Р Е Ш Е Н И Е № 46
гр. Пловдив, 05.02.2020
год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ
АПЕЛАТИВЕН СЪД, ІІ търговски състав, в открито заседание на двадесет и четвърти
януари през две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
НЕСТОР СПАСОВ
ЧЛЕНОВЕ: ЕМИЛИЯ БРУСЕВА
РАДКА ЧОЛАКОВА
при секретаря НЕЛИ БОГДАНОВА
като разгледа докладваното от съдия Емилия Брусева въззивно търг. дело № 689 по
описа за 2019 год. и за да се произнесе взе предвид следното:
Производство по чл.258 и сл. от ГПК.
Постъпила е въззивна
жалба от Н.з.к. *** – чрез нейния пълномощник юрисконсулт Д.Т. против решение №
416/16.08.2019г., постановено по т.д. № 380/2018г. по описа на Окръжен съд –
С.З., с което е осъдена Н.з.к. *** да заплати на „М.Б.А.Л. - М.К. С.И.Р.“ ЕООД
– ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***-а: следните суми:
главница в размер на 164 503 лева /сто шестдесет и четири хиляди петстотин
и три лева/ по Дебитно известие № ********** / 08.12.2015 г. към Фактура №
**********/08.12.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно
с мораторна лихва върху главницата за периода 01.01.2016г. до 27.12.2018г. в
размер на 49 907 лв. /четиридесет и девет хиляди деветстотин и седем лева/,
заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от 28.12.2018 г.
до окончателното й изплащане; главница в
размер на 9640 лева /девет хиляди
шестстотин и четиридесет лева/ по
Дебитно известие № **********/08.12.2015 г. към Фактура № **********/08.12.2015
г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за
периода 01.01.2016 г. до 27.12.2018 г. в размер на 2 924 лв. /две хиляди
деветстотин двадесет и четири лева/, заедно със законната лихва върху
неплатената главница, считано от 28.12.2018г. до окончателното й изплащане;
главница в размер на 13 731
лева /тринадесет хиляди
седемстотин тридесет и един лева/ по Дебитно известие № **********/12.04.2016
г. към Фактура № **********/12.04.2016 г. за извършена болнична помощ по
клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.05.2016
г. до 27.12.2018 г. в размер на 3 703 лв.
/три хиляди седемстотин и три лева/, заедно със законната лихва върху
неплатената главница, считано от 28.12.2018 г. до окончателното й изплащане,
както и направените по делото разноски в размер на 16 076 лева.
В жалбата са
изложени оплаквания за необоснованост на решението и за нарушение на материалния
и процесуалния закон. Моли съда да отмени обжалваното решение и по същество да
постанови друго, с което да отхвърли изцяло предявените искове.
Въззиваемата страна
„М.Б.А.Л. - М.К. С.И.Р.“ ЕООД – ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление ***-а изразява становище за неоснователност на жалбата.
Съдът като взе
предвид събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира за
установено следното:
Ищецът „М.Б.А.Л. -
М.К. С.И.Р.“ ЕООД – ЕИК *********, твърди,
че на 24.02.2015г. между него и ответника Н.з.к. е сключен Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241469 от 24.02.2015г. Посочва,
че договорът е сключен между Директора на РЗОК – С.З. и ищеца – чрез клона на
дружеството в гр. С.З. като изпълнител на медицинска помощ. Посочва се, че
договорът е сключен на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО, а съгласно чл. 3, ал.1,
т. 3 от сключения договор НЗОК като възложител се е задължила да заплаща
извършената и отчетена болнична медицинска помощ.
Счита, че отказът на
НЗОК да заплати стойност на оказана от ищеца болнична помощ и да не приеме
финансовоотчетни документи на лечебното заведение, се дължи на издаденото след
сключване на договора Постановление на МС №57/16.03.2015г. С него е приета нова
методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, включена в т.нар.
Основен пакет медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по чл.45 от ЗЗО. Съгласно чл.17 ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ по Приложение №2Б отчетената в ежедневно подадените електронни
отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. След
окончателната обработка до седмия работен ден на месеца, следващ отчетния месец
РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо
отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и /или медицински
изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на Кп/КПр/Пр и съответните
основания за отхвърляне.
Твърди, че през м. ноември 2015г. е издал
Дебитни известия към съответните фактури и спесификации към тях, които е
представил в РЗОК С.З.. С писмо вх. № 29-02- 1225/08.12.2015г. са представени и
отчетени на ответника Дебитно известие № **********/08.12.2015г. към Фактура№ **********/08.12.2015г.
за извършена болнична помощ по клинични пътеки и Дебитно известие №
**********/08.12.2015г. към Фактура № **********/08.12.2015г. за вложени
медицински изделия. Освен това със същото писмо са представени и спесификации
към фактурите, списък на случаите попадащи в спесификациите и направления за
хоспитализация - 210 броя. Твърди, че през м. март 2016г. е издал Дебитно
известие към съответната фактура и спесификация към него, които е представил в
РЗОК С.З.. С писмо вх. № 29-02- 288/12.04.2016г. са представени и отчетени на
ответника Дебитно известие № **********/12.04.2016г. към Фактура№ **********/12.04.2016г. за
извършена болнична помощ по клинични пътеки. Освен това със същото писмо са
представени и спесификация към фактурата, списък на случаите попадащи в
спесификацията и направления за хоспитализация - 16 броя. Общо незаплатената на
ищеца сума за извършена дейност по клинични пътеки и вложени медицински изделия
за дейност от м. ноември 2015г. до м. март 2016г. твърди, че възлиза на
187 874 лева. Посочва, че тя не е заплатена, тъй като надвишавала определената
стойност за съответния месец според цитираното Приложение. Отказът е мотивиран
с това, че част от извършената от ищеца медицинска дейност по медицински
показания е включена като надлимитна. Счита, че в качеството си на лечебно
заведение е изпълнило качествено и в пълен обем задълженията си на
изпълнител на медицинска помощ, но
въпреки това посочените суми не са му заплатени. Твърди, че липсват основания
както за ограничаване на обема на извършваните дейности в лечевното заведение,
така и за ограничаване плащането за извършената и отчетена медицинска дейност.
Съгласно чл.45 и чл.47 от ЗЗО НЗОК е длъжна да заплаща на изпълнителя видовете
медицинска помощ, изброени в ал.1 т.1-15 от цитираната разпоредба като
заплащането се извършва от съответната РЗОК. Нито ЗЗО, нито ЗБНЗОК задължават
изпълнителя на медицинска помощ да обезпечи финансово определен пакет здравни
дейности, а едновременно с това здравноосигурените лица имат право да получат
медицинска помощ в обхвата на пакета дейности, гарантиран от НЗОК като имат и
право на свободен избор на изпълнител. Лечебните заведения – изпълнители от
своя страна, на основание сключения договор с НЗОК са задължени да оказват
медицинска помощ. Това, според ищеца, означава, че лечебното заведение не може
да откаже медицинска помощ на здравноосигуреното лице на никакво основание.
Оказването на такава помощ обуславя правото на лечебното заведение да получи
заплащане от НЗОК на оказаната медицинска помощ.
Твърди, че
уговорките в чл.20 ал.1 т.6 и чл.40 от
договора за болнична помощ по клинични пътеки и приетите и изменяни Приложения
№2, въвеждащи стойности в рамките на които да се заплаща оказана от изпълнителя
медицинска помощ, са нищожни поради противоречието им с чл.35 ал.1 т.1 от ЗЗО,
регламентираща правото на здравно осигурените лица да получат медицинска помощ
и чл.55 ал.3 от ЗЗО, която забранява националните рамкови договори да
установяват изисквания за максимален брой извършвани дейности и ограничение в
обема на извършваните дейности. Посочва,
че ищецът в качеството си на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК
няма право да откаже медицинска помощ на здравно осигурено лице, а плащането на съответната медицинска помощ
е в тежест на НЗОК.
Претендира осъждане
на НЗОК да заплати на „М.Б.А.Л. - М.К. С.И.Р.“ ЕООД – ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление ***-а следните суми: главница в размер на
164 503 лева /сто шестдесет и четири хиляди петстотин и три лева/ по
Дебитно известие № ********** / 08.12.2015 г. към Фактура № **********/08.12.2015
г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва
върху главницата за периода 01.01.2016г. до 27.12.2018г. в размер на 49 907 лв.
/четиридесет и девет хиляди деветстотин и седем лева/, заедно със законната
лихва върху неплатената главница, считано от 28.12.2018 г. до окончателното й
изплащане; главница в размер на
9640 лева /девет хиляди шестстотин и
четиридесет лева/ по Дебитно
известие № **********/08.12.2015 г. към Фактура № **********/08.12.2015 г. за
вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода
01.01.2016 г. до 27.12.2018 г. в размер на 2 924 лв. /две хиляди деветстотин
двадесет и четири лева/, заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 28.12.2018г. до окончателното й изплащане; главница в размер на 13 731 лева /тринадесет хиляди седемстотин тридесет и
един лева/ по Дебитно известие № **********/12.04.2016 г. към Фактура №
**********/12.04.2016 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно
с мораторна лихва върху главницата за периода 01.05.2016 г. до 27.12.2018 г. в
размер на 3 703 лв. /три хиляди
седемстотин и три лева/, заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 28.12.2018 г. до окончателното й изплащане, както и направените по
делото разноски.
Ответникът Н.з.к.
*** оспорва предявените искове. Счита, че за да бъде заплатена дейността, тя не
само трябва да е извършена, но и да отговаря на определените в Приложение №2
към договора стойности. Твърди, че определянето и коригирането на стойностите
на дейностите, извършване по договор с НЗОК се регламентира в чл.4 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2015г. и е обвързано от размера на бюджетните средства,
формиращи се от здравноосигурителните вноски на осигурените лица. Позовава се
на Решение №2 от 22.02.2007г. по конст. дело №12 от 2006г. на Конституционния
съд на Република България, приемащо че медицинската помощ, до която здравно
осигурените лица имат право на свободен достъп при условията на
равнопоставеност, не е неограничена и се определя от Държавата по вид, обхват и
обем. Твърди, че именно този законно определен размер на финансови средства
намира израз в стойностите по Приложение №2 към договорите. Не
оспорва възмездността на извършваната от ищеца дейност, но счита, че съществува
лимит на заплащане на същата по сключения договор. Счита, че дължи плащане на
ищеца по договора само в рамките на стойностите посочени в приложение № 2 към
него. Посочва, че регламентираното в чл.29 ал.1 от НДР право на изпълнителя на
медицинска помощ да получи в пълен размер плащане на извършените дейности,
означава плащане в договорения обем, а не в пълен обем въобще, тъй като едно от
условията на сключените договори е да не се превишават стойностите по
съответното приложение №2 към тях. Счита, че в случая липсва основание за
заплащане на недоговорени в Приложение №2 към индивидуалния договор месечни
стойности.
В допълнителната
искова молба и допълнителния отговор страните поддържат изложените доводи.
По делото
не се спори, че страните на основание чл. 59 от ЗЗО са сключили Договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки № 241469 от 24.02.2015г., както и относно
обстоятелството, че същият е изменен с няколко допълнителни споразумения.
Безспорно е и това, че ищецът е предоставил на здравно осигурени лица през м.
ноември 2015г. и м. март 2016г. медицинска помощ по клинични пътеки включени в
основния пакет от здравни дейности гарантиран от бюджета на НЗОК. Предмет на
спора е каква сума във връзка с предоставената медицинска помощ по клинични
пътеки подлежи на заплащане от НЗОК, тъй като общата месечна стойност на тези пътеки превишава стойността на
дейностите в болнична медицинска помощ определена в приложение № 2 от
индивидуалния договор за посочените месеци на 2015 г. и 2016г.
Съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.
Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници
при условия и по ред, определени със закон.
Въпросите касаещи
здравното осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни
отношения са уредени в Закона за здравното осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2
от ЗЗО, здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни
вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за
заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в
националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори.
Съгласно
чл. 2 от ЗЗО, задължителното
здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което
се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните
териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Това осигуряване предоставя основен пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Бюджетът на НЗОК е
основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на
задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Неразделна
част от същия е годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ,
изплащана от НЗОК.
В чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО
със
средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата
на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности гарантирано от
задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е
предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на
отделните видове медицинска помощ по чл.45 се определят в националния рамков
договор и в договорите между РЗОК и изпълнителите.
Националният рамков
договор от своя страна според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт,
който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е
задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица
и осигурителите. Той, видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година
за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, като относно медицинските
такива приемането става между НЗОК и Българският лекарски съюз. Приемането от
своя страна следва да стане не по-рано от обнародването на бюджета на НЗОК за
следващата година и не по-късно от последния работен ден на текущата година/чл.
54 ЗЗО/. Самият договор с оглед чл. 55, ал. 2 от ЗЗО определя:
1. условията, на
които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за
сключване на договори с тях,
2. отделните видове
медицинска помощ по чл. 45,
3. условията и реда
за оказване на помощта по т. 2,
4. критерии за
качество и достъпност на помощта по т. 2,
5. документацията и
документооборота,
6. задълженията на
страните по информационното осигуряване и обмена на информация,
7. други въпроси от
значение за здравното осигуряване.
Обемите и цените на
медицинската помощ предвидена в НРД не са част от същия, а са предмет на
самостоятелно ежегодно договаряне /чл. 55д от ЗЗО/. Те се определят в
съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година и следва да бъдат приети в
срок до 14 дни от обнародването на закона за бюджета на НЗОК за следващата
календарна година. Самото договаряне по въпросите, касаещи медицинската дейност
се извършва от 10 представители на НЗОК и 10 представители на Българския
лекарски съюз. Приемането от своя страна се извършва с мнозинство от не
по-малко от 7 представители на НЗОК и 7 на БЛС.
Приетите цени от
своя страна според чл. 55д, ал. 8 от ЗЗО се обнародват в ДВ и са задължителни
за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите на медицинска помощ.
От страна на
законодателя е предвидена и възможност за непостигане на описаното по - горе
мнозинство за приемане на съответните цени. Така, в чл. 55д, ал. 9 от ЗЗО е
прието, че ако те не бъдат приети при условията и в сроковете, определени в
този закон, управителят на НЗОК внася чрез Министъра на здравеопазването за
приемане от Министерския съвет заедно със становището на министъра на финансите
и на министъра на здравеопазването не по-късно от последния работен ден на
текущата година одобрени по реда на чл. 55г, ал. 5 прогнозни обеми и цени на
съответните медицински дейности.
Описаното до тук
съдържание на нормативите разпоредби от значение за правилното решаване на
делото са в редакциите им за исковия период.
За същият, според ЗЗО
методиките
за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 не са
предмет на договоряне между НЗОК и съответните съсловни организации, а се
разработват от НЗОК.
След вземане на
становища от министъра на финансите и министъра на здравеопазването те се
одобряват от надзорния съвет на НЗОК по предложение на управителя на НЗОК в
съответствие с тези становища. След
одобряването им съответно Управителят на НЗОК внася същите за приемане от МС.
Определените в
методиката ред, условия и срокове за заплащане на извършените и отчетените
медицински дейности са част от
съдържанието на индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска
помощ според чл. 24 от РД за 2015 г.
В процесният период
са действали две методики. Първата е одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014 г. за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и е действала до 20.03.2015 г., когато е
влязла в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от
Закона за здравното осигуряване.
От съпоставката на
изложените до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от
ищеца субективни права са част от
възникналото между ищеца и ответника правоотношение въз основа на
разпоредбата на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл.
52 от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ.
Именно за
осъществяване на същото са приети и разпоредбите на ЗЗО, където на първо място
е дадено определение за задължително здравно осигуряване в чл. 2, а с чл. 4
е предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп до
медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител. Съобразени с така дадената
гаранция са и правата на лицата осигуряващи се задължително в чл. 35 от ЗЗО.
За осигуряването на
този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на задължително здравно
осигурените лица съгласно чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени
видове медицинска помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че
плащането на предоставената на задължително здравно осигурените лица помощ от типа
описан в чл. 45 от ЗЗО е
задължително, т.е. тази разпоредба има
императивен характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл. 46 от ЗЗО,
съгласно която редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на
отделните видове медицинска помощ по чл.45 от закона се определят в националния
рамков договор и в договорите между РЗОК и изпълнителите на тази помощ и че
качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да
отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска
практика. Следователно с националния рамков договор и с индивидуалните договори
не може да се игнорира задължението за плащане, а с тях на определяне подлежи
реда за нейното предоставяне и момента, в който това следва да стане.
Предоставянето на
медицинската помощ и е обусловено от сключването на национален рамков договор
за съответната година, а в случая такъв е приет и е обнародван в ДВ, бр. 5 от
20.01.2015 г., както и от договорите
сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. В
случая такъв е сключения на 24.02.2015г. договор, впоследствие няколко пъти
изменян. Методиката за заплащане на престираната медицинска помощ следва да е
част от тези договори - съгласно чл. 24 от НРД за 2015 г. Според настоящата
инстанция по този начин не се създават основания да се договори отпадане на
задължението за плащане по чл. 45 от ЗЗО, а за само за конкретизация на
момента, в който то следва да се извърши от НЗОК.
Част от индивидуалните договори, съгласно
споменатия чл. 24 от НРД, са цените на медицинските дейности, установени по
реда на чл.55д от ЗЗО. Неразделна част от договорите са и приложения за
стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински
изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия
при злокачествени заболявания. Тези две изисквания, според ПАС, са продиктувани
от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., изискващо НЗОК да определя за
всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, а самите РЗОК да определят стойността за дейностите по
тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци.
От така изложеното и
съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО може да бъде направен
извод, че предвиденото в чл. 52 от Конституцията на Република България право
може да бъде упражнено в рамките на бюджета на НЗОК за съответната година при
условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да
са съобразени НРД за годината, договорът определящ обемите и цените на
медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава.
Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е
предвидено и споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК.
Това обаче не значи, че разходването на бюджета за годината в един по ранен период лишава гражданите от правата им по чл. 52 от Конституцията. По тази причина настоящата инстанция намира, че при възникване на такава ситуация за касата възниква задължението да използва от споменатия по – горе бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, където се споменава, че
със средствата от
резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното
разходване на средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. в случая
водещото е осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по
чл. 52, а не съблюдаване на фискалната дисциплина. В хода на тези разсъждения
следва да се посочи, че изискването за посочване на стойността на дейностите в
индивидуалните договори не следва при процесния тип правоотношения да се
приравнява на обем на възложената за съответното лечебно заведение работа. Това
е така поради обстоятелството, че съгласно чл. 4 от ЗЗО на задължително здравно
осигурените лица се гарантира не само свободен достъп до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен избор
на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, т.е. не
касата, а имащият нужда от лечение гражданин има правото да избира съответното
лечебно заведение. Гражданинът от своя страна не е страна по споменатите
индивидуални договори между НЗОК и лечебното заведение и по тази причина не
може да се говори за възможност да се съобразява със същите и определената в
тях месечна стойност. Това е съобразено с правото на свободен избор на лечебно
заведение и изключва възможността да се говори за константно определяне на
стойността на оказаната от него медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО. По въпроса
дали за престирана от страна на лечебното заведение медицинска услуга за
дейности по чл. 45 от ЗЗО същото има право на възнаграждение, ако е надвишен
лимита по съответното приложение към
индивидуалния договор, следва да се има предвид основно императивната
разпоредба на чл. 45 от ЗЗО.
В случая страните не
спорят, че дейностите, за които се претендира плащане от страна на ищеца, от
категорията описани в чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2015 г., както и че същите са
реално извършени от страна на болничното заведение и то съобразно изискванията
посочени в чл. 46, ал. 2 и 3 от ЗЗО.
С приетата
методиката по чл.55е от ЗЗО не се определят вида, обемите и цените на
медицинската помощ подлежаща на заплащане от НЗОК според чл. 45 от ЗЗО, а
начинът, по който тя следва да бъде остойностявана и изплащана, т.е. с тях се
определя фактическия състав на отчитането и пред касата, т.е. изискванията,
които следва да се настъпили, за де се достигне до извод, че възложената работа
е извършена, приета от възложителя и плащането е станало изискуемо. По тази
причина разпоредбите на същата не могат да служат като основание да се правят
изводи, че възложената от НЗОК работа на дадено лечебно заведение е в границите
на сумите посочени в Приложение № 2 към индивидуалните договори. Така
изложеното от своя страна, изключва и възможността да се възприеме твърдението
на НЗОК, че тази методика има характер на акт по чл. 55д, ал. 9 т ЗЗО още
повече, че за 2015 г. нужда от такъв няма по причина, че има приет договор по
чл. 55д за 2015 г., който е обнародван в ДВ, бр. 5 от 20.01.2015 г.
В действащата след
20.03.2015 г. нова Методика и съответно приложима при отчитането дейността за
процесните месеци, на първо място е отпаднало условието за отхвърляне на
дейността, поради превишаване стойностите залегнали в приложение № 2 към
индивидуалните договори /виж предвидените в ч. 17, ал. 12 от Приложение 2Б
основания за отхвърляне/. Това видно от цялостното съдържание на методиката и
по-точно разпоредбата на чл. 21, ал.4 от Приложение № 2Б на същата е така по
причина, че при стриктно изпълняване разпоредбите на същата не би следвало да
де достигне до надхвърляне на лимита. Така в чл. 21, ал. 4 е предвидено, че при
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на болнична медицинска помощ за хоспитализации, с изключение на
случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите
съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ. В случая, лечебното заведение не се е съобразило с тази възможност и е
престирало съответната медицинска услуга. Според настоящата инстанция
неспазване на тази законова разпоредба не може да игнорира факта на
извършването на медицинската дейност и съответно възникване на задължението за
нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед текста на чл.45 от ЗЗО. То обаче
логично не следва да се извърши в периода предвиден в чл. 25 от Приложение № 2
Б на Методиката при липса на бюджетно предвидени средства. Плащането на този
тип дейност следва да стане при вземане на решения за изменение на съответната
бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБНЗОК е от компетентността на НС на
НЗОК.
В случая, следва да
се посочи, че възможността за такова изменение е налице и следва да стане в
рамките на бюджетната година т.е. до края на същата. Това е възможно, тъй като
заплащането на съответната надлимитна медицинска дейност не съставлява
разходване на средства, за които няма
бюджетно предвиждане. В действителност, плащането за същата е дължимо за
съответната година, защото би станало факт или в един по- късен момент, ако
пациентът се включи в листата на чакащите или за периода на м. ноември 2015 г.
или м. март 2016г. при условие, че пациентът избере да се лекува в друго
здравно заведение, което не е превишило лимита си. От друга страна, дори да се
установи такова разходване винаги НЗОК може да се възползва от предвидената в
чл. 26, ал. от ЗЗО възможност за покриване на разходи при отклонения от
бюджета, за която видно от приетото по делото заключение са били налице нужните
предпоставки.
Така изложеното до
тук води до извод, че исковата претенция се явява основателна и ответника
следва да бъде осъден да заплати исковата сума, ведно със законната лихва от
предявяване на иска, както и обезщетение за забава изплащането на
главниците.
До същия правен
извод, макар и с други мотиви, е достигнал и първоинстанционния съд. Ето защо
обжалваното решение следва да бъде потвърдено изцяло.
От страна на
въззиваемото дружество не са ангажирани доказателства за наличие на разноски,
сторени във въззивното производство, поради което такива не се присъждат.
С
оглед на гореизложеното и на основание чл.272 от ГПК, Пловдивският Апелативен
съд
Р Е
Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА решение № 416/16.08.2019г.,
постановено по т.д. № 380/2018г. по описа на Окръжен съд – С.З., с което е
осъдена Н.з.к. *** да заплати на „М.Б.А.Л. - М.К. С.И.Р.“ ЕООД – ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление ***-а: следните суми: главница в размер на 164 503
лева /сто шестдесет и четири хиляди петстотин и три лева/ по Дебитно известие №
********** / 08.12.2015 г. към Фактура № **********/08.12.2015 г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за
периода 01.01.2016г. до 27.12.2018г. в размер на 49 907 лв. /четиридесет и
девет хиляди деветстотин и седем лева/, заедно със законната лихва върху
неплатената главница, считано от 28.12.2018 г. до окончателното й изплащане;
главница в размер на 9640 лева /девет хиляди шестстотин и четиридесет
лева/ по Дебитно известие №
**********/08.12.2015 г. към Фактура № **********/08.12.2015 г. за вложени
медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода
01.01.2016 г. до 27.12.2018 г. в размер на 2 924 лв. /две хиляди деветстотин
двадесет и четири лева/, заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 28.12.2018г. до окончателното й изплащане; главница в размер на 13 731 лева /тринадесет хиляди седемстотин
тридесет и един лева/ по Дебитно известие № **********/12.04.2016 г. към
Фактура № **********/12.04.2016 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.05.2016 г. до
27.12.2018 г. в размер на 3 703 лв. /три
хиляди седемстотин и три лева/, заедно със законната лихва върху неплатената
главница, считано от 28.12.2018 г. до окончателното й изплащане, както и
направените по делото разноски в размер на 16 076 лева.
Решението подлежи на
обжалване пред ВКС в едномесечен срок от съобщаването му на страните, при
наличие на предпоставките по чл.280 от ГПК.
Препис от решението
да се връчи на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: