№.............
град Шумен, 11.02.2020 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - град Шумен, в
публичното заседание на двадесет и осми януари две хиляди и двадесета година в
състав:
Административен
съдия: Кремена Борисова
при участието на секретаря В.Русева, като разгледа
докладваното от съдията АД № 505
по описа за 2019 година на Административен съд - гр.Шумен, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производство по реда на чл.145 от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/ във вр с чл. 76а ал.4 от
Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Производство по реда на чл.145 и сл.
от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл.76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО),
образувано по жалба на “КОЦ – Шумен” ЕООД, със седалище и адрес на управление ***,
представлявано от заместващия управителя на дружеството доц.д-р Р.Г., против Писмена покана за
възстановяване на суми,получени без правно основание с изх.№29-02-1140 от
27.09.2019год. на Директора на Районна здравноосигурителна каса град Шумен
(РЗОК - Шумен).
С определение от
28.01.2020год.,постановено в открито съдебно заседание,съдът,на основание
чл.159 т.8 и чл.155 ал.1 и ал.3 от АПК оставил без разглеждане жалбата на
„КОЦ-Шумен“ ЕООД срещу Писмена покана за възстановяване на суми,получени без правно основание с
изх.№29-02-1140 от 27.09.2019год. на Директора на Районна здравноосигурителна
каса град Шумен в частта й по т.III.1,т.III.2 и т.II от Протокол за неоснователно
получени суми№VII-57-46/28.02.2018год. за сума в общ
размер на 4040.74лв. и прекратил производството по делото в гореупоменатата
част, поради оттегляне на жалбата.
С оглед постановеното от съда определение за частично
прекратяване на производството по делото,предмет на образуваното пред съда
производство е обжалването на Писмена покана за възстановяване на суми,получени
без правно основание с изх.№29-02-1140 от 27.09.2019год. на Директора на
Районна здравноосигурителна каса град Шумен в частта й по по т.I.1 до т.I .48 от Протокол за неоснователно
получени суми№VII-57-46/28.02.2018год. за сума в общ размер на 2050.00лв.
В жалбата се релевират доводи за
незаконосъобразност на обжалвания административен акт, поради постановяването
му при неспазване на законоустановената форма при издаване акта по смисъла на
чл.146, т.2 от АПК, както и при допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила по смисъла на чл.146, т.3 от АПК. Сочи
се, че актът не съдържа задължителните фактически и правни основания, послужили
за издаването му в съответствие с разпоредбата на чл.59, ал.1, т.4 от АПК. На
следващо място се излагат съображения, че описаните в таблица решения на
онкологичните комисии са проведени, отчетени
и заплатени в РЗОК в изпълнение на Амбулаторна процедура №5, тълкуването на
която от административния орган е в
смисъл, че решенията на комисиите са незаконосъобразни и постановени в
нарушение на процедурата. Излагат се съображения, че релевираните в обжалвания
административен акт доводи за постановяването му противоречат изцяло на
материалния закон и по-специално на изискванията в договорната и нормативна
база с НЗОК. В заключение жалбоподателят излага, че е недопустимо в рамките на
административния контрол на касата да се подменят правилата и достиженията на
науката онкология чрез замяната им с административни правила, както и че
правилата за лечение на онкоболни са заложени в утвърдените стандарти
Медицинска онкология и посочените в жалбата клинични пътеки и амбулаторни процедури. В тази връзка се излага довод, че за
назначените диспансерни наблюдения, оперативни
лечения, прицелни лечения, изследвания и консулти е необходимо
условие наличието на решение на
обща/специализирана онкологична комисия, в каквато връзка не са налице твърдените
от административния орган нарушения. По подробно изложените съображения,
жалбоподателят отправя искане за отмяна
на оспорената писмена покана в частта й по т.I.1 до т.I т.48 от Протокол за
неоснователно получени суми№VII-57-46/28.02.2018год. за възстановяване на
неоснователно получена сума в общ размер
на 2050.00лв. и присъждане на сторените по делото деловодни разноски.
В съдебно
заседание процесуалният представител на оспорващия - адв.П.П.от АК-гр.Шумен,
поддържа жалбата и изложените в нея твърдения за незаконосъобразност на оспорената покана.
Ответната страна -
РЗОК - гр. Шумен, чрез процесуалните си представители Юрисконсулт А.и адвокат С.с.от
АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмена защита с рег.№ДА-01-423/03.02.2020год.
по описа на ШАдмС, оспорва жалбата и счита същата за неоснователна, а административния
акт за правилен и законосъобразен. Излага съображения,че атакуваният
административен акт е издаден от компетентен по степен и материя
административен орган,в предписаната от закона писмена форма,при липса на
твърдените процесуалноправни нарушения,в съответствие с материалния закон и с
целта на закона.По съществото на спора сочи,че констатираните нарушения касаят
налично неизпълнение на установени с НРД за МД 2017год. изисквания за
предоставяне на болнична медицинска помощ и за работа с медицинска
документация,извършени от оспорващото дружество,доказани и установени по
категоричен начин от приобщените по делото писмени доказателства /медицинска
документация от лечение на конкретни пациенти/ и от отговорите на вещото лице
по СМЕ. В писмената си защита излага подробни мотиви за всеки конкретен
пациент.Сочи,че за всичките 41 пациенти са налице допълнително назначени в
рамките на АПр№5 медико-диагностични процедури ,както и че във всеки от
случаите пациентите са насочени за допълнителни изследвания,тъй като наличните
данни не били достатъчни за определяне на окончателна диагноза,стадиране на
болест,определяне курс на лечение.Именно новите данни от новоназначените и
проведени медико-диагностични изследвания можело да бъдат основание на ново
окончателно решение на обща онкологична комисия,която да дефинира
диагноза,стадий и лечебна стратегия на пациента.С оглед на това АПр№5 не е
следвало да бъде отчитана в РЗОК,тъй като съгласно алгоритъма на същата в тези
случаи,при които в хода на провеждане на АПр се установи необходимостта от
провеждане на допълнителни медицински дейности за поставяне на окончателна
диагноза и стадиране,пациентите е следвало да бъдат насочени по КП№241,а окончателното
решение на клиничната онкологична комисия да бъде оформено и отчетено едва след
получаване на резултатите по КП№241.Доколкото в процесните 41 случая това не е
сторено,а АПр№5 според органа е следвало да бъде оформена и отчетена след
получаване на резултатите от проведените допълнителни медицински
дейност,констатираното по т.I .1 до т.I.41 от протокола за неоснователно получени суми съставлявало неизпълнение
по чл.309 във вр. с чл.345 ал.1 т.3 и т.4 от НРД за МД 2017год.,с оглед на
което и на осн.чл.346 ал.1 и чл.381 ал.1 от НРД за МД 2017 неоснователно
получените суми по АПр.№5 за процесните 41 случая по 50.00лв. в общ размер на
2050лв. следвало да се възстановят от ЛЗ.Поради това отправя искане съда да
постанови решение, с което да отхвърли жалбата като неоснователна и да присъди
на ответника направените по делото разноски, съобразно представения по делото
списък на разноските.
Шуменският
административен съд като прецени поотделно и в тяхната съвкупност събраните по
делото доказателства, проверявайки законосъобразността на административния акт
на всички визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК основания, намира за
установено от фактическа страна следното:
Оспорващото
дружество „К.о.ц.” ЕООД-гр.Шумен,
представлявано от управителя д-р С.с.к., е изпълнител по договор №
270668/18.05.2017г. за извършване на амбулаторни процедури, сключен с Националната
здравноосигурителна каса /НЗОК/ гр.София, по реда на НРД 2017 за МД /обн.
ДВ,бр.24 от 21.03.2017год.,в сила от 01.04.2017год./-л.137 от делото. Със
заповед № РД-18-46 от 19.02.2018г., директорът на РЗОК - гр. Шумен наредил да
бъде извършена тематична проверка на „КОЦ-Шумен”-ЕООД-гр.Шумен от длъжностни
лица на РЗОК - Шумен със задача - “Изпълнение на договорите за болнична
медицинска помощ в съответствие с НРД за медицински дейности за 2017г. ”.Със
Заповед№РД-18-57 от 22.02.2018год. удължил срока за извършване на проверката по
предходната заповед ,като определил нов срок до 28.02.2018год. вкл. След
приключване на проверката, проверяващите лица съставили Протокол за
неоснователно получени суми № VII-57-46/28.02.2018г., връчен същия ден на управителя д-р К., който го
подписал без възражения. Протоколът за
неоснователно получени суми в частта му по т.I.1 до т.I.41 бил съставен за получени от
лечебното заведение/ЛЗ/ в четиридесет и един случая неоснователно суми, свързани
с лечението на здравно осигурени лица /ЗОЛ/ на обща стойност 2050.00лв. /по
50.00лв. за всеки един от случаите/,заплатени с
фактура№**********/08.02.2018год..
По т.I от Протокола за
неоснователно получени суми№ VII-57-46/28.02.2018г. по АПр № 5 ’’Определяне на план
за лечение на болни с онкологични заболявания от онкологична комисия” м. януари
2018г. за 41 случая е констатирано следното:
1. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 18/03.01.2018г. по АПр. №
5 ’’Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия” на ЗОЛ П.Й.Я.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 15.1 „Гръдната част на хранопровода“ Т4 Нх МО ст.
III, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
диспансерно
наблюдение: „След 2 месеца РЕТ/СТ.”
2. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по
хематология № 19/03.01.2018г. по АПр. № 5 ’’Определяне на план за лечение на
болни с онкологични заболявания от онкологична комисия” на ЗОЛ И.Г.Г.с ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 20 „Злокачествено
новообразувание на правото черво (ректум)“ рТ4 Nx Мх ст. II, в Блок „Комисията
взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия:
„След КТ на корем и гръден кош за рестадиране-химиотерапия.Контролни образни
изсл.”
лъчелечение: „След
II-ри курс XT - следоперативна ЛТ
на малък таз с мах. радикализъм/при нужда в два етапа/.“
3. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по
хематология № 51/04.01.2018г. по АПр. № 5 "Определяне на план за лечение
на болни с онкологични заболявания от онкологична комисия" на ЗОЛ Р.Х.М.с ЕГН ******ХХХХ с диагноза С
56 „Злокачествено новообразувание на яйчника“ pTlc pNo рМо G3 кл. стадий: 1с
кл. група II, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия:
„Химиотерапия след КТ на корем, гр. кош и Ту маркери.”
4. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по
хематология № 54/04.01.2018г. по АПр. № 5 "Определяне на план за лечение
на болни с онкологични заболявания от онкологична комисия" на ЗОЛ В.В.Ж.с ЕГН ******ХХХХ с
диагноза С 80 „Злокачествено новообразувание с неуточнена локализация“ Тх Нх Ml
/л.възли/ ст. IV, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
лъчелечение: „Опит
за ПЕТ/СТ и ново обсъждане.”
5. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 55/04.01.2018г. по АПр. №
5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ М.К.|А.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 32.0 „Глотис“ Т2 НО Мх, в Блок „Комисията взе
решение за“ е попълнено:
диспансерно наблюдение:
„След ПЕТ/СТ ново обсъждане.”
6. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 57/04.01.2018г. по АПр. №
5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Д.Й.Т.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 01 „Злокачествено новообразувание на основата на
езика“ Т2 HI Мх G2 ст. III, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
лъчелечение:
„Подлежи на следоперативна ЛТ /при нужда в два етапа/ след ПЕТ/СТ и санация на
устна кухина.“
7. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 76/08.01.2018г. по АПр. №
5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Г.П.К.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 50.2 „Горен вътрешен квадрант на млечната жлеза“
Т1/мултицентричен/ НО МО G2 ст. I, кл. гр.IIа, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия:
„преценка за химиотерапия след получаване на резултат - CISH.“
8. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 90/09.01.2018г. по АПр. №
5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Е.Е.О..с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 44.5 „Кожа на тялото“ Т2 Нх МО ст.II, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
лъчелечение:
„Следоперативна ЛТ - ФТ /при нужда на два етапа/. Да се направи УЗД на двете
аксили.“
9. В
Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология №
91/09.01.2018г. по АПр. № 5 ’’Определяне на план за лечение на болни с
онкологични заболявания от онкологична комисия" на ЗОЛ А.А.А.с ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 71.1 „Фронтален лоб“ Т1
МО G4 IVст. по СЗО, В БЛОК „Комисията взе решение за“ е попълнено:
диспансерно
наблюдение: „За ЯМР на главен мозък за оценка на терапевтичния отговор.“
10. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по
хематология № 92/09.01.2018г. по АПр. № 5 "Определяне на план за лечение
на болни с онкологични заболявания от онкологична комисия" на ЗОЛ К.А.К.с ЕГН ******ХХХХ с
диагноза С 61 „Злокачествено новообразувание на простатата“ Т2 Nx Ml /кости/
G3, стадий: IV, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
прицелна терапия:
„Преценка за продължаване на X - Geva след КТ на гръден кош и корем за
рестадиране.“
ендокринна
терапия: „Преценка за продължаване на хормонотерапия след КТ на гръден кош и
корем за рестадиране.“
11. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 104/10.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Х.З.С.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 18.7 „Колон сигмоидеум“ ТЗ Н1 Мх ст. III, в Блок
„Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия:
„След КТ на гръден кош и корем за рестадиране - преценка за химиотерапия.“
12. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология
№ 111/10.01.2018г. по АПр. № 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични
заболявания от онкологична комисия" на
ЗОЛ С.Х.Х.с ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 25.8 „Лезия, излизаща извън
границите на една и повече посочени локализации на панкреаса“ Т4 HI Ml /хепар,
пулмо/ IVст., в БЛОК„Комисията взе
решение за“ е попълнено:
оперативно
лечение: „Насочва се за хистологична верификация и ново обсъждане.“
13. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 113/10.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Д.Х.А.с
ЕГН******ХХХХ с диагноза С 25.0 „Глава на панкреаса“ ТЗ N1 Ml /Б. дроб/ стадий:
IV, в Блок„Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия: „КТ
на гръден кош и корем за оценка на терапевтичен отговор и преценка за
продължаване на химиотерапия.“
14. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 163/15.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ С.П.К.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 50.8 „Лезия, излизаща извън границите на една и
повече посочени локализации на млечната жлеза“ Т4 Н0 ст.IIIВ, в Блок„Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия: „За КТ на гръден кош и корем за
рестадиране.“
15. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 169/15.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ С.Г.С.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 61 „Злокачествено новообразувание на простатата“ ТЗ
HI Ml /кости/ ст. IV, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
прицелна терапия:
„За КТ на гръден кош, корем и малък таз за рестадиране.“
ендокринна терапия: „Хормонотерапия - преценка
след КТ.“
16. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 188/17.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Г.И.И.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 16.8 „Лезия, излизаща извън границите на една и
повече посочени локализации на стомаха“ Т4 HI Ml /хепар/ IV ст., в Блок
„Комисията взе решение за“е попълнено:
оперативно
лечение: „неоперабилна“
прицелна терапия:
„След КТ на гръден кош и корем.“
17. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 200/17.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Д.ВVЛ.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 18.2 „Колон асценденс“ рТЗ pHO рМО G2, ст. II А, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
диспансерно
наблюдение: „Насочва се за контролна колоноскопия и ново обсъждане.“
18. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 201/17.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ С.П.И.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 18.6 „Колон десценденс“ рТЗ рН1 рМх, ст. III, в
Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия:
„След КТ на гръден кош и корем за рестадиране.“
19. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология
№ 204/17.01.2018г. по АПр. № 5 "Определяне на план за лечение на болни с
онкологични заболявания от онкологична комисия" на ЗОЛ Е.Г.К.с ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 18.6 „Колон десценденс“
ТЗ НО Мх, ст. II, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия:
„След КТ на гръден кош и корем.“
20.
В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология
№ 205/17.01.2018г. по АПр. № 5 "Определяне на план за лечение на болни с
онкологични заболявания от онкологична комисия" на ЗОЛ Е.Х.К.с ЕГН ******ХХХХ с диагноза с 20 „Злокачествено
новообразувание на правото черво (ректум)“ рТ4 рН1 рМО G2, ст. ШВ, в Блок
„Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия:
„След КТ на гръден кош и корем за рестадиране“
21.
В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология
№ 222/18.01.2018г. по АПр. № 5 ’’Определяне на план за лечение на болни с
онкологични заболявания от онкологична комисия’’ на ЗОЛ Д.Ш.А.с ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 56 „Злокачествено
новообразувание на яйчника“ ТЗс Нх МО, ст. ШС, в Блок „Комисията взе решение
за“ е попълнено:
химиотерапия:
„След КТ на гръден кош, корем и малък таз.“
прицелна терапия:
„След КТ на гръден кош, корем и малък таз.“
22. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 228/18.01.2018г. по АПр.
№ 5 ’’Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия” на ЗОЛ А.П.А.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 32.8 „Лезия, излизаща извън границите на една и
повече посочени локализации на ларинкса“ ТЗ HI Ml /л.в. лява аксила/, ст. IV, в
Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
диспансерно
наблюдение: „Насочва се за РЕТ/СТ и ново обсъждане.“
23. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 230/18.01.2018г. по АПр.
№ 5 ’’Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия” на ЗОЛ А.М.Б.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 80 „Злокачествени новообразувания с неточно
определени, вторични и неуточнени локализации“ Тх Нх Ml /пулмо/, IV ст., в Блок
„Комисията взе решение за“ е попълнено:
диспансерно
наблюдение: „Насочва се за РЕТ/СТ с оглед търсене на първично огнище. Ново
обсъждане.“
24. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по
хематология № 246/19.01.2018г. по АПр. № 5 ’’Определяне на план за лечение на
болни с онкологични заболявания от онкологична комисия” на ЗОЛ А.М.А.с ЕГН ******XXXX с диагноза С 34.8 „Лезия, излизаща
извън границите на една и повече посочени локализации на бронха или белия дроб“
ТЗ Nx Ml /плевра/, ст. IV, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия:
„I-ва линия за метастазиално заболяване след КТ на гръден кош и корем за
рестадиране. Контролни образни изсл.“
лъчелечение: „СледII-ри курс XT - ЛТ на два етапа.“
25. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология
№ 250/22.01.2018г. по АПр. № 5 ’’Определяне на план за лечение на болни с онкологични
заболявания от онкологична комисия” на
ЗОЛ А.К.И.с ЕГН******ХХХХ с диагноза С 50.4 „Горен външен квадрант на
млечната жлеза“ Т1 НЗа Ml /б.дроб, черен дроб, кости, кожа/ G3, ст. IV, в Блок
„Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия:
„След КТ на гръден кош и корем за рестадиране преценка за химиотерапия +
бифосфонати. Контролни образни изсл.“
прицелна терапия:
„След КТ на гръден кош и корем за рестадиране преценка за прицелна терапия.“
26. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по
хематология № 252/22.01.2018г. по АПр. № 5 ’’Определяне на план за лечение на
болни с онкологични заболявания от онкологична комисия” на ЗОЛ Е.И.И.ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 50.4 „Горен външен
квадрант на млечната жлеза“ pT3,,N2, pMl/xenap/G2 Стадий IV, в Блок „Комисията
взе решение за“ е попълнено:
оперативно лечение: „Преценка за
оперативно лечение на чернодробна мета/има ден за консулт-проф. Владов гр.
София/.“
27. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 272/24.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Р.Д.Б.с
ЕГН *****ОХХХХ с диагноза С 20 „Злокачествено новообразувание на правото
черво(ректум)“ рТ4 pNO рМО G2 Стадий II, в Блок „Комисията взе решение за“ е
попълнено:
диспансерно
наблюдение: „За контролен ПЕТ/СТ - м. 02.2018г. Ново обсъждане.“
28. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична
комисия по хематология № 294/24.01.2018г. по АПр. № 5 "Определяне на план
за лечение на болни с онкологични заболявания от онкологична комисия" на ЗОЛ Н.С.с ЕГН ******ХХХХ с
диагноза С 16.5 „Малка кривина на стомаха, неуточнена част“ рТ4а рНЗа рМх ст.
Ill С, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия: „След КТ на гръден кош и
корем-следоперативна химиотерапия. Контролни образни изсл.“
29. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология
№ 300/25.01.2018г. по АПр. № 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични
заболявания от онкологична комисия" на
ЗОЛ Н.М.А.с ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 80 „'Злокачествени новообразувания
с неточно определени,вторични и неуточнени локализации“ Тх Нх
М1/перитонеумплевра / IVст., в БЛОК„Комисията взе решение за“ е попълнено:
оперативно
лечение: „След КТ на гръден кош, корем и малък таз.“
30. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 304/25.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Н.Г.В.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 53.8 „Лезия, излизаща извън границите на една и
повече посочени локализации на шийката на матката)“ ТЗ Нх МО Ст. III, в Блок
„Комисията взе решение за“ е попълнено:
диспансерно
наблюдение: „За контролен РЕТ/СТ- след проведеното оперативно лечение.“
31. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 308/25.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ П.С.С.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 80 „'Злокачествени новообразувания с неточно
определени,вторични и неуточнени локализации“ Тх Нх М1/пулмо,медиаст.л.в./
IVст., в БЛОК„Комисията взе решение за“ е попълнено:
диспансерно
наблюдение: „Насочва се за РЕТ/СТ и ново обсъждане. Изсл. на PCA“
32. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 321/26.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Б.В.Й.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 34.0 „Главни бронхи“ Т4 Н4 МО ст. Шб, в Блок
„Комисията взе решение за“ е попълнено:
диспансерно
наблюдение: „контролен РЕТ/СТ
33. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 327/26.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Д. М.М.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 34.1 „Горен лоб, бронх или бял дроб“ Т2б Н2 МО ст.
IIIA, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
оперативно
лечение: „по преценка за на гръден хирург след КТ.“
лъчелечение: „При невъзможност за
оперативно лечение-дефинитивна ЛТ с IMRT техника в два етапа.“
диспансерно
наблюдение: „КТ на гръден кош след което консулт с гръден хирург-преценка
операбилност.“
34. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 330/29.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ А.А.Х.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 50.1 „Централна част на млечната жлеза“ дясна: pTl
pNl рМО G2 Стадий IIа, лява: рТ4 pNl рМО G2 „ в Блок
„Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия:
„ОТКАЗВА химиотерапия/подпис на пациент/“,
ендокринна
терапия: „Хормонотерапия с ароматазен инхибитор“
диспансерно
наблюдение: „РЕТ/СТ.“
35. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 348/30.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ К.П.К.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 44.3 „Кожа на други и неуточнени части на лицето“
Т4с НО МО ст. III, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
оперативно лечение:
„Изчерпани възможности.
прицелна терапия: „Образни изсл.-Vismodegib.“
лъчелечение:
„Изчерпани възможности.“
36. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 361/31.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Х.Д.Х..с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 20 „Злокачествено новообразувание на правото
черво(ректум)“ ТЗ Нх Мх ст. II, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
диспансерно
наблюдение: „Консулт с уролог с оглед преценка образованието на простатата.
Насочва се и към ОГЕО за повторна ФКС с оглед хистологичен“
37. В Решение на обща клинична онкологична
комисия/клинична комисия по хематология № 366/31.01.2018г. по АПр. № 5
"Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ М.Д.В.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 16.3 „Антрум на пилора“ рТЗ pN2 рМО ст. III, в
Блок„Комисията взе решение за“ е попълнено:
оперативно
лечение: „С оглед плеврален излив в ляво се насочва към гръден хирург-преценка
за плевродеза.“
38. В Решение на обща клинична онкологична
комисия/клинична комисия по хематология № 367/31.01.2018г. по АПр. № 5
"Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ С.Н.З.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 16.3 „Антрум на пилора“ рТ4а рНЗа рМО G3 ст. Шв, в
Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
химиотерапия:
„След КТ на гръден кош и корем преценка за химиотерапия.“
39. В Решение на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология № 373/31.01.2018г. по АПр.
№ 5 "Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ В.Л.М.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 20 „Злокачествено новообразувание на правото черво
(ректум)“ и С 50.4 „Горен външен квадрант на млечната жлеза“ черво: Т2 НО Ml
/черен дроб/ G2 ст. IV; мл. жлеза Т2 Н1 МО, в Блок „Комисията взе решение за“ е
попълнено:
химиотерапия: „За
КТ на гръден кош и корем за рестадиране + пункционна биопсия на мета на черен
дроб-ТАБ.“
40. В Решение на обща клинична онкологична
комисия/клинична комисия по хематология № 379/31.01.2018г. по АПр. № 5
"Определяне на план за лечение на болни с онкологични заболявания от
онкологична комисия" на ЗОЛ Б.С.С.с
ЕГН ******ХХХХ с диагноза С 20 „Злокачествено новообразувание на правото черво
(ректум)“ рТЗ рНО рМО G2 ст. НА, в Блок „Комисията взе решение за“ е попълнено:
диспансерно
наблюдение: „ Насочва се към ОГЕО за колоноскопия с оглед данните от РЕТ/СТ
41. В Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по
хематология № 386/31.01.2018г. по АПр. № 5 "Определяне на план за лечение
на болни с онкологични заболявания от онкологична комисия" на ЗОЛ Б.М.М.с ЕГН ******ХХХХ с
диагноза С 62.1 „Десцендирал тестис“ и С 77.2 „Интраабдоминални лимфни възли“ :
Т2 N2 Ml/б дроб параортални л.в./ ст. IV, в Блок „Комисията взе решение за“ е
попълнено:
химиотерапия: „За
КТ на корем, малък таз и гръден кош за рестадиране.“
лъчелечение
За случаите по I,
от т. 1 до т. 41 пациентите са насочени за провеждане на допълнителни
медицински дейности. Конкретната АПр. не е следвало да бъде отчитана в РЗОК,
тъй като съгласно алгоритъма на АПр. 5 от Приложение № 18 към НРД за МД
2017г.„В случаите, когато при провеждане на амбулаторната процедура се установи
необходимостта от провеждане на допълнителни медицински дейности
(консултации;медико-диагностични изследвания) за поставяне на окончателна
диагноза и стадиране в случаите по т.1.2., пациента се насочва по клинична
пътека 241 „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния
отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични
заболявания“. Окончателното решението на клиничната онкологична
комисия/клинична комисия по хематология се оформя и отчита след получаване на
резултатите по КП 241.
АПр. е следвало да
бъде оформена и отчетена след получаване на резултатите от проведените допълнителни
медицински дейности,с оглед на което е прието от проверяващите,че констатираното
по т. I, от т. 1 до т. 41 представлява неизпълнение на чл.309 във вр. с чл.
345, ал. 1, т. 3 и т. 4 от НРД за МД 2017,поради което и на основание чл. 346,
ал. 1 и чл. 381, ал. 1 от НРД за МД 2017 неоснователно получените суми по АПр №
5 за 41 случая по 50.00лв. в общ размер на 2050.00лв. следва да бъдат
възстановени от ЛЗ.
Въз основа на тези
констатации, директорът на РЗОК-гр.Шумен, издал процесната ПИСМЕНА ПОКАНА изх. №
29-02-1140/27.04.2019г., с която във вр. с констатациите по т.I.1. до т.I.41 от Протокол за неоснователно получени суми№VII-57-46/28.02.2018год. поканил дружеството да възстанови доброволно
неправомерно получените суми в общ размер на 2050.00 / по 50лв. по всяка т. от
протокола/,заплатени по фактура№0….1989/08.02.2018год. Поканата била връчена
срещу подпис на управителя на дружеството на 27.09.2019г., а на 11.10.2019г. /видно
от прил. на л.180-181 известие за доставяне и касов бон по пощата / дружеството
изпратило до РЗОК-Шумен настоящата жалба адресирана до Административен съд - гр.Шумен,заведена
в органа с вх.№29-02-1218 от 15.10.2019год.
По делото по
искане на оспорващия е
назначена,изслушана и приобщена към доказателствения материал съдебно-медицинска
експертиза, заключението по която кореспондира със събраните по делото доказателства,
поради което съдът я кредитира с доверие, като обективна и компетентно дадена.
Вещото лице- специалист-медицински онколог, след проверка на база събраните
по делото доказателства и находящата се в ЛЗ медицинска документация дава
заключение,както следва:
Във всичките 41 бр. Решения на обща клинична онкологична комисия/клинична
комисия по хематология са визирани стадиране на болестта и вид
терапевтична/проследяваща модалност,като според съответната експертна оценка на
комисията в някои решения е посочена нужда от оценка на терапевтичния отговор.Горното
обуславя извода на вещото лице,че всичките 41 бр. решения отговарят по
съдържание и процедура на изискванията на АПр№5.На следващо място вещото лице
по СМЕ заключава,че в предоставените решения по АПр№5,които визират предстоящо
лечение е посочен видът на терапевтичната модалност,дори и без да е налице
такова нормативно изискване и са посочени детайли на придружаващи диагностични
процедури,с оглед на което приема,че при издаване на решенията са спазени
изискванията,заложени в съответната разпоредба на НРД за МД 2017.Досежно КП№241
вещото лице сочи,че тази клинична пътека регламентира само диагностични
процедури за начална оценка на стадий и /или оценка на терапевтичен отговор
след проведено онкологично лечение и изпълнението й задължително изисквало
наличието на предварително решение на обща клинична онкологична комисия.В процесните
41бр. решения по АПр.№5,които предполагат КП№241 е визирано точно необходимост
от „рестадиране“,“оценка на терапевтичен отговор“ и в този смисъл липсвало
нарушение на нормативните изисквания за реализиране на въпросната КП.Касателно
РЕТ/СТ вещото лице сочи,че същото е образно изследване извън номенклатурата,реимбурсирана
от НЗОК и може да се назначава по преценка на специалисти по онкология и без
наличие на предварително решение на обща клинична онкологична комисия/клинична
комисия по хематология.В този смисъл и доколкото решенията на обща клинична
онкологична комисия/клинична комисия по хематология имат нормативен статут да
регламентират само изследвания,реимбурсирани от НЗОК,всички допълнителни изследвания,по
преценка на специалист по онкология за необходими,могат да се назначават и без
предварително решение.
Заключението на вещото лице по СМУ е прието от съда и страните без
възражения, като обективно и компетентно дадено и кредитирано от съда с оглед
кореспонденцията му със съвкупния доказателствен материал по делото.
При така
очертаната фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Предмет на
оспорване е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1140/27.09.2019г. на Директора
на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ - гр. Шумен, в обжалваната
част в размер на 2050.00лв.– индивидуален
административен акт, подлежащ на съдебен контрол, съобразно изричната
разпоредба на чл.76а ал.4 от ЗЗО. Жалбата
е подадена от адресата - надлежна страна, имаща правото и интереса от
оспорване на процесната покана, в преклузивния 14-дневен срок по чл.149 ал.1 от АПК, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по
същество и преценявайки фактическите обстоятелства, релевантни за правния спор,
както и след проверка на административния акт, съобразно критериите, визирани в
разпоредбата на чл.146 от АПК, административният съд приема жалбата против
писмената покана за основателна, по следните съображения:
Оспорената покана е издадена при
условията и по реда на чл.76а от ЗЗО, регламентиращ случаите,при които
изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка
от контролните органи. От събраните по делото доказателства се установява, че
обжалваната покана е издадена от компетентен по степен, материя и място
орган-директор на РЗОК-Шумен, чиито правомощия са разписани в чл.76а, ал.3 от ЗЗО.
Поканата е в предписаната
от закона писмена форма съобразно чл.59 ал.1 от АПК и е постановено при съблюдаване
изискванията на чл.59 ал.2 от АПК-съдържа мотиви и изискуемите реквизити. В
административния акт са посочени фактическите основания-извършена проверка, при
която са констатирани нарушения, отразени в съставен за това Протокол за
неоснователно получени суми № VII-57-46/28.02.2018г., съдържащ
подробно посочване на фактите, квалифицирани като неизпълнение на чл.309 във вр. с чл.345 ал.1 т.3
и т.4 от НРД за МД 2017 за това,че за посочените в т.I.1. до т.I.41 от протокола случаи,пациентите са насочени за
провеждане на допълнителни медицински дейности,с оглед на което конкретната
АПр.№5 не е следвало да бъде отчитана в РЗОК,а пациентите е следвало да бъдат
насочени по КП№241 и окончателното
решение на клиничната онкологична комисия/клинична хематология се оформя и
отчита след получаване на резултатите по КП№241.Сочените в акта фактически
основания,обусловили обективираното в него властническо волеизявление напълно
кореспондират с посочените правни основания за това.Протоколът за неоснователно
получени суми е приложен към административния акт и изпълнява функциите на
мотиви за издаването на оспорената
покана.В този смисъл ,в акатувания административен акт-покана административният
орган е изложил подробни мотиви,свързани с допуснатите от дружеството
нарушения,които мотиви обстойно анализирал и обсъдил.В атакуваната писмена
покана Директорът на РЗОК Шумен мотивирано и правилно е обосновал приложените
санкции съобразно материалноправните норми. С оглед на това съдът намира, че
административният акт е надлежно мотивиран и не са налице твърдените от
оспорващия нарушения по смисъла на
чл.146 т.2 във вр. с чл.59 ал.1 т.4 от АПК досежно формата на оспорения административен
акт.
Не са налице и релевираните
в жалбата доводи за допуснати от органа
съществени нарушения на административнопроизводствените правила,съставляващи
отменително основание по смисъла на чл.146 т.3 от АПК.
Проверката е
възложена и извършена в съответствие с процедурните правила, при липса на
съществени процесуални нарушения.Административното производство по издаване на
обжалвания акт е инициирано с издадена нарочна заповед№РД-18-46/19.02.2018год. на
директора на РЗОК /л.761/,с която са определени субекта,вида и обхвата, предметът на проверката и е разпоредено осъществяването на проверката
от поименно посочени длъжностни лица от РЗОК-Шумен-контрольори,съставляващи
компетентни по смисъла на чл.72 ал.2 от ЗЗО проверяващи лица.В хода на
административното производство не са допуснати нарушения на процедурните
правила.Съгласно разпоредбата на чл.72 ал.10 от ЗЗО,условията и редът за
осъществяване контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5 ,ал.6, ал.7, ал.8 и ал.9 се
определят с Инструкция,издадена от управителя на НЗОК.В изпълнение на
цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал
Инструкция№РД-16-31/23.06.2016год. за условията и реда за осъществяване контрол
по чл.72 от ЗЗО,публикувана на официалния сайт на НЗОК.Съобразно тази
Инструкция и разпоредбата на чл.74 ал.4 от ЗЗО,правилно ,в хода на проверката
длъжностните лица-служители на РЗОК Шумен съставили Протокол за неоснователно
получени суми №VII-57-46/28.02.2018год. /л.78/, връчен
на представляващия лечебното заведение. Определената в разпоредбата на чл.74 от ЗЗО процедура по издаване на атакувания административен акт не дефинира срок и
начин на съставяне на протокола,обективиращ констатациите по проверката. Протоколът
за неоснователно получени суми съдържа подробно описание на направените при
проверката констатации,както и посочване на съответните норми,разписващи
определен стандарт за поведение,който според органа не е бил спазен от
проверяваното ЛЗ.Изчакан е 7-дневният срок за депозиране на възражение против
констатациите на длъжностните лица , след което директорът на РЗОК е издал
писмената покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание.
Съдът,в настоящия
съдебен състав намира,че обжалваната писмена покана е изготвена в
законоустановената писмена форма и при съблюдаване изискванията на чл.59 ал.2 от АПК,тъй като съдържа подробно изложение на фактическите основания,обусловили
обективираното в нея властническо волеизявление. В унисон със задълженията си
по чл.34 и чл.35 от АПК в оспорения административен акт административният орган
е изложил подробни мотиви досежно извършените от КОЦ Шумен нарушения,като в
мотивите си обстойно анализирал и обсъдил направените от лечебното заведение
възражения и се е аргументирал защо не възприема същите като основателни.
Поради изложеното съдът приема, че обжалваната
покана е валиден акт, издаден от компетентен административен орган,в надлежна
форма, при липса на процесуални нарушения.
Съдът намира
обаче, че обжалваната покана е постановена в нарушение на материалния закон и в
противоречие с целта на закона. Съображенията за това са следните:
В административният акт и
по-специално в т.I .1 до т.I .41 от Протокола за
неоснователно получени суми№VII-57-46/28.02.2018год.,съдържащ
мотивите за издаване на административния акт , като правни основания за
издаването му са посочени разпоредбите на чл.346 ал.1 и чл.381 ал.1 от НРД за МД 2017 във вр. с
чл.309 и чл.345 ал.1 т.3 и т.4 от НРД за МД 2017год.
Съгласно чл. 346 ал.1 от НРД за МД 2017 при КП,АПр
и КПр,която не е завършена,индикациите за хоспитализация,ДЛА и /или критериите
за дехоспитализация не са спазени,дейността не се заплаща,както и вложените
медицински изделия и приложените лекарствени продукти,чиято стойност не се
включва в цената на КП и АПр. В тези случаи съгласно разпоредбата на чл.381
ал.1 от НРД за МД 2017,при отчетена и заплатена КП,АПр,КПр,когато не е изпълнен
ДЛА,липсват индикации за хоспитализация,както и при неизпълнени критерии за
дехоспитализация,директорът на РЗОК удържа неоснователно получени суми.Именно
на сочените по-горе правни основания е издадена оспорената покана за
възстановяване на неоснователно получени суми,като административният орган е
приел,че в процесните 41 бр. случаи,упоменати подробно в т.I.1 до т.I.41 от протокола ЛЗ не е
изпълнило задълженията си по чл.309 във вр. с чл.345 ал.1 т.3 и т.4 от НРД за
МД 2017.Разпоредбата на чл.309 от НРД за МД 2017 предвижда,че АПр се извършват
в съответствие с алгоритмите по Приложение№18 и се отразяват в посочените в
тези алгоритми документи.Разпоредбата на чл.345 ал.1 от НРД за МД 2017год.
урежда условията,при наличието на които НЗОК заплаща на изпълнителя на БМП за
всеки отделен случай по АПр и КПр,изброени лимитативно от т.1 до т.6,между
които да са спазени условията за завършена АПр и КПр / по т.3/ и извършената
дейност по АПр и КПр да е отчетена при условията и по реда на тази методика
/т.4/.За случаите по т.I от т1 до т.41 от протокола
органът приел,че доколкото пациентите са били насочени за провеждане на
допълнителни медицински дейности,АПр№5 не е следвало да бъде отчитана в
РЗОК,тъй като съгласно ДЛА на АПр№5 от Приложение№18 към НРд за МД 2017,в тези
случаи пациентите следвало да бъдат насочени по КП№241 „Диагностични процедури
за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени
солидни тумори и хематологични заболявания“ и окончателното решение на
клиничната онкологична комисия/клинична комисия по хематолоия е следвало да бъде оформено и отчетено след
получаване резултатите по КП№241,респективно АПр е следвало да бъде оформена и
отчетена едва след получаване на резултатите от проведените допълнителни
медицински дейности.В случая констатираното неизпълнение на задължения по
чл.309 и чл.345 ал.1 т.3 и т.4 от НРД за
МД 2017 касае именно момента на оформянето и отчитането на АПР№5,което е
направено преди получаване резултатите от назначените за всеки пациент
допълнителни медико-диагностични дейности.
Съдът,в настоящия състав не
споделя становището на административния орган,че са налице неизпълнения на
задължения по смисъла на чл.309 и чл.345 ал.1 т.3 и т.4 от НРД за МД за 2017.
Действително,задължително условие
за заплащане от страна на НЗОК на изпълнителя на БМП е спазването на условията
за завършена АПр и КПР и отчитането й при условията и по реда на методиката
залегнала в НРД за МД 2017,а редът за извършването и отразяването на АПр е
регламентиран в ДЛА по Приложение №18 към НРД за МД 2017.В тази насока,според
р-л II т.1 от ДЛА за АПр№5 целта на
амбулаторната процедура е извършването на цялостна оценка на пациенти със
злокачествени солидни тумори или злокачествени хематологични заболявания с цел
определяне на окончателна диагноза,стадия,прогностичната група и лечебната
стратегия на различните етапи от болестта,като т.1.1. и т.1.2 включват
разглеждане и обсъждане на наличната медицинска документация,в т.ч. и резултати
от проведени медико-диагностични изследвания,поставената диагноза и
първоначалното стадиране от насочващото ЛЗ,както и оценка на необходимостта от
провеждане на допълнителни медицински дейности /консултации,медико-диагностични
изследвания/ за поставяне на окончателна диагноза и стадиране,в случаите,когато
наличните данни по т.1.1 са недостатъчни.Действително в р-л II „Индикации за провеждане на процедурата „ от ДЛА на АПр№5 е разписано,че в
случаите,при които при провеждане на АПр се установи необходимостта от
провеждане на допълнителни медицински дейности /консултации,медико-диагностични
изследвания/ за поставяне на окончателна диагноза и стадиране в случаите по
т.1.2. ,пациентът се насочва по КП№241 „Диагностични процедури за стадиране и
оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и
хематологични заболявания“ и окончателното решение на клиничната онкологична
комисия /клинична комисия по хематология да се оформя и отчита след получаване
на резултатите по КП№241,но това не означава,че в тези случаи не следва да се
постановява решение на онкологичната комисия /клиничната комисия по
хематология,което в случая не съставлява окончателно такова.Това е така,тъй
като съобразно т.3 от р-л II на ДЛА „Завършване на
амбулаторната процедура“,един от медицинските критерии за завършена АПр№5 е изготвянето
на решение на общата клинична онкологична комисия /клинична комисия по
хематология за всеки отделен случай,което задължително включва:окончателна
диагноза,стадий на заболяването,лечебна тактика,планиране последователността на
терапевтичните етапи и структурите,в които те да бъдат проведени и запознаване
на пациента с терапевтичния план и последователността на етапите,чрез които да
се достигне до окончателната цел на лечението /вж.т.1/. Едва след приключване
на АПр пациентът се насочва към останалите звена,осигуряващи комплексно лечение
на заболяванията,съгласно плана.Същевременно според т.1 и т.2 от р-л III от ДЛА на АПр№5,основен документ за проведените дейности по АПр е именно
решението на общата клинична онкологична комисия /клинична комисия по хематология,екземпляр
от него съставлява неразделна част от медицинската документация на пациента и
подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК/РЗОК,а отчитането на
проведените АПр се извършва ежемесечно с „Решение на обща клинична онкологична
комисия /клинична комисия по хематология“-бл.МЗ-НЗОК№12.Същевременно,изрично в
КП№241 „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор
при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ в
р-л II т.1 „Индикации за
хоспитализация“ е предвидено,че с оглед осъществяване целта на КП-осигуряване
на диагностични изследвания за стадиране и рестадиране при пациенти със
злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания е необходимо на първо
място „Запознаване с Решението на обща клинична онкологична комисия /клинична
комисия по хематология“ /т.1.1./ и едва
на следващо място да се направи оценка на туморния терапевтичен отговор след
проведено лечение в съответствие с утвърденото фармако-терапевтично ръководство
по медицинска онкология и клинична хематология“.Следователно,при приема за
лечение по КП№241 задължителен етап е запознаването с решението на обща
клинична онкологична комисия /клинична комисия по хематология.В този
смисъл,необосновано и неизпълнимо ,а същевременно и несъответно на закона е
становището на РЗОК да се проведат допълнителните изследвания без да има
решение на комисията.Това обуславя
крайния извод,че назначените изследвания по КП№241 няма да могат да бъдат
проведени без наличието на решение на клиничната комисия по хематология.Този
извод напълно кореспондира и с разпоредбата на чл.322 ал.2 от НРД за МД
2017,според която всички лечебни заведения,които изпълняват по договор с НЗОК
дейности,включващи диагностика и лечение на онкологични заболявания провеждат
лечение на болни с установени онкологични заболявания само след заключение от
клинична онкологична комисия по АПР№5,с изключение ,когато лечението се
провежда в условията на спешност.От заключението на вещото лице по СМЕ,прието
от съда и страните като обективно и компетентно дадено се установи по
категоричен и безспорен начин,че никой от упоменатите в протокола за
неоснователно получени суми 41 случая не касае провеждането на лечения в
условията на спешност.Във всичките 41 случая
клиничната комисия по хематология е изпълнила основното си задължение да
извърши „стадиране и оценка на терапевтичния отговор“,като е отчела както
извършеното лечение до момента,така и резултатите от него и в какъв стадий е заболяването.Това
задължение на комисията е категорията на абсолютните,без които е невъзможно да
продължи лечението на всеки конкретен пациент нататък.В тази насока,според
заключението на вещото лице във всичките 41 бр. Решения на обща клинична
онкологична комисия /клинична комисия по хематология са визирани стадиране на
болестта и вид терапевтична/проследяваща модалност и съобразно експертна оценка
на комисията в някои от решенията е посочена нужда от оценка на терапевтичния
отговор.Нещо повече,в предоставените решения по АПр№5,визиращи предстоящо
лечение е посочен видът на терапевтичната модалност и са посочени детайли на придружаващи
диагностични процедури .Въз основа на горното,вещото лице приема,че всичките 41
бр. Решения,упоменати в протокола за неоснователно получени суми отговарят по
съдържание и са постановени в съответствие с изискванията за спазване на ДЛА по
АПр№5 и при спазване на изискванията,заложени в НРД за МД 2017.Заключението на
вещото лице по СМЕ подкрепя напълно изводите на съда,подробно развити
по-горе,че изпълнението на КП№241 задължително изисква наличието на
предварително решение на общата клинична онкологична комисия.В представените
решения по АПр№5,които предполагат насочване по КП№241 е визирано точно
необходимост от „рестадиране“ и „оценка на терапевтичен отговор“ или въобще от
образно изследване и в този смисъл при постановяването им липсва нарушение на
нормативните изисквания за отчитане и оформяне на въпросната АПр.
С оглед на изложеното съдът
намира, че не са налице описаните от I.1 до т.I.41 от Протокол за неоснователно
получени суми№VII-57-46/28.02.2018год. неизпълнения
на чл.309 във вр. с чл.345 ал.1 т.3 и т.4 от НРд за МД 2017, поради което не е
налице и основанието на 346 ал.1 и
чл.381 ал.1 от НРД за МД 2017, да не се
заплаща извършената дейност и да се удържат
неоснователно платените суми. От това следва,
че заплатените суми в общ размер
на 2050лв. / по 50лв. за всеки един от случаите/ не са получени неоснователно
от дружеството и то не дължи тяхното възстановяване.
Въз основа на изложените съображения и с оглед разпоредбата на чл.168 и
чл.146 от АПК съдът приема, че оспорваната покана е издадена от компетентен по
степен и материя орган - Директор на РЗОК - Шумен, в писмена форма и съдържа фактически и правни
основания за издаването й, но е издадена в противоречие с материалноправните
разпоредби и не съответства на целта на закона, поради което същата е
незаконосъобразна и като така следва да бъде отменена.
Предвид изхода от спора, на
основание чл.143 ал.1 от АПК ответната страна следва да заплати на оспорващото
дружество направените разноски по делото в размер на 1006.00лв./хиляда и шест /
лева, от които 50лв. държавна такса, 756лв. адвокатски хонорар и 200лв.
възнаграждение на вещото лице ,съобразно представения списък на разноските и прил.
към него фактура и и платежно нареждане,удостоверяващи реално направените от страната разноски за
заплащане на адвокатско възнаграждение.
Водим от горното, съдът,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба
на “К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, ЕИК *********,
представлявано от доц.д-р Р.Г.-заместващ управителя Писмена покана за възстановяване
на суми в общ размер на 2050 /две хиляди и петдесет /лева изх. №
29-02-1140/27.09.2019г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/
- гр. Шумен в обжалваната част по т.I.1 до т.I.41 от
Протокол за неоснователно получени суми№VII-57-46/28.02.2018год.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - гр. Шумен да заплати на „К.о.ц.” ЕООД, със седалище и адрес на
управление ***, ЕИК *********, сумата от 1006лв./хиляда и шест / лева,
представляваща разноски по делото.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Върховния административен съд на Република България гр. София в
14 дневен срок от съобщаването му на страните чрез изпращане на препис по реда
на чл.137 във вр. с чл.138 ал.1 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: