Решение по дело №7/2023 на Административен съд - Сливен

 

Р Е Ш Е Н И Е  № 94

 

гр. Сливен 26.04.2023 г.

 

В   ИМЕТО   НА   НАРОДА

 

АДМИНИСТРАТИВЕН  СЪД  СЛИВЕН, в публично заседание на двадесет и девети март,  две хиляди двадесет и трета година,  в  състав:

                   

                                АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:  СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА

 

при секретаря Николинка Йорданова, като разгледа докладваното от административния съдия адм. дело № 7/2023 г. по описа на Административен съд Сливен, за да се произнесе, съобрази следното :

 

Производството е образувано по искова молба на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, ЕИК *********, представлявано от у. д. П. М. П. с адрес: гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов” № 5 и със съдебен адрес *** чрез адв. И.К., срещу НЗОК – София, представлявана от у., чрез Директора на РЗОК - гр. Сливен за заплащане на сумата 53 208,03 лв. главница по фактура № **********/29.09.2022 год. представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП и АПр., мораторна лихва в размер на 1 138,96 лв. от 25.10.2022 г. до датата на образуване на делото 09.01.2023 г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на завеждане на исковата молба до окончателното й изплащане.

Твърди се в исковата молба, че : между лечебното заведение - ищец, в качеството му на изпълнител на болнична медицинска помощ и ответника е сключен индивидуален договор № 200474 от 20.02.2020г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки /КП/, по клинични процедури /КПр/ и по амбулаторни процедури /АПр/; към договора е подписано и Допълнително споразумение № 94 от 20.06.2022г.; болницата е изправна страна по договора, като е оказала медицинска помощ в уговорения обем и по ред, предвиден в сключения Договор между страните и приложимото законодателство; не са налице основания за незаплащане на дължимите суми, тъй като е изпълнено задължението за оказване на медицинска помощ по ред и условия, уговорени между страните и посочени в чл. 352 и чл. 353 от НДР за МД за 2020-2022 г., както и отчетени по реда на чл. 357, чл. 366 и 367 от НРД. Посочва, че в НРД за МД за 2020-2022 г. са предвидени конкретни основания и ред, по които РЗОК би могла да откаже заплащането на уговорената и извършена дейност, а именно в случаите, посочени в чл. 357 и чл. 366, ал. 12 от НРД, каквито не са налице по отношение на медицинската помощ, оказана на пациентите в процесния случай. Счита, че не е осъществен фактическия състав на чл. 365, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022, тъй като не е бил налице отказ за предоставяне на заверени с подпис и печат копия на документи до приключване на проверката; нито е налице писмен акт на директора на РЗОК за отказ за плащане - както изисква нормата. Моли за уважаване на предявените искове.

Ответната страна НЗОК в отговор на исковата молба, оспорва иска като неоснователен и недоказан, с възражение, че се касае за проведено контролно производство по реда на чл. 72, ал.2 от ЗЗО, в хода на което на проверяващите е отказано предоставянето на копия от медицинска документация. Посочва, че при нормално протичане на проверката по реда на чл. 72, ал.2 и сл. от ЗЗО, същата би приключила с краен административен акт (в случай на нарушения), а при липса на констатирани такива, само със съставяне на протокол. В случая, проверяващите не са могли да извършат проверката в пълен обем, съгласно предоставените им по чл. 73 от ЗЗО правомощия по вина на ЛЗ, поради което е приложено специалното основание по чл. 365, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 год., а именно: „отказ от заплащане за случаите по КП/АПр/КПр за пациентите, които към този момент и/или период провеждат лечение в съответното ЛЗ", като на 09.08.2022 год. на ЛЗ е изпратена месечна справка спецификация за отхвърлените за плащане случаи по КП в общ размер на 53208.03 лв., а като причина за отказ е посочен Протокол № РД-13-05-159/01.07.2022 год. Моли иска да бъде отхвърлен, като неоснователен и недоказан.

В съдебно заседание исковата молба се поддържа по изложените съображения от пълномощника адв. И.К.. Ангажира доказателства.Твърди, че ЛЗ е изправна страна по сключения договор и не са налице сочените от ответната страна обстоятелства за отказ от заплащане на претендираните суми. Моли съда да уважи иска. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът, чрез процесуалния си представител моли предявения иск да бъде отхвърлен, като неоснователенен. Подробни съображения излага в писмени бележки.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и взе предвид становищата, доводите и възраженията на страните, прие следното:

 Безспорно е по делото, че ищецът „МБАЛ Хаджи Димитър" ООД е лечебно заведение за болнична медицинска помощ, регистрирано по Закона за лечебните заведения и Търговския закон и в това си качество е сключила с НЗОК, чрез териториалното си поделение РЗОК - Сливен индивидуален договор № 200474 от 20.02.2020г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки /КП/, по клинични процедури /КПр/ и по амбулаторни процедури /АПр/, към който договор е подписано и Допълнително споразумение № 94 от 20.06.2022г. Не се спори също така, че ЛЗ е издало фактура № **********/29.09.2022 год., на стойност 53 208.03 лв., за отчетени, но отхвърлени за плащане 29 случаи по КП, отчетени за м. юли 2022 год. за извършена медицинска дейност.

Със Заповед за възлагане на проверка № РД-09-961/01.07.2022 год. Директорът на РЗОК – Сливен, на основание  чл.72, ал.2 и ал. 5 от ЗЗО, чл. 93 от НРД за МД 2020-2022 е разпоредил да се извърши внезапен контрол по изпълнение на договор № 200474/20.02.2020 год. за оказване на болнична медицинска помощ на ЛЗ „МБАЛ Хаджи Димитър" ООД, определен е срока - проверката да се извърши на 01.07.2022 г. и е определен екип в състав : К. М. А. и С. К. С. – к. в о. „ДИОКМДПА“. Екземпляр от Заповедта е връчена на д. Х.Р. в к. му на у. л.. От ЛЗ са предоставени списъци на пациентите, лежащи по отделения. Проверяващите са извършили проверка в отделение по „Кардиология", започнала в 16.30 ч. и приключила в 17.30 ч., в отделение по „Хирургия", започнала в 17.30 ч. и приключила в 18.00ч .и в отделение по „ОАИЛ", започнала в 18.00 ч. и приключила в 18.30 ч., за което са попълнени бланки за установяване на съответствие между предоставените от ЛЗ списъци и установеното по отделения. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № РД-13-05-159/01.07.2022 год. С Протокола е запознат на 01.07.2022 г. д. Х.Р.. Съгласно протокола по време на проверката проверяващите не са констатирали отсъствие на пациенти в проверените отделения; проверени са 30 броя ИЗ на пациенти хоспитализирани в ЛЗ, като в ИЗ 4808/2022 на ЗОЛ М. П. М., в Декларацията за „Информирано съгласие за МХП“ е констатирано, че липсва подпис на, л. дал разяснението. На следваща втората страница на протокола след подпис „Запознат с протокола“, номерирана с цифрата 2 е посочено, че ЛЗ отказва да предостави копия на необходимите документи за осъществяване на проверката, поради което проверяващият екип не може да приложи доказателствен материал, като този отказ е основание да бъде отказано заплащане за случаите по КП/АПр/или КПр за пациентите, които към този момент провеждат лечение в МБАЛ „Хаджи Димитър“, съгласно подадените ежедневни файлове – регламентирано в чл. 365, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г.

 На 09.08.2022 год. на ЛЗ е изпратена месечна справка спецификация за отхвърлените за плащане случаи по КП в общ размер на 53 208.03 лв., като причина за отказ е посочен Протокол № РД-13-05-159/01.07.2022 год.

На 10.08.2022 год., ЛЗ подава становище-възражение с вх. 29-02-12#343 срещу направените констатации, обективирани в протокол № РД-13-05-159/01.07.2022 год. С писмо изх. 29-02-12/10.08.2022 год. Директорът на РЗОК - Сливен го уведомява, че възражението, касаещо отхвърлените суми след извършен внезапен контрол е подадено извън определения 7-дневен срок от връчване на Протокола. По отношение на възражението, касаещо „медицински дейности, които са отхвърлени на автоматизиран принцип от електронната справка" /ИЗ № 4963/2022г.; ИЗ № 5205/2022 г. и ИЗ № 4829/2022г. / е приел, че такива се разглеждат и решават от РЗОК в едномесечен срок само след контрол. Във връзка с това, със Заповед № РД-09-1214/11.08.2022 год. на Директора на РЗОК Сливен е назначена проверка на медицинската документация по цитираните по-горе три ИЗ, резултатите, от която са обективирани в Протокол № РД-13-05-212/29.08.2022 год. Срещу последният е подадено възражение с вх. № 29-02-12#345/01.09.2022 г. от ЛЗ, разгледано на заседание на Арбитражната комисия, проведено на 14.09.2022 год. С решение № 36/14.09.2022 год. възражението е отхвърлено като недопустимо за разглеждане, поради липса на оспорване по същество на констатациите в Протокол № РД-13-05-212/29.08.2022 год.

На 29.09.2022 г. от ЛЗ е издадена фактура № **********, изпратена до РЗОК Сливен за плащане.

По делото са разпитани като свидетели - Х. И. Р. - а. в МБАЛ „Хаджи Димитър“ – н. на о. и з. на д. П., з. по л. ч., присъствал на проверката; П. М. П. - м. с. в И. и о. к. в ЛЗ, присъствала при извършване на проверката; Д. Й. Р. – с. в О. по х. и Р. към ЛЗ, оказала съдействие по телефона на проверяващите; С. К. С. и К. М. А. – к. в о. към РЗОК-Сливен, извършили проверката.

От показанията на свидетеля Р. се установява, че : проверката е извършена в края на работния ден към пет без двадесет; заповедта е връчена и подписана от него; проверката била извършена в три отделения – Р., К. х. и И. к., за лежащо болните; предоставена била справка за лежащо болните в тези отделения; първо била извършена проверка в отдел Р., където предоставили ИЗ на пациентите, нямало въпроси, констатирали, че пациентите в Р. са налице; след това проверили пациентите в К. х., където били предоставени ИЗ, след искане от страна на проверяващите да видят следобедния декурзус, е бил предоставен достъп до програмата с електронни досиета, констатирано било, че пациента има следобедни декурзуси; тъй като проверяващите са поискали достъп до електронните досиета, е бил предоставен телефона на с. на отделението Д. Р., която е им указала как да влязат; поискана било да се изпринтира епикризата на някаква пациентка, но такава не била налична, тъй като епикризата се написвала в последния ден, когато пациента вече се изписва. Друго документация не е била искана; след това проверката продължила в отдел И. к., установена била наличността на всички пациенти; в ИЗ на И. П. М. проверяващите констатирали, че липсва подписа на л. на информираното съгласие, за извършването на медицински и хирургични интервенции, но пациента се бил подписал, че е съгласен за спешна е.; К. А. заснела документа с телефона си, но не поискала да се представи ИЗ; към 18.30 ч. приключила проверката, като д. Р. предоставил к. си за написване на протокола; протокола му бил в. пред д. му, като при подписването видял първата страница на протокола, втората страница с нарушенията и подписа; по-късно видял, че в протокола има допълнителен лист, който е сложен вътре, че ЛЗ е отказало проверка, което заявява, че не е вярно.

От показанията на свидетелката П., която е присъствала на проверката се установява, че проверяващите са имали забележка само към ИЗ на един пациент, който бил приет предния ден, липсвал подпис на л. на декларацията за информирано съгласие за медицински процедури; проверяващите снимали тази декларация с телефона си; копия на документите, както по принцип се случвало при проверка, не били поискани.

Свидетелката Р. посочва, че в деня на проверката е съдействала по телефона на проверяващите по програма за направленията, за намиране на ИЗ на пациентите; поискана била 1 брой епикриза, за което свидетелката обяснила, че пациента все още лежи в лечебното заведение и няма как да има епикриза; разговаряла с к. от РЗОК, който гледал на компютъра информацията, разяснявала му кое къде е, което го интересувало. Посочва, че проверяващите не са изисквали нищо.  

От показанията на свидетеля С. се установява, че в началото на юли 2022 г., са били изпратени на внезапен контрол; проверката трябвало да бъде приключена в рамките на деня; проверена била наличността на пациентите по отделения; в едно от отделенията искали да бъдат разпечатани декурзуси, но от системата не успяли, понеже нямало административен персонал в момента; изискани  били копия, но ксероксите били заключени; на екран видяли декурзусите, като на един от тях не било написано, че е прегледан пациента, затова поискали копие; в другото отделение констатирали, че липсва подпис на Декларация № 4 за информация на пациента и поискали да им бъде направено копие, но също било отказано, нямало как; протокола писали в к. на д. Р., който си тръгнал; връчили го пред д. му; двата листа в протокола между 1, 2 и 3 страница не може да отговори защо са там, не си спомнял как е станало.

Свидетелката А., посочва, че в петък на 01.07., след като им е била направена разпечатка, справка за броя на пациентите – лежащи, изписани и т.н д. Р., подписал заповедта и с к. започнали проверката по отделения; д. Р. присъствал до едно положение, след което казал, че работното му време е свършило и си тръгнал; проверката свършила към 20.30 ч.; при проверката поискали в отделенията документацията на пациентите на хартиен носител, съответно в компютъра искали да им се покажат декурзусите за даден пациент; имало открити нарушения в ИЗ-тата на хартиен носител, помолили да им бъде направена разпечатка, но към момента нямало кой да я направи, отговорили, че ако желаят, да кажат какво искат и на следващия ден да отидат да ги вземат; медицинската документация, която поискали им е била  показана от длъжностни лица на лечебното заведение; всички ИЗ, които поискали им били показани; съдействие им било оказано по телефона от л. от п., което им указало реда, по който да влязат в системата и да видят това, което ги интересува.

По искане на процесуалния представител на ищеца е назначена съдебно- счетоводна експертиза. Заключението на вещото лице П.И. не е оспорено от страните, прието е от съда и следва да се цени съобразно останалите събрани доказателства. Съгласно същото : стойността на извършената, отчетена и незаплатена дейност за процесния период месец юли 2022 г. е в размер на 53 208,03 лв.; извършената, отчетена и незаплатена дейност в размер на 53 208,03 лв. за месец юли 2022 г. е призната за приход, документирана и осчетоводена съгласно изискванията на Националните счетоводни стандарти и Закона за счетоводството; размерът на обезщетението за забава върху главницата от 53 208.03 лв. за периода от 25.10.2022 г. до 09.01.2023 г. е в общ размер на 1156.95 лева.

Въз основа на така установените фактически обстоятелства, след преценка на относимите към спора доказателства, съдът достигна до следните правни изводи:

 

 

 

 

Предявен е иск за изпълнение на парично задължение по сключен договор между ищеца и НЗОК на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО

 за 2020 г., с който договор се регламентират отношения от значим обществен интерес в областта на здравеопазването. По своето правно естество тези договори са административни. В този смисъл между страните е налице спор относно изпълнението на сключения между тях административен договор, който спор по силата на разпоредбата на чл. 80 от ЗЗО във вр. с чл. 128, ал. 1, т. 3 от АПК е подведомствен на административните съдилища.

 Ищецът твърди, че е изправна страна по сключения с ответника договор от 2020 г., по силата на който последният му дължи изпълнение - плащане на сумата от 53 208,03 лв. главница по фактура № **********/29.09.2022 год. представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП и АПр.

 

 

 

 

Между страните не се спори, че през процесния период са били обвързани от сключен индивидуален договор с НЗОК на основание чл. 59, ал.1 ЗЗО

 за 2020 г. Не се спори, че през м. юли 2022 г. ищецът е извършил медицински дейности, остойностени съобразно фактурираните от него суми, както и че ответникът не е заплатил отчетената пред него дейност в размера на сумата, предмет на исковата претенция.

Основният спор по делото е налице ли е наведеното от ответника основание за отказ от изплащане на стойността на извършените от ищеца медицински дейности по КП/АПр. или КПр., а именно отказ на основание чл. 365, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., ЛЗ да предостави до приключване на проверката заверени с подпис и печат копия от необходимите за осъществяване на проверката документи, отразено в Протокол № 159 от 01.07.2022 г. В тази насока съдът прецени следното:

Правоотношенията между НЗОК /РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, чиито страни не са равнопоставени по отношение на създадените права и задължения и се уреждат както от договора, така и от специалните правила, разписани в Закона за здравното осигуряване. При сключването на индивидуални договори с изпълнителите, НЗОК действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. В процеса на изпълнение на договора касата има право да извършва проверки, да налага предвидените санкции за констатираните нарушения на изпълнителя, както и да й бъдат върнати неоснователно получени суми. Изпълнителят на медицинска помощ притежава субективното право да бъде финансиран от НЗОК и е длъжен да се съобразява с указанията на финансиращата страна или да упражни правото си да прекрати едностранно правоотношението, като понесе и евентуално наложените му до прекратяването санкции. От изложеното следва изводът, че правоотношенията между двете страни се регулират с властнически метод на правно регулиране, а не чрез правен метод на равнопоставеност.

Именно поради специфичния характер на отношенията, приложимият закон е предвидил специални и императивни по своя характер правила за установяване на нарушения при оказване на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица, съставляващи основание за отказ от изплащане на нейната стойност.

Такова основание съставлява предвиденото в чл. 365, ал. 1, в конкретния случай предложение второ от НРД за МД 2020-2022 г. – отказ да бъдат предоставени до приключване на проверката заверени с подпис и печат копия от необходимите за осъществяване на същата документи. От показанията на разпитаните по делото свидетели, както с. на ЛЗ, така и проверяващи съдът приема за установено, че в хода на проверката е оказано съдействие, като на проверяващите е осигурен достъп до програмата, чрез която са проверили електронните досиета и ИЗ на пациентите. В показанията си свидетелите П. и Р. са категорични, че копия на документи в хода на проверката не са изисквани от тях.  В показанията си свидетелят д. Р., също посочва, че след като проверяващите са установили нарушение в ИЗ на ЗОЛ И. М. – липса подпис на л. в информираното съгласие, същите не са поискали копие от документа, а същият е бил заснет с телефона на к. А.. В своите показания свидетелката А. посочва, че е имало открити нарушения в ИЗ, като след изискване на разпечатка,  такава не им е отказана, а е предложено на следващият ден да отидат да вземат, каквото е необходимо, тъй като в момента няма кой да направи копия. Съгласно чл. 131, ал. 3 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Хаджи Димитър“ ООД – гр. Сливен, работното време на административно-стопанския персонал е от 8.00 до 12.00 часа и от 12.30 до 16.30 часа. Проверката е извършена след 16.30 часа, което не се спори. Следователно съдът приема, че в конкретния случай не може да се приеме, че ЛЗ е отказало да предостави до приключване на проверката заверени с подпис и печат копия от необходимите за осъществяване на същата документи. Действително възложената със заповед № РД-09-961/01.07.2022 год. на Директора на РЗОК проверка е за извършване на внезапен контрол по изпълнение на договор № 200474/20.02.2020 год. „Внезапен контрол" по смисъла на §, т.25 от ЗЗО е контролът, свързан със заплащане на медицинската/денталната помощ, оказвана в изпълнение на договор с НЗОК, както и съответствието на дейността на изпълнителите на медицинска и дентална помощ с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД, която се извършва в момента на предоставяне на медицинска помощ на здравноосигурено лице. В чл. 5 от договор № 200474/20.02.2020 год. изрично е въведено изискването ЛЗ, в качеството му на изпълнител, постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица, а т. 9 изисква "непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински с.и, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност". В процесния случай не е констатирано неизпълнение на лечебната дейност по медицински с.и, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност.

Видно и от заключението на вещото лице стойността на извършената, отчетена и незаплатена дейност за процесния период месец юли 2022 г. е в размер на 53 208,03 лв.; извършената, отчетена и незаплатена дейност в размер на 53 208,03 лв. за месец юли 2022 г. е призната за приход, документирана и осчетоводена съгласно изискванията на Националните счетоводни стандарти и Закона за счетоводството.

Следва да се посочи също, че основанията за отхвърляне на заплащането са изчерпателно изброени в  чл. 366, ал. 12 от т. 1 до т. 10 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. Соченото основание за отказ от заплащане не е сред изрично посочените, поради което дейността не може да бъде отхвърлена за заплащане.

Предвид всичко изложено, съдът достига до извода, че липсва законово или договорно основание, ответникът да откаже заплащането на извършената от ищеца медицинска дейност, поради което искът се явява изцяло основателен и следва да бъде уважен изцяло – за сумата от 53 208,03 лв. главница по фактура № **********/29.09.2022 год. представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП и АПр., ведно с претендираната мораторна лихва в размер на 1 138,96 лв. от 25.10.2022 г. до датата на образуване на делото 09.01.2023 г.

На основание чл. 86 ЗЗД сумата ще се присъди ведно със законната лихва, считано от подаване на исковата молба- 10.01.2023 г.

С оглед изхода на спора в полза на ищеца следва да се присъдят направените и претендирани разноски в размер от 7 450, 00 лв., включващи сумата от 50,00 лв.- заплатена държавна такса, сумата от 7 200,00 лв. – платено адвокатско възнаграждение и сумата от 200,00 лв. – депозит за вещо лице.

Мотивиран от изложеното, Административен съд – Сливен

 

Р          Е          Ш          И:

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление гр.София, ул. „Кричим“ № 1, да заплати на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, ЕИК *********, п. от у. д. П. М. П. с адрес: гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов” № 5, сумата от 53 208,03 лв. главница по фактура № **********/29.09.2022 год. представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП и АПр., мораторна лихва в размер на 1 138,96 лв. от 25.10.2022 г. до датата на образуване на делото 09.01.2023 г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на завеждане на исковата молба – 10.01.2023 г. до окончателното й изплащане.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление гр.София, ул. „Кричим“ № 1, да заплати на МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД, ЕИК *********, п. от у. д. П. М. П. с адрес: гр. Сливен, ул. „Димитър Пехливанов” № 5 направените по делото разноски в размер на 7 450 / седем хиляди четиристотин и петдесет/ лева.

 Решението подлежи на касационно обжалване в 14- дневен срок от съобщаването му на страните, чрез връчване на препис от същото, пред Върховния Административен съд на РБългария.

 

 

    АДМИНИСТРАТИВЕН  СЪДИЯ: