Р Е
Ш Е Н
И Е
гр.Л., 09.05.2019 год.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
ЛОВЕШКИЯТ РАЙОНЕН СЪД, втори състав в публично
заседание на девети април две хиляди и деветнадесета година, в състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ
: ГЕОРГИ ХРИСТОВ
при участието на секретаря Наташа Богданова, като
разгледа докладваното от съдията НАХ дело № 58 по описа за 2019 година, за да
се произнесе, съобрази следното :
Производство
по реда чл.59 и сл. от ЗАНН.
С наказателно постановление № НП
27–100-1 от 15.10.2018 г. на Изпълнителен директор на Изпълнителна агенция
„Медицински одит” (ИАМО) гр.София, е наложено на д-р В.Д.П. ***, ЕГН : **********
– в.и.д. началник Отделение по хирургия при МБАЛ Л., административно наказание
на основание чл.116, ал.1 от Закона за лечебните заведения – глоба в размер на 3000
лева, за нарушение на чл.71, т.2 от Закона за лечебните заведения.
Недоволен от постановлението
останал жалбоподателят, който го е обжалвал, като неправилно и незаконосъобразно.
Посочил е, че при съставянето на АУАН и издаване на НП са били допуснати
нарушения от процесуално и материалноправно естество,
без да е конкретизирал в какво се състоят. Счита, че наложеното наказание не
съответства на характера и тежестта на описаното нарушение. Изложил е, че
подробни съображения ще развие в съдебно заседание.
В съдебно заседание, редовно
призован, жалбоподателят не се явява. Представлява се от адвокат М.Б. от ЛАК,
който поддържа жалбата и пледира за отмяна на наказателното постановление, като
незаконосъобразно издадено. Изтъква, че дори и да се приеме, че жалбоподателят
е извършил нарушение, то същото е неправилно квалифицирано, като е била
приложена неправилната за случая санкционна норма. Развива подробни съображения
в тази насока. Счита, че е налице и непълнота на закона. Акцентира на
обстоятелството, че жалбоподателят не е бил титуляр на длъжността, а е бил
началник на отделението по съвместителство, извършвайки същевременно и
дейността си на лекар-ординатор. Позовава се на правилника на лечебното
заведение, като сочи, че на тази административна длъжност се назначава лекар на
пълен работен ден, а жалбоподателя е бил на основната си длъжност. Изтъква също
така, че дори да се приеме необходимостта от извършването на специализираното
медицинско изследване, то болницата не е разполагала с такава апаратура, а е
имала сключен договор със специализирана за това лаборатория да ползва срещу
заплащане необходимата за това апаратура. При това положение, не без значение
е, че МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов” – Л. от дълго време е на ръба на
фалита, според процесуалния представител на жалбоподателя, като и самите лекари
с месеци не са си получавали заплатите. Счита, че дори и да е било назначено
такова изследване, то съмнително е било дали реално е щяло да бъде проведено,
предвид невъзможността на болницата да го заплати. Акцентира и на факта, че
лекуващ лекар на пациента е бил д-р Д.. Изтъква, че вменения неупражнен контрол
от страна на жалбоподателя в качеството му на началник на отделението би
следвало да се квалифицира като нарушение на чл.116д от Закона за лечебните
заведения и че приложената от наказващия орган норма на чл.116, ал.1 от ЗЛЗ
касае друго нарушение. Излага съображения за наличието на смекчаващи
отговорността обстоятелства заявявайки, че неправилно наказващият орган е
наложил санкция в размер към горната граница на предвидената в закона.
Алтернативно процесуалният
представител на жалбоподателя пледира да бъде намален размера на наложената
глоба в минималния предвиден.
Въззиваемата страна, редовно призовани, не
изпращат представител в заседанието, на което е даден ход на устните прения.
Представени са писмени бележки от юрисконсулт Е.Т., в които пледира да бъде
оставена без уважение жалбата и се потвърди наказателното постановление, като
законосъобразно издадено. Сочи, че АУАН и НП са издадени като са били спазени
всички изисквания на закона, съдържат предвидените реквизити и че правото на
защита на наказаното лице е било съхранено. Изложени са подробни съображения и
доводи обосноваващи извода за извършено от жалбоподателя нарушение на
разпоредбата на чл.71, ал.2 от ЗЛЗ, като се сочи, че същото е безспорно
установено и доказано.
От събраните по делото писмени
доказателства и от показанията на свидетелите Т.Н.З. и М.С.Н., както и от
изложеното в жалбата и в съдебно заседание от страните, съдът прие за
установена следната фактическа обстановка :
В периода от 12.03.2018 г. до
16.03.2018 г. вкл., била извършена проверка в МБАЛ «Проф. д-р Параскев
Стоянов" АД - гр.Л.. Проверката била назначена със заповед № РД
27-100/09.03.2018 г. на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция
„Медицински одит" и във връзка с постъпила жалба от лицето Д. С. Д. - пострадал
след пътно-транспортно произшествие. Същият бил транспортиран от екип на ЦСМП Л.
до МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов" АД, където след преглед в Спешно
отделение е бил приет за диагностично уточняване и лечение в хирургичното отделение
на болницата.
В хода на проверката било
установено, че на 12.08.2017 г., в 00:19 часа в Центъра за спешна медицинска помощ - гр.Л.
е било получено обаждане за ПТП. Изпратенит реанимационен екип на мястото на
инцидента установил пострадалия Д. С. Д., на
Пациентът Д. е бил настанен
за лечение в Хирургично отделение с ИЗ № 6495/629, с приемна диагноза :
Контузия на гръдния кош; Фрактура на 9-то ребро в ляво; Рана на главата с размери
около
На 14.08.2017 г. е била извършена
консултация със специалист ортопед-травматолог и по негово назначение са
направени контролни рентгенографии на гръден кош. Искането за образно
изследване на пациента е попълнено от д-р В.П., който е преглеждал болния и
видно от графика за месец август
След направените
контролни рентгенографии на гръден кош е установена допълнително и фрактура на
тялото на 12-ти торакален прешлен, като е бил назначен корсет.
На 13.08.2017 г.,
14.08.2017 г. и на 15.08.2017 г. – денят, в който е била извършена дехоспитализация
от лечебното заведение на пациента, на Д. не са извършвани контролни
клинико-лабораторни изследвания.
От ангажираната по
делото медицинска документация и предоставените писмени становища става ясно,
че специалистите не са назначавали високоспециализирани изследвания /ВСМД - КТ,
скенер/, с оглед изясняване на състоянието на пациента. Проверяващите провели разговор
с рентгенолога, от който установили, че назначените рентгенографии са правени в
легнало щадящо положение на пациента. Тази информация им дала основание да
заключат, че при така проведените рентгенографии не би могло да бъдат различени
евентуални белодробен или друг травматичен излив.
На 15.08.2017 г. в
декурзус лекуващият лекар д-р Д. е записал : „Афебрилен, оплаква се от по-леки
болки в кръста. Направени контролни рентгенографии на гръден кош и бял дроб -
без хемопневмоторакс. Изписва се." При изписването на пациента Д. са били предадени
2 броя епикризи и 7 броя рентгенографии, удостоверени с положен от пациента
подпис.
В ИЗ в графа „Изход от
лечението», лекуващият лекар е записал: „Касае се за травматична фрактура на
ребро в лява гръдна половина и на Th 12 /тялото на торакален прешлен 12/. Консултиран с
ортопед. Контролни рентгенографии на гръден кош без данни за хемопневмоторакс.
Препоръки : Изписан на 15.08.2017 година. Два контролни прегледа в ХО в рамките
на 1 месец. В ИЗ са положени подписите на лекуващ лекар д-р Д. и на завеждащ
отделението - д-р П..
В епикризата, в графа
„Ход на заболяването и настъпили усложнения" лекуващият лекар д-р Д. е
записал, че „болният е с разгънати бели дробове, без данни за хемо и
пневмоторакс. Хематома в торако-лумбалната област е в обратно развитие". В
„Обективно състояние при изписване" лекуващият лекар е отразил, че
„пациента е в задоволително общо състояние. Афебрилен. Общото състояние
позволява дехоспитализация". Изход от заболяването : „С подобрение".
Епикризата при изписването на пациента също е с положени подписи на завеждащия
отделение д-р П. и лекуващия лекар д-р Д..
В хода на проверката
било констатирано, че няколко часа след дехоспитализацията от Отделение по
хирургия на МБАЛ „***АД, пациентът Д. С. Д., на
В УМБАЛ „Д-р Георги
Странски" ЕАД - гр.Плевен на пациента Д. Д. е била извършена десностранна
торакоцентеза с наложен торакален дрен. Състоянието му е било проследявано
многократно чрез рентгенографии и на 21.08.2017 г. интраплевралният дрен е бил отстранен
под аспирация.
Според проверяващите служители
на ИАМО, точна информация за това състояние дава само образното изследване : КТ
/компютърна томография/ или ЯМР /ядреномагнитен резонанс/ и които не са били извършени
в МБАЛ „***АД – Л.. Същите са се явявали допълнителни изследвания в подкрепа
или допълване на поставената диагноза.
Като краен извод от извършената
проверка по случая свидетелките д-р Т.З. и д-р М.Н. са приели, че не е било извършено
допълнително образно изследване - КТ /компютърна томография/, което е от своя
страна е довело до несвоевременно и пълно диагностично изясняване на
претърпяната травма от ПТП, както и определяне на тежестта на множествените
фрактури след травмата, за да бъде проведено адекватно лечение, обосновано на
високо специализирано изследване. Според свидетелите, въпреки първоначалните
данни от проведените клинико-лабораторни изследвания за прогресивно падане на
стойностите на хемоглобин, еритроцити и хематокрит, навеждащи мисълта за
неуточнена кръвозагуба на пациента, не са били проведени контролни изследвания
на променените клинико-лабораторни показатели. Не са били планирани и проведени
допълнителни образни изследвания в достатъчен обем за проследяване и уточняване
на статуса в динамика. Неосъществяването на посоченото КТ (предвид последвалото
развитие на състоянието на пациента) е наложило извършване на спешна оперативна
манипулация.
Въз основа на данните от
проверката и изводите от проведеното лечение на пациента Д. Д., на 27.04.2018
г. свидетелката д-р Т.З. съставила на жалбоподателя д-р В.П., в негово отсъствие
АУАН № А 27-100-1/27.04.2018 г., в който подробно описала резултатите от
проверката във връзка с жалбата на пациента Д. С. Д. и въз основа на тях
приела, че като началник на Отделението по хирургия, в длъжностната характеристика му е било
вменено да планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска
дейност в структурата, която ръководи. С оглед на това, д-р В.П. е могъл и е
бил длъжен да е запознат с всички лежащо болни в отделението, както и да
участва в проведените консултации и обсъждания за конкретния пациент. Следвало
е също така да „контролира" осъществената при пациента диагностична и
лечебна дейност в съответствие с утвърдения „Правилник за устройството,
дейността и вътрешния ред на отделението по хирургия». Посочено е също така в
акта, че задълженията му за „контрол" е включвало осъществяването на
проверки на извършваните медицински и други дейности в структурата, която
ръководел, съгласно изискванията на нормативната уредба и признатите от
медицинската наука техники и методи на лечение, приложени в условията на
своевременност, достатъчност и качество. Неизпълнението на тези задължения по
отношение на проведеното спрямо пациента Д. лечение актосъставителката З.
квалифицирала като нарушение на разпоредбата на чл.71, т.2 от Закона за
лечебните заведения. Като свидетел
при установяване на нарушението и съставянето на акта се подписала д-р М.Н..
Така съставеният АУАН бил връчен
на жалбоподателя П. *** на 16.05.2018 г. /л.8-9/.
При връчването му жалбоподателя
не е вписал възражения.
Няма данни в срока по чл.44,
ал.1 от ЗАНН жалбоподателят да е представил писмено възражение до наказващия
орган.
Въз основа на акта за нарушение,
на 15.10.2018 г. било издадено обжалваното наказателно постановление № НП
27-100-1, като наказващият орган възприел изцяло описаната в АУАН фактическа
обстановка и също квалифицирал нарушението по чл.71, т.2 от ЗЛЗ. За място на
извършеното нарушение посочил Отделението по хирургия при МБАЛ „Проф. д-р
Параскев Стоянов” – гр.Л., а за дата на извършването му 15.08.2017 г., когато
пациентът Д. С. Д. е бил дехоспитализиран. Отчел, че
нарушението е първо за д-р В.П., поради което му наложил предвидената в чл.116,
ал.1 от ЗЛЗ глоба в размер на 3000 лева.
От тази фактическа обстановка и
разглеждайки жалбата от правна страна съдът прие следното :
Жалбата е подадена в срока по
чл.59, ал.2 от ЗАНН, от надлежна страна, поради което е допустима.
Атакуваното наказателно
постановление е издадено от компетентен орган, а АУАН е съставен от оправомощено за това лице, съгласно разпоредбата на чл.117
от ЗЛЗ.
При цялостната проверка за
законосъобразност на обжалваното наказателно постановление съдът констатира на
първо място, че АУАН е бил съставен в нарушение на изискването на чл.40, ал.1
от ЗАНН, а именно : съставянето на акта в отсъствието на нарушителя. По делото
липсват каквито и да било доказателства, че до жалбоподателя П. са били
отправени покани за съставянето на АУАН. Разпоредбата на чл.40, ал.1, предл.1-во от ЗАНН сочи, че акта се съставя в присъствието
на нарушителя, а нормата на ал.2, предл.2-ро от същия
текст предвижда изключение от общото правило за „присъствие” на нарушителя – не
е намерен или след покана не се яви за съставянето на АУАН. Ето защо, при
липсата на редовно връчена покана по смисъла на чл.40, ал.2 от ЗАНН, АУАН е
съставен в нарушение на чл.40, ал.1 от ЗАНН и това безспорно е процесуално
нарушение. В тази връзка, въпреки формалният характер на производството по
ЗАНН, то същия не изключва критерия за същественост на нарушението. А
съществено ще е това процесуално нарушение, при преценката на което се стигне
до извода, че съществено е повлияло и препятствало правото на защита на
наказаното лице. В разглеждания случай обаче, такова съществено засягане
правото на защита при съставянето на акта срещу жалбоподателя П. не е налице,
тъй като акта му е бил редовно връчен по реда на чл.43, ал.4 и ал.5 от ЗАНН
/л.8-9/. По този начин привлеченото към административнонаказателна
отговорност лице не е било лишено от правото да опровергае констатациите в
АУАН, тъй като е имал възможност да представи пред наказващия орган писмени
възражения в срока по чл.44, ал.1 от ЗАНН. Не случайно и тридневния срок за
тези възражения започва да тече именно от подписването, респективно връчването
на акта, а не от съставянето му. По-нататък, в един последващ
момент жалбоподателят е имал възможност да осъществи защита по съдебен ред,
обжалвайки издаденото наказателно постановление така, че по никакъв начин
правото му на защита не е било ограничено до степен, че изцяло да не разбере
същността и обхвата на обвинението. В този ред на съждения, следва да се
посочи, че актуални и към момента са принципните разрешения приети с Постановление
№ 5/1968 г. на Пленума на ВС, съгласно които въпросът дали наказателното
постановление е законосъобразно издадено, трябва да се решава не с оглед на
това, дали са допуснати въобще нарушения при съставянето на акта, а преди
всичко, с оглед на това доколко те са пречка чрез надлежна проверка да се
установи, че деянието е извършено и че дееца е известен.
С процесното наказателно
постановление жалбоподателят д-р В.П. е бил санкциониран на основание чл.116,
ал.1 от ЗЛЗ, която норма предвижда отговорност за този, който извършва дейност
по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон или на
нормативните актове по прилагането му. Няма спор, че за да се носи отговорност
по този текст от закона следва дееца да е нарушил императивна разпоредба,
вменяваща му конкретно задължение. В случая, като такава в обжалваното НП е
посочена разпоредбата на чл.71, т.2 от ЗЛЗ. Нормата обаче е обща, бланкетна и в нея не са формулирани и вменени на
началниците на отделения конкретни задължения. Тя не съдържа в себе си състав
на нарушение с очертани белези на изпълнително деяние, а само очертава
правомощията на визираните лица. По аргумент аз противното тази разпоредба
регламентира началникът на отделението да носи отговорност за нарушения, които
са извършени от негови подчинени и когато те се дължат на собственото му
бездействие, изразяващо се в несъздадена организация, не осъществяване на
контрол и планиране в цялостната медицинска дейност на структурата. В
разглеждания случай, като дата на извършване на нарушението е посочена
15.08.2017 г., когато пациента Д. Д. е бил дехоспитализиран
от отделението по хирургия при МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов” – гр.Л. с
посочен в епикризата изход от заболяването „С подобрение”, а само няколко часа
по-късно е постъпил за лечение в Клиниката по неврохирургия на УМБАЛ „д-Р
Георги Странски” ЕАД – гр.Плевен, където след
направено изследване КТ на глава, на лумбални
прешлени, на шийни прешлени, на коремни органи и на гръден кош са били
констатирани травми, нелекувани в хирургичното отделение, което наложило
извършването на спешна оперативна манипулация, изразяваща се в десностранна торакоцентеза с
наложен торакален дрен, т.е
като нарушение на посочената дата на практика е визирано неизвършването на
образно изследване КТ (компютърна томография). В съставения АУАН и издаденото
НП подробно са описани констатациите от проверката, които по същество обаче
сочат не на несъздадена организация и неупражнен контрол по отношение
състоянието на пациента при дехоспитализирането му. В
този смисъл, липсва яснота по отношение на обстоятелствата от фактическа страна
какво точно е следвало да направи д-р П. и съответно не го е сторил, съобразно
вменените му организационни и контролни функции като началник на отделението,
доколкото вмененото му във вина нарушение от обективна страна се състои в
бездействие. Следва да се отбележи, че едно административно нарушение, когато е
извършено от физическо лице, освен от обективна, то следва да е установено и
доказано по безспорен начин и от субективна страна, т.е. да е категорично
установено виновно поведение. Ето защо, административнонаказващият
орган е длъжен да опише в своя акт всички онези факти, от които е достигнал до
извода за виновно поведение на привлеченото към отговорност лице. Такива факти
обаче не са описани. Единствено е посочено, че на 14.08.2017 г. искането за
образно изследване е било попълнено от д-р П. и че на датите 12 и 13.08.2017 г.
е бил на дневно дежурство от 07:00 до 19:00 часа, а в останалите дни от седмицата
(явно се визира и деня на дехоспитализирането на
пациента – 15.08.2017 г.) е бил редовна смяна от 07:00 до 13:00 часа. Посочено
е и че като завеждащ отделението жалбоподателят е подписал и епикризата при
изписването на пациента. Последното обаче е негово формално, административно
задължение, съгласно разпоредбата на чл.51, ал.3 от Правилника за устройството,
дейността и вътрешния ред на МБАЛ „***АД – гр.Л. /л.77-78/, тъй като видно от
ал.1 на същия текст епикризата се изготвя от лекуващия лекар. Липсват данни, че
през цялото време на лечението жалбоподателят е бил запознат с подробности за
състоянието на пациента Д. и с резултатите от текущите му изследвания, за да се предполага, че е
следвало да стигне до извода за назначаването на КТ, предвид прогресивното
падане на стойностите на хемоглобин, етроцити и хематокрит, още повече, че лекуващият лекар на пациента е
бил друг. Но дори и да се приеме, че жалбоподателя е бил в известност за тези
показатели, то бездействието му в това отношение насочва на извод за осъществен
състав на разпоредбата на чл.116д от ЗЛЗ и в този смисъл съдът споделя доводите
на процесуалния му представител.
Началникът на отделението може
да носи отговорност за липсата на организация и за липса на контрол не във
всички случаи, а само когато не е създал такава изискуема по закон организация
и когато не е бил упражнен също изискуемия от закона контрол. В АУАН и НП не се
сочи по силата на кой закон или подзаконов акт се изисква жалбоподателят като
началник на отделението да следи и контролира дали подчинените му лекари
провеждат лечението на всеки конкретен пациент с оглед изискванията на добрата
медицинска практика и утвърдени стандарти, както и дали пациента се дехоспитализира действително в състоянието описано в
епикризата. Нормите, които определят тези задължения задължително следва да се
инкорпорират в състава на нормата на чл.71, т.2 от ЗЛЗ, именно защото същата е бланкетна, за да станат част от състава на нарушението. Ето
защо, при описанието на нарушението, от правна страна винаги е необходимо да се
посочат и съставомерните признаци на инкорпорираните
норми, в т.ч. да се изпишат и цифром, за да е ясна
правната квалификация. В противен случай не става ясно в какво се изразява
нарушението и правото на защита на наказаното лице е ограничено и не може да
бъде реализирано в пълен обем. Нещо повече – санкционната норма на чл.116, ал.1
от ЗЛЗ не може да се обвърже автоматично с посочената като нарушена от
наказващия орган разпоредба на чл.71, т.2 от ЗЛЗ защото освен, че последната не
съдържа състав на изпълнително деяние, то и защото регламентираните в нея
правомощия на началника на отделението не представляват дейност по болнична
медицинска помощ. Предвид характера на болничното заведение – МБАЛ извършваната
в него болнична медицинска помощ е нормирана в чл.19 от ЗЛЗ. Ако наказващият
орган е счел, че по същество нарушението представлява непроведено лечение на
пациента Д. в съответствие с утвърдените медицински стандарти и правила за
добра медицинска практика (какъвто извод се натрапва от описаните в НП
обстоятелства), то налице е била правна възможност да ангажира административнонаказателната отговорност на лечебното
заведение за това нарушение. Докато началникът на отделение ще носи отговорност
само когато не е създал организация и не е упражнил контрол, изискуеми не по
силата на някой друг нормативен акт, а по силата точно на този закон или някой
от подзаконовите актове по прилагането му. Конкретно такива обстоятелства обаче
в обжалваното НП не са посочени.
Поради изложеното, като не е
описал в какво се изразява от фактическа страна изпълнителното деяние на
нарушението и като не е описал обстоятелствата, от които е направил извод за
виновно поведение от страна на жалбоподателя, наказващият орган е допуснал
съществено процесуално нарушение, тъй като дадената правна квалификация на
нарушението не съответства с изложеното в постановлението. Това е така, тъй
като липсата на факти относими към съставомерните
признаци на нарушението винаги ограничава правото на защита, защото
несъответствието между словесното изписване (обстоятелства при извършване на
нарушението) и правната квалификация води до невъзможност на наказаното лице да
разбере какво точно нарушение му се вменява, че е извършил, съответно да
организира защитата си съобразно него. А и единствено посочената като нарушена
норма на чл.71, т.2 от ЗЛЗ, както се отбеляза многократно по-горе в
изложението, не съдържа конкретни задължения за началника на отделението, а
само най-общо и бланкетно ги маркира.
От процесуална гледна точка,
същественото нарушение на правото на защита на санкционираното лице винаги води
до отмяна на наказателното постановление на формално основание, без да се
обсъжда казуса по същество.
С оглед на така изложените
съображения, настоящият съдебен състав намира, че атакуваното наказателно
постановление е незаконосъобразно издадено и като такова следва да бъде
отменено.
Водим от горното и на основание
чл.63, ал.1 от ЗАНН, съдът
Р Е Ш
И :
ОТМЕНЯ НАКАЗАТЕЛНО ПОСТАНОВЛЕНИЕ № НП 27-100-1 от 15.10.2018 г. на Изпълнителен
директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит” (ИАМО) гр.София, с което на д-р В.Д.П. ***, ЕГН
: **********, е наложено в качеството му на в.и.д. началник Отделение по
хирургия при МБАЛ „***АД – гр.Л., административно наказание на основание чл.116,
ал.1 от Закона за лечебните заведения – глоба в размер на 3000 лева, за
нарушение на чл.71, т.2 от Закона за лечебните заведения, като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНО.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Административен съд гр.Л. в 14 - дневен срок от съобщението до
страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ :