Решение по дело №1/2019 на Административен съд - Ямбол

Р Е Ш Е Н И Е

 

№ 88/2.5.2019 г.,      гр. Ямбол

 

В  ИМЕТО НА НАРОДА

 

Ямболският АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД   трети административен     състав

На  седемнадесети  април                                                       2019 година

В открито съдебно заседание в следния състав:

 

                                                 ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВЪЛКО ДРАГАНОВ

                                              

Секретар В. Митева

Прокурор

като разгледа докладваното от съдия В.Драганов

Административно дело № 1  по описа на 2019 година.

          За да се произнесе, взе предвид следното:       

          Производството по делото е по реда на  чл.145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/, във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/.

        Образувано е по жалба на МБАЛ „***” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.Ямбол, *, представлявано от изп. директор П.Г.Д., чрез адв. Д. Д. от АК-Ямбол против Писмена покана за възстановяване на суми  получени  без правно основание с № РД-25ПП-163/05.12.2018г. на Управителя на НЗОК-София, в частта й за възстановяване на сума в размер на 3 340 лева, представляваща неоснователно получено плащане по клинична пътека (КП) № 94 във връзка с ИЗ № 7008 /2018г. и  ИЗ № 6818/2018г.  и по КП № 197 във връзка с ИЗ № 5017/2018г. и ИЗ  № 5689/2018г.

         В жалбата се твърди, че писмената покана е издадена в противоречие с материално правни разпоредби, при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и в несъответствие с целта на закона. Прави искане за постановяване на решение, с което да се отмени оспореният акт, с присъждане на направените по делото разноски.

         В съдебно заседание, оспорващият своевременно и редовно призован изпраща процесуалния си представител, който поддържа жалбата и направеното искане. Счита, че с оглед събраните по делото доказателства, включително и изслушаните в съдебно заседание заключения на вещите лица е доказано по безспорен начин спазването индикациите за хоспитализация, лечебнодиагностични процедури, както и индикациите за дехоспитализация в посочените истории на заболяванията. Претендира присъждане на направените по делото разноски, съгласно представения списък на същите.       

        Ответникът - Управителя на НЗОК-София, редовно и своевременно призован, в съдебно заседание се представлява от юрисконсулт К.Н., която оспорва жалбата  и счита издадената покана за законосъобразен административен акт. Моли жалбата да бъде отхвърлена  с присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Допълнителни съображения излага в писмени бележки.

        ЯАС, като взе предвид разпоредбата на чл. 168 от АПК и  прецени събраните по делото доказателства, ведно с доводите  и изразените становища прие за установено следното:

        На основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности за 2018 г./НРД МД 2018г./  между Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на РЗОК- гр.Ямбол и МБАЛ „***” АД е сключен договор № 280291/28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ/БП/ по клинични пътеки/КП/.

       Административното производство по издаване на оспорения акт е започнало по инициатива на ответника, който на основание чл. 72, ал. 2  от ЗЗО е издал заповед № РД-25-627 от 13.07.2018 г. за извършване на медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ МБАЛ „Св. П.-Ямбол” АД  гр.Ямбол със следните задачи: 1. Контрол по изпълнението на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с  НРД  за медицинските дейности за 2018г; 2. Внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ.

       За резултатите от назначената проверка е съставен Протокол от 19.07.2018г., в който подробно са отразени констатираните от извършилите проверката нарушения, с обстоятелствено описани истории на заболяването, който е връчен на управителя на дружеството на 20.07.2015г.

        В Протокола от 19.07.2018г.  е записано следното: „ЗОЛ Н.К.Д.  с две хоспитализации: История на заболяването/ИЗ/ № 7008/2018 г., хоспитализирана за периода 18.06.2018 г. до 25.06.2018 г. с окончателна диагноза „Запушване от дуктус холедохус от конкременти“ по КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“. От лабораторните изследвания: хемоглобин – 92-110 г/л; левкоцити – 9,1 – 17,7 – 18,7; общ билирубин – 33,6 – 60,3; директен билирубин – 31,8 – 50,6; С – реак. Протеин – 84,2 – 175,3. Пациентката дехоспитализирана с влошаване на посочените клинико-лабораторни показатели, „с подобрение и липса на медицински риск с обективни данни за стабилизиране на състоянието/клинични и параклинични“. На следващия ден пациентката е рехоспитализирана по спешност с ИЗ № 7301/2018 г., хоспитализирана за периода от 26.06.2018 г. до 29.06.2018 г. с окончателна диагноза „Чревна непроходимост“ по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ с анамнестични данни за болки в корема от няколко дни, затруднена дефекация.

        С хоспитализацията на пациентката, отразена в ИЗ № 7008/2018 г., лечебното заведение е нарушило регламента на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и не е изпълнило изискванията на чл.343 от НРД МД 2018 г. за комплексно лечение на пациент, хоспитализиран по една клинична пътека.“

       В протокола от 19.07.2018г. е записано също така следното: „ЗОЛ Д.Х.Д.  е с две хоспитализации: ИЗ № 6818/2018 г., хоспитализиран за периода от 13.06.2018 г. до 19.06.2018 г. по КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ с окончателна диагноза „Запушване на дуктус холедохус от конкременти“. Болният е приет за лечение със силни болки в корема, имал гадене и многократни повръщания, безапетитие, потъмняла урина. Извършени са изследвания на кръв, биохимия, урина, ЕКГ, абдоминална ехография, ФГС. Проведена е адекватна терапия. Пациентът е отказал хирургично лечение. Дехоспитализиран с „подобрение“ и рехоспитализиран на следващия ден с: ИЗ № 7091/2018 г.. Хоспитализацията обхваща периода от 20.06.2018 г. до 27.06.2018 г. по КП № 186 „Оперативни процедури върху екстрахепаталните жлъчни пътища“, с окончателна диагноза „Камъни на жлъчните пътища“. Извършена е оперативна интервенция.

       С хоспитализацията на пациента, отразена в ИЗ № 6818/2018 г. лечебното заведение е нарушило регламента на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и не е изпълнило указанието на чл.349 от НРД МД 2018 г., че при постъпване на пациент от терапевтична пътека, по която са извършени диагностично-терапевтичните процедури и доказаната диагноза индикира оперативно лечение, на изпълнителя на медицинска помощ се изплаща само хирургическата пътека“.

      По отношение на ИЗ № 5017/2018г. на ЗОЛ Д.И.Т. в протокола  от 19.07.2018г. е записано следното: „ Хоспитализиран по спешност за периода от 29.04.2018 г. до 02.05.2018 г. с окончателна диагноза „Чревна непроходимост“ по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“. От анамнезата – силни болки дифузно в корема, гадене и повръщане от един ден. Локален статус – балониран корем, с дефанс, болки, перисталтиката „учестена“. Същата нощ е проведена консултация с дежурния лекар: „оплаквания от тъпа болка в епигастриума, диарични изхождания, повръщане“. На следващия ден пациентът е консултуран от инфекционист: „… от снощи с 3 – 4 по-редки изхождания с примес от слуз … Предлагам към терапията Ентерол 2 х 1 капс“. От изследванията – ПКК – б.о.; С-реак.протеин – 216,8 – 53,3; урена – белтък /+/; 25 - 30 еритроцита; 18 – 20 левкоцита. Терапия: глюкозни и солеви разтвори, обезболяващи, спазмолитици, ентерол, клизми.

       За ИЗ № 5017/2018 г. поставената окончателна диагноза не съответства на клиничната картина при пациента и на резултатите от проведените консултации. С това лечебното заведение е нарушило регламента на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО – некоректно поставена диагноза.“

       По отношение на ИЗ № 5689/2018г. на ЗОЛ Д.С.Д. в протокола  от 19.07.2018г. е записано следното: „Хоспитализирана по спешност в 15.15 ч. на 15.05.2018 г. и дехоспитализирана на 17.05.2018 г. с окончателна диагноза „Чревна непроходимост“ по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“. От анамнезата –болки в корема, повръщане и разстройство – за последен път към 15.00 ч. /т.е. 15 мин. преди хоспитализацията/. От статуса – „… меки, неболезнени коремни стени, дефанс – не, перисталтика - запазена“. Проведена консултация с педиатър – без отклонения. Изследвания – б.о. лечение – вливания и бусколизин. За ИЗ № 5689/2018 г. поставената окончателна диагноза несъответства на клиничната картина при пациента. С това лечебното заведение е нарушило регламента на чл.345, ал.1, т.3 от НРД МД 2018 г., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО - некоректно поставена диагноза.“

         Против констатациите в протокола досежно ИЗ № 6818/2018г.  по КП № 74 и  ИЗ № 5689/2018г. по КП № 197  изпълнителния  директор на МБАЛ „***” АД е подал възражение с вх. № 29-02-376/ 26.07.2018г.  до Управителя на НЗОК. Поради направеното оспорване на констатациите с писмо изх.№ 20-28-218/03.08.2018г. на НЗОК преписката е върната за внасяне  на спора на  осн. чл. 75, ал.1 от ЗЗО в арбитражната комисия на РЗОК.

       Видно от съставения Протокол № РД-13-99/22.08.2018г. от заседание на арбитражната комисия на РЗОК, решение по арбитражния спор не е взето поради приключило гласуване с равен брой гласове -  от представителите на РЗОК три гласа „за“ констатациите на контролния орган и от представителите  на РК на БЛС три гласа „против“ констатациите на контролния орган.

        При тези фактически установявания е съставен  протокол за неоснователно получени суми  от 17.10.2018 г., в общ размер на 3 589 лв както следва: по КП № 93 с ИЗ № 6471/2018г. в размер на 249 лева; по КП № 74 с ИЗ  №7008/2018г. в размер на 920 лева; по КП № 74 с ИЗ  № 6818/2018г. в размер на 920 лева; по  КП № 197  с ИЗ  № 5017/2018г. в размер на 750 лева и по КП № 197 с ИЗ № 5689/2018г. в размер на 750 лева.

       Оспорващият е изготвил  до  Управителя на НЗОК  писмено възражение с вх. № 20-28-218 от 08.11.2018г. с което е оспорил протокола за неоснователно получени суми  от 17.10.2018г. с мотив, че няма извършени нарушения по  ИЗ  №7008/2018г., ИЗ  № 6818/2018г., ИЗ  № 5017/2018г. и ИЗ № 5689/2018г.

        Въз основа на протокола за неоснователно получени суми е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана с № РД-25ПП-163/05.12.2018г. на Управителя на НЗОК-София за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която лечебното заведение е поканено доброволно да възстанови сума в общ размер на 3589 лв. Като правно основание за издаване на поканата са посочени разпоредбите на чл.76а от ЗЗО и чл.396, ал.1 от НРД МД 2018 г.

        Поканата е получена  на 10.12.2018г., а жалбата на МБАЛ „***” АД  е подадена до съда, чрез административния орган с вх.№ 20-28-218 от 17.12.2018г.

         По делото е представена цялата административна преписка по издаване на оспорения административен акт.

         Назначени са и са изслушани съдебно медицински експертизи, изготвени от специалист гастроентеролог и специалист хирург. Вещото лице хирург сочи, че  окончателната диагноза „Чревна непроходимост“ по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ по ИЗ № 5017/2018г. е правилна и удостоверена с анамнестични, клинични, параклинични и инструментални методи. Правилната диагноза и адекватната терапия са довели до изписване  на пациента с подобрение и без нужда от по-нататъшно  болнично лечение. Вещото лице сочи също така, че окончателната диагноза по КП № 197 по ИЗ № 5689/2018г. е неточно отразена като Друга и неуточнена чревна непроходимост  с Код по МКБ-10-К56.6. Правилната диагноза е Паралитичен илеус с Код по МКБ-10-К56.0, развил се на базата на  придружаващото заболяване Мезаденитис акута. Вещото лице изрично сочи, че Паралитичен илеус с Код по МКБ-10-К56.0 също попада в обхвата на КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“.

           Вещото лице лекар гастроентеролог дава заключение, че диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 74 в  ИЗ № 7008/2018г.  и ИЗ 6818/2018г. е спазен, но при диагноза „Запушване на дуктус холедохус от конкременти“ адекватното лечение е хирургичното, т.е . оперативното.

             При така изяснена фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:   

         Жалбата е процесуално допустима, като подадена от надлежна страна с правен интерес от обжалването и в преклузивния срок по чл.149, ал.1 от АПК. Разгледана по същество жалбата се явява частично основателна по следните съображения:

          Предмет на осъществявания съдебен контрол е Писмена покана за възстановяване на суми  получени  без правно основание с № РД-25ПП-163/05.12.2018г. на Управителя на НЗОК-София, в частта й за възстановяване на сума в размер на 3 340 лева, представляваща неоснователно получено плащане по клинична пътека (КП) № 94 във връзка с ИЗ № 7008 /2018г. и  ИЗ № 6818/2018г.  и по КП № 197 във връзка с ИЗ № 5017/2018г. и ИЗ  № 5689/2018г.

         Проверката за законосъобразност на оспорения в настоящото производство административен акт съобразно разпоредбата на чл. 168, ал.1 от АПК следва да бъде извършена на всички основания по чл. 146 от АПК, като липсата на някоя от визираните в тази норма предпоставки  води до незаконосъобразност на административния акт и е основание за отменянето му.

         Оспорената покана    е издадена от компетентен орган – Управителя на НЗОК-София в рамките на неговите правомощия произтичащи от разпоредбата на чл. 76а, ал.3 ЗЗО, в съответната писмена форма. Същата е мотивирана, т.е. изпълнено е изискването на чл. 59, ал.2, т.4 от АПК за наличието на  фактически и правните основания за издаване на акта.

       Съдът приема също, че  при издаване на процесната покана, са спазени административнопроизводствените правила - в съответствие с чл. 76а, ал.2 ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми, с който се установява получена от оспорващия  без правно основание, документирана в процесните ИЗ, в качеството му на изпълнител на БП по КП, сума съставляваща заплащане за оказване на болнична помощ по КП на ЗОЛ, която не е в нарушение на НРД и ЗЗО. На  лечебното заведение - обект на проверката, е предоставена възможност, чрез неговия управител да представи писмено възражение пред Управителя на НЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. Последният се е възползвал от сочената възможност и е изготвил възражение по констатациите в  което твърди, че пациентите по ИЗ № 7008/2018г.  и ИЗ 6818/2018г. сами са отказали оперативно лечение, а по отношение на ИЗ № 5017/2018г. и ИЗ № 5689/2018г. в протокола не са описани проведените консултации със съответните на профила на заболяването лекари-специалисти. Възражението не е прието за основателно с подробно изложени мотиви, от страна на административния орган.

      Оспорената писмена покана е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно който в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите.

        Съобразно разпоредбата на чл. 343 от НРД МД 2018г. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, а съгласно чл. 349 от НРД МД 2018г. при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. Изискванията на процесните разпоредби са посочени като неизпълнени от страна на лечебното заведение при хоспитализиране на ЗОЛ съответно  с ИЗ № 7008/2018г.  и  ИЗ 6818/2018г., с което адм. орган е приел нарушение на регламента на чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и на осн. чл. 76а от ЗЗО и чл. 396, ал.1 от НРД МД 2018г .е разпоредил оспорващия да възстанови сумата от по 920 лева, получена за всяка от двете  ИЗ.

       В процесните случаи  видно от заключението на вещото лице гастроентеролог по СМЕ и в двата случая при окончателна диагноза „Запушване на дуктус холедохус от конкременти“ адекватното лечение е хирургичното, което в случая не е проведено. В първия от случаите по ИЗ № 7008/2018г. това е довело до рехоспитализация по спешност на пациента на следващия ден след дехоспитализацията му с ИЗ № 7301/2018г.  с окончателна диагноза „Чревна непроходимост“ по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“. Във втория случай по ИЗ 6818/2018г. след дехоспитализацията на пациента е последвала  рехоспитализацията му на следващия ден  с ИЗ № 7091/2018 г. по КП № 186 „Оперативни процедури върху екстрахепаталните жлъчни пътища“, с окончателна диагноза „Камъни на жлъчните пътища“ и извършена оперативна интервенция.

       Допуснатите нарушения от здравното заведение не са такива по ЗЗО, поради което извода на административния орган, че сумите в размер на по 920 лева по КП № 74 за всяка от процесните ИЗ са получени без правно основание и следва да бъдат възстановени в бюджета на НЗОК на осн. чл.  76а, ал. 1 от ЗЗО, се явява правилен. В случая оспорващия не е оборил констатираните нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ, поради което същият дължи възстановяване на недължимо платената сума  по процесната КП в общ размер на 1840 лева, която съставлява щета за бюджета на НЗОК.

         Предвид изложеното, съдът приема, че в посочената част оспорената покана е законосъобразен административен акт, издаден от компетентен орган, в изискуемата форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона.

         В  частта за възстановяване на сума в размер на 1500 лева,   получена без правно основание по КП № 197 по ИЗ № 5017/2018г. и ИЗ № 5689/2018г.,  Писмена покана за възстановяване на суми  получени  без правно основание с № РД-25ПП-163/05.12.2018г. на Управителя на НЗОК-София е незаконосъобразна, като постановена в нарушение на материалния закон и като такава следва да бъде отменена.

     Съгласно разпоредбата на чл. 345, ал.1, т.3 от НРД МД 2018г., посочена като нарушена от адм. орган и в двата случая, Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при спазени индикации за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация по съответната КП, както и при изпълнени условия за завършена КП.  Адм. орган се е позовал на некоректно поставена диагноза, като е приел, че както по ИЗ № 5017/2018г., така и по  ИЗ № 5689/2018г. поставената окончателна диагноза не съответства на клиничната картина при пациентите.

     Този извод се оборва от заключението на вещото лице хирург, който е категоричен, че окончателната диагноза „Чревна непроходимост“ по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ по ИЗ № 5017/2018г. е правилна и удостоверена с анамнестични, клинични, параклинични и инструментални методи.  Досежно окончателната диагноза по ИЗ № 5689/2018г.  вещото лице сочи, че същата е неточно отразена като Друга и неуточнена чревна непроходимост  с Код по МКБ-10-К56.6., като правилната диагноза е Паралитичен илеус с Код по МКБ-10-К56.0. Предвид обстоятелството, че правилната диагноза също попада

в обхвата на КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, съдът счита, че в случая не е налице щета за бюджета на НЗОК. Изложеното налага извода, че  в тази част жалбата се явява основателна и като такава следва да бъде уважена.

             При този изход на спора и съобразно правилото на чл. 143 от АПК претенциите на процесуалните  представители на страните за присъждане на разноски по делото, като своевременно направени се явяват основателни. Размера им следва да бъде определен съобразно уважената част на жалбата и при извършена компенсация. Оспорващия претендира разноски в размер на 50 лева за държавна такса, 300 лева за адвокатско възнаграждение и внесен депозит за  възнаграждение на вещи лица в размер на 823,20 лева или общо 1173,20 лева. На процесуалния представител на ответника на осн. чл. 143, ал. 4 от АПК и чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 37 от ЗПП, вр. чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ следва да бъде присъдена сумата от 200 лева, съобразно фактическата и правна сложност на делото, при което на оспорващия се дължат разноски в размер на 687,60 лева.

 

         Водим от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК,  ЯАС, трети административен състав

 

                                               Р   Е   Ш   И:

 

       ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „***”  АД против Писмена покана за възстановяване на суми  получени  без правно основание с № РД-25ПП-163/05.12.2018г. на Управителя на НЗОК-София,

в частта с която  е разпоредено възстановяване на сума в размер на 920 лева, получена без правно основание по КП № 74, документирана в ИЗ № 7008/2018г.  и сума в размер на 920 лева, получена без правно основание по КП № 74, документирана в ИЗ № 6808/2018г.

 

       ОТМЕНЯ  по жалба на МБАЛ „***”  АД  Писмена покана за възстановяване на суми  получени  без правно основание с № РД-25ПП-163/05.12.2018г. на Управителя на НЗОК-София,

 в частта с която  е разпоредено възстановяване на сума в размер на 750 лева, получена без правно основание по КП № 197, документирана в  ИЗ № 5017/2018г. и сума в размер на 750 лева, получена без правно основание по КП № 197, документирана в ИЗ № 5689/2018г.           

 

      ОСЪЖДА НЗОК гр.София да заплати на МБАЛ „***” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.Ямбол, *, представлявано от изп. директор П.Г.Д. разноски в размер на 687,60/шестстотин осемдесет и седем и 0,60/ лева.

 

         Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му на страните по реда на чл.138 АПК.

 

 

 

 

                                                

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:П /НЕ СЕ ЧЕТЕ/