Р Е Ш Е Н И Е

 

Номер 743                        10.03.2017 Година                            Град  ПЛОВДИВ

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Пловдивски Районен съд                                           ІІІ граждански  състав

На   16.02.2017 Година

В публично заседание в следния състав:

 

   Председател: ТАНЯ БОРИСОВА ГЕОРГИЕВА

 

Секретар: Димитрия Гаджева

като разгледа докладваното от СЪДИЯТА

гражданско  дело номер 15369 по описа за 2016 година

намери за установено следното:

 

Предявен е иск с правна квалификация по чл. 79, ал. 1 ЗЗД.     

Ищецът УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул.Пещерско шосе № 66, представлявано от *** *** К.Д., ***, чрез ***.Р.В. е предявил против  Национална здравноосигурителна каса, гр. София 1407, ул."Кричим" №1, БУЛСТАТ: *********, представлявана от *** на РЗОК - гр. Пловдив, ул."Христо Чернопеев" № 14 иск за заплащане на сумата от 4000 лв., представляваща неизплатена част за извършена медицинска дейност за месец юли 2016 г. по КП № 44 „Високоспециализирани интервенционални процедури в пулмологията“, ведно със законна лихва подаване на исковата молба.

         Твърди се в исковата молба, че ищецът е регистриран като лечебно заведение за болнична медицинска помощ и в това си качество, на осн.чл.59, ал.1 от ЗЗО и НРД за 2015 г., бил сключен договор с НЗОК за 2015 г., чието действие било продължено на осн.чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО и съгласно Решение № РД-НС-04-1 от 29.03.2016 г. С посоченото Решение били определени условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и редът за сключване на договорите с тях. В изпълнение на решението между страните било подписано Допълнително споразумение № 70/27.05.2016 г. към индивидуалния договор.   Съгласно чл.3, ал.1, т.3 от договора НЗОК следвало да заплаща извършените медицински дейности по клинични пътеки. Съгласно изискването на чл.217, ал.1 от Решението, както и на осн.чл.31 от Договора изпълнителят следвало за отчита ежедневно по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност. Извършената от ищеца дейност за м.юли 2016 г. била отчетена с фактура № **********/10.08.2016 г. и спецификация към фактурата, в която били изброени всички дейности по клинични пътеки, отчетени с електронните отчети. След подаване на месечния отчет ищецът не получил от РЗОК месечно известие, съдържащо отхвърлена за заплащане дейност и съответните основания за това, както изисквала разпоредбата на чл.217, ал.10 от Решението.

В периода 20.07.2016 г.- 22.07.2016 г. въз основа на заповед *** на *** на РЗОК-Пловдив била извършена медицинска проверка, резултатите от която били отразени в констативен протокол от 22.07.2016 г. относно изпълнението на договорения пакет болнична помощ. Така били констатирани нарушения по пет клинични случая на пациенти, лекувани в Клиника по Пневмология по КП № 44 «Високоспециализирани интервенционални процедури в пулмологията».

         На 15.08.2016 г. с уведомително писмо изх.№ *** г. от *** на РЗОС-Пловдив, ищецът бил уведомен на осн.чл.224, ал.2 от Решението да извърши корекция на финансовоотчетните документи, с които е отчетена дейността за м.юли 2016 г., като се изключи сумата от 4000 лв. Било указано да издаде в срок до 3 работни дни дебитно известие към фактурата. В писмото било посочено, че ако не бъдат изпълнени указанията, няма да бъде заплатена цялата отчетена дейност за месеца. Ищецът подал възражение, но въпреки това издал дебитното известие, тъй като в противен случай ще се окаже без финансиране.

         Като поддържа, че извършените медицински дейности за м.юли 2016 г. са били надлежно отчетени и приети от ответника и е липсвало основание за отказ от заплащане на процесната сума, моли за постановяване на решение, с което ответникът да бъде осъден да я заплати.   

В подкрепа на изложените обстоятелства и доводи ангажира доказателства. Претендира разноски.

В отгвор на исковата молба ответникът възразява на недопустимост на иска с доводи, че правоотношенията между страните са възникнали по договор, чиито страни не са равнопоставени, тъй като НЗОК действа в качеството на административен орган.

По същество оспорва иска като неоснователен. Признава факта, че за 2015г между НЗОК и УМБАЛ "Св.Георги"ЕАД е сключен индивидуален договор № *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и Допълнително споразумение № 70/27.05.2016 г. Съгласно разпоредбата на чл. 25, ал.1 от Допълнителното споразумение възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП при условие, че извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на методика за заплащане и самият Договор. Съгласно чл. 31, ал.12, т.2 от същото, възложителят не заплаща случаите, в които при изпълнението на КП не е спазен съответният алгоритъм, изискването за минимален болничен престой и/или условията за завършеност на КП. Ищецът е съставил и представил в РЗОК - Пловдив 6 броя фактури относими към дейността за месец юли 2016 г.:

1. фактура № **********/10.08.2016г. за извършената от лечебното заведение медицинска дейност за м.юли 2016г. на стойност 6 176 016,00 лв., ведно със спецификация към нея.Сумата заплатена на 29.08.2016г..

2 .дебитно известие № **********/16.08.2016г. към фактура № **********/10.08.2016г. за корекция към фактура № **********/10.08.2016г. съгласно чл.16 ал.3 от Правилата и спецификация към нея на стойност 5990.00 лв.. Сумата заплатена на 29.08.2016г..

 

3.кредитно известие № **********/15.08.2016г. към фактура № **********/10.08.2016г на стойност 16 742.00 лв., на основание уведомително писмо №161331/15.08.2016г. и спецификация към него.

4.дебитно известие № **********/09.09.2016г. към фактура № **********/10.08.2016г. за корекция към фактура № **********/10.082016г. на стойност 6         201.00 лв.. Сумата заплатена на 29.09.2016г..

5. дебитно известие № **********/05.10.2016г. към фактура №
**********/10.08.2016Г. за корекция към фактура № **********/10.08.2016г. на стойност 7 088.00 лв.. Сумата заплатена на 28.10.2016г..

6.     дебитно известие № **********/10.10.2016г. към фактура №
**********/10.08.2016г. за корекция към фактура № **********/10.08.2016г. на стойност 4 950.00 лв. Сумата заплатена на 28.10.2016г..

 

Други фактури не били приемани и осчетоводявани от РЗОК - Пловдив по отношение на извършена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор № ***г. за дейност м. юли 2016г. По отношение на сумата от 4000 лв. същата не е заплатена, тъй като лечебното заведение доброволно е издало и представило в РЗОК - Пловдив кредитно известие № **********/15.08.2016г. към фактура № **********/10.08.2016г. на същата стойност.

Не се оспорва факта, че на 22.08.2016г. РЗОК - Пловдив с Уведомително писмо е указало на лечебното заведение, че следва да бъдат извършени корекции във финансово-отчетните документи за отчетена  болнична медицинска помощ за м. юли 2016г. Корекциите са досежно заплащането на 5броя случаи клинична пътека № 44, подробно описани в констативен протокол от извършена на лечебното заведение проверка по Заповед № РД-IV-13-1644/19.07.2016г. на директора на РЗОК - Пловдив от служители на РЗОК - Пловдив и експерти от НЗОК. Констатирани са нарушения на индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм по различни клинични пътеки, което е нормативно установено основание за отказ от заплащане на съответните истории на заболявания. Извършената проверка е на основание чл. 72 ал.2 и 3 и чл. 74 от Закона за здравното осигуряване. Констатираните нарушения са в Истории на заболяванията, които са отчетени в ежедневните отчети на лечебното заведение, но все още не са заплатени от РЗОК - Пловдив. В тази връзка в самия протокол е записано, че при отчитане на цитираните случаи същите няма да бъдат заплатени, поради наличие на съответни нарушения. Неизпълненият диагностично-лечебен алгоритьм е основание за незаплащане на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно чл.210 ал.1 т.З и чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК, като разпоредбата гласи, че НЗОК заплаща на изпълнителя на БМП за всеки отделен случай по КП при наличието на определени изисквания, като едно от тях е спазен диагностично-лечебен алгоритъм. Съгласно чл.212 ал.1 от Решението клннична пътека, при която не е спазен диагностично-лечебния алгоритьм не се заплаща.Само при положение, че констатацията е извършена след заплащане на случаите е приложима процедурата по чл.7ба или 766 от ЗЗО за евентуално възстановяване на неоснователно получените суми, както и налагане на санкции по Решението. Ето защо до лечебното заведение е изпратено уведомителното писмо № 161331 от 15.08.2016г. на основание чл.224 ал.1 от Решението, с което са дадени указания на лечебното заведение да представи кредитно известие към фактурата си за м.юли 2016г. за сума в размер на отпадналата от заплащане дейност.Това уведомително писмо няма принудителен характер. Съгласно разпоредбата на чл. 225 от Решението РЗОК извършва плащане до 30-то число на месеца, следващ отчетния. За да бъдат изплатени тези суми обаче е необходимо медицинската дейност да е осъществена в рамките и според изискванията на клиничните пътеки. Когато това не е извършено /в случая неизпълнението е констатирано и отразено в протокол от 22.07.2016 г./, и ако в представсните пред РЗОК отчетни документа, сумите по неизпълнените клинични пътеки са включенн за плащане, следва да се приложи разпоредбата на чл. 224 ал.1 от Решението и на страната да се даде срок, в който да представи кредитно известие, което да съответства по размер на изцяло изпълнените и неоспорени КП. След като РЗОК укаже на изпълнителя на медицинска дейност да оформи надлежно кредитного си известие, нзпълнителят на медицинска дейност има два варианта на действие. При първия случай може да приеме, че констатациите на контролните органи са верни, че не са изпълнени надлежно КП и да представи пред РЗОК коригирано кредитно известие. В този случай, както и на практика се е получило, РЗОК следва да извърши плащане на всички останали клинични пътеки, изпълнени от лечебното заведение. Изпълнителят на медицинска дейност обаче може да откаже да извърши корекция. В този случай той няма да получи веднага плащане от РЗОК за цялостната си дейност, но ще нма възможност по съдебен ред да докаже твърденията си, че констатациите на контролните органи за нарушения по КП са неверни и да осъди възложителя да му заплати цялата сума по извършените дейностн. На практика не е въпрос на избор от страна на РЗОК дали да укаже на изпълнителя, че при некоригиране на представените счетоводни документа, ще бъде приложена разпоредбата на чл. 224 ал.6 от Решението. С тези доводи моли за отхвръляне на иска и присъждане на направените деловодни разноски. Също ангажира доказателства.

         Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства поотделно  и в тяхната съвкупност и взе предвид становищата, доводите и възраженията на страните, прие следното:

Безспорно е по делото, че ищецът УМБАЛ «Свети Георги» ЕАД, гр.Пловдив е регистриран като лечебно заведение за болнична медицинска помощ и в това си качество е сключил индивидуален договор с НЗОК на осн.чл.59, ал.1 ЗЗО за 2015 г., което е видно и от представените  индивидуален договор № *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и Допълнително споразумение № 70/27.05.2016 г. По силата на този индивидуален договор, НЗОК възлагала на ищеца оказване на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица . Съгласно същия договор и НРД за МД 2015, за извършената от ищеца медицинска дейност ответникът дължал съответното заплащане, което следвало да  се извърши до 30-то число на месеца, следващ отчетния. За неизпълнение на това си задължение НЗОК дължи обезщетение за просроченото време в размер на законната лихва съгласно чл. 30 от Приложение № 2Б към чл.2 на Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване.

С констативен протокол от 22.07.2016 г. комисия нарочно назначена от директора на РЗОК- Пловдив, е констатирала нарушения, които са обективирани в посочения по-горе констативен протокол.

Ищецът е депозирал възражение с изх.№ 2580/01,08,2016 г. до РЗОК, получено на 02.08.2016 г., с което е оспорил констатациите в протокола.

С уведомително писмо от 15.08.2016 г. РЗОК- Пловдив, е уведомила ищеца, че е необходимо да извърши корекция на основание чл. 24, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ /ПМС № 57 от 16.03.2015 год./ е необходимо да извърши корекция във финансово- отчетните документи със сумата от 4000 лева. Указано е на ищеца в срок от три работни дни да представи в РЗОК – Пловдив кредитно известие, като в противен случай няма да бъде заплатена тази сума.

Ищецът е депозирал пред РЗОК- Пловдив фактура № **********/10.08.2016 г. и спецификация към фактурата за извършената от лечебното заведение медицинска дейност за м .юли 2016 г. Като впоследствие след получаване на уведомително писмо от 15.08.2016 г. ищецът е депозирал кредитно известие **********/15.08.2016г. към фактура № **********/10.08.2016г. на стойност 4000 лв.

   Въз основа на така установените фактически обстоятелства, съдът достигна до следните правни изводи:

Предявен е иск за изпълнение на парично задължение с правна квалификация чл.79, ал.1 ЗЗД. Неоснователно е възражението на ответника за недопустимост на иска. Разпоредбата на чл.80/нов бр.48 ДВ/ ЗЗО изрично предвижда разрешаване на възникнали спорове във връзка с изпълнение на индивидуалните договори, сключвани между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по съдебен ред.

 Ищецът твърди, че е изправна страна по сключен с ответника договор, по силата на който последният му дължи изпълнение - плащане на парични суми, тъй като извършеното такова, в рамките на съответнте срокове е било частично.

Между страните не се спори, че през процесния период са били обвързани от валидно облигационно правоотношение. Не се спори, че през м.юли 2016 г. ищецът е извършил медицински дейности, остойностени съобразно фактурираните от него суми, както и че ответникът не е заплатил изцяло отчетената пред него дейност в размера на сумата, предмет на исковата претенция по чл. 79, ал.1 от ЗЗД.

Основният спор по делото е налице ли е наведеното от ответника основание за отказ от изплащане на стойността на извършените от ищеца медицински дейности по клиничните пътеки, за които са констатирани нарушенията, отразени в Протокола от 22.07.2016 г. В тази насока съдът прецени следното:

Правоотношенията между НЗОК /РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, чиито страни не са равнопоставени по отношение на създадените права и задължения и се уреждат както от договора, така и от специалните правила, разписани в Закона за здравното осигуряване. При сключването на индивидуални договори с изпълнителите, НЗОК действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. В процеса на изпълнение на договора касата има право да извършва проверки, да налага предвидените санкции за констатираните нарушения на изпълнителя, както и да й бъдат върнати неоснователно получени суми. Изпълнителят на медицинска помощ притежава субективното право да бъде финансиран от НЗОК и е длъжен да се съобразява с указанията на финансиращата страна или да упражни правото си да прекрати едностранно правоотношението, като понесе и евентуално наложените му до прекратяването санкции. От изложеното следва изводът, че правоотношенията между двете страни се регулират с властнически метод на правно регулиране, а не чрез правен метод на равнопоставеност.

Именно поради специфичния характер на отношенията, приложимият закон е предвидил специални и императивни по своя характер правила за установяване на нарушения при оказване на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица, съставляващи основание за отказ от изплащане на нейната стойност. Такова основание съставлява неспазването на установения в НРД алгоритъм при изпълнението на клинична пътека / чл.32, ал.12, б.“г“, т.12 от договора между страните/.  Процедурата по установяването на нарушенията се е уредена в разпоредбата на чл. 74, ал. 4 ЗЗО, която е действала към процесния период и съгласно която, при установяване на нарушение по ал. 1, т. 2 – 4 ЗЗО лекарят-контрольор съставя протокол, в който описва установените факти. Когато лицето – обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 ЗЗО или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от лекаря-контрольор или лекаря констатации, директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. Заповедта подлежи на обжалване по реда на АПК. В случай на подадено възражение, преписката се предоставя на специална арбитражна комисия , съставена от лекари-специалисти, като изрично е предвидено участието на представители на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите .В арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола / чл.75 , ал.3 и ал.4 ЗЗО/. Комисията се произнася в едномесечен срок с решение, като в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ /ал.5/, с издаване на заповед на Директора на НЗОК респ.РЗОК, която подлежи на обжалване по реда на АПК.

Прегледът на нормативната уредба налага извод, че нарушенията, представляващи основания за отказ на изплащане на извършена медицинска дейност, следва да бъдат установени по законоустановения ред. Липсват данни, а и не се твърди, ответникът да е спазил предвидена процедура по установяване на нарушенията, констатирани в протокола от 22.07.2016 г. и конкретно да са предприети действия след съставянето на същия. Следователно съдът приема, че ответникът, чиято е доказателствената тежест, не установи при условията на пълно и главно доказване, че ищецът е извършил някакви нарушения на договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от 19,02,2015 г., които да дават основание за отказ от плащане на сумата от 4000 лв. и предявеният иск, като основателен, ще се уважи.

         На осн.чл.86 ЗЗД сумата ще се присъди ведно със законната лихва, считано от подаване на исковата молба- 11.11.2016 г.

         При този изход на спора и на осн.чл.78, ал.1 ГПК на ищеца ще се присъдят направените деловодни разноски, които се констатираха в размер от 160 лв. ДТ. Не се констатираха направени разноски за платено адвокатско възнаграждение- по делото не е представен договор за правна защита с адв.В..

 

Мотивиран от изложеното, съдът

 

Р  Е  Ш  И :

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр.София, ул.Кричим № 1, БУЛСТАТ ********* да заплати на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул.Пещерско шосе № 66, представлявано от *** К.Д., ***, сумата от 4000 лв., представляваща неплатена част от дължимото възнаграждение за оказана медицинска помощ на ЗЗОЛ за м.юли 2016 г. по сключен индивидуален договор № *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Допълнително споразумение № 70/27.05.2016 г., ведно със законната лихва от подаване на исковата молба- 11.11.2016 г. до окончателното й изплащане, както и сумата от 160 лв. деловодни разноски.

Решението подлежи на обжалване пред ПОС в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

                                                           СЪДИЯ:/П/

 

Вярно с оригинала!

ДГ