското заведение и за наличието на поставен от страна на подсъдимия П. на непрекъснат, продължителен шев в зоната на бифуркацията на аортата и подсилване на шева от страна на С. и поставяне на контролни дренажи от двамата съдови хирурзи.  И Г., и С. свидетелстват за възприето от тях наличие на хематом, а Г. коментира и неговото немалко нарастване при реоперацията. Последователността и непротиворечивостта на тези показания мотивират съда да ги кредитира, като тази позиция е и в резултат на относимостта им с останалите писмени и гласни доказателствени източници по делото.

Фактическите си констатации за здравословното състояние на пациента Г. Н.-Н. между първата и повторна операция и впоследствие, съдът базира, освен основно на писмените доказателствени източници, касаещи оперативни протоколи, епикриза, цялостна медицинска документация в история на заболяването на пациента, така и на изнесеното от свидетелите Д. П., С.М. и Н.И. – реаниматори в КИЛ, а Стоян Мланов – началник клиника. От вербализираната пред съда информация и от приобщената такава по реда на чл. 281 НПК от фазата на досъдебното производство съдебният състав непосредствено придоби впечатления за състоянието на пациента, определено като крайно тежко между първата и реоперацията и перманентно тежко след нея, така и количеството кръвни продукти, които е прелял свидетелят Д. П., определени със степен на вероятност на 2,5 литра кръв на пациента, което е индикация, макар и косвена, за претърпяната кръвозагуба – кръвозагуба, информация за която носят и други източници. Яснотата, последователността и вътрешната и взаимна непротиворечивост между тези гласни доказателства определят позицията на съдебния състав за тяхното ценене като достоверни.

В отделна част от доказателствената маса по делото могат да се обособят свидетелските показания на А.Н., А.Я., А.Н. и Е.Ч.-И.. От позицията на най-близки родственици на пострадалата те напълно обяснимо внасят и емоционална окраска в своите твърдения, но и коментират възприетите от тях факти, като не непосредствени участници в оперативната интервенция. Показанията на тези свидетели не могат да бъдат определени с особена значимост за правилното решаване на спора, тъй като именно качеството на тези свидетели, логически обусловило и непрякостта на възприятията им за случилото се, не водят до възможност за изначална важност на показанията им за предмета на делото. Въпреки това, те внасят яснота за причината за потърсване на медицинска помощ в УМБАЛСМ „Пирогов“ от Г. Н.-Н., извършения преглед, декларираното от нея нежелание да бъде хоспитализирана на 26.02.2012г. вечерта в болничното заведение, последващият й преглед, извършен от подсъдимия П., в качеството му на дежурен лекар и шеф-екип, колебанията му при първоначалния преглед за поставяне на диагноза и категоричната му позиция впоследствие при извършен преглед в 16.00 часа на 27.02.2012 г. за нужда от оперативно отстраняване на апендицит. Частните обвинители Н., Н. и Я. коментират и своите лаически, но непосредствени възприятия за физическото състояние на пострадалата, както и своите срещи с медицински лица от болничното заведение, извършените манипулации и времето на настъпилия летален изход за тяхната дъщеря и съпруга.

В унисон с депозираната от тези свидетели информация са и показанията на свидетелите П.А. и В.А. и те по-скоро осветляват части от целия процес преди хоспитализиране на пациента, като свидетелят А. е извършил първичния преглед на Г. Н.-Н. на 26.02.2012 г., предлагайки й незабавна интервенция поради обостряне на апандецита – диагноза, потвърдена впоследствие на следващия ден от развилата се ситуация по наложило се оперативно отстраняване на апендикса. Свидетелят В.А. е възприел единствено фактите, свързани с предмета на доказване по делото след извършване на срединна лапаротомия, влизайки в операционната зала след като била отворена коремната кухина от подсъдимия П.. Своето знание за случилото се свидетеля А. е придобил от изнесеното от П., който го е информирал за нараняване на кръвоносен съд с последвала кръвозагуба и овладяване на кръвотечението. Именно този свидетел, наред и със свидетеля Т.А.,  коментират в качеството си и на специалист-хирург, извършващи операции по лапароскопски метод, възприятията на един оператор при „прибиране“ на режещото острие – звуково и тактилно. Самият А. коментира липсата на необходимост от използване на троакар с режещ връх, както и възможността операторът да активира ръчно лезвието след задействана негова защита. Информацията на А. съответства, както на тази, афиширана от Т.А., така и на заключението на съдебномедицинска експертиза, изготвено от експерт К.В.. Свидетелят А. детайлизира действията, които следва да извърши един оператор при използване на инструмент, подобен на този, използван от подсъдимия и зависимостта на премахване на защитата върху режещото острие само при упражнен натиск от оператора и респективно защитата му при несрещане на препятствие. Именно след преодоляване на препятствието, свидетелства А., „ножът се прибира автоматично“. От показанията на този свидетел в качеството на извършил проверка по случая, която е докладвана пред ЛКК в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ за пореден път се установява наличието на една-единствена лезия, поставянето на втори троакар, като той също внася разяснения, вече в качеството си на специалист в областта на лапароскопската хирургия, за прилаганите методи при операция на апендицит, за вида лапароскопски инструментариум, за разстоянието между вътрекоремните органи, за приблизителното време на извършване на отделни манипулации, касаещи проникване с троакар/троакари, време за оглед и преминаване към конвенционален тип операция. Той афишира и обстоятелството, констатирано и от експертите, че диагнозата на подсъдимия по отношение на пациентката, е поставена правилно.

Въпреки важността на тези доказателствени източници, немалко значение за възприетата от съда позиция при възприемане на фактите по делото имат и заключенията на съдебномедицински експертизи, назначени в хода на досъдебното и съдебното производство. Съдът цени заключението на съдебномедицинската експертиза на труп № 181/2012 г. и специалните знания на експертите, които са я изготвили, тъй като тя коментира, въз основа на извършена аутопсия на пациентката и на налична медицинска документация, обективни находки, представляващи наличие на хроничен апендицит във фаза на обостряне с периапендицит, както и нарушена цялост на предна стена на коремна аорта на 4 см над бифуркацията с дължина 1 см по външната повърхност и 0,8 см по вътрешната й повърхност. В заключението експертите обосновано коментират причината за смъртта на Г. Н.-Н., определена като нарушаване целостта на коремната аорта с развитие на кръвозагуба и последвал хеморагичен шок и негови усложнения - нарушения в хемокоагулацията /съсирваемостта на кръвта/, съдови тромбози на артериите на долните крайници, метаболитни и електролитни дисбалансии и полиорганна недостатъчност. Те изразяват и позицията, възприета и от съдебния състав, че между извършената първоначална оперативна интервенция, с нарушаване целостта на аортата и настъпилите впоследствие усложнения, има пряка причинна връзка. Всъщност, това е и схващането на съдебномедицинска експертиза (т. 3, л. 87-104), която отговаря на множество въпроси, освен тези за причината за смъртта на пациентката, на която ще бъде обърнато внимание впоследствие.  

Не подобно позитивно отношение и респ. некредитиране на експертизата има съдът към съдебномедицинска експертиза по писмени данни (т. 3, л. 31-66) и това становище съдът базира на разясненията, направени от експертите в хода на съдебното следствие. Множеството несъответствия между изразеното от експертите и останалата доказателствена маса по делото, с която самите те са се запознали при изготвяне на заключението, както и очевидно погрешни изявления мотивират съда да достигне до тази позиция. В своето заключение и последващи уточнения вещите лица коментират, че съвременните троакари са такива с канюла със заоблен връх, докато остарели са тези с режещ връх, както и че в съвременната медицина не се прилагат троакари за многократна употреба. Тези изявления на експертите са в крайно несъответствие с останалите доказателствени източници – показанията на свидетелите Ю.У., Н.К., В.А., Т.А., А.Т., Л.Г. и К.К., които напълно еднопосочно съдържат информация за използване на троакари за еднократна и за многократна употреба, като последните с номера 5 и 10 са се намирали в операционната зала и са били използвани. Несъответно на изясненото по делото е и обстоятелството, твърдяно от тези вещи лица, че подсъдимия П. не е направил разрез със скалпел преди проникване с троакара – едностранчиво потвърден факт и от свидетеля К., и от свидетелката У.. Съобразявайки тези погрешни схващания, съдът не може да приеме като достоверно заключението, че пропуските, извършени от подсъдимия П. се изразяват в използване „игла на Верес“ и троакар за еднократна употреба. Тези твърдения са напълно в дисонанс с установеното по делото чрез други доказателствени способи, като и никоя от страните по делото не спори, че подсъдимият П., въпреки отразеното от него в оперативен протокол № 247, не е използвал „игла на Верес“ и съответно метод на Палмър, но е ползвал троакар за еднократна употреба, като сам по себе си този факт не е довел до настъпилия вредоносен резултат. Застъпвайки позицията, че това заключение не следва да бъде кредитирано и поставено в основата на правните изводи, съдът счита за безпредметно да обсъжда възражението на защитата на подсъдимия, че вещото лице С.Х. – един от изготвилите коментираната експертиза, е лишено от права като вещо лице – обсъждането на този факт се обезсмисля именно поради обстоятелството на некредитиране на негово заключение на изложените дотук основания.

Въпреки многократните възражения на частния обвинител Н. за несъобразеност с процесуалните правила на наличното в т. 3, л. 79-81 експертно становище, съдът счита, че то не следва да бъде изключено от доказателствената съвкупност по делото и това е така, тъй като процесуалният закон в своята разпоредба на чл. 282, ал. 1 НПК разписва възможността и необходимостта на вещите лица да се поставят въпроси, след като се прочете тяхното заключение, а подобни въпроси от всички страни в процеса бяха изчерпателно поставени и изяснени от експерти П., В. и С. при изслушване на коментираното експертно становище. Действително, то съдържа отговори на поставени въпроси, без обективиране на пътя на достигане до тези отговори, но този път бе изяснен и конкретизиран от експертите в съдебната фаза на процеса. Наред с това, при излагане на своето заключение, тримата експерти са използвали събрания доказателствен материал, посочен като наличен в 11 тома, колкото са и депозирани в съда, заедно с обвинителния акт. Разпоредбата на чл. 152, ал. 1 от НПК изчерпателно посочва какви реквизити следва да притежава едно експертно заключение и те са: името на вещото лице и основанието, на което е извършена експертизата, мястото, където е извършена, поставената задача, използваните материали, изследванията, които са извършени и с какви научни и технически средства, резултатите, които са получени и изводите от експертизата. В конкретното становище, позиционирано в материалите от досъдебното производство и представено на вниманието на съда, действително не се съдържа информация относно изследванията, които са извършени и получените резултати, но подробните разяснения на тримата експерти в процедурата по чл. 282 НПК отстраниха този пропуск. Този съдебен състав застъпва позицията, че не може да бъде възприето изначално като необосновано едно експертно становище или заключение само въз основа на своето несъответствие, от формална страна, с изискванията на процесуалния закон, а следва да се държи сметка за неговото съдържание и за информацията, която носи след изслушване на разясненията на експертите в съдебното следствие. Основавайки се на тази позиция и разглеждайки заключението в контекста на останалите налични по делото писмени и гладни доказателствени източници, съдът не намира основание да не цени тази експертиза.

Експертите, въз основа на своя богат и дългогодишен опит в областта на анестезиологията, съдовата и коремна хирургия дават заключение, че обективно не може да бъде оразмерен натискът, прилаган върху троакара, с който е работил подсъдимият при проникване, но са категорични, че този натиск трябва да е по-малък, отколкото при използване на троакар за многократна употреба, както и ако липсва предварително направен отвор. В конкретния случай, при вече съществуващ отвор, извършен със скалпел, при прерязване на коремната кухина през всички нейни слоеве, използването на троакар с режещо острие се прилага за увеличаване на разреза и поради това натискът следва да бъде съобразен, тъй като не е необходимо да бъдат преодолявани петте прегради, каквито представляват слоевете на кожата, а единствено е необходимо да се допробие коремната кухина и да се разшири отвора на коремната стена. Освен по-малката сила на необходимия натиск в конкретния случай при направен паралел с многократен троакар и с първоначално проникване в корема, а не след като вече слоевете са разрязани със скалпел, този натиск следва да е по-малък и при използване на „игла на Верен“, тъй като при нея, освен че се осигурява първоначален достъп на оператора до корема на пациента, предварително същият се издува с инсуфлиране на газ. Това експертно заключение внася яснота и в друга насока - относно вероятното време за зашиване на лезия от несъдов хирург, определено на такова между 5 и 7 минути. Тези изводи на експертите са важни за последващата позиция на съда относно виновността на подсъдимия, когато и ще бъдат коментирани. Това заключение на експертите се намира в логична връзка със заключението на съдебномедицинска експертиза /т. 3, л. 87-104/, в което изготвилите я експерти дават детайлен отговор на множество въпроси, свързани с поведението на подсъдимия, необходимостта от извършване на оперативната интервенция за отстраняване на апендицита, правилността на поставената диагноза, последователността на действията на хирургичния екип, необходимостта от извършване на реоперация, както и правилността на предписаното лечение до смъртта на Г. Н.-Н.. От това заключение се установява, че здравословното състояние на Г. А.Н. е било такова, което да позволи оперативна интервенция чрез лапароскопски метод. Всъщност тази позиция поддържа и експерт К.В. в назначената от съда съдебномедицинска експертиза. Единно е становището на експертите за правилността на поставената диагноза, давайки позитивен отговор на този въпрос, след съобразяване и с резултата от хистологичното изследване на отстранения апендицит. Както експертите по тази експертиза, така и експерт В. по назначената от съда, не могат да се ангажират с категорична позиция за вида на използвания лапароскопски метод, тъй като констатират несъответствие (каквото бе констатирано и от съда) между писмените доказателства по делото – оперативен протокол № 247 и свидетелските показания на К. и У.. В крайна сметка експертите се обединяват около позицията, че е използван „метод на Х.“ в негова модификация без предхождащо въвеждането на троакара инсуфлиране на газ и използване на троакар с режещ връх. Именно експертите в коментираната 5-членна съдебномедицинска експертиза депозират заключение, че нараняването на аортата е в резултат на техническа грешка на оператора и че то се дължи, от една страна, на непрецизиране на натиска върху използвания инструмент – троакар от страна на хирурга В.П., който натиск трябва да е дозиран и контролиран в максимално безопасна посока и с ограничаване на хлътването в дълбочина. Допълнителна причина за настъпилия фатален изход за Г. Н. е забавяне в решението на подсъдимия П. за преминаване от лапароскопски към конвенционален метод на операция - забавяне, което се е изразило в извършване на два огледа на коремната кухина преди осъществяване на срединна лапаротомия. 

При изслушаните уточнения в съдебното следствие експертите по тази експертиза имаха несъответствия относно правилността на прилагания медикамент „Novo Seven“, довел до хиперсъсирваемост, вследствие на която са се образували тромби. Според експерт Т. ДИК – синдром /дисеминирана интравазална коагулация/, представляващ синдром на патологично активиране на системата на кръвосъсирването  е причината за настъпилата смърт, но поводът за смъртта е нараняването от режещото острие на троакара, използвано от подсъдимия върху аортата, което нараняване е едно - единствено с визирано точно място, съответстващо и на посоченото в останалите източници – на 4 см над бифуркацията на аортата. Мястото на това нараняване не съответства на отразеното от подсъдимия в оперативния протокол /неценен от съда/, в който се коментира лезия на обща лява илиячна артерия. Тези експерти дават информация на съда за разстоянието между коремната стена и наранения орган на пациент с телосложение като на пострадалата, визирано като такова между 4 и 5 см. По повод и на зададен въпрос, вещите лица коментират и липсата или наличието на данни за спазъм на коремната стена, давайки отрицателен отговор и мотивирайки се с пълната анестезия, под която се е намирала пациентката – обстоятелство, потвърдено, както от свидетеля С., така и от експерт В. в заключението, което следва да бъде обсъдено. Относимо към правилното решаване на делото за съда бе и становището на експертите, декларирано със съответната мотивировка в заключението от досъдебната фаза на процеса и потвърдено в съдебната фаза, че не е следвало да бъдат извършвани огледи с лапароскоп и прилагане на втори троакар, а е следвало веднага да се премине към конверсия от страна на подсъдимия, като именно това забавяне е довело и до немалкия излив на кръв, станало основа за последващите необратими животозастрашаващи последици в организма на Г. Н.-Н..

Тъждествено на коментираното експертно заключение е и заключението на експерт К.В., назначено в съдебната фаза на процеса и обективирано на л.509 - 520 от материалите по НОХД 598/2014г., част ІІ. В него експертът изключително детайлно описва различните техники, използвани в миниинвазивната хирургия, отграничавайки методът на Палмър /с използвана игла на Верес/ и методът на Х. и достигайки до заключението, базирано на специалните си знания, че при операцията на Г. Н. – Н. подсъдимият В.П. е използвал метод на Х. с негова модификация, изразена в употреба на троакар със защитен остър връх, а не с тъп връх. От заключението се изясняват спецификите на познатите и използвани лапароскопски техники и това даде възможност на съдебния състав, преценявайки останалите източници по делото в тяхната съвкупност, да възприеме, че използваната от подсъдимия техника е била такава с извършване на срез чрез скалпел, а не чрез директно проникване с троакар, последващо въвеждане на троакар с режещ връх /а не с тъп заоблен/ без предварително инсуфлиране на газ в коремната кухина. Немаловажен е и фактът, изяснен и от гласни доказателствени източници, че няма изработени и прилагани норми за вида на използвания метод, а това е в зависимост от преценката на хирурга и от неговата натренираност. В този смисъл са и неотносими към рамкирания предмет на доказване по спора, възраженията на частния обвинител Н., за неудачността на използвания от подсъдимия метод, тъй като вида на методиката не е инкриминиран от прокурора като нарушение на П., а и липсват правила, които да задължат оператора да използва една или друга лапароскопска техника. Своето заключение експерт В. базира на писмените и на гласните доказателствени източници, включително и на тези, събрани в хода на съдебното следствие и той аргументирано посочва, че нежеланото от хирургичния екип /в частност от оператора – подсъдим/ хирургично усложнение – нараняване на голям кръвоносен съд в коремната кухина може да бъде разглеждано обективно в ситуация, в която защитният щит на троакара не е сработил, неизключващо, обаче, и субективни причини, свързани с действията на подсъдимия при операцията. Индикации за дефект на троакара се съдържат в показанията на свидетелите К. и У., коментиращи невъзприемане на специфично изщракване при обгръщане на лезвието от защитния механизъм като това обстоятелство не може да бъде проверено чрез други доказателствени източници именно поради изхвърляне на инструмента и неговата опаковка като биологични отпадъци. Това е препятствало и последващо изясняване на вида на троакара, посочен некоректно от св. Ц. при уведомяване на Изпълнителна агенция по лекарства като допълнително затруднение внася и установеното несъответствие между действително използваната техника на проникване и тази, описана от подсъдимия в оперативния протокол № 247. Наличието на повреда на използвания троакар, обаче, не освобождава подсъдимия от необходимостта да прецизира натиска върху него, тъй като силата му следва да бъде два пъти по-малка от тази при използване на многократен троакар, още повече, че се касае за послойно разслояване на кожата и необходимостта от използване на троакара с режещ връх е в ситуация, при която не е отворен перитонеума, за преминаване през него без да се отваря коремната кухина докрай. Именно в този смисъл е и заключението на експерт В., че е необходимо изключително прецизиране на натиска, още повече, че в конкретния случай липсва инсуфлиране на газ, за да раздуе коремната кухина и да препятства засягане на вътрекоремни органи. Противно на възраженията на прокурора в пледоарията му, експертът не възприема наличие на мускулен спазъм на пациента, а единствено обсъжда тази възможност като причина за нараняването, поради това и при разясненията в съдебна зала той коментира, че данни в тази насока е черпил от „обяснения“ на В.П. в досъдебната фаза на процеса. Тъй като подсъдимият е депозирал такива твърдения в показанията си като свидетел по делото – качество, което обективно той не може да притежава поради последващото му привличане като обвиняем, то тези показания не могат да бъдат приобщени нито чрез процесуалната техника в разпоредбата на чл.279 НПК, нито с тази по чл.281 НПК, а подсъдимият не е депозира обяснения вече в качеството си на подсъдим по делото, за да бъдат коментирани от вещите лица и съда. Поради това и неоснователно е възражението на прокурора за некредитиране заключението на експерта поради констатираното несъответствие, тъй като, както бе отразено, той възприема това като една възможна причина – причина, за която липсва каквато и да било  доказателствена информация чрез други източници. Съдебният състав също не го възприема като вероятност за настъпилото нараняване както поради липсата на доказателства в тази насока, така и поради еднопосочно установения факт, че Г. Н. – Н. се е намирала под пълна атестезия, игнорираща възможността за подобен мускулен спазъм на коремната стена. Както бе отбелязано, изложеното от експерт В. е значимо по отношение възприетата причина за настъпилия летален изход – причинено от използвания троакар нараняване с детайлизиране отново на неговото местоположение - на 4 см над разклонението на аортата на две артерии с дължина 1 см на външната обвивка на аортата и 0.8 см на вътрешната към кръвотока част на аортата. Тази констатация съответства и на възприетото от коментираната комплексна съдебно-медицинска експертиза, като идентичност е налице и при определяне броя на нараняването – едно и едновременно на аортата и илиачната артерия, на разклонението на аортата в по-голяма близост към лявата артерия. Значими за правилното решаване на спора са и разясненията на експерта, съответстващи и на тези на експертите в комплексната експертиза, че употребеният от подсъдимия натиск е следвало да бъде съобразен с вида на използвания троакар, както и извод за преминаване към конверсия при установяване на неуправляема по лапароскопски път кръвозагуба.

В хода на съдебното следствие, по искане на защитата, бе назначена и изготвена съдебно-медицинска експертиза за изясняване здравословното състояние на подсъдимия към момента на деянието и влиянието му върху действията на В.П.. Съдебният състав не намира основания да не цени това заключение в голямата му част. От него се установява, че към момента на деянието /след преценка от страна на експерта на предоставената медицинска документация/ у подсъдимия е била налична туморна формация и той не е притежавал знание за нейно наличие. Всъщност на 05.05.2012г. след извършена компютърна томография на подсъдимия, обусловена от настъпил припадък, се установява находка в левия челен дял на главния мозък с характеристики на първичен мозъчен тумор. На 24.05.2012г. той е бил опериран в специализирана клиника по неврология и неврохирургия в Хановер – Германия и е била поставена диагноза пространствено заемащ процес вляво фронтодорзално парасагитално на главния мозък. Извършена е оперативна интервенция, при която е отстранена туморната формация. Към момента на изследване за нуждите на наказателния процес, експертът коментира, че подсъдимият е в добро общо състояние по отношение на неврологичния статус с едва доловима слабост на дясната ръка, придружена с периодично леко изтръпване  и потреперване на същата. Всъщност, при коментар на състоянието на подсъдимия непосредствено след извършената левостранна фронтопариетална кариотомия, вещото лице отразява установяване на тежък неврологичен дефицит, изразяващ се в десностранен коров синдром /тежка десностранна хемипареза до плегия на дясната ръка/. Вещото лице депозира заключение, че клиничната изява на туморите в левия челен дял може да бъде разгледана в следната насока – възможност за неадекватна преценка на пациента на триизмерното пространство и допускане на неволни движения. Въпреки че вещото лице се ангажира с предположение, че по време на работа подсъдимият може неволно да е получил Д. пристъп и да е направил неволно неконтролирано движение на дясната ръка, съдебният състав постави това предположение в контекста на останалата доказателствена маса по делото и неоткривайки каквито и да било обективни находки в подкрепа на тази информация, съдържими в показанията на свидетелите от операционния екип, изключи тази възможност като евентуална причина за нараняването на Г. Н. – Н..   

          Съдът цени обективираното в писмените доказателства по делото –изобилната медицинска документация за престоя на Г. Н. – Н. в болничното заведение, налична в материалите по досъдебното производство с  изключение на оперативен протокол № 247, който, както съдът имаше възможност неколкократно да отбележи, не съответства по съдържание на останалите гласни доказателствени източници както по отношение на използваната лапароскопска техника, така и по отношение местоположението на нараняването. Позитивно спрямо кредитирането им е и отношението на съдебния състав към изисканите и приобщени в съдебната фаза на процеса писмени доказателствени източници.

          Установените от съда фактически положения го мотивират да приеме, че подсъдимият В.П. е осъществил от обективна и субективна страна състава на престъплението по чл. 123, ал.4 вр. ал.1 от НК – на 27.02.2012г. за времето от 18.30 до 21.30 часа в град С., Трета хирургична клиника на УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ като лекар /хирург/ - оператор поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – медицинска дейност – ендоскопска хирургия, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил правилата на Наредба №20/23.06.2010г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично – възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия:

Раздел Х – т.2 „Работещите в хирургичните структури трябва да се грижат за безопасността на пациентите чрез:

т.2.2, пр.2: „Непричиняване на бездействия или осъществяване на действия, които да доведат до увреда на здравето и живота на пациентите“ като е осъществил действие, довело до увреда здравето и живота на пациента Г. А.Н. - Н. – не е прецизирал натиска при използване на медицинско изделие – троакар и е наранил коремната аорта

т.2.1: „Своевременно оказване на качествена медицинска помощ“ като се е забавил в решението за преминаване към конвенционален метод /конверсия/ за опериране, в резултат на което е последвала масивна кръвозагуба, довело до хеморагичен шок с поредица допълнителни усложнения - нарушения в хемокоагулацията /съсирваемостта на кръвта/, съдови тромбози на артериите на долните крайници, метаболитни и електролитни дисбалансии и полиорганна недостатъчност, с което е причинил смъртта на Г. А.Н. – Н., като след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалата, но смъртта е настъпила на 29.02.2012г. в 14.10 часа

          Дейността, която е осъществявал подсъдимият В.П. – медицинска дейност – ендоскопска хирургия, сама по себе си представлява източник на повишена опасност. От обективираното в писмените доказателства по делото непротиворечиво се установява, че той притежава необходимите знания за упражняване на тази дейност, за което има и призната квалификация. Той е с висше медицинско образование и има права на специалист по специалност „хирургия“ от 01.01.1993г., а е преминал и курс по лапароскопска хирургия, за което му било издадено удостоверение № 137-4 от 28.06.2011г. С договор от 04.09.1991г. подс. П. е назначен на длъжност „лекар – ординатор“ в НИСП „Н.И.Пирогов“, а от 28.09.2011г. изпълнявал длъжността „главен асистент“ в Трета хирургична клиника на УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД. Наличната по-голяма степен на опасност да настъпят вредни последици при изпълнение на правно-регламентираната медицинска дейност и в частност тази на лекар-хирург, се обуславя и от това, че при изпълнение на тази дейност сравнително по-нищожно отклонение от изискванията може да доведе до много сериозни последици, илюстрация за което са настъпилите в конкретния случай. Именно поради своя характер и този вид дейност представлява източник на повишена опасност и поради това и законодателят предявява по-големи изисквания към всеки, извършващ тази дейност, изразяващи се в задължение за подхождане към тях с по-голямо внимание и грижа. Характерът на дейността и свързаната с нея опасност за живота и здравето на хората определят и нейното регулиране чрез необходимостта тази дейност да бъде упражнявана само от лица, притежаващи необходимата квалификация, а от друга – визиране на правила за нейното прилагане. За да бъде упражнявана дейността, която е упражнявал подсъдимият П., той е следвало да притежава необходимата квалификация, която, както бе отбелязано, безспорно е притежавал, за което свидетелстват писмените доказателства за наличие на негово специално образование, подготовка и квалификация /вкл. и за извършване на лапароскопски операции/.

От друга страна, с Наредба №20/23.06.2010г. са утвърдени общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично – възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия, разписващи задължения за хирурга /в частност подсъдимият П./:

Раздел Х – т.2 „Работещите в хирургичните структури трябва да се грижат за безопасността на пациентите чрез:

т.2.2, пр.2: „Непричиняване на бездействия или осъществяване на действия, които да доведат до увреда на здравето и живота на пациентите“ и т.2.1: „Своевременно оказване на качествена медицинска помощ“.     

Действително, както правилно посочва защитата, с решение № 15086/12.12.2014г. по адм.дело № 16193/2013г. /ДВ бр.11/10.02.2015г./ описаната Наредба е отменена, но това обстоятелства априори не води до декриминализиране на деянието. Наредбата, с която са утвърдени общите медицински стандарти, е била действаща към момента на осъществяване на деянието от страна на подсъдимия и именно на тези медицински стандарти той е дължал съобразено поведение. Спрямо този подзаконов нормативен акт, попълващ съдържанието на разпоредбата на чл.123 НК, приложимият наказателен закон не поставя изискването, което поставя към една законова норма в разпоредбата на чл. 2, ал.2 НК за прилагане на най-благоприятния за дееца закон, тъй като поведението на подсъдимия е подведено под нормата на чл.123 НК, а разпоредбите на Наредба 20/23.06.2010г. попълват със съдържание т. нар. бланкетна норма, каквато е нормата на чл.123 НК, съдържащо основното правило за поведение като от формулировката й се подразбира приложимите норми от Наредбата. Тук е мястото да се отбележи, че с Наредба 3/27.01.2015г. /ДВ бр.11/ 10.02.2015г./ са утвърдени общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично – възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия и те разписват също дължимо поведение от страна на хирург по грижа за безопасност на пациента, непричиняване на бездействия или осъществяване на действия, които да доведат до увреда здравето и живота на пациента, както и изискването за своевременно оказване на качествена медицинска помощ.

Основните въпроси, които са поставени за разрешаване от съда са дали непрецизиране на натиска при използване на медицинско изделие и на забавяне в решението към преминаване към конвенционален метод на опериране от страна на подсъдимия, са довели до причиняване смъртта на Г. Н. – Н.. Отговорът на съдебния състав и в двете насоки е позитивен. При въвеждане на ползвания инструмент – троакар, подсъдимият П. е притежавал знанието, че е вече е осъществил поетапен разрез на слоевете на кожата и не е необходимо упражняване на сила върху инструмента, за да пробие коремната кухина, тъй като той вече е преминал през перитонеума и целта на троакара /както посочва и св. К./ е за разширяване на отвора или ако не е отворен перитонеума – за преминаване през него без да бъде отваряна коремната кухина докрай  /уточнения на експерт В. при приемане на заключението му в хода на съдебното следствие/. В конкретния случай подсъдимият П. не е използвал троакара за първоначално директно проникване, каквато е една от познатите лапароскопски техники, тъй като той вече е проникнал чрез малък разрез със скалпел над пъпа на Г. Н. – Н.. Именно поради това и упражняваният натиск е следвало да бъде съобразен както с извършен от него срез на слоевете, така и с обстоятелството на използване на еднократен троакар със защитено лезвие, за който силата на натиска е с двойно по-нисък интензитет, отколкото при използване на многократен троакар или игла на Верес. Подсъдимият не е инсуфлирал газ, раздувайки коремната кухина, за да увеличи разстоянието между стената и вътрекоремните органи, което е още едно условие, с което е следвало да бъде съобразен и респ. не е съобразен натискът на П., тъй като той не е използвал техниката на Палмър с игла на Верес. Разстоянието между коремната стена и вътрекоремните органи /в частност засегнатия магистрален съд/ при хабитуса на пострадалата и неинсуфлиране на газ е в порядъка на 4-5 см, в какъвто смисъл са свидетелствата по делото и заключението на експертите. Както отбелязва и вещо лице В. дори при дефектен троакар натискът може да продължи 4-5 см, а острието, незащитено от обтураторите, е с дължина около 3 – 4 мм отпред и 1 мм отстрани. Дори невъзприемайки специфичния звук /“изщракване“/, характеризиращ активиране защита на острието след като вече спрямо него няма преграда, наличното след преградата /коремната стена/ разстояние до аортата /4-5см/, съпоставено с дължината на острието /3мм-4мм/, предполага упражнен по-голям от необходимия натиск върху троакара, довел и до нараняване на съда. А преценка за силата на въздействие върху инструмента, който не е бил обичайния, използван при техниката на Х. с тъп заоблен връх, подсъдимият е дължал не само поради разписаното в медицинските стандарти, но и поради немалкия си опит като хирург и то такъв, осъществяващ често и множество операции чрез използване на лапароскопски метод. Именно с това и той е осъществил действие, довело до увреда здравето и живота на Г. А.Н. - Н. – не е прецизирал натиска при използване на медицинско изделие – троакар и е наранил коремната аорта, нарушавайки т.2.2, пр.2: „Непричиняване на бездействия или осъществяване на действия, които да доведат до увреда на здравето и живота на пациентите“ от Стандартите.

След възприемане излив на ясна кръв при изваждане на канюлата с остър връх, подсъдимият е въвел лапароскоп през същия отвор, за да огледа коремната кухина с намерение да открие източника на кървене. Поради неуспеха на това действие, той е въвел троакар за многократна употреба в областта на лява илиачна област на коремната кухина отново с намерение да придобие представа за първоизточника на кървене. Едва след това е взел решение за извършване на лапаротомия чрез срединен разрез на корема. Специалистите – експерти – и участници в комплексната, и в назначената от съда съдебно-медицинска експертиза, преценяват, че тази последователност от действия на подс. В.П., макар и правилна хронологично, е довела до забавяне на спиране на кръвотечението, последица от което е масивната кръвозагуба, станала причина и за последващия фатален за живота на Г. Н. –Н. резултат. При изяснено в хода на разследването място на нараняването – коремна аорта и немалките размери на разреза – 1 см на външната обвивка и 0.8 см на вътрешната към кръвотока част на аортата, изливът на кръв за 1 минута от лезията е в рамките на 300-400 мл. Безпротиворечиво се изяснява от свидетелските показания и от наличната писмена документация, че преди зашиване на нараняването /което зашиване е отнело между 5-7 минути/ подсъдимият е евакуирал около 1л-1.5л кръв, което предполага изминало време от около 4-5 минути между възприемане на излива на кръв и  предприемане на действия по отваряне на коремната кухина по стандартен операционен път, а при кръвозагуба от около 1 литър и над 1 литър промените в организма вече са необратими. Вещите лица, чиито заключения съдът цени, се обединяват около схващането, че хирургът е следвало да премине незабавно към конверсия, а не да предприема двукратно оглед на коремната кухина. Дори видимо пренебрежимо малко време от 30 сек за въвеждане на втори троакар  и около 20-30 сек за оглед, на фона на продължаващата кръвозагуба, са ценни секунди, чиято липса би могла да ограничи последващите поражения. Именно поради това и съдебният състав прецени, че въпреки липсата на сериозно забавяне и налична адекватност на последващите конверсията действия на оператора, не е била необходима втора ендоскопия, а незабавно преминаване към конверсия и спиране на кръвоизлива дори чрез притискане, прищипване на съда, който, според експертите, може да бъде в това положение няколко часа до зашиване от оператора или от уведомените и пристигнали съдови хирурзи С. и Г.. С това и подсъдимият немарливо е изпълнил разписаните задължения за своевременно оказване на качествена медицинска помощ – поведение, намиращо се в пряка причинно-следствена връзка със смъртта на пациента.  

След установяване на увреждането В.П. е предприел действия по спасяване живота на Г. Н. – Н. чрез зашиване на лезията за спиране на кръвоизлива, осигуряване на професионална помощ от съдови хирурзи, извършване на спешна реоперация, при която отново е евакуирана кръв и овладяно кръвотечението, както и са отстранени тромби, поради което и съдът прецени, че деянието на подсъдимия следва да бъде подведено под привилегирования състав на разпоредбата на ал.4 на чл.123 НК. В този смисъл съдът отчете тези последващи деянието положени усилия от негова страна за ревизиране на извършената грешка и оказване максимална помощ на пострадалата, изразяващи се в зашиване на лезията, уведомяване на съдови хирурзи, които са подсилили шева, връщане в здравното заведение няколко часа след като е приключила операцията и Г. Н. – Н. е била настанена в Клиника за интензивно лечение, извършване на реоперация и незабавно информиране на съдов хирург - св. Т.Г., стартиране на тази операция без той да бъде изчакан, за да бъде спасен пациентът и перманентно наблюдение на състоянието й и чрез други лекари – специалисти до настъпилия летален изход – все действия, определящи приложимостта на разпоредбата на ал.4 на чл.123 НК.

Подсъдимият В.П. е  проявил престъпна небрежност при извършване на следващите му се професионални действия – той не е предвиждал настъпването на общественоопасните последици, но е бил длъжен и е могъл да ги предвиди. За това психическо отношение на подсъдимия към извършеното свидетелстват обективните проявления от неговите действия -  упражняване на по - силен от необходимия натиск при знание за използване на троакар с режещ връх при несъздадено вътрекоремно налягане с предварително инсуфлиране на газ и осъществен вече срез на кожните слоеве, извършване на огледи на коремната кухина преди вземане на решение за отваряне на корема, наличният богат опит в областта на миниинвазивната коремна хирургия и в частност при операции за отстраняване на апендицит - всичко това сочи на налични предпоставки съдът да мотивира позицията си, че П. е бил длъжен и е могъл да предвиди настъпилите последици.

          В санкционната част на разпоредбата на чл. 123, ал.4 вр. ал.1  НК е визирано наказание „лишаване от свобода” до три години и въпреки наличието на всички останали формални предпоставки, поради забраната в нормата на чл.78а, ал.7 НК, деецът не може да бъде освободен от наказателна отговорност с налагане на административно наказание. При определяне на наказанието спрямо подсъдимия, съдът съобрази наличието на смекчаващи неговата отговорност обстоятелства, които обосноваха рамкиране на наказанието около средния размер - една година „лишаване от свобода“. Наред с необремененото съдебно минало на В.П. и позитивните характеристични данни, съдебният състав прецени и свидетелските показания на колеги на подсъдимия, съдържащи твърдения за високи негови професионални качества, за професионален опит в областта на миниинвазивната хирургия, както и това на св. Т.Г., че е „човек, който е отговорен и си гледа болните….това е човек, който е до болния, когато има проблем.“ Тези обстоятелства, обаче, бяха възприети от съда като мотивиращи налагане на наказание около средния,  предвиден в приложимата правна норма размер, но не и като такива от категорията на многобройни или изключителни смекчаващи неговата отговорност, тъй като в противовес на тях съдът отчете съдържанието на създадения след операцията протокол от страна на подсъдимия, който съставът на съда не кредитира поради явното му несъответствие с останалите доказателствени източници, които са непротиворечиви относно неизползване на техниката на Палмър чрез игла на Верес и нераздуване на корема чрез предварително инсуфлиране на газ – методика, имплицитна част от тази лапароскопска техника. Това поведение, както и незапазване на инструмента, твърдян като дефектен /въпреки липсата на подобно задължение/ индикират за съда проявено желание за избягване ангажиране на евентуална наказателна отговорност. Именно поради това и бе възприето като неадекватно в конкретния случай приложението на разпоредбата на чл. 55, ал.1, т.2, б.“б“ НК с налагане на наказание „пробация“ като при този баланс между смекчаващи и отегчаващи отговорността обстоятелства бе отмерен размер около средния от визираното в санкционната част на разпоредбата наказание. Отсъствието на данни за предхождащи деянието осъждания на подсъдимия формално предпостави приложението на чл.66, ал.1 НК, но аргумент за отлагане на изпълнението на така наложеното наказание „лишаване от свобода“ за срок от една година за минималния изпитателен срок от три години, съдът почерпи и от недоброто здравословно състояние на подсъдимия, влошило се и по време на процеса – състояние, което бе установено както от писмени доказателства по делото, от заключението на съдебно-медицинска експертиза на вещо лице Д.Н., така бе възприето и лично от съдебния състав.

          Въпреки незадължителния характер на разпоредбата на чл.160 НК бе преценено като уместно нейното приложение и респективно съдът постанови на основание чл.37, ал.1, т.7 НК лишаване от право подсъдимият В.П. да упражнява лекарска професия за срок от една година, вземайки предвид настъпилия общественоопасен резултат, рефлектиращ и върху съдбата на семейството на пострадалата, чиято смърт е лишила от майчини грижи и опора 11-месечна дъщеря, както и обективираното в информация от вр.и.д. Началник на ІІІ хирургична клиника при УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ /л.577-579, част ІІ от НОХД 598/2014г./, че подсъдимият продължава да упражнява лекарска дейност, която, въпреки че е редуцирана, се изразява в продължаване извършване на операции /макар и в намален брой и при по-ниска степен на сложност/, а именно при извършване на оперативна интервенция подсъдимият е осъществил посегателството, за което бе ангажирана и неговата наказателна отговорност. 

          На основание чл. 189, ал. 3 от НПК подсъдимият В.Р.П. бе осъден да заплати в полза на бюджета на съдебната власт по сметка на СГС направените по делото разноски в размер на 3282.84 лева и по сметка на държавата – 6248.30 лева, както и държавна такса в размер на по 10 лева за служебно издаване на изпълнителни листи.

          Така мотивиран съдът постанови своята присъда.

 

 

 

                                                           СЪДИЯ :