Р Е Ш
Е Н И Е
№ 115
гр.Габрово,27.07.2018 г.
В И М Е Т
О Н А
Н А Р О Д А
ГАБРОВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД в открито заседание на
двадесет и осми юни две хиляди и
осемнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:В.ТОПАЛОВА
ЧЛЕНОВЕ :
при
секретаря..В.Килифарева, и прокурор....., като разгледа докладваното от съдия
Топалова гр.д. № 74 по описа за 2016 г. за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е образувано по искова молба на Р.Г.С.
със съдебен адрес ***, против „Многопрофилна болница за активно лечение ***”
ЕООД гр. *** и д-р Н.К.В. с правно основание чл.49 вр. с чл.45 ал.1 и чл.86 ЗЗД
и с цена на исковете общо 91 250.68 лв.
Твърди се, че ищецът бил
инвалидизиран, следствие на лекарска грешка при оперативно лечение в ответната
болница. На 22.04.2015 г. Р.С. постъпил в болницата с диагноза” коксартроза” в
дясна тазобедрена става, а на 25.04.2015 г. претърпял оперативна интервенция,
при която със страничен достъп му била подменена дясната тазобедрена става.
Член на медицинският екип и оператор при интервенцията бил д-р Н.В.. В хода на
операцията д-р В. нанесъл тежко увреждане на десен седалищен нерв. Степента на
увреда била толкова сериозна, че в последствие се стигнало до инвалидизация на
ищеца. След операцията започнал да изпитва сериозни болки, не бил в състояние
да контролира стъпалото си и да се придвижва нормално. По време на
следоперативния престой отношението към ищеца било изключително унизително. Бил
заставен да напусне болницата, макар и състоянието му да не допускало
изписване. Описаните в епикризата болки били постоянни и силни, кракът му
започнал да отича, като впоследствие се деформирал на мястото, където бил
засегнат седалищния нерв. Тази деформация била видна с просто око, не
отговаряло на истината вписаното в епикризата клинично подобрение. Не били
спазени медицинските критерии за дехоспитализация, както и добрата медицинска
практика и етичните лекарски норми. Р.С. бил изписан набързо в състояние с
изключително висока степен на опасност от развитие на тромбоза, която изисквала
спешно лечение. При изписването на пациента симптоматиката на тромбофлебита
била налице. Това не било регистрирано от болницата, нито някой му обяснил и
информирал за тази непосредствена опасност за здравето и живота му. Наличието
на тромбофлебит било установено в болницата в гр. Лом седмица след изписването
му в гр. ***. Постъпва в хирургично отделение с увредено общо състояние и оток
на дясна подбедреница и дълбока венозна недостатъчност, от където е изписан на
20.05.2015 г., а на следващият ден постъпва в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов” гр. София.
Усложненото му състояние налага последователно посещения при няколко лекари
специалисти и постъпване в Клиника по неврология гр. Плевен, МДЦ „Исул-Царица Йоанна” София и
Клиника по неврохирургия към ВМА София.
Диагнозата на лекарите от ВМА била „Ятрогенна исхемична увреда на седалищния
нерв вдясно. Състояние след ендопротезиране на дясна ТБС. Придружаващо
заболяване флеботромбоза на десен крак. След ново изследване „електромиография”
на 14.10.2015 г. резултатите отново били катастрофални. Ищецът бил насочен за
рехабилитация, но състоянието не се подобрило и болките продължавали. След
всички направени изследвания, оперативни интервенции и рехабилитация,
неврологичният статус на С. не се подобрил, което довело до издаване на
експертно решение № 0190 от 067 19.04.2016 г. на ТЕЛК „Общи заболявания” към
Медицински институт МВР за временна нетрудоспособност. Продължил с
физиотерапия, но резултатите били незадоволителни, поради което с експертно
решение № 0367 от 139 12.08.2016 г. на ТЕЛК „Общи заболявания” към Медицински
институт МВР степента на увреждане била оценена на 78% трайно намалена
работоспособност. С експертно решение № 142/3 от 12.08.2016 г. на ЦЕЛК към
Медицински институт на МВР Р.С. бил обявен за негоден за служба в МВР като
държавен служител – водач на специален автомобил. Поради невъзможността да
изпълнява трудовите си функции поради увреждането, служебното правоотношение на
Р.С. било прекратено със заповед № 1963к-1406/16.09.2016 г., считано от 11.10.2016
г.
Тежката телесна повреда, нанесена на С. по време на
операцията в гр. *** довела до трайната му инвалидизация. Едновременно с това
той търпял и продължава да търпи негативни и необратими процеси в своя
организъм, придружени и последвани от претърпени ужасни болки и страдания.
Нанесено е тежко поражение на неговата психика и на възможността му за социална
адаптация, стрес, страх и несигурност от бъдещето, отчаяние от непоправимостта
на положението. Безпокойството, причинено на близките му, се отразявало
неблагоприятно на и без това разклатената му психика.
Иска се да
бъдат осъдени ответниците д-р Н.В. и МБАЛ”***” ЕООД гр. *** да заплатят на
ищеца солидално обезщетение за причинени неимуществени вреди в размер на
90 000 лв., следствие на допусната лекарска грешка при хирургично лечение
на 25.04.2015 г., както и 1 250.68 лв., обезщетение за нанесени
имуществени вреди, заедно с мораторната лихва, считано от датата на увреждането
до предявяване на исковете, както и законната лихва от предявяване на исковете
до окончателното изплащане, както и направените разноски по делото. Направени
са доказателствени искания и са представени писмени доказателства.
В срока по чл.131 ГПК е постъпил
писмен отговор от ответника д-р Н.В., с който заявява, че оспорва предявените
искове по основание и размер. Не спори, че на 25 април 2015 г. на ищеца е
направена оперативна интервенция на дясната тазобедрена става, както и че се
участвал в операционният екип, но операцията била извършена от проф. А.А..
Поради това върху оперативния протокол нямало негов подпис. Ищецът не посочил,
нито представил документация за претърпени в предходни години медицински
интервенции, при които са засегнати негови органи, включително и на крайника
върху когото е интервенирано по време на операцията в болницата в гр. ***.
Ответникът възразява, че оплакванията направени в исковата молба са били налице
още след първата оперативна интервенция в друго медицинско заведение, за която
в исковата молба не се споменавало, според ответника напълно умишлено. Прави
искане проф. А.А., участвал пряко като
оператор, да бъде привлечен като трето ответно лице. Прави доказателствени
искания.
В срока по чл.131 ГПК е постъпил писмен отговор от
МБАЛ ”***” ЕООД гр. ***, с който исковете се оспорват изцяло, като неоснователни,
а при евентуалност счита, че са налице основанията за намаляване на
обезщетението при условията на чл.51 ал.2 ЗЗД.
Твърди се, че медицинският екип и оператор не са
допуснали грешка при оперативната интервенция, която да е станала причина са
посочените в исковата молба увреждания. Лекарският екип спазил всички
медицински стандарти с оглед обективните данни за здравословното състояние на
пациента, както и принципите на добрата лекарска практика. Налице било
съпричиняване от страна на ищеца, както и комплекс от фактори, нямащи връзка с
оперативната намеса на лекарския екип, довели да твърдяните от ищеца
увреждания. Поради това липсвала причинна връзка между уврежданията и оперативната интервенция в гр. ***.
Според
ответника, след задълбочен анализ на
предоставената документация и според съответната специализирана литература по
проблема, причините, които комплексно са довели до настъпилата исхемия на
десния седалищен нерв при пациента Р.С., които нямат връзка с проведената
оперативна интервенция в ответното лечебно заведение, са следните:
Съпътстващата патология и сколиозна
деформация на поясния сегмент на гръбначния стълб в резултат на продължително
съществуващата некомпенсирана разлика в дължините на долните крайници от 2 см
след травмата на бедрената кост през 1992 година са предизвикали дегенерация на
интервертебралните дискове с редуциране размерите на интервертебралните отвори,
с радикулопатия на коренчета L1-L5 - S1-S3 вдясно и тежка обтурация на интервертебралния отвор L5
- S1 вдясно, доказано при неколкократните електромиографски
изследвания.Удължаването на десния долен крайник при извършената операция за
ендопротезиране на дясната тазобедрена става с 2 см. с цел възстановяване на
анатомичния център на ротация на ставата и изравняване дължините на двата долни
крайника, несъмнено влошава в известна степен вече компрометираната оксигенация
на посочените нервни коренчета от деформитета на поясния сегмент, но
извършеното удължаване е в границите на общоприетото в специализираната
литература допустимо удължаване до 4 см, които да не са рискови за седалищния
нерв при липса на друга съпътстваща патология. За исхемията на седалищния нерв
при Р.С. е допринесъл и умерения следоперативен хематом в меките тъкани на
бедрото и ингвиналната гънка. В допълнение, вторичните костни изменения в
главата на дясната бедрена кост в резултат на претърпяна травма с голяма
давност /1992 година/ са причина за напреднала артроза на дясната тазобедрена
става със значително променена анатомия, което допринася за повишаване риска от
съдово-нервни увреди на оперирания крайник.Самият ищец е допринесъл за
усложненията в здравословното си състояние чрез неспазване на предписания му от
лекарския екип режим на хранене и живот.
Ответното дружество
намира, че не са налице елементите на
непозволеното увреждане,
тъй като липсва противоправно поведение - лекарите са изпълнили в пълен обем
своите задължения, персоналът на ответника не е допринесъл за негативния
резултат . Изследвайки елементите от фактическия състав на чл. 49 вр. с чл. 45 ЗЗД за ангажиране на гаранционно-обезпечителната отговорност на болницата,
счита, че предявените искове следва да бъдат отхвърлени, тъй като липсва
противоправно поведение /респ. лекарска
грешка/ на лекарския екип, извършил операцията, от която ищецът
твърди, че са произтекли неимуществени и имуществени вреди за него. При
наличните клинични данни за състоянието на ищеца и хода на лечението му,
действията на лекарите са били навременни, медицински обосновани и правилни.
Същите са съобразени с установения ред от тогава действащата Наредба № 21/28.06.2004 г./ отм., бр.
94 от 25.11.2016 г./
за утвърждаване на медицински стандарт "Ортопедия и травматология", а
оказаната медицинската интервенция отговаря на изискването на чл. 79 ЗЗдр -
осъществена е чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика
методи и технологии.
За дейността на ответното
лечебно заведение са общо приложими правилата на Закона за лечебните
заведения и Закона за здравето. Разпоредбата на чл.
80 33 изрично посочва, че качеството на медицинската помощ се
основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6. ал.1 3Л3 и Правилата за
добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т.4 от Закона
за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина
(ЗСОЛЛДМ). Според представителя на болницата, това означава, че за ответника и
наетите от него лекари съществува задължението да предоставят медицинска помощ
в такова качество, което да е съобразено с определени медицински стандарти и
правилата на добрата медицинска практика, както и с принципите на предоставяне
на достъпна медицинска помощ съгласно чл. 81. ал.2 33 (включително
съобразно принципите за своевременност и достатъчност по чл. 81, ал.2. т.1
33). Според чл. 6. ал.1 ЗЛЗ медицинските стандарти
се утвърждават с нормативен подзаконов акт - наредби на министъра на
здравеопазването. В конкретния случай и с оглед на специализираната дейност на
болничното заведение се явява приложим Медицинският стандарт „Ортопедия и
травматология", утвърден с НАРЕДБА № 21 от 28.06.2004 г. за утвърждаване
на медицински стандарт "Ортопедия и травматология" (отм.), действаща
към момента на оперативната интервенция.
В отвора се сочи още, че
следва да се има предвид, че в исковата си молба ищецът свързва противоправното
поведение на лицата, на които ответникът е възложил работа единствено и само с
допусната лекарска грешка, а не и с обстоятелството, че е налице и информирано
съгласие от негова страна за оперативната интервенция и за евентуалните
рискове, които същата носи. Ищецът е декларирал, че преди операцията му е била
разяснена възможността, макар и рядко, да възникнат усложнения - фебрилитет,
тромбоемболични усложнения, инфекциозни усложнения и др. Според
ответника оперативната намеса е проведена професионално и в
съответствие с добрата медицинска практика и медицински стандарти. Към момента
на планиране на операцията не е имало данни за противопоказания за извършването
й .
Представени са писмени
доказателства и са направени доказателствени искания.
В срока за отговор е
постъпила молба от МБАЛ ”*** „ ЕООД гр. *** за привличане на трето лице помагач
ЗК” ЛЕВ ИНС” АД гр. София.
Предявен е и обратен иск
от МБАЛ ”***„ ЕООД против ЗК”ЛЕВ ИНС” АД гр. София с искане при условията на
евентуалност ако бъде уважен предявеният по настоящото дело иск против МБАЛ
”***„ ЕООД гр. *** с правно основание чл.49 вр. с чл.45 ал.1 и чл.86 ЗЗД, да
бъде осъдено третото лице помагач и ответник по обрания иск да заплати на
болницата сумата, за която е уважен главния иск, ведно със законната лихва,
считано от датата на непозволеното увреждане до датата на предявяване на
исковете, както и законната лихва от предявяване на исковата молба до
окончателното изплащане и направените разноски.
С определение №
117/8.02.2017 г. съдът е привлякъл ЗК ЛЕВ ИНС АД гр. София като трето ответно
лице помагач на ответника МБАЛ ”***„ ЕООД гр. *** и е приел за съвместно
разглеждане в настоящото производство предявения обратен иск. Със същото
определение като трето ответно лице помагач на ответника д-р Н.К.В. е привлечен
проф. А.А..
В срока по чл.131 ГПК е
постъпил писмен отговор от ответника по обратния иск, с който се оспорва изцяло
исковата претенция на ищеца Р.С. за присъждане на неимуществени вреди – болки и
страдания за причинена инвалидизация в резултат на описаното в исковата молба
хирургично лечение. Заявено е становище за изцяло присъединяване към
направеното оспорване на исковата претенция по отношение на главния иск,
изразено от ответното лечебно заведение. Оспорва се и обраният иск, като
твърди, че не е настъпило събитие, представляващо покрит риск по смисъла на
застрахователния договор. Извън обекта на застрахователно покритие били
събития, настъпването на които е било предвидимо и рискът по тях е бил приет с
избирането на определен метод на лечение. Поддържа се, че в случая се касае за
събитие представляващо допустим медицински риск, за който ищецът е бил
информиран в качеството му на пациент, от лекуващия лекар, част от наетия
персонал на застрахованото лечебно заведение. Направени са доказателствени
искания за допълване задачата на съдебно медицинската експертиза.
Третото лице помагач
на ответника д-р Н.В., проф. А.А. чрез процесуалния си представител изразява
становище, че предявените искове са допустими, но изцяло неоснователни. Не е налице лекарска грешка или друго противоправно
поведение на ответниците, довело да твърдяното от ищеца увреждане на десен
седалищен нерв. Не оспорва, че
на 22.04.2015 г. ищецът е бил хоспитализиран в МБАЛ „***„ гр. ***, където е
претърпял оперативна интервенция, свързана с подмяна на дясна тазобедрена
става, извършена от медицински екип с участието на д-р В.. Оспорват се изцяло
твърденията в исковата молба за това, че в хода на извършената оперативна
интервенция д-р В. или който и да е лекар от екипа, извършил операцията, е
допуснал грешка, с която е нанесъл тежко увреждане на десен седалищен нерв на
ищеца; при престоя на ищеца в болницата не били спазени медицинските критерии
за дехоспитализация, както и добрата медицинска практика; пациентът е бил
заставен да напусне болницата, по време на следоперативния престой в нея,
отношението към него да е било унизително; при изписването на пациента да са
били налице данни и симптоматика на тромбофлебит; при последваща терапия в
други болнични заведения е установена ятрогенна исхемична увреда на седалищния
нерв в дясно; пациентът не бил информиран за рисковете за неговото здраве от
предстоящата оперативна интервенция ; ответникът д-р В. да е нарушил правилата
за добра медицинска практика в следоперативния период и за отказ от оказване на
медицинска помощ. Възразява, че не е
налице пряка и непосредствена причинно следствена връзка между оперативаната
интервенция, извършена на ищеца по подмяна на дясна тазобедрена става в
МБАЛ гр. *** и твърдяната от него увреда;
При
прегледа, извършен при постъпването в МБАЛ *** на 22.04.2015 ищецът не
предоставил на приемащия го лекар д-р Н.В. документация за извършената му през
2013 г. операция по повод „дълбока варикоза". При приемането му не била
установена клинично проявена патология от дълбоката венозна система на десен
долен крайник от приемащият лекар. Съгласно Националния консенсус за
профилактика на дълбоката венозна тромбоза и протокола на МБАЛ *** за пациенти,
при които предстои ендопротезиране на големите стави, непосредствено
предоперативно при Р.С. е започната профилактика с нискомолекулярен хепарин,
която е продължила през целия престой на пациента в болницата в гр.*** до
изписването му на 08.05.2015 г. и е назначена амбулаторна терапия след
изписването за още 20 дни. Едновременно с това, следоперативно в операционната
зала са поставени компресивни еластични чорапи на двата долни крайника високо
до ингвиналната гънка за 30 дни, според Американския стандарт за профилактика
на дълбоката венозна тромбоза т.е.,
съгласно двата стандарта за профилактика на дълбоката венозна тромбоза
процедурата е изпълнена изцяло.
Твърди се също, че при извършеното предоперативно планиране на предоперативната
рентгенография на двете тазобедрени стави прецизно бил определен с шаблони на
фирмата Johnson & Johnson, каквато става била имплантирана впоследствие,
истинският център на ротация на дясната тазобедрена става и точният размер на
необходимото удължаване от 2 см, за да се постигне изравняване дължините на
двата долни крайника след ендопротезната реконструкция. Тези поставени задачи били изпълнени оптимално,
доказателство за което била контролната рентгенография на оперираната дясна
тазобедрена става. На същата графия се виждало, че двата винта за стабилизиране
на ацетабуларната компонента на ендопротезата са поставени в т.нар. „сигурната
зона" определена от Wasilewski et al., JBJS 1990;72:501-508 без рискове за
седалищния, респ. бедрения нерв.
Неврологичният
статус на десния долен крайник при постъпването на ищеца в МБАЛ *** на
22.04.2015, отразен от приемащия лекар д-р Н.В. не изключвал наличието на
патология в коренчетата на поясния сегмент на гръбначния стълб, каквато може да
се допусне при наличното с голяма давност скъсяване на десния долен крайник с 2
см спрямо симетричния крайник и сколиозната деформация на поясния сегмент. За
клинично установената след операцията двигателна и сетивна инсуфициентност на
седалищния нерв с невъзможност за активно повдигане на ходилото и на десния
долен крайник е назначена незабавна терапия. Формираният умерен хематом в
зоната на операцията в резултат на активната /но и абсолютно задължителна/
антикоагулантна терапия при операцията е вероятна причина за известна компресия
върху седалищния и бедрения нерви, което клинично се е проявило с внезапно
настъпила болка първия ден след операцията и клинично с „увисване" на
ходилото и затруднено до невъзможност активно повдигане на ходилото и на десния
долен крайник. Преценено било, че размера на хематома в зоната на операцията е
умерен и в границите на допустимото за извършената интервенция и не се налага
евакуирането му чрез пункция.
Твърди
се, че в ранния следоперативен период всички пациенти, на които се имплантира тазобедрена
става, ползват помощни средства за отбременяване на оперирания крайник -
патерици или проходилка за 40 до 60 дни минимално, с постепенно увеличаване на
натоварването върху крайника. Конкретно за ищеца Р.С. нямало основание изрично
да се изтъква, че ползвал помощни средства при престоя му в МБАЛ ***. Ранната
следоперативна рехабилитация на пациентите оперирани с ендопротеза на ставата
до изписването им от МБАЛ *** включвала стандартна програма за приучаване на
пациента да ходи с помощни средства по равен терен, качване и слизане по
стълби, изометрични упражнения за определени мускулни групи на долните
крайници, гимнастика и пр. При наличие на известен оток в меките тъкани на
крайника, опериращият лекар и лекарят, водещ следоперативната рехабилитация
преценяват индивидуално за всеки пациент как да продължи рехабилитационната
програма. Ранното раздвижване на пациента Р.С. било забавено поради силните
болки в оперирания крайник, невъзможността активно да повдига ходилото и
умерения оток в меките тъкани на дясното бедро. Ищецът Р.С. не бил посещавал и
не е информирал за състоянието си лекарите от екипа, извършил имплантирането на
ставата /проф А.А. и д-р Н.В./ след изписването му от Отделението по съдова
хирургия на УМБАЛ „Д-р Г.Странски" Плевен на 01.07.2015 година.
Според третото ответно лице, налице са комплексни причини за настъпилата за ищеца
инвалидизация, поради исхемия на десния седалищен нерв: Първо, съпътстващата
патология и сколиозна деформация на поясния сегмент на гръбначния стълб в
резултат на продължително съществуващата некомпенсирана разлика в дължините на
долните крайници от 2 см след травмата на бедрената кост през 1992 година, са
предизвикали дегенерация на интервертебралните дискове с редуциране размерите
на интервертебралните отвори, с радикулопатия на коренчета L1-L5 - S1-S3 вдясно
и тежка обтурация на интервертебралния отвор L5 - S1 вдясно, доказано при
неколкократните електромиографски изследвания. Второ, удължаването на десния
долен крайник при извършената операция за ендопротезиране на дясната
тазобедрена става с 2 см с цел възстановяване на анатомичния център на ротация
на ставата и изравняване дължините на двата долни крайника несъмнено влошава в
известна степен вече компрометираната оксигенация на посочените нервни
коренчета от деформитета на поясния сегмент. Извършеното удължаване е в
границите на общоприетото в специализираната литература допустимо удължаване до
4 см., които да не са рискови за седалищния нерв при липса на друга съпътстваща
патология.
Като трета причина за исхемията на седалищния нерв
при Р. С. е допринесъл и умерения
следоперативен хематом в меките тъкани на бедрото и ингвиналната гънка. В
допълнение, вторичните костни изменения в главата на дясната бедрена кост в
резултат на претърпяна травма с голяма давност /1992 година!/ са причина за
напреднала артроза на дясната тазобедрена става със значително променена
анатомия, което допринася за повишаване риска от съдово- нервни увреди на
оперирания крайник.
Иска се да бъдат отхвърлени
предявените искове, като неоснователни.
Съдът, като взе предвид доказателствата по делото,
приема за установено следното от фактическа страна:
Безспорно е установено по делото, че на 22.04.2015 г.
ищецът Р.С. постъпва на лечение в „МБАЛ ***” ЕООД гр. ***. В представената
епикриза за лечението му в Отделение по ортопедия и травматология е посочено,
че той е с окончателна диагноза” коксартрозис декс”, като в анамнезата е
посочено, че неврологичният статус на десет долен крайник е без особености. При
снемане на анамнезата, пациентът е посочил, че през 1992 г. получил травма на
дясна ТБС, довела до вероятна трохантерна фрактура, след което нямал оплаквания
до м. юли 2014 г., когато отново получил травма на дясна ТБС след внезапно
падане. Последвал изразен болков синдром и затруднено стъпване. След
консултации с проф. А. е насочен за оперативно лечение. Подписал е декларации
за информирано съгласие относно диатностично- терапевтични процедури, обяснено
му е, че съществува вероятност да се получат усложнения. На 25.04.2015 г. е
опериран. В следоперативния период е установено наличие на вяла долна
монопареза на оперираният крайник. Консултиран с невролог и е назначена
терапия. В епикризата е отразено, че при изписването на 1.05.2015 г. е налице
нарушена сетивност в областта на дясното ходило и глезенна става, флексорно -
екстензорна пареза на ходилото. След изписването са посочени контролни прегледи
на 8.05.2015 г. и на 15.05.2015 г. Препоръчано е продължаване на неврологичната
терапия. От 1.05.2015 г. до 8.05.2015 г.
ищецът е бил настанен в отделение по физиотерапия и рехабилитация на
„МБАЛ ***” ЕООД гр. ***. Констатиран е силно ограничен функционален капацитет
за движение в дясна ТБС и самообслужване, пареза в дясното ходило. При
изписването е посочено, че болковите оплаквания в областта на дясната ТБС са
намалели, увеличен е обема на движение в дясна ТБС, но с пареза в дясното
ходило. Посочени са дати - 18.05.2015 г.
и 2.06.2015 г. за контролни прегледи.
На 15.05.2015 г. е приет в
хирургично отделение на МБАЛ ”Св.В.Чудотворец” гр. Лом с
диагноза”тромбофлебитис крурнис декстра”. Постъпва с оток, ограничен обем на
движение на дясна подбедрица. След проведено лечение е изписан на 20.05.2015
г. с подобрение и дадено домашно лечение
и насочен за консултация със съдов хирург. На 21.05.2015 г. е приет в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов” ЕАД гр. София
в Отделение по съдова хирургия и
ангиология с оплаквания от внезапна поява на болки, оток, тежест, напрегнатост
в подбедреницата на десния крак. При направеното томографско изследване са
открити данни за тромбоза на в.феморалис декс. След проведеното лечение
субективните оплаквания намалели и болките се редуцирали, но десният крайник
оставал с малък оток, с препоръка лечението да продължи с изписаните му
медикаменти. На 22.06.2015 г. ищецът постъпва в УМБАЛ ”д-р Георги Странски” гр.
Плевен в Клиника по неврология с диагноза” увреждане на лумбосакралния плесус,
лумбална спондилоза, състояние след тромбофлебит илео – феморален в дясно”.
След проведено лечение е изписан на 1.07.2015 г. с констатация „без изменение”.
На 16.07.2015 г. ищецът отново постъпва в УМБАЛ ”д-р Георги Странски” гр.
Плевен в отделение по съдова хирургия с диагноза”флеботромбозис илио –
феморалис декстра” отново с оплаквания за тежест, тъпи болки и оток на стъпало
и подбедреница с давност от около седмица. След
проведено лечение е изписан с подобрение на 21.07.2015 г. с препоръки да
продължи лечението при домашни условия. На 10.08.2015 г. Р.С. отново постъпва
на лечение, този път в ВМА Клиника по неврохирургия с оплаквания за липса на
чувствителност и невъзможност за движение на десния крак. Поставена е диагноза
„ятрогенна исхемична увреда на седалищния нерв вдясно” с придружаващо
заболяване – флеботромбоза на десния долен крайник. Проведена е оперативна
интервенция на 12.08.2015 г. При операцията е установено, че десният седалищен
нерв е силно хипотрофичен, не се вижда прекъсване на цялостта му или наличие на невром по протежението му.
Преценено е, че се касае за исхемична увреда на нерва и не е показано
извършване на трансплантация. На 18.08.2015 г. е изписан със статус без
динамика, но с подобрение и препоръка лечението да продължи под наблюдение на
общопрактикуващия лекар. Лечението на ищеца е продължило в ВМА Клиника по Физикална и рехабилитационна
медицина от 7.12.2015 г. до 14.12.2015 г., МБАЛ ”д-р Стамен И.” АД гр. Монтана
от 16.03.2016 г. до 23.03.201 6 г. и в Болница за долекуване, продължително
лечение и рехабилитация – филиал гр. Варна към Медицински институт на МВР,
отделение по физикална и рехабилитационна медицина от 5.05.2016 г. до
22.05.2016 г. За всички периоди, през които Р.С. е бил на лечение в съответните
здравните заведения са представени епикризи и друга съпътстваща документация.
С експертно решение № 367 от
12.08.2016 г. на комисия при Медицински институт – МВР по отношение на Р.Г.С. е
определена временна нетрудоспособност 78% за срок от три години. Посочена е
водеща диагноза „Мононевропатии на долен крайник и общо заболяване „ятрогенна исхемична лезия
на десния седалищен нерв. С разпореждане на ТП НОИ гр. Монтана на ищеца е
отпусната лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване в размер на 169.45
лв.
С експертно
решение № 142/3 от 12.08.2016 г. на ЦЕЛК при Медицински институт МВР, Р.С. е
обявен за негоден за служба в МВР като държавен служител – водач на специален
автомобил. Със заповед № 1983к-1406/16.09.2016 г. на директора на ГД
”Противопожарна безопасност и защита на населението” е прекратено служебното
правоотношение на мл. инспектор Р.Г.С. – водач на специален автомобил първа
степен в участък ”Противопожарна безопасност и защита на населението ” - ***.
Свидетелките
Н.З., майка на ищеца и С.С., негова сестра, твърдят пред съда, че преди
операцията Р. нямал неврологични проблеми. След това бил неподвижен четири
месеца, останал инвалид, без всякаква усещаемост на стъпалото и глезена на
крака. Непосредствено след операцията, а и по-късно, изпитвал много силни
болки. Свидетелката З. провела разговор с проф. А., който обещал да изпрати
колеги да прегледат Р.. След това заявил, че ищецът ще се оправи до четвъртия
месец. След като го изписали от болницата в *** болките продължили, което
наложило да го заведат в Плевен. Тъй като бил в инвалидна количка, проф. А.
слязъл на улицата, погледнал крака му и казал, че ще се оправи. Постепенно
ищецът изпаднал в депресия, нямал никаква надежда за живот. Преди операцията на
ставата, Р. правил друга операция на вена – варикоза, но не е имал счупвания,
фрактури, травми. Преди операцията леко накуцвал и имал леки болки в ставата.
При преглед в гр. Лом му поставили диагноза” коксартроза”, поради което по препоръка на проф. А. предприел операция
за смяна на ставата. След операцията последвали посещения на много други
болници, поради състоянието на ищеца, но това не станало по препоръка на проф.
А., а по желание на Р. и роднините му в стремежа си да настъпи подобрение на
състоянието му. Св. С. придружавала брат
си през по - голямата част от престоя му в болницата в гр. Трявна. Тя твърди,
че въпреки силните болки, оток и промяна на цвета на крака му, никой не му
обяснявал нищо, никой не му обръщал внимание, а само казвали, че ще се оправи
до няколко месеца. Изписали го на инвалидна количка. Многократно търсили проф.
А. по телефона по повод състоянието му, който първоначално отговарял, след
което не вдигал телефона. След това се
насочили към болницата в Лом, където му открили тромбофлебит, заминали за
София, после за Плевен, но подобрение не
се получило. В сегашното си състояние ищецът не можел да работи предишната си
работа, нито каквато и да било друга, в която използва десният си крак.
Свидетелите Г.М. и З.З. също установяват, че преди операцията в *** бил
опериран в Плевен „за вена” . Нямал други болки, единствено в тазобедрената
става имал болки и леко накуцвал. След операцията имал болки и отоци на десния
крак, куцал, ходел с бастун, трудно се придвижвал. След операцията във ВМА
имало малко подобрение, след нея започнал да ходи с бастун. Това състояние било
много тежко поносимо за него, в момента бил депресиран и отчаян човек. Разпитан
е и св. М.Д., работещ в екипа на проф. А.. Той бил анестезиолог по време на
операцията, направена на ищеца. Свидетелят обяснява каква е процедурата и как
се постъпва с всички пациенти преди извършване на анестезията. Както на всички,
така и на Р.С. е обяснено какви са рисковете и подписал декларация за
информирано съгласие на пациента за анестезия. Конкретно по отношение на ищеца,
свидетелят си спомня, че операцията била извършена от проф. А., а другите
лекари били част от екипа и помагат на оператора.
Св.
Л.П. работи в ответната болница в Ортопедично отделение и е завеждащ реанимация
от 2015 г. Спомня си случая с Р.С.. Тя провела пълна консултация с пациента,
който съобщил, че има разширени вени и хипертония. Не споменал проблеми в
съдовата система. Заради варикозата била проведена профилактика с медикаменти.
Проф. А. оперирал С.. След операцията се работело по схема за терапевтичното
лечение на пациентите, която била съобразена с добрите клинични практики.
Свидетелката не си спомня да е имал отоци, въпреки че докато излезе от
реанимация го наблюдава непрекъснато 48 часа. Имал обаче пареза и намалена
чувствителност на ходилото и около глезена. Поради това била включена терапия,
която се налагала в тези случаи и е консултиран с невролог. Свидетелката
твърди, че следоперативно ищецът не е имал проблем освен посочената пареза. Към
него са се отнасяли както към всички останали пациенти. Св. Н. също работи в
ответното дружество като старша медицинска сестра. Тя присъствала на приемането
и изписването на всички пациенти. Спомня си Р.С., тъй като бил малко по-
конфликтен в желанието да бъде приет по-бързо в болницата, а се попълвали много
документи. Свидетелката твърди, че пред нея не е отправял оплаквания. Може да
каже само, че си тръгнал с две патерици, както останалите пациенти.
По
делото бе допусната комплексна съдебно медицинска експертиза, изготвена от
лекари специалисти – невролог, ортопед и съдебен лекар. Съдът приема
експертизата като мотивирана и компетентна. Съгласно заключението на вещите
лица, още в ранния следоперативен период по време на болничното лечение, при
ищеца е установено с неврологично изследване долна вяла дясна монопареза на
страната на оперираната ТБС, изразяващо се в нарушена сетивност на дясното
ходило и глезенната става, флексорноекстензионна пареза на ходилото. Причината
за това усложнение е увреждане на базата на смутено кръвоснабдяване на
седалищния нерв. Тъй като преди операцията десният крайник е бил болестно
скъсен, е проведено удължаване с 2 см. за достигане дължината на другия долен
крайник. При механичното удължаване на крака е настъпило преразтягане на ствола
на седалищния нерв, водещо до увреда на съпътстващите ги хранещи кръвоносни
съдове. Това е настъпило на фона на съществуващите преди операцията
дегенеративни костни и съединителнотъканни
промени в лумбосакралната област на гръбначния стълб и на дегенеративни
промени около тазобедрената става в съседство с нервния ствол на седалищния
нерв. Тази предоперативна болестно усложнена ситуация, водейки до механично
притискане на разтегнатия при операцията нерв, е станала причина за по-лесно
травмиране и за развитие на това усложнение. След операцията е диагностицирано
своевременно увреждането на нервните структури на периферната нервна система,
веднага е направена консултация с невролог и започнато адекватно лечение на установеното
увреждане с медикаменти, а увреденият крак е поставен в щадящо положение на
колянната и тазобедрената става. След изписване от болницата на пациента е
препоръчано продължаване на неврологичната терапия. От приложената по делото
документация не се установява, докато ищецът е бил в Ортопедично отделение на
болницата в гр. Трявна да е настъпил постоперативен тромбофлебит.Това венозно
възпаление не се развива веднага след операцията, а може да настъпи като по-
късно усложнение. При операцията не е причинено директно увреждане с прекъсване
на нерва, а е настъпило като усложнение. На база доказателствата, представени
по делото, експертите дават заключение, че при извършване на операцията са
спазени медицинските стандарти и правилата за добра лекарска практика от екипа,
извършил подмяна на тазобедрената става
на ищеца, при съществуващите данни за съпътстващи заболявания.
Установеното ранно постоперативно увреждане на нерва е настъпило случайно на
фона на усложнената оперативна обстановка. Това е известно и предвидимо
усложнение и независимо, че при операцията се цели да се избегне, в практиката
при подобни операции може да настъпи, въпреки, че са спазени всички изисквания.
В
съдебно заседание вещите лица обясняват още, че скъсяването на крайника на
ищеца е станало следствие на развития процес от счупването на тазобедрената
става през 2014 г., освен това е довело до промени в тазобедрената става,
променя се нормалната конфигурация на таза, където се вмъква главичката на
бедрената кост. Всички тези промени усложняват до голяма степен оперативната
намеса.
Според
експертите в случая не е допусната лекарска грешка. Извършена е манипулация,
хирургична намеса, целяща възстановяване на нормалната конфигурация на ставата
и движенията на крака. Тази цел не е постигната, поради обстоятелства,
независещи от лекарите. Предоперативното обсъждане и оперативната намеса е
протекла без нарушения, нормално е било и следоперативното проследяване на
пациента. Независимо от положените усилия е настъпило усложнение, което е било
прогнозируемо, целяно е да бъде избегнато, но независимо от обстоятелствата,
поради сложността на операцията и оперативния терен, то е настъпило.
По
искане на ищеца е допусната повторна комплексна съдебно медицинска експертиза
от специалисти невролог и ортопед. Това заключение съдът също приема като
обосновано, мотивирано и компетентно. Експертите също потвърждават, че в ранния
следоперативен период е установено от невролог наличие на долна вяла монопареза
със симптоми за увреждане на седалищния нерв в дясно, което по-късно е
установено от нервнохирургическа ревизия във ВМА без да са установени видими и
обективно установени директни травматични увреди на нерва, като е предприето
адекватно лечение. Вещите лица сочат също, че травмата от 2014 г. има връзка с настъпилото
усложнение, като последното се наслагва върху остатъчните промени в тъканите и
дясната ТБС и околните тъкани и при корекция на дължината по време на
оперативното лечение се стига до преразтягане на нерва, без да се нарушава
целостта му. Според заключението, оперативното вмешателство е допринесло за
проява на тромбофлебитно усложнение, при предварително увреден терен, но за
избягването му са взети профилактични мерки преди операцията, както и е
приложено съответното лечение след това. Експертите твърдят, че операцията е
проведена и изпълнена по принципите на добрата медицинска практика по
алгоритмите на съответните клинични пътеки, но усложненията, които са настъпили
са трудно предотвратими или дори невъзможни за конкретно лечение и друго третиране.
В
съдебно заседание вещите лица уточняват, че в конкретният случай нервът не е
притиснат, не е увреден видимо, прекъсната е неговата функция, тя е исхемично –
травматична, което означава, че не е хранен самият нерв, без да е увреден със
скалпел или друго средство. Не е хранен защото точно в момента на лонгацията не
е стигала достатъчно кръв до него. Това според експертите е обективна причина.
Основната причина за увреждането е комплексна – увреждане на нерва от
лонгацията и от тромбофлебита и недостатъчно кръвоснабдяване на този нерв.
Експертите, изготвили повторната експертиза също заявяват, че не е налице
лекарска грешка. Една от основните цели на операцията е да се изравни дължината
на крайниците, а кракът не може да бъде удължен без да се разпънат тъканите
около него и ако съществуват предпоставки за влошено хранене на някои от тези
структури, в случая нерва, може да възникнат неврологични усложнения. Лекарска
грешка би било директното засягане на нерва чрез прерязването му или притискане
или по друг начина нарушаване на целостта му. По повод поставената диагноза при
ревизията във ВМА „ятрогеннаисхемична увреда на седалищния нерв в дясно.”,
експертите обясняват, че това означава конфликация, появила се във връзка с
някакви действия, но това не значи непременно произтичаща от тези действия или
погрешно изпълнение на тези действия. Експертизата потвърждава заключението на
първоначално назначената, че при извършаване на операцията и следоперативния
период са спазени изискванията на Стандарта по ортопедия и травматология, както
и всички правила на добрите медицински практики.
Имайки предвид
изложеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Предявените искове с правно основание чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД и чл.45 ЗЗД.
Предявеният иск с правно основание чл.49 ЗЗД има за предмет
компенсирането на претърпените от ищеца неимуществени вреди, настъпили в
резултат на виновно и противоправно поведение на служители на ответника.
Съгласно чл. 49 ЗЗД, този, който е възложил на
друго лице някаква работа, отговаря за вредите причинени от него при или по
повод изпълнението на тази работа. Тълкуването на правната норма налага извод,
че отговорността на възложителя за вреди, причинени от изпълнителя на работата,
е безвиновна и се поражда при наличието на вреди, причинени на пострадалия от
лице, на което отговорният по реда на чл. 49 ЗЗД е възложил някаква работа.
Правнорелевантните, подлежащи на компенсиране по посочения ред, вреди трябва да
са причинени при или по повод изпълнението на възложената работа и при виновно
и противоправно поведение на извършителя. За да бъдат вредите причинени при или
по повод възложената работа следва да са настъпили в резултат от действия,
които съставляват извършване на тази работа или действия, които са пряко
свързани с възложената работа, но не съставляват изпълнението и.
Ако лекар или друг медицински специалист
допусне лекарска грешка, в резултат на което бъде причинена телесна повреда на
пациент, лечебното заведение, с което лекарят или медицинският специалист се
намира в трудово правоотношение, би могло да носи отговорност по силата на чл.
49 ЗЗД. В този смисъл те в качеството си на изпълнители на възложената им
работа, при или по повод на която са причинили вреди на трети лица, носят
отговорност по силата на чл. 45 ЗЗД. Наред с тях на основание чл. 49 ЗЗД
отговорност носи и възложителят на работата. Затова и при установена лекарска
грешка отговорността се носи от лечебното заведение, което представлява
обособена структура, в която лекари самостоятелно или с помощта на други медицински
и немедицински специалисти осъществяват всички или някои от дейностите по
диагностика, лечение, рехабилитация на болни, описани подробно и изчерпателно в
чл. 2 Закона за лечебните заведения ЗЛЗ/. Освен това следва да се има предвид,
че лечебното заведение е обявено от закона за юридическо лице и осъществява
дейността си чрез своя персонал, като това от своя страна са физически лица с
медицинска правоспособност, които обслужват непосредствено пациентите.
Лечебното заведение има правно положение на работодател, респ. възложител на
работа на посочените по-горе лица и ако последните причиняват виновно и
противоправно вреди на пациенти при или по повод упражняване на своята дейност
те носят гражданска отговорност за техните действия или бездействия. Отговорността
на лечебното заведение е за виновно чуждо поведение. Тя обаче не възниква, ако
причината за вредата е случайно събитие или непреодолима сила или ако ищецът не
да докаже непозволеното увреждане и по-точно неговите обективни елементи -
деянието /действие или бездействие/, вредата /изразяваща се в неблагоприятно
засягане сферата на увредения/, противоправността на деянието /несъответствие
между правно дължимото и фактически осъщественото поведение/, причинната връзка
между деянието и вредата и противоправността, както и вина, независимо от
нейната форма – умисъл или небрежност. С оглед на въведената законова
презумпция, че вината се предполага до доказване на противното /чл. 45, ал.2 ЗЗД/, ответникът ще следва да обори същата в рамките на настоящия процес.
Преценявайки
всички събрани по делото доказателства, съдът приема, че по делото се установи
безспорно и категорично, че след извършената на ищеца в ответното лечебно
заведение оперативна интервенция за него са настъпили
неимуществени вреди, в резултат на настъпило постоперативно усложнение, изразяващо се в долна вяла дясна
монопареза, изразяваща се в нарушена сетиност на дясното ходило и глезенната
става, пареза на ходилото, което е необратимо и не се очаква подобрение.
Причинената травма безспорно е настъпила постоперативно, но не се доказа тя да
е в пряка причинно – следствена връзка от виновни противоправни действия или
бездействия на служители на ответното лечебно заведение. В хода на
производството не беше установено виновно и противоправно поведение на лекарите
и/или медицинския персонал на ответника, изразяващи се както в грешка при
анестезията по време на операцията, при
самата операция, както и в следоперативния период. Не се установи лекарският
екип да е проявил небрежност и/или самонадеяност, които да са довели до
нарушаване на добрата медицинската практика, респ. на медицинските стандарти. По делото не бяха събрани доказателства
и относно унизително отношение на служители от болницата към ищеца, както и да
са допуснати други нарушения на етичните лекарски правила и норми.
Предвид спецификата на предмета на делото,
съдът изгражда това убеждение въз основа на подробно изследване на заключенията на изготвените по делото съдебно медицински експертизи, както и
разясненията във връзка с тях, дадени от вещите лица в проведените открити съдебни заседания. В тази връзка
съдът достига до извода, че преди процесната операция ищецът е изпитвал болки и е накуцвал, а след
операцията е налице травматична лезия на
десния седалищен нерв с последица периферна долна дясна монопареза – невъзможни
движения в глезенната става на стъпалото и колянната става, която обаче не
се дължи на грешки и неправилни медицински действия от страна на лекарският екип по време на проведената операция, а е
усложнение, което не е могло да бъде предотвратено, без да е налична пряка
причинно-следствена връзка между здравните последствия при ищеца и действията,
респ. бездействията на лекари от ответното дружество, като предприетите
действия на медицинския екип са
правилни и медицински издържани.
Предвид недоказаната вина на служителите от
медицинския персонал на ответното лечебно заведение по повод изпълнение на
възложената им дейност по предоставяне на медицинска услуга, в
причинно–следствена връзка от което да е настъпил вредоносен резултат, за който
се търси обезщетение, съдът намира, че не е налице основание за ангажиране на
гаранционно–обезпечителната отговорност на ответника.
Поради изложеното, съдът намира, че предявените искове са неоснователни и следва да бъдат отхвърлени изцяло.
По изложените по – горе подробни съображения следва
да бъдат отхвърлени и исковете против д-р Н.В. с правно основание чл.45 ЗЗД.
Ответното лечебно заведение е предявило в условия на евентуалност обратен иск срещу ЗК”Лев Инс” АД гр. София, с който същото да бъде
осъдено да му заплати до размера на уважената ищцова претенция, включваща
главница, законна лихва от деня на застрахователното събитие до окончателното
изплащане, както и всички съдебно деловодни разноски направени от лечебното заведение.
Поради отхвърляне на първоначално предявения иск и не сбъдване на вътрешно
процесуалното условие, съдът не дължи произнасяне по предявения в условията на
евентуалност обратен иск.
На основание изложеното, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
предявените от Р.Г.С. ЕГН ********** съдебен адрес *** искове против
МБАЛ ***”ЕООД ЕИК *** със седалище и адрес на управление гр. *** искове за
заплащане на сумата 90 000 лв./ деветдесет хиляди лв./, обезщетение за
причинени неимущестевни вреди – причинени болки и страдания и причинена
инвалидизация от допусната лекарска грешка при хирургично лечение на 25.04.2015
г., както и сумата 1 250,68 лв., обезщетение за нанесени имуществени
вреди, на основание чл.49 вр. с чл.45 ЗЗД.
ОТХВЪРЛЯ
предявените от Р.Г.С. ЕГН ********** съдебен адрес *** искове против
Н.К.В. ЕГН **********, съдебен адрес *** искове за заплащане на сумата
90 000 лв./ деветдесет хиляди лв./, обезщетение за причинени неимущестевни
вреди – причинени болки и страдания и причинена инвалидизация от допусната лекарска
грешка при хирургично лечение на 25.04.2015 г., както и сумата 1 250,68
лв., обезщетение за нанесени имуществени вреди, на основание чл.49 вр. с чл.45 ЗЗД.
Решението е постановено при участието на трето
лице – помагач на страната на ответника „МБАЛ
***” ЕООД ЗК „ЛЕВ ИНС” АД ЕИК ********* гр. София и трето лице помагач на
ответника Н.К.В. проф. А.Н.А. съдебен адрес ***.
Решението може да бъде обжалвано пред Апелативен съд гр. В.Търново в двуседмичен
срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: