Р Е Ш Е Н И Е
|
Номер ……/03.07. |
Година 2020 |
гр. София |
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД,
Търговско отделение, VІ-13 състав
|
на трети
юни |
Година 2020 |
в публичното заседание в
следния състав:
СЪДИЯ:
Владимир Вълков
секретаря Весела
Станчева
като разгледа докладваното от съдията търговско дело № 2537 по описа за
2019 година, ЗА ДА СЕ ПРОИЗНЕСЕ, ВЗЕ ПРЕДВИД СЛЕДНОТО::
Предмет на разглеждане са обективно съединени искове с
правно основание чл. 79 от Закона за задълженията и договорите ЗЗД) вр. чл.45
ал. 1 т. 3 предл. второ от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), евентуален
иск по чл. 59 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД.
Производството
е образувано по искане на „С.Б.за Р.ПО
Ф.И Р.М.- Д.“ ЕООД срещу Н.З.О.К.(НЗОК).
Процесуалният представител на ищеца – адв. М.М. от САК, твърди, че на
18.02.2015 г. ищецът сключил с ответника договор № 040703 за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки срещу задължението на ответника
да заплаща отчетените дейностите, изменян впоследствие. Тъй като не бил приет
Национален рамков договор за медицинските дейности за 2016 г. въз основа на
Решение № РД-НС-04-24-1/20.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК, на 18.05.2016
г. било подписано допълнително споразумение като ищецът се задължил да
осъществява дейността и през 2016 г. С
допълнително споразумение № 34 от 13.02.2017 г. във връзка с Решение №
РД-НС-04-7-1 от 11 януари 2017 г. и с
последващо споразумение били определени стойности на болнична медицинска помощ
за месеците януари-април 2017 г. Сочи се, че за периода август, октомври
ноември и декември 2016 г., март и април 2017 г. ищецът оказал болнична
медицинска помощ на здравноосигурени лица, която била и ежедневно отчитана
съгласно чл. 31 от договора. За месеците август и ноември 2016 г. въз основа на
подадените данни за надлимитна дейност била извършена проверка от РЗОК,
установила надлежно предоставяна и отчитана медицинска помощ на
здравноосигурени лица. Ответникът заплатил част от цената на услугите като
отказал плащане за разликата въпреки надлежно предоставената и отчетена
медицинска помощ с аргумент, че стойностите надвишават утвърдените болнични
бюджети, а финансово-отчетните документи не може да ги надвишават. Застъпена е
теза, че поетото задължение да оказва гарантираните от бюджета на НЗОК здравни
дейности пот Наредба № 2 от 25 март 2016 г. и липсата на договорен механизъм да
откаже това ангажира ответника да заплати изцяло извършената и отчетена помощ.
Застъпва теза, че клаузите, утвърждаващи лимитни стойности са нищожни поради
противоречието им на ЗЗО и Конституцията – осуетяват свободния достъп до
медицинска помощ и препятстват свободния избор на здравно осигурените лица на
лечебно заведение. Претендира се общо сумата
27060 лв.
В срока за отговор процесуалният представител на ищеца
– юрк. Ивелина Чакърова признава, че договор е сключен, но счита търсената сума
като надвишаваша договорения и в този смисъл ограничен обем от медицинска
помощ, която ответникът може да закупи без да бъдат нарушени разпоредбите на
Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2016 г. Застъпва
теза, че макар и гарантиран, достъпът до здравно осигуряване е ограничен до
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи (чл. 4 ЗЗО), а страните
изрично са утвърдили лимит на задължението за закупуване на здравните дейности
с чл. 20 от договора. Счита също така, че отклонението от това предписание предпоставя
ангажиране на отговорността на директора на РЗОК. Оспорва също така за
претендираните стойности за оказана болнична медицинска помощ да са представени
фактури за претендираните стойности в договорените срокове. Навежда довод, че
предвид спецификата на регламентираното с договора отношение приложим при него
е метода на власт и подчинение, счита института за коренно различен от
регулираните в гражданското и търговското право.
При условията на евентуалност ищецът твърди ответникът
да си е спестил средства при вменено от закона задължение за финансово
осигуряване на нормативно определен пакет от общопредлагана услуга,
осъществявана от ищеца поради вменено му от закона задължение да я предоставя
на здравноосигурени лица.
Досежно предявения при условията на евентуалност иск
процесуалният представител на ответника застъпва теза, че оказаната услуга,
която не е в рамките на уговорените между страните месечни стойности, ползва съответното
здравноосигурено лице, а условията, при които това е станало не обвързват
ответника. Счита, че обогатил се явява получателят на услугата.
Ищецът поддържа теза, че с изтичане на договорения
срок за плащане на сумата – 30-то число на месеца, следващ отчетния, ответникът
е изпаднал в забава като претендира обезщетение за периода от последния ден на
месеца, следващ този на предоставената услуга до датата на предявяване на
исковата молба като търси общо сума в размер на 7099,89 лв.
В съдебно заседание по съществото на спора процесуалният
представител на ищеца – адв. М. от САК, поддържа исковете. Претендира разноски
като представя и списък. Навежда доводи в писмени бележки като обосновава теза,
че надлимитните дейности са предприети за обезпечаване принципите на достъп до
гарантирана медицинска помощ, равнопоставеност, свободен избор на изпълнителя на медицинска помощ. Смята
клаузата за ограничена отговорност за нищожна поради противоречие на чл. 5 т. 5
и т. 10 от ЗЗО, чл. 35 ЗЗО и чл. 52 вр. чл. 6 от Конституцията на Република
България. Сочи, че всички фактури са изпращани ведно с фактурите за „лимитните“
дейности в срока по чл. 29 ал. 1 от договора – по утвърден график до осмия
работен ден на месеца, следващ месеца на дейността. Застъпва и теза, че самият
Закон за бюджета на НЗОК за 2015 г. допуска използване на средства извън
първоначално установените. Досежно предявения при условията на евентуалност иск
счита, че платените осигурителни вноски от здравноосигурените лица ангажира
именно НЗОК да плати при проявление на осигурителния риск.
Процесуалният представител на ответника юрк. Ангелов застъпва
теза, че сключеният договор през 2015 г. и НРД 2015 са продължили да действат и
през процесния период с изключение на месец април 2014 г., по отношение на
който счита за приложим НРД 2017. Поддържа довод, че отговорността на ответника
е изключена предвид еднозначно поетите финансови ангажименти. Смята, че
кредиторът не може да бъде принуден да приема изпълнение в повече от
уговореното между страните като конкретна претенция и уговорката за лимит да
бъде подменена произволно и по усмотрение на съда, вменявайки задължение за
заплащане на всички дейности в пълен обем при липсата на воля у страните в този
смисъл. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение.
Претендира разноски като представя списък. Навежда доводи в писмени бележки
като обосновава тезата си, че лимитите възпроизвеждат преразпределените
средства, предвидени със Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г. и за 2017 г.
Счита, че разпределението не лишава здравноосигурените лица от достъп д
здравеопазване, а гарантира регулярното му упражняване в рамките на
календарната година съобразно бюджета на касата по чл. 29 ЗЗО. Смята, че ищецът се е съгласил да съобразява
тези правила, а по силата на чл. 51 ЗЗО медицинската помощ извън обхвата на чл.
45 и договореното в НРД не се заплаща от НЗОК. Довода си за ненадлежно
фактурирана сума свързва с обстоятелството, че фактурите не са приети от
възложителя НЗОК. Счита, че обективно ограничените средства на НЗОК налага справедливо
разпределение на теритоиален принцип, осигурено чрез бюджетен лимит на лицата,
сключили индивидуални договори за предоставяне на медицински услуги с НЗОК.
Застъпва теза, че неограниченият размер на сумите, а оттам и обема на дейността
създава предпоставки за неоснователно обогатяване на изпълнителя за сметка на
бюджета на здравното осигуряване. Застъпва и теза, че естеството на
медицинската помощ – рехабилитационни дейности не предполага спешна диагностика
и лечение, за да засегне правото на медицинска помощ на здравноосигурените
лица.
С оглед
Определение № 3 от 19.01.2018 г. по адм.д. № 78/2017
г., смесен 5-членен състав на ВАС настоящият състав приема, че е компетентен да
се произнесе по предявените искове. Като обсъди доводите на страните и
въз основа на събраните по делото доказателства, преценени при условията на чл.
235 ГПК, от фактическа страна съдът намира следното:
Страните
не спорят, а и от представения договор № 040703/18.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, изменян в последствие, се установява писмено
изразено съгласие от представители на страните, че ищецът, наричан в договора изпълнител, се задължава да оказва на
здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2 ал. 1 от Закона за бюджета
на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г., за акушерска помощ по чл.
82 ал. 1 т. 2 от Закона за здравето (ЗЗ) и на лицата по § 7 ал. 1 от ЗБНЗОК за
2015 г. по осем клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба
№ 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. Посочено
е, че дейността следва да бъде извършена съгласно изискванията на Закона за
лечебните заведения, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите нормативни актове
по прилагането им, Кодекса на професионалната етика и НРД за МД за 2015 г.
Ответникът,
наричан с договора възложител, е поел
задължение да заплаща дейностите съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014 г.
на Министерски съвет и Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. при условията, в
сроковете и по реда, определени в Методиката за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ по Приложение № 2 към чл. 2 на ПМС № 94/24.04.2015
г. Ответникът заплаща и лекарствени продукти извън цената на клинични пътеки
при регламентирани от страните условия. Съгласно чл. 20 т. 6 от договора
възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната
пътека при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в
условията на болнична медицинска помощ“. Клаузата на чл. 32 от договора предвижда
изпълнителят ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати
оказаната по договора дейност за денонощие като всеки отделен случай следва да
бъде определен (маркиран) като такъв съответно „в рамките на стойността по чл.
42“ или като „надвишаващ стойността по чл. 42“. Сред основанията за отхвърляне на
искане за плащане е посочено и дейност, надвишаваща стойността по чл. 42 (чл.
32 ал. 13 т. 6). Според чл. 40 от договора стойността на дейностите за болнична
медицинска помощ се определя по предварително огласени правила, заплащането е в
рамките на стойностите, определени по реда на тези правила и посочени в
приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична
медицинска помощ“ съгласно чл. 24 ал. 4 т. 2 от НРД за МД за 2015 г., а
изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
утвърдената с приложение № 2 за съответния месец. Когато за определено
тримесечие изпълнителят е представил финансово-отчетни документи на стойност
по-ниска от съответната стойност за месеца в приложение № 2, не може с размера
на разликата между отчетената и планираната стойност да увеличава стойностите
за следващите тримесечия. Договорено е, че на тримесечие се извършва корекция
на стойностите по приложение № 2, за което страните подписват допълнителни
споразумения. Съгласно чл. 42 ал. 1 стойността по финансово-отчетните документи
не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда
на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочен в приложение № 2, а стойности не се
определят за дейностите, оказани на здравнонеосигурени лица по § 2 ал. 1 или §
7 ал. 1 от преходните и заключителните разпоредби на ЗБНЗОК за 2015 г. и на
лицата с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка
на ЕС/ЕИП, от Конфедерация Швейцария или съгласно двустранни спогодби. Според
чл. 30 и 31 от договора възложителят заплаща ежемесечно договорената, извършена
и отчетена дейност след проверка на предписаните документи и по реда, определен
в Методика за заплащане в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния,
освен в случаите по чл. 31 ал. 1 – отчетена дейност в рамките на съответния
отчетен период след завършването й и ал. 3 – дейност за неосигурени лица.
Съгласно чл. 57 договорът се сключва за срока на действие на НРД за МД за 2015
г. и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД.
С допълнително
споразмение от 18.05.2016 г. страните са разширили обхвата на дейността като за
КП № 112, 240, 241, 242, 243, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252 и 253 от
приложение № 11 „Клинични пътеки по Решението“ и изпълнение на Комплексно
лечение на заболяванията, посочени в приложение № 12 „Заболявания, за които се
осигурява комплексно лечение (осигурявана се свяка една отделна част от
цялостното лечение) към чл. 1 и чл. 4 от Наредба № 2 от 2016 г. Потвърдени са
правилата за достъп до услугите, утвърдени с чл. 8 от договора, а именно, изпълнителят
оказва медицинска помощ по КП на ЗОЛ, на което е издадено „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури) съгласно Наредбата за
осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. Хоспитализацията се
осъществява след документирана преценка за необходимостта от болнично лечение
като към направлението следва да бъде приложен амбулаторния лист от извършения
преглед на пациента с посочени данни от анамнезата и обективното състояние на
пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и
обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да
се постигне в условията на извънболничната помощ. Амбулаторния лист е
неразделна част от медицинската документация на пациента. Посочено е, че
възложителят закупува дейности в рамките на стойностите и обемите,
идентифицирани като дейности за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за
условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1 и ал. 2 от НБНЗОК за 2016 г.“, а
чл. 35 еднозначно свързват обемите с естеството и броя на осъществените дейности.
Според чл. 37 от допълнителното споразумение изпълнителят не може да отчита с
финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща общата месечна
стойност по всички сключени договори между изпълнителя и възложителя. Съгласно
чл. 38 възложителят текущо анализира постъпващата информация от ежедневните
отчети и ежеседмично информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на
месечните стойности.. При констатирана тенденция за изпреварващо достигане на
определената месечна стойност възложителя извършва внезапен контрол. По силата
на чл. 39 ал. 2 при извършени и отчетени случаи на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност, изпълнителят подава в сроковете за отчитане - до 17:00 ч. на седмия работен ден, следващ
отчетния месец, писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната
стойност за тези случаи, а когато не изискват спешна диагностика и лечениеу в
писменото уведомление изпълнителят посочва причините за допуснатото извършване
на такива хоспитализации. Възложителят има право да вземе решение за закупуване
на така заявени дейности от всички изпълнители в рамките на неусвоените
стойности при указани критерии – при няколко изпълнители, отчели спешни случаи
пропорционално при заплащане на цели случаи до изчерпване на средствата, а в
случай на неусвоени стойности – закупуване на дейност за планови случаи при
идентични критерии. Превишението и след преразпределението е основание
възложителят да извърши проверка на цялата месечна дейност на изпълнителя, след
която изготвя доклад до управителя на НЗОК за резултатите от извършените
проверки с мотивирано искане за корекция на стойностите, който се внася за
разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК. Надзорният съвет утвърждава корекции в
съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни
плащания за БМП на национално ниво. Редакцията на чл. 41 от договора предвижда,
че при При недостиг на средства на НЗОК
за здравноосигурителни плащания и взето решение
от Надзорния съвет на НЗОК за извършване на частично плащане и/или за
отлагане на плащанията не се прилага реда на чл. 4 ал. 2 (НЗОК не дължи законна
лихва).
Страните
не спорят, че процесните дейности са ежедневно отчитани по договорения начин.
Неспазеният срок за предявяване на претенции за плащане на надлимитна дейност е
правоизключващо възражение, поради което и разглеждането му предпоставя изрично
и своевременно изявление от страна на ответника, каквото в случая е въведено.
От
неоспорени писма, сочещи да изхождат от директор на РЗОК –Г.В., се налага
извод, че за месец август, октомври и ноември 2016 г. е потвърдена за плащане
част от отчетена сума и е отхвърлена сума с указание, че надвишава стойността
на КП/КПр/Апр.
От
констативен протокол БП № 113/17.01.2017 г. се установява, че отчетена
надлимитна дейност за месеците август и ноември 2016 г. касае планов прием при
съобразяване на реда за изпълнение на сключения договорс НЗОК.
От
доказателствата се установяват издадени фактури за месец март 2017 г. на стойност 3630 лв. като от писмо,
изходящо от представител на ответника се установява да е постъпила в
деловодството на РЗОК – Велико търново на 07.04.2017 г. и за месец април 2017
г. на стойност 8580 лв., постъпила в деловодството на 05.05.2017 г.
Самият
ищец твърди да я е изпратил фактура № **********/09.01.2017 г. за извършени
дейности през месец декември 2016 г. на стойност 6270 лв.. По делото не са
ангажирани доказателства ответникът да е получил тази фактура. Изрично
очертания спор досежно този факт ангажира ищеца да до докаже и то по
категоричен начин. По тези съображения съдът намира за недоказано надлежно
отчитане на надлимитните дейности през месец декември 2016 г.
При тези
обстоятелства от правна страна съдът намира следното:
По иска с правно основание чл. 79 ЗЗД вр. чл. 45 ал. 1
т. 3 предл. трето ЗЗО
Ищецът основава
претенцията си на довод за неизпълнено от страна на ответника задължение,
произтичащо от сключен между тях договор. Договорът е признато от закона средство
за реализация на конкретен интерес, огласен при сключването му. Очертаното в
исковата молба съдържание на правоотношението не разкрива особености в
правоотношението между страните, дерогиращи очертания и типичен за договорното
право регулаторен механизъм. Обстоятелството, че обществените отношения са
нормативно регламентирани несъмнено внася особеност в правоотношението между
страните, но в основата му стои съгласие ищецът да поеме изпълнението на
дейност, възложена с чл. 52 от Конституцията на Република България в
отговорност на държавата. Естеството на дейността също не предполага специфика,
изключваща равнопоставеността на страните в рамките на правоотношението. Без
значение остават несъмнено утвърдените властнически правомощия на НЗОК,
призвани да гарантират посрещане на обществения интерес – ефективно управление
и целево разходване на обществен ресурс, предназначен за изпълнение на
възложеното върху държавата задължение да осигури достъпно здравеопазване (чл.
2 ЗЗО).
По делото
не се спори, че ищецът е предоставил болнична медицинска помощ в рамките на
договорените клинични пътеки. При все, че не се установява процесните случаи,
останали неразплатени поради превишение на договорения лимит, да изискват
спешна диагностика и лечение, допълнителното споразумение от 18.05.2016 г.
изрично регламентира възможност за посрещане и на надлимитни планови дейности.
Дори
хипотетично да се приеме, че средствата са изчерпани, което, според
40 ал. 3 от договора в
редакция след 18.05.2016 г. се явява пречка за заплащане, възниква въпросът
съответства ли на целта на закона обективираното в договора съгласие, че НЗОК
не заплаща извършена и надлежно отчетена дейност.
Ищецът застъпва
теза, че предоставена услуга на лице, легитимирано да я получи при указаните в
договора условия ангажира ответника да заплати стойността на осъществената
дейност. Ответникът отстоява позиция, че законоустановената определеност на
здравни дейности по вид, обхват и обем включват и размера на разпределените
средства за съответния изпълнител. Така очертаният спор налага да бъде
идентифициран интересът, обусловил сключване на договора, а съдържанието му да
бъде изведено при съблюдаване критериите на чл. 20 ЗЗД. Настоящият състав
счита, че договорът пряко обслужва интереси на трети за правоотношението лица –
ползващите се от здравни услуги като ответникът управлява и разходва формирания
от здравните вноски целеви фонд, а ищецът се е ангажирал да осигури качествена
здравна услуга.
Действително
страните са ограничили задължението за плащане до стойностно определен лимит,
очертан от предварително огласен дял за лечебното заведение като обемът на дела
на ищеца от законоустановения и в този смисъл гарантиран ресурс с бюджета на
НЗОК е формиран на база предоставени услуги за предходната година. Както всяко
бюджетиране, така и нормативно утвърденото почива на прогноза и осигурява
финансово покритие на очаквани разходи за бъдещия период на базата на
разполагаем актив. Здравното осигуряване обаче предполага пряк ангажимент на
държавата при обезпечаване на основно човешко право – достъпна медицинска
помощ. Възниква въпросът за ролята на НЗОК при така очертаното обществено отношение
предвид пряката отговорност на държавата при управлението му. Регулираното от
правния ред отношение предпостава участието на носителя на конкретен, зачетен
интерес и правен субект, пряко ангажиран с реализацията му.
Както бе посочено вече процесният договор не е средство за удовлетворяване на пряк интерес за НЗОК, а за
реализация на произтичащия от нормата на чл. 52 ал. 1 от Конституцията ангажимент за държавата да обезпечи
достъпно здравеопазване. Съгласно чл. 2 ЗЗО дейността на НЗОК е ограничена
до управлението на целевия ресурс и обезпечаване на оползотворяването му. Несъмнено
на плоскостта на планирането държавата е в правото си да формира различни политики
и да обезпечава финансово реализацията им. На тази основа и Законът за бюджета
на НЗОК очертава разполагаемия актив, в рамките на който специализирания
държавен орган е овластен да администрира отношенията с изпълнителите на
медицинска дейност като разпредели планирания ресурс и да гарантира ефективност
и ефикасност при усвояването му. Сключеният договор обезпечава реализацията на
пряко задължение за държавата.
Това обаче не изчерпва ангажимента на държавата в сферата на
здравното осигуряване, олицетворена от НЗОК.
Все в тази насока, видно и от самия текст на § 2
ДЗРЗБНЗОК за 2015 г., действал към момента на сключване на договора, а и
идентичното съдържание на § 2 от ДЗРЗБНЗОК за 2016 г. и 2017 г. в прерогативите
на НЗОК е включено задължение държавното учреждение да посредничи между
държавата и изпълнителя на медицинска помощ, извършил медицинска дейност по
отношение на здравнонеосигурено лице
или лица със специфични заболявания – НЗОК извършва плащания с целево
предоставени средства от държавния бюджет извън планираните средства.
В тази
насока и нормата на чл. 52 ал. 2 от Конституцията на Република България
повелява, че здравеопазването на гражданите се финансира при условия и по ред,
определени със закон. Съгласно чл. 6 ал. 1 ЗЗО НЗОК е държавно учреждение със
специфичен предмет на дейност – осъществяване на задължителното здравно
осигуряване. По силата на чл. 1 ал. 2 ЗЗО целево формираните средства се
разходват за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки,
предвидени в закона, националните рамкови договори и застрахователните
договори. По делото не се спори, че отчетените в случая дейности се включват в
обхвата на задължителното здравно осигуряване.
Съгласно
чл. 2 ал. 1 изречение второ ЗЗО задължителното здравно осигуряване обхваща пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета
на НЗОК. В тази насока и чл. 22 ал. 1 ЗЗО определя бюджета на НЗОК като
основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства за осигуряване
на този пакет. Законът гарантира на здравноосигуреното лице право на избор
досежно изпълнителя на медицинска помощ – чл. 4 ал. 1 ЗЗО, а в контекста на
достъпната медицинска помощ пряко ангажира държавата
да финансира медицинската дейност, предоставена и на здравнонеосигурени лица
при нормативно очертани хипотези – чл. 82 от Закона за здравето.
Нормата
на чл. 4 ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за
2015 г. при идентично съдържание и в последвалите закони предвижда в рамките на
обявените със закона стойности НЗОК да разпредели финансовия ресурс като определи
за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределени по месеци. На тази основа районните здравноосигурителни каси (РЗОК)
са ангажирани да определят стойността на дейностите по договорите с отделните
изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на дейностите се контролира
помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по
бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е възложено на органите на управление
на НЗОК, а Надзорният съвет е овластен и да приеме, съответно да огласи правила
за осъществяване на контрол и корекции на първоначално разпределените
стойности. Следователно, ролята на НЗОК е ограничена до управление на
осигурения ресурс и то с оглед удовлетворяване не на свой корпоративен интерес,
а на нуждите на лица, ползващи се от
гарантирания пакет здравни дейности.
Като
изрично са договорили и страните неизразходваните средства за съответния
отчетен период подлежат на преразпразпределение. Следователно и по силата на
договора отношението между страните не се изчепрва с разпределение на обещаните
според приложението стойности за съответния период. Надлимитните дейности
подлежат на заплащане при неусвоени средства. В
контекста на ангажимента на държавата да обезпечи равнопоставеност при
гарантирания от нея достъп до медицинска помощ и по силата на договора НЗОК е в
състояние в реално време да наблюдава потреблението на услуги, включени в
обхвата на задължителното здравно осигуряване. Депозираната фактура онагледява
и очакваното плащане извън рамките на договорения лимит. По делото не се
твърди средствата да са изчерпани, поради което и според клаузата на чл. 39 ал.
2 и сл. от договора в редакцията със споразумението, отправената в срок
претенция за надлимитна дейност ангажира НЗОК да извърши преразпределение на
регионално и съответно на национално ниво.
От друга
страна вярно е, че НЗОК е с ограничени правомощия да се разпорежда със
средствата от целевия фонд и според очертаните в ЗБНЗОК. Нормата на чл. 55а ЗЗО и в редакцията и в редакцията й с ДВ
бр. 98 от 2015 г. очертава рамката на оперативна самостоятелност на НЗОК. При
все това дори хипотетично да се приеме, че ресурсът е изчерпан и на национално
ниво, нито тази норма, нито договорно утвърдената граница на плащане не освобождават
държавата в лицето на НЗОК от вмененото й задължение да обезпечи равен достъп
до гарантирана медицинска помощ. НЗОК персонализира държавата, участвайки като
страна в договора с изпълнителя на услугата.
Както
всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по смисъла
на ЗЗО предпоставя необходимост от планиране и контрол за ефективно усвояване
на обективно ограничен ресурс. От тази гледна точка финансовият план и
предписаните от закона правила са безусловна предпоставка за извършване на
финансово обезпечените плащания. Повдигнатият в случая спор не касае социалното
право, произтичащо от чл. 52 ал. 1 от Конституцията на Република България и
дефинирано от Конституционния съд с Решение № 2 от 22
февруари 2007 г. по конституционно дело № 12 от 2006 г. Настоящият състав не
поставя под съмнение извода, че реализацията на социалното право по чл. 52 ал.
1 от Конституцията зависи изключително от потенциала на държавата да осигури
финансово тази дейност. Следва да се отчете и фактът, че така формираният извод
от Конституционния съд е в контекста на поставено под въпрос съответствие на преценката
на Народното събрание с предписаните от Конституцията правила при разпределяне на достъпните за държавата
средства за нуждите на здравното осигуряване. Съдът изрично обуславя
ограничението до определени по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности. Изрично също така е посочено, че
становището дали планираните средства са достатъчни е плод на управленско
решение, което предполага преценка по целесъобразност и следователно остава
извън обхвата на съдебния контрол. С други думи, утвърдена е властта и
отговорността на законодателната власт да приоретизира социалнозначимите
въпроси и на тази основа да разпределя безспорно ограничения публичен финансов
ресурс. В рамките на допустимата и осъществена проверка за съответствие на
основния закон обаче Конституционният съд е заложил като неизменен критерий принципа на равенство, разбиран като
еднакво отношение на закона към едни и същи лица, равни от гледна точка на
действащото право и с оглед целите на правното регулиране. Еднозначно е
посочено, че в контекста на обективно
ограничените средства законът не предвижда правило, игнориращо този принцип.
При така очертаната регулаторна рамка възниква въпросът дали разпределеният
според правилата планиран ресурс определя границата на отговорност на НЗОК. Закон
за бюджета на НЗОК за 2015 г., действал към момента на сключване на договора и
за следващите 2016 г. и 2017 г. не предписват такъв ефект, а в контекста на
конституционосъобразност настоящият състав не намира основание подобно значение
да бъде извлечено по тълкувателен път. Както е посочено и в цитираното решение на
Конституционния съд принципът на равенство, прогласен с чл. 6 ал. 1 от Конституцията на Република България, предполага да се държи сметка за общата законова рамка, касаеща
конкретна сфера на обществените отношения. В тази насока еднозначно е
идентифициран указаният с чл. 5 т. 5 от Закона за здравното осигуряване принцип
на равенство за здравноосигурените лица при ползването на медицинска помощ.
Това ще рече, че при възникнала необходимост всяко задължително здравноосигурено лице е в правото си да се ползва от определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни дейности – чл. 4 ал. 1 ЗЗО. Предвид ограничения ресурс определеността
е неизбежна, но и за да осигурят в пълнота социалното благо – достъпна
медицинска помощ, нормативно очертаните критерии осигуряват яснота по въпроса на какви услуги според естеството си (по
вид), при какви заболявания (по
обхват) на кои от необходимите дейности,
съответно в каква степен на финансово покритие (по обем) може да разчита здравноосигуреното
лице. При положение, че законът не признава на здравноосигуреното лице дял от
формирания фонд, а възможност да се
ползва от предварително обявен пакет от услуги, размерът на финансовия ангажимент
за държавата не е меродавен. Стойностно определеният лимит по необходимост
придава значение на правилото първият по време е по-силен по право, което,
обаче противоречи на принципа на равенство при задължителното здравно
осигуряване. Дори нещо повече, самият Закон за бюджета на НЗОК за 2015 г. изрично
овластява Надзорния съвет на НЗОК да използва преизпълнението в приходната част
на бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи за допълнителни
здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи – § 1 от Преходни и
Заключителни разпоредби на ЗБНЗОК за 2016 г. и 2017 г. Следователно нито
финансовият план, нито специалният Закон за здравното осигуряване не предписват
бюджетната рамка като предел на отговорността на държавата при обезпечаване достъпа
до покрития от НЗОК пакет от услуги. Ето защо настоящият състав не споделя
тезата, че разходната част на приетия бюджет определя лимит за отговорността и на
НЗОК – учреждение, персонифициращо държавата в дейността по управление на
целево формирания ресурс, към изпълнителите на болнична помощ. Предвидената
възможност за дофинансиране на здравните дейности еднозначно откроява
приоритетното значение на проявила се необходимост пред съблюдаването на
бюджетната рамка.
Липсата на изрична норма в ЗБНЗОК, ангажираща държавата спрямо
здравноосигурените лица при изчерпване на планирания ресурс не я освобождава от
отговорността, прокламирана с чл. 52 ал. 1 от Конституцията на Република
България. В контекста на дължимото равенство всеки нуждаещ се от медицинска помощ
следва да има равна възможност за достъп
до пакета от здравни дейности и при
равни условия – гарантирано плащане с публични средства или по нормативно
предписан друг ред, осигуряващ достъпност на здравната услуга, основани на избора на пациента (в този смисъл и
Решение № 8 от 2 април 1998 г. по конституционно дело № 3 от 1998 г. на
Конституционния съд). При положение, че за здравнонеосигурените лица достъпът
до здравна помощ е гарантиран при все, че не участват в нормативно предписания
механизъм за формиране на целевия фонд, няма причина от тази възможност да
бъдат лишени здравноосигурените лица, чиято нужда се е проявила след изчерпване
на целево предписаните средства. Показателно в тази насока е и правилото на чл.
23 ал. 2 ЗЗО. Нормата на чл. 91 от Закона за публичните финанси изрично
регламентира подход за финансово обезпечаване при недостиг като нито буквата,
нито смисъла на закона позволяват ограничаване на тази възможност до наличния
финансов план. Следователно, държавата е създала на ниво закон нужната
регламентация, гарантираща финансовия й ангажимент към прогласеното право на
равно третиране на здравноосигурените лица при обезпечаване на равен достъп до
здравни услуги. Оттук логично следва и извод, че отчитайки очертаното от
Конституционния съд разбиране за съотнасяне на закона, очертаващ финансовата
рамка за календарната година с установения в чл. 5 т. 5 от Закона за здравното
осигуряване принцип на равен достъп, незащитим от юридическа гледна точка е
поддържаният от ответника довод за лимитиран ангажимент на НЗОК спрямо
изпълнителите на болнична медицинска помощ до индивидуално договорените
средства.
Освен това, според § 1 т. 2 ДРЗЗО пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК включва определени по вид и обхват дейности, по
отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на
група заболявания, които са достъпни за
всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в
Националния рамков договор. Националният рамков договор не е в състояние да регламентира
валидно обществените отношения, насочени към финансиране на здравеопазването, а
съставлява средство за обезпечаване ефективността и ефикасността на бюджетно
финансираната общественозначима дейност. В този смисъл държавата идентифицира
социалнозначимите дейности, осъществяването на които поема да осигури
финансово, а Националният рамков договор детайлизира регламентацията на
отношенията между финансиращата институция и частноправните субекти, ангажиращи
се да предоставят обещаната медицинска помощ. Този документ също нито овластява
изпълнителя на медицинска помощ при изчерпване на договореното финансиране да откаже
да предостави поискана помощ качествено и в пълен обем, нито го ангажира да
поеме финансовата тежест от предоставената услуга без финансово покритие.
С оглед нормата на 3 ал. 2 от Закона за нормативните актове
регулаторният потенциал на акт, издаден по силата на предписана със закон
необходимост, е ограничен до детайлизиране на обществени отношения, поддаващи
се на трайна регламентация. Както бе посочено вече по изричен текст на чл. 52
ал. 2 от Конституцията огласеното с предходната алинея достъпно здравеопазване
се регламентира със закон. Очевидно отчитайки това принципно установено
задължение за държавата нито Методиката, нито издадените от Надзорния съвет на
НЗОК правила не дефинират постулат, ангажиращ изпълнителя на болнична
медицинска помощ да финансира услуга от пакета на здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК. Още по-малко подобен извод може да бъде изведен по
тълкувателен път.
От договорно утвърдения механизъм за контрол върху разходването на
планираните средства пряко произтича ангажимент за НЗОК да следи за тенденция за превишение на предоставените
услуги и формирана стойност над планираните средства за съответния месец. Както
бе посочено вече основание за ищеца да получи плащане не е разпределеният му
ресурс, а качествено извършената и надлежно отчетена медицинска дейност. Няма
разумна причина държавата да бъде освободена от утвърденото в частноправните
отношения правило, че липсата на пари не освобождава от отговорност длъжник в
разменното правоотношение да плати за удовлетворения му интерес, ограничавайки
отговорността си до размера на предвидения бюджет. След като от частноправният
субект се очаква да подходи отговорно при поемане на задължения и да предприеме
необходимото, за да ги изпълни надлежно, държавата също дължи да стори
необходимото, за да осигури обществения интерес – да осигури достъпна
медицинска помощ за всеки нуждаещ се. Няма разумна причина държавата да се счита
освободена от отговорност спрямо изпълнителя, осъществил обещаната от нея и
финансово обезпечена чрез бюджета на НЗОК медицинска помощ. Бюджетът очертава обещаните
и предоставени за управление на НЗОК средства, без обаче да лимитира
отговорността на специализирания държавен орган, опосредяващ отношението между
държавата – пряко ангажирана да обезпечи достъпно здравеопазване и лечебните
заведения – частнотправни субекти, поели задължението да го осигурят
организационно. Ето защо и несъответствието между очаквания финансов ангажимент
и наложилия се в рамките на изпълнение на бюджета пряко ангажира държавата да
осигури необходимия ресурс.
Несъмнено бюджетната дисциплина задължава разпоредителя с публични
средства да се съобрази с предоставения му ресурс без обаче да го освобождава
от отговорност към адресатите на делегираната му държавническа функция. Макар и
чл. 55а в редакцията с ДВ бр. 98 от 2015 г. да свързва ангажимента за
закупуване на медицинска помощ и в
съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в закона
за бюджета на НЗОК за съответната година, тълкувана във връзка с чл. 4 ал.
1 и чл. 45 ал. 1 ЗЗО очертава единствено границата на разпоредителната власт. Ето
защо адекватното управление и на публичните средства предполага непосредствен
ангажимент на управляващия ги орган за своевременно посрещане на нуждите,
недооценени в процеса на съставяне на финансовия план. Въпрос на държавна
политика остава анализът на причините за явилото се несъответствие и
предприемане на необходимите действия за преодоляването им в разумни срокове.
По силата на чл. 45 ал. 1 ЗЗО ответникът дължи да закупи
договорената и оказана медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица,
което задължение еднозначно е възпроизведено и в самия договор – чл. 18 ал. 1
т. 1. По делото не се спори, че процесните суми произтичат от предоставена
медицинска помощ на осигурени лица и касаят покрити от системата за
задължителното здравно осигуряване дейности. По изложените съображения съдът
приема, че законът не лимитира отговорността на НЗОК при посрещане разходите за
предоставена медицинска помощ на здравноосигурени лица.
Възниква въпросът дали сключеният договор е в състояние да
лимитира отговорността на НЗОК при разплащанията за извършена медицинска
дейност към нуждаещи се задължително здравноосигурени лица.
Както бе посочено вече договорът е средство за реализация на
конкретен, зачетен от правния ред интерес. Всяка от страните по договора
постига желаното при сключването му, когато удовлетвори заявения интерес на
насрещната страна чрез изпълнение на поетото от своя съществено задължение.
Правилото на чл. 20а ал. 1 ЗЗД придава на договора силата на закон за страните,
доколкото те са свободни да преценят дали да встъпят в правната връзка, за да
постигнат желания резултат и съответно при какви условия да се обвържат – какво
са готови да направят, за да получат желаното. Ответникът НЗОК обаче не е
свободен в преценката си дали да сключи договор, а дължи да стори това, когато
изпълнителят на болнична медицинска помощ докаже потенциал да осигури
качествена медицинска помощ. Стана дума също така, че самият договор се сключва,
за да бъде осигурен в крайна сметка интерес на трети на договора лица, нуждаещи
се от описана в договора помощ. Изрично е посочено и че НЗОК се задължава да
заплаща изпълнената при тези условия медицинска дейност при указани по вид,
обхват и обем дейности и единична цена. Следователно, договорът се явява
средство за ангажиране на лице, разполагащо с потенциал да осигури услугата и изразило
готовност да обезпечи организационно основното и поради тази причина неотменимо
право на гражданина за достъпно здравеопазване. Поради тази причина и законът
очертава предметните рамки на договора между НЗОК, представлявана от РЗОК и
съответния изпълнител на медицинска помощ (чл. 58-62 ЗЗО).
Същевременно разпределението на целево формираните средства,
отредени от държавата за реализация на законоустановеното благо от една страна
ангажира НЗОК да се увери, че се използват целево, а от друга – обособеният
финансов ресурс осигурява финансово ангажимента на откликналия изпълнител на
медицинска помощ на идентифицирана нужда. Съдържанието на сключения договор в
контекста на чл. 20 ЗЗД следва да бъде изяснено при съобразяване на очертаните
насрещни интереси. Именно защото НЗОК участвайки в договорното правоотношение
отстоява не свой, а чужди интереси – обществения като контролира
целесъобразното разходване на публични средства и частния – за обезпечаване
качествена медицинска помощ на нуждаещи лица, не разполага с правомощие да
преурежда нормативно регулираното обществено отношение при нормативно очертано
съдържание.
Освен това самият договор не съдържа клауза, която да задължава
ищеца като изпълнител на болнична медицинска помощ след изчерпване на лимита да
поеме обективно необходимите разходи за лечение на здравноосигурени лица. Мълчанието
по този въпрос би било меродавно, ако подобен смисъл произтича от вложената в
договора воля, дефинирана според правилата на чл. 20 изр. първо ЗЗД. Възложителят
не е дефинирал това положение като свое изискване към изпълнителя, но
застъпената позиция пряко рефлектира на заявения от изпълнителя негов интерес –
да бъде възнаграден за качествено предоставена услуга. Ето защо невъзможен е
извод за съгласувана воля ищецът да поеме стойността на предоставена медицинска
помощ на указани с договора правоимащи лица. Липсва и указание, че действието
на договора е ограничено до усвояване на предвидените средства. Напротив,
изрично е предвидена възможност за промяна на определените суми и заплащане на
дейности, предходно определени като надлимитни. Клаузата, че плащането е предпоставено от наличие на бюджетни средства
не изключва задължението за предоставяне на медицинска помощ, а обуславя насрещното
задължение от целево предвиден ресурс. Следователно ясно е изразена волята
на ответника, че няма да извърши плащания извън обещаните, съответно
предоговорени лимити. Оттук обаче по никакъв начин не следва извод, че отговорността
на ответника е лимитирана от бюджета.
Според описаните задължения за изпълнителя с процесния договор
ищецът като изпълнител на медицинската помощ по смисъла на Националния рамков
договор, дължи да осъществи здравната дейност в определен обем със съответната
клинична пътека. Пак според сключения между страните договор – чл. 8 ал. 1, ищецът
оказва помощ по клинична пътека на здравноосигурено лице, на което е издадено
„Направление за хоспитализация“, а съгласно чл. 11 т. 1 се задължава да
осигурява непрекъснатост на болничната помощ по клиничната пътека и да преведе
пациента към друго лечебно, ако в хода на изпълнение на медицинските дейности
констатира дефицити, препятстващи достигане на очаквания резултат от клиничната
пътека – чл. 14 ал. 1 от договора. Следователно, самият договор определя като
съществен и за двете страни интересът на нуждаещото се от медицинска помощ здравноосигурено
лице. Това тълкуване удовлетворява и предписаната със закон цел на договора – постигане
на качествено лечение при осигурена възможност за контрол досежно начина на
използване на целевите финансови средства. След като по силата на договора
трети ползващи се от него лица са получили уговорената от ответника и обещана
от ищеца услуга, възниква въпросът за чия сметка това следва да стане.
На законоустановеното право на осигуреното лице да избере
лечебното заведение – чл. 4 ал. 1 ЗЗО, съответства задължението на изпълнителя
на медицинската помощ да го приеме. В тази насока и чл. 31 т. 1 от Националния
рамков договор обвързва изпълнителя да му осигури необходимата медицинска
помощ. При положение, че законът освобождава осигуреното лице от задължението
да заплаща за здравни дейности, включени в гарантирания от НЗОК медицински
пакет, а изпълнителят на медицинска помощ дължи да приеме потърсилото го лице,
осъществената дейност не почива на свободната преценка на изпълнителя на
медицинска помощ. Меродавна се явява нуждата на здравноосигуреното лице. Установените
правила и със сключения между страните договор изискват от ищеца ежедневно да
отчита оказаната за денонощие дейност без оглед на обстоятелството дали се
включва в договорения лимит или го надвишава – чл. 30 ал. 4. Надвишеният лимит
предполага различен ред за отчитане на отхвърлено плащане поради превишение на
лимита (чл. 33 от договора). Следователно, съблюдаването на бюджетната
дисциплина овластява РЗОК да вземе решение за плащане в оперативен порядък в
рамките на делегирания й бюджет. Отчетената медицинска помощ над планираните
разходи не изключва очакваното плащане, а предполага различен ред – след
решение на Надзорния съвет на НЗОК (чл. 42 ал. 4 от договора). Очевидно е, че приложението
на този договорен ред следва осъществена дейност въпреки изчерпания лимит. Това
решение, предвид и безусловното задължение на изпълнителя да предостави услуга,
поискана от здравноосигурено лице (когато е
включена в гарантирания пакет) отдават определящо значение на нуждата от
медицинска помощ, а не на договорената финансова рамка.
Дори хипотетично да се приеме, че изпълнителят е бил длъжен да
идентифицира усвояването на планираната сума като възприета от възложителя цел
на договора и целено игнориране нуждата на здравноосигурено лице, потърсило
помощ след изчерпване на лимита, подобно тълкувание лишава от предмет договора
за периода от време от момента на достигнатия лимит до началото на следващия
календарен месец с осигурено финансиране. Освен, че при такъв тълкувателен
подход обезсмисля изрично утвърдено с договора изискване за непрекъсната
дейност, той влиза в пряко противоречие с правото на задължително
здравноосигурените лица да разчитат на достъпна медицинска помощ. Достъпността
е предпоставена от информираност за здравноосигуреното лице за лечебното
заведение, гарантиращо му получаване на дължимата услуга. Този съществен
интерес е предопределен от трайност в отношението между НЗОК и изпълнителя на
болничната медицинска помощ и очевидно не би могъл да бъде осигурен при отказ
поради изчерпан лимит. В тази насока и самият договор предвижда задължение за непрекъснатост
на дейността – чл. 5 т. 8 и 9 от договора.
Ищецът е обвързан от договор да предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Произтичащият от закона ангажимент за НЗОК не е обвързан с броя на лицата,
потърсили медицинска помощ. Гарантираният пакет, видно и от съдържанието на
договора, е очертан от определени заболявания. Принципът на равнопоставеност,
на който се основава задължителното здравно осигуряване – чл. 5 ал. 5 ЗЗО
изключва възможността от здравноосигурено лице да се изисква плащане за покрита
от пакета медицинска помощ (изрично е посочено и в чл. 5 т. 10 от договора), а
възлагането на разходите в тежест на изпълнителя противоречи на произтичащата
от самия договор обща воля и на добросъвестността. Поддържаното и в процеса очакване
на ищеца, че предоставената медицинска помощ ще бъде заплатена при договорените
цени, очертава зачетен от правния ред интерес за ищеца да участва в договора.
Ако се приеме тълкуването, че този негов интерес е предопределен от
приспадащата му се според Приложение № 2 част при разпределяне на общия бюджет,
предвид нормативно утвърдената забрана да събира суми за обещаните от държавата
на здравноосигурените лица здравни дейности, оказва се принуден от договора да
осъществява дейност, бидейки лишен от възможността да реализира принципно
признато му право да изиска плащане от пациента. Подобно тълкуване обаче влиза
в противоречие с добрите нрави. Обвързващата сила на договора почива на ясно
очертани и обществено приети интереси. Освен, че прехвърлянето на финансовата
тежест от страна на държавата върху изпълнителя на медицинска помощ не
произтича от закона, регламентиращ рамката на отношение, призвано да осигури
основно човешко право на достъпно здравеопазване, подобен прочит обрича на
неравноправно третиране нуждаещите се от медицинска помощ.
По делото не се твърди, а и не се установява обективна възможност
ищецът да е могъл да организира адекватно медицинските дейности при
съобразяване на обещания му лимит. Напротив, извършената целева проверка
еднозначно установява, че макар и надлимитна, осъществената дейност през
месеците август и ноември 2016 г. е съобразена с правилата. Като причина за
превишението е приет завишения интерес към лечебното заведение през 2016 г.
Правото на избор на лечебно заведение е нормативно утвърдено – чл. 4 ал. 1 и
чл. 5 т. 10 ЗЗО. Макар и да не се установява спешност на надлимитните случаи от
констатациите на проверяващите се налага извод, че превишението е следствие на
причина извън контрола на ищеца. С оглед договорения контролен механизъм и
отстъствието на надлежно въведено в процеса възражение за алтернативен подход,
позволяващ съвместяване на публичния интерес от планиране на разходите и
индивидуалния интерес на здравноосигуреното лице да получи адекватна и
своевременна медицинска помощ (чл. 81 ал. 2 т. 1 ЗЗ), необоснована се явява
поддържаната в писмените бележки теза за неоснователно обогатяване.
По изложените съображения и в обобщение настоящият състав приема,
че правилното разрешаване на повдигнатия спор налага да се държи сметка за
обезпечения от закона и доразвит в договора интерес – предоставяне на
определена по вид, обхват и обем медицинска помощ на здравноосигурени лица.
Конституцията вменява в тежест на държавата финансовото обезпечаване на
достъпно здравеопазване и гарантира равен достъп до очертания от държавата
пакет от дейности за всички нуждаещи се здравноосигурени лица посредством
създаденото със закон учреждение – НЗОК. Държавата не разполага с правен
механизъм да ограничи финансовия си ангажимент при обезпечаване на
конституционно гарантирано право нито пряко, нито косвено, лимитирайки
отговорността на НЗОК. Такова ограничение не произтича и от смисъла на
договора, детайлизиращ законоустановената рамка на правоотношението, насочено
към интереса на трети нему лица. Тъй като в процеса се установява като пречка
за плащане на надлежно извършените и отчетени дейности единствено превишения
лимит, на което обстоятелство законът не придава правоизключващ ефект, предявеният
иск за заплащане на цената на извършена медицинска дейност над определения
лимит за периода август, октомври и ноември 2016 г., март и април 2017 г. в общ
размер от 20790 лв. е основателен и следва да бъде уважен.
Недоказан се явява искът досежно стойността на медицинската помощ
за месец декември 2016 г. Предвиденият срок за предявяване на претенции за
надлимитна дейност е пряко свързан с установения механизъм за разпределение на
ограничен финансов ресурс. Срочното предявяване на вземанията осигурява както
адекватно преразпределение, така и своевременно планиране на допълнителни
средства. Това договорно скрепеното условие за заплащане на цената както за
извършената медицинка дейност съвместява частния интерес на изпълнителя и
обществения интерес, отстояван от възложителя да планира, осигури и разпредели
своевременно наличния ресурс. Ето защо невъзможността за извод, че изпълнената
медицинска дейност през декември 2016 г. е своевременно заявена лишава ищеца от
правото да получи и нейната цена. Предявеният иск следва да бъде отхвърлен за
сумата 6270 лв.
Като субсидиарно приложима нормата на чл. 59 ЗЗД предполага
отстъствие на механизъм за възстановяване на неоправдано от правна гледна точка
разместени блага. Съществувалата, но неупражнена възможност от страна на ищеца
в рамките на договорно регламентираното отношение изключва правото на вземане,
утвърдено с чл. 59 ЗЗД, поради което предявеният иск за сумата от 6270 лв. е
неоснователен.
По иска с правно основание чл. 86 ЗЗД
Съгласно
чл. 79 ал. 1 предл. първо ЗЗД закъснялото изпълнение предполага дължимото да
бъде престирано ведно с обезщетение за забава. Законът установява необоримо
предположение, че неизпълненото в срок парично задължение поражда вреда като
утвърждава и механизъм за определяне размера на обезщетението – чл. 86 ЗЗД.
Както бе посочено вече установеното вземане не се включва в детайлизираните
правила за обещаното регулярно плащане, поради което договореният срок за
плащане не е меродавен.
Понеже
средство за изпълнение на това задължение са реално обезпечени средства,
обективно е необходимо време за предприемане на предписаните от закона
действия, предпоставящи разходване на публични средства. Възприетият с договора
тримесечен период за преоценка възможностите за преразпределение на средствата
обосновава разумно очакване въз основа на ежедневно получаваната информация за
реално предоставените услуги НЗОК да предприеме необходимите действия било за
преразпределяне на неусвоени средства, било за ангажиране на нормативно
предписаните допълнителни източници при изчерпване на предоставения ресурс. Следователно,
едва изтеклото календарно тримесечие създава предпоставките за преценка на
източниците за осигуряване на необходимите средства за надлимитните здравни
дейности. Настоящият състав счита, че при липса на нормативно предписано
правило пряко приложение следва да намери Директива 2011/7/ЕС на Европейския
парламент и на Съвета от 16 февруари 2011 година относно борбата със забавяне
на плащането по търговски сделки. НЗОК – възложител по силата на договора, е
публичноправен орган по смисъла на чл. 1 б. „а“ от Директива 2004/17/ЕО на
Европейския парламент и на Съвета от 31 март 2004 година – юридическо лице,
създадено с цел задоволяване на обществени интереси без промишлен и търговски
характер, финансиран предимно от държавата. Предметът на договора между
страните е търговска сделка по смисъла на чл. 2 – предпоставя предоставена
услуга при договорено възнаграждение. Ето защо и с оглед правилото на чл. 4
параграф 3 от Директива 2011/7/ЕС – НЗОК не отговаря на критериите, установени
в параграф 4, настоящият състав приема, че срокът за заплащане на надлимитните
здравни дейности е 30 календарни дни. Съдът приема нормативно установения
механизъм за преразпределение на ресурси, съответно за осигуряване на
допълнителни средства за оправдан по смисъла на чл. 4 параграф 5. Ето защо
ответникът е изпаднал в забава след изтичане на 30 дни от приключване на
съответното календарно тримесечие. По тези съображения съдът приема, че срокът
за плащане на извършените дейности през месец август 2016 г. и предвид
правилото на чл. 72 ал. 2 ЗЗД е изтекъл на 31.10.2016 г., за месеците октомври
и ноември 2016 г. – на 30.01.2017 г., за
месец март 2017 г. с оглед правилото на чл. 72 ал. 2 ЗЗД на 02.05.2017 г., а за
месец април 2018 г. – на 31.07.2017 г. Ето защо и считано от следващия ден
ответникът е в забава. Липсващото решение за плащане от страна НС на НЗОК
изключва договорката за освобождаване от последиците на забавата, утвърдено с
допълнителното споразумение. Ето защо и основателен е предявеният на това
основание иск. Определен при условията на чл. 162 ГПК размерът на дължимото
обезщетение до 30.09.2019 г., включително за възнаграждение за осъществената
медицинска помощ възлиза общо на 5150,96 лв., до която сума предявеният на това
основание иск следва да бъде уважен, а за разликата – отхвърлен.
По претенцията за законна лихва, предявена при
условията на чл. 214 ал. 2 ГПК
Нормата
на чл. 214 ал. 2 ГПК не определя нито собствено съдържание за използвания
термин „лихви”, нито предпоставките, при които то възниква, поради което и
предвид систематичното й място тя има изключително процесуалноправен характер.
Ето защо и по тези въпроси приложение следва да намери материалното право.
Утвърденото с тази норма изключение обаче ангажира съда да утвърди вземането по
основание, а неговият размер подлежи на определяне към момента на погасяване на
главницата. По изложените вече съображения към указания с исковата молба момент
– датата на предявяване на иска, главницата е била изискуема и доколкото не се
установява вземането да е погасено до датата на приключване на устните
състезания, следва да бъде присъдено ведно със законната лихва до погасяването
му.
По разноските
При установения изход от спора ответникът дължи да
възстанови направените от ищеца и доказани в процеса разноски – дължимата и
заплатена държавна такса съобразно уважената част от исковете и заплатено
възнаграждение за един адвокат.
Съдът е властен да редуцира размера на разноските в частта
за заплатеното адвокатско възнаграждение, ако договореното възнаграждение не
съответства на фактическата и правната сложност на делото. С оглед естеството
на спора и противоречивата съдебна практика по въпроса настоящият състав приема
за налична завишена правна сложност, обосноваваща договорения размер на
възнаграждение от 1400 лв. Ето защо и тази сума следва да бъде отчетена в пълен
размер при определяне подлежащата на възстановяване част от разноските.
Ответникът е представляван от юрисконсулт, поради което и с
оглед отхвърлената част от претенциите следва да му бъде присъдена част от
следващото се юрисконсултско възнаграждение, определен предвид завишената
правна сложност на спора на 200 лв.
Съдът констатира, че ищецът не е внесъл дължимата
държавна такса при предявяване на исковата молба, а при определянето й е
допусната грешка в размера. Това налага разликата да бъде възложена в тежест на
ищеца.
Мотивиран от изложеното съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА Н.З.О.К.с адрес по делото: гр. София,
ул. „*****да заплати на „С.Б.ЗА Р.ПО Ф.И Р.М.– Д.“ ЕООД, ЕИК*****с
адрес по делото: гр. Русе, ул. „*****както следва:
1. на основание чл.
79 ал. 1 предл. първо ЗЗД вр. чл. 45 ал. 1 т. 3 предл. второ ЗЗО сумата
20790,00 лв.– цена на оказана
болнична медицинска помощ по договор № 040703/18.02.2015 г. над договорения
лимит за месеците август, октомври и ноември 2016 година, март и април 2017 г.,
ведно със законната лихва на основание чл. 86 ЗЗД, считано от 01.10.2019 г. до
окончателно изплащане на сумата като ОТХВЪРЛЯ
иска за сумата 6270 лв. – цена на оказана болнична медицинска помощ през
месец декември 2016 г.;
2. на основание чл.
86 ЗЗД сумата от 5150,96 лв.
– обезщетение за забава за периода 1.11.2016 г. – 30.09.2019 г., включително като
ОТХВЪРЛЯ иска за сумата 1948,93 лв.
– разлика до пълния предявен размер както и за периода 30.09.2016 г. – 31.10.2016
г.;
3. на основание чл.
78 ал. 1 ГПК сумата 1885,13 лв. – разноски в производството пред Софийски градски съд.
ОТХВЪРЛЯ
предявения от „С.Б.ЗА Р.ПО Ф.И Р.М.– Д.“
ЕООД иск с правно основание чл. 59 ЗЗД за сумата 6720 лв.– обогатяване
поради спестена цена за оказана болнична медицинска помощ през месец декември
2016 г.
ОСЪЖДА на
основание чл. 78 ал. 3 ГПК „С.Б.ЗА
Р.ПО Ф.И Р.М.– Д.“ ЕООД, ЕИК*****с адрес по делото: гр. Русе, ул. „*****да
заплати на Н.З.О.К.с адрес по делото: гр. София, ул. „*****“сумата 48,12 лв. – юрисконсултско
възнаграждение за осъществена защита пред Софийски градски съд.
ОСЪЖДА на
основание чл. 77 ГПК „С.Б.ЗА
Р.ПО Ф.И Р.М.– Д.“ ЕООД, ЕИК*****с адрес по делото: гр. Русе, ул. „*****да
заплати по сметка на СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД в полза на
бюждета на съдебната власт сумата 284,00
лв. – разлика до дължимата държавна такса от 1366,40 лв.
Решението може да бъде обжалвано с въззивна жалба пред
Апелативен съд –София в двуседмичен срок от връчване на препис от настоящото, а
в частта за разноските – по реда и при условията на чл. 248 ГПК.
СЪДИЯ: