РЕШЕНИЕ
№ 50
гр. Велико Търново, 28.02.2019 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд Велико Търново – трети състав, в съдебно заседание на двадесет и
девети януари две хиляди и деветнадесета година в състав:
Административен съдия: Евтим Банев
при
участието на секретаря М.Н., изслуша докладваното от съдия Банев Административно дело № 880 по описа за 2018 година и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с по чл. 76, ал. 5
от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба, подадена от
„Многопрофилна болница за активно лечение „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“
ЕООД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Горна Оряховица, ул.
„Отец Паисий“ № 72, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-1727/
19.11.2018 г., издадена от директора на Районна здравносигурителна каса /РЗОК/
- гр. В. Търново. С оспорената заповед на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна
Оряховица“ ЕООД са наложени два броя санкции „финансова неустойка“: 1. На
основание чл. 405, ал. 3 от НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2017
г. /НРД за МД 2017/, вр. с § 10 от НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС
за 2018 г., за извършено нарушение на чл. 288, т. 8 от НРД за МД 2017, вр. с
чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, относно история на заболяването № 8846/ 2017 г. –
200,00 лв.; 2. На основание чл. 403, ал. 3 от НРД за МД 2017, вр. с § 10 от НРД
за МД 2018 г., за извършено нарушение на чл. 289, ал. 6 от НРД за МД 2017, вр.
с чл. 55, ал. 2, т. 1 и т. 2 от ЗЗО, относно история на заболяването № 8846/
2017 г. – 200,00 лева. Като фактически основания за налагането на санкцията са
посочени невписването в епикризата на резултатите от направеното хистологично
изследване и нарушаване на критериите за дехоспитализация по клинична пътека №
163. Посочено е и че е недопустимо НЗОК да заплаща двукратно хоспитализации,
което е предпоставка за нарушаване параметрите на разходите по бюджета на
касата. От оспорващото лице се твърди незаконосъобразност на акта поради
постановяването му при допуснато съществено нарушение на административно
производствени правила и противоречие с
материалноправните разпоредби на закона. Изтъква се, че в епикризата изрично е
вписано прилагането на копие от резултата от хистологично изследване, каквото
безспорно е извършено, като се излагат доводи за липсата на необходимост
данните да бъдат преписвани в самата епикриза и риск от възможни грешки при
такова преписване. Освен това счита, че от административния орган е посочена
като нарушена материалноправна норма, нямаща общо със словесно описаното
деяние. По отношение на второто сочено от административния орган нарушение се
твърди, че същото не е безспорно установено, а е обосновано единствено с
обстоятелството, че същата пациентка след 10 дни е хоспитализирана по същата
клинична пътека в друго лечебно заведение. Сочи се липсата на сравнителен
анализ между леченията, проведени в двете лечебни заведения, като се изразяват
и съмнения в компетентността на извършилите проверката контролни органи да
извършат преценка относно наличието на критериите за хоспитализация. С тези
доводи от съда се иска обжалваната заповед да бъде отменена в обжалваните
й части, претендира
се присъждане на направените разноски.
Ответникът – директорът на Районна
здравноосигурителна каса - Велико Търново, чрез процесуалния си представител,
оспорва жалбата. Счита, че същата е неоснователна, като излага подробни съображения
за законосъобразността на оспорвания акт в хода на устните състезания.
Претендира разноски.
Въз основа на събраните по делото
писмени доказателства, преценени поотделно и в тяхната съвкупност, и след като
взе предвид доводите на страните, съдът приема за установено от фактическа
страна следното:
Между Националната здравноосигурителна
каса /НЗОК/, представлявана от директора на РЗОК – гр. Велико Търново и
оспорващото дружество е сключен Договор № 040459/ 15.05.2017 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, по силата на който изпълнителят МБАЛ „Св.
Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД се е задължил да оказва болнична медицинска
помощ по клиничните пътеки, посочени в приложение № 9 към член 1 на Наредба № 2
от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено съответно в приложение № 16 от НРД за
МД за 2017 г., като в чл. 1, ал. 1 от договора,
възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на
изпълнителя.
Със Заповед № РД
09 - 612/ 16.05.2018 г., издадена на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, директорът
на РЗОК – Велико Търново е наредил да бъде извършена тематична проверка на
лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“
ЕООД, като конкретните задачи са проверка по уведомления за предсрочно
напуснали пациенти и проверка по справки. В заповедта е посочено, че проверката
следва да се осъществи от ***Н.К.К., В.С.Д.и С.Г.Н. - контрольори.
В резултат на
извършената проверка е съставен Констативен протокол БП № 8/ 17.05.2018 година. В
точка 2 на протокола са направени общо 2 констатации по КП № 163 „Оперативни
интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или
инвазивно изследване на женските полови органи с ИЗ № 8846/ 2017 г. и основна
диагноза по МКБ 10 - N92.4 „Метропатия хеморагика климактерика“. Според
проверяващите са нарушени изискванията на чл. 288, т. 8 и чл. 289, ал. 6 от НРД
за МД 2017, вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 5 от Закона за здравното
осигуряване. За да обоснове този извод, екипът от контрольори е приел, че се
касае за 50 годишна пациентка, която постъпва в ОАГ на МБАЛ „Св. Иван Рилски“
ЕООД по повод на кървене от два дни, с различна интензивност. На пациентката са
назначени и извършени основните изискуеми процедури, като оперативна процедура
е извършена такава с код 69.09 – друга дилатация и кюретаж на матка,
диагностични дилатация и кюретаж. Приложен
е в ИЗ оперативен протокол № 400 от извършеното на 24.11.2017 г. абразио
пробатория. Изпратен е материал за хистологично изследване. Резултатът от него
е получен на 13.12.2017 г. и е приложен в ИЗ. Поради факта, че в издадената на
пациента епикриза от 26.11.2017 г. не е вписан резултат от хистологично
изследване, а е упоменато, че се прилага копие от хистологичен резултат,
проверяващите са приели, че в нарушение на чл. 289, ал. 6 от НРД за МД за 2017
г., резултатът от хистологията не е вписан в епикризата, издавана при/след
дехоспитализация.
В пункт втори от точка 2 е отбелязано,
че обективното оплакване на болната – кървене, продължава и при изписването,
което е предпоставка за нова хоспитализация по същата клинична пътека, след
десет дни, в друго лечебно заведение. В анамнезата при постъпването във второто
лечебно заведение, било записано, че кървенето продължава повече от 10 дни и е
в резултат на кюретаж. Освен това, пациентката имала болки и тазов дискомфорт.
Въз основа на тези данни, контрольорите са стигнали до заключението, че лечебното
заведение е нарушило критериите за дехоспитализация, записани в алгоритъма на
КП № 163, което е наложило и нова хоспитализация по същата КП, в срок до 30
дни, в друго лечебно заведение.
Протоколът е връчен на управителя на медицинското заведение на 22.05.2018
година.
Във връзка с
този протокол е издаден и Протокол за неоснователно получени суми ПНС № 9/
17.05.2018 г. от посочените финансови инспектори, при което позовавайки се на
по-горе описания констативен протокол, те са приели, че изпълнителят на
болнична медицинска помощ следва да възстанови сума общо в размер на
2 007,00 лева. На 22.05.2018 г. този протокол е връчен на жалбоподателя.
Със Заповед за
налагане на санкции № РД-09-1727/ 19.11.2018 г. на Директора на РЗОК – Велико
Търново, на основание чл. 72, ал. 2, вр. с чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, на МБАЛ „Св.
Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД са били наложени две санкции - „финансова
неустойка“ общо в размер на 400,00 лева, както следва:
- по Констативен
протокол БП № 8/ 17.05.2018 г., относно ИЗ № 8846/2017 – финансова неустойка от
200,00 лева на основание чл. 288, т. 8 от НРД за МД 2017 във вр. с чл. 55, ал.
2, т. 5 от ЗЗО, което осъществява състава на нарушение по смисъла на чл. 405,
ал. 3 от НРД 2017 за медицинските дейности;
-по Констативен
протокол БП № 8/ 17.05.2018 г., относно ИЗ № 8846/2017 – финансова неустойка от 200,00 лева на
основание чл. 289, ал. 6 от НРД 2017 за медицинските дейности, вр. с чл. 55,
ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, което осъществява състава на нарушение по смисъла на
чл. 403, ал. 3 от НРД 2017 за медицинските дейности.
Заповедта е връчена на дружеството чрез
писмо с обратна разписка на 21.11.2018 година. Жалба срещу тази заповед е
подадена от лечебното заведение, чрез ответника, на 03.12.2018 г. и въз основа
на нея е образувано настоящото съдебно производство.
При така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните изводи:
Жалбата е подадена срещу подлежащ на
съдебен контрол акт, от лице с надлежна легитимация, до компетентния да
разгледа спора съд по седалището на жалбоподателя и в срока по чл. 149, ал. 1
от АПК, поради което е допустима за разглеждане по същество.
Разгледана по същество, жалбата е
частично основателна по следните съображения:
При извършената служебна провека на
основание чл. 168, ал. 1 от АПК се установява, че оспорената заповед е издадена
от компетентния орган по чл. 421, ал. 1, пр. второ от НРД 2017 г. и при
спазване на изискванията за форма, съгласно чл. 59, ал. 2 от АПК. Същата
съдържа фактически и правни основания за издаването му, съдържа ясна
разпоредителна част и е мотивиран.
При издаването на заповедта и в хода на
развилото се административно производство не са допуснати съществени
процесуални нарушения, които да опорочат крайния административен акт и да са
основание за неговата отмяна. Производството е инициирано въз основа на заповед
на директора на РЗОК – В. Търново за извършване на тематична проверка на МБАЛ
„Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД. Направената проверка е в съответствие с
изискванията на чл. 74, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО, като извършените действия са в
правомощие на осъществилите я длъжностни лица. За резултатите от проверката е
издаден медицински протокол БП № 8/17.05.2018 г., който отговаря на
изискванията на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и е връчен на проверяваното лечебно
заведение. Поради това съдът приема, че
съставеният протокол отговаря на изискванията по Приложение № 1 – неразделна
част от Инструкция № РД-16-31/ 23.06.2016 г. и е със съдържание, съответстващо
на изискванията на чл. 16, ал. 1 от Инструкцията.
Спорът между страните се свежда до
следното: следва ли в епикризата да се отрази дословно резултатът от
направеното хистологично изследване или същия може да бъде отделно приложен,
като по пункт втори от заповедта, въпросът е - изпълнени ли са от лечебното
заведение изискванията, заложени в медицинските критерии за дехоспитализация на
клиничната пътека /КП/ № 163.
Изводът на административния орган за
наличие на основания по чл. 289, ал. 6 от НРД за 2017 за медицинските дейности
във вр. с чл. 55, ал. 2, т .5 от ЗЗО за налагане на санкция „финансова
неустойка“ в размер на 200 лв., съдът счита за неправилен.
Между страните по делото не е спорно от
фактическа страна, че на пациентката Б.Д.е издадена епикриза с дата 26.11.2017
г., както и че е изпратен материал за хистологично изследване, като резултатът
от него е получен на 13.12.2017 г. и е приложен в ИЗ. Спорът се свежда до
обстоятелството, следва ли да се счита за изпълнено задължението на лечебното
заведение, за вписване в епикризата на резултатът от хистологичното изследване,
при условие, че данните от него не са възпроизведени дословно, а в полето
„Съпровождащи епикризата други документи“ е записано „Копие от хистологичен
резултат“ и същият е приложен.
Съгласно алгоритъма на КП 163 –
отстранените при операцията тъкани задължително подлежат на хистологично
изследване /процедура с код 91.49 от Приложение № 24/. Резултатът от
хистологичното изследване задължително се вписва в епикризата, издавана
при/след дехоспитализация. В конкретния случай хистологично изследване е
назначено и е извършено, съгласно алгоритъма на КП 163. Действително в
изготвената от лечебното заведение епикриза, не е пренесен дословно резултатът
от направеният хистологичен анализ, а е направено отбелязване, което препраща
към документ, материализиращ данните от проведеното изследване. Независимо от
това, не би могло да се приеме, че МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ не
е спазило алгоритъма на КП 163, доколкото от направеното вписване, ясно личи,
че е взет материал, както и какъв е крайният резултат. В контекста на
изложеното, съдът приема, че смисълът на самото вписване на извършените
изследвания и техният резултат е свързано с констатиране на подобряване на
състоянието на пациента, липса на непосредствена опасност за здравето и живота
му при преустановяване на медицинските процедури и изписването му от лечебното
заведение. Несъмнено, в настоящата хипотеза, лечебното заведение е положило
усилия да проведе нужните изследвания и да отрази резултата от тях по начин, че
той да е достъпен за узнаване и ясен за всяко трето лице. Поради това и
настоящият съдебен състав намира, че предприетият от РЗОК – Велико Търново
формалистичен подход е в пряко противоречие с целта на ЗЗО и с добрата
медицинска практика, което налага и отмяната на оспорената заповед, в тази й
част.
По отношение на наложената на осн. чл.
288, т. 8 от НРД за МД 2017, вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО санкция
„финансова неустойка“ в размер на 200,00 лв., съдът счита изводът на
административния орган за правилен.
Съгласно т. ІІ.4 на клинична пътека №163
– „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ контрол на здравното
състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние (клинични/параклинични) и медицинските критерии за
дехоспитализация са:
- коректно попълнен фиш “Клинико-
лабораторен минимум”;
- добро общо състояние;
- липса на фебрилитет (над 37.5 градуса)
през последните 48 часа;
- липса на значими субективни
оплаквания;
- липса на патологични процеси в
областта на операцията;
- възстановена микция и дефекация.
Констатациите на административния орган
относно случаят по ИЗ № 8846, касаещ лицето Б.Д., са че обективното оплакване
на болната – кървене, продължава и при изписването, което става предпоставка за
нова хоспитализация по същата клинична пътека, след десет дни, в друго лечебно
заведение, на което контролният екип също е извършил проверка и е изискал
медицинската документация за пролежаването на пациентката. В оспорваният
административен акт е отбелязано, че Драгостинова постъпва в ГО за първи път по
повод на продължаващо след кюретаж кървене повече от десет дни. Такъв е правен
през последната седмица на ноември, а след него е имало болки и тазов
дискомфорт. Тъмното кървене от матката се е засилило с ясна кръв, като лицето
не се е повлияло от приложеното антибиотично лечение и кръвоспиращи лекарства.
Органът е приел, че МБАЛ „Св. Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е нарушило
критериите за дехоспитализация записани в алгоритъма на КП № 163 и изискванията
на чл. 288, т. 8 от НРД за МД 2017.
Оспорваният в настоящото производство
административен акт е обоснован с данните от анамнезата на пациентката при
последвалата, втора хоспитализация в друго болнично заведение. Именно от
повторното постъпване на Б.Д.за пролежаване се установява, че оплакванията –
продължаващо кървене, датира от времето на първата и хоспитализация по КП № 163
и продължава до деня на изписването и /в издадената епикриза е отбелязано – екс
утеро – слабо кърви/, а очевидно и след това. Безспорно, гарантираните от
закона здравно-осигурителни права на пациента биха били спазени, съответно не
биха настъпили увреждащи здравето и качеството на живот усложнения, единствено
при точното спазване на критериите за дехоспитализация. В този смисъл,
дехоспитализирането на пациентката, без да са били налице обективни данни за стабилизиране
на състоянието и, което всъщност е наложило и последвалата втора
хоспитализация, представлява нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм по КП
№ 163 във връзка с критериите за дехоспитализация по т. ІІ.4 на клинична пътека
№ 163.
С оглед на това, съдът намира наложената
санкция по пункт 2 от процесната заповед за правилно наложена, тъй като е
налице извършено нарушение, поради което административният орган е наложил
санкция „Финансова неустойка“ за нарушение на чл. 288, т. 8 от НРД за 2017 г.
Правилно е определен и размера на санкцията, като са взети предвид ясни и
обективни критерии, в това число липсата на данни за наложени спрямо
жалбоподателя други санкции за същото по вид нарушение, поради което правилно е
определен минималния размер, предвиден по чл. 403, ал.3 от НРД за 2017 година.
При този изход на делото и с оглед
своевременно направеното искане от процесуалните представители и на двете
страни, на същите следва да се присъдят направените от тях разноски, съобразно
с уважената, респ. отхвърлената част на жалбата. За жалбоподателя са направени
и доказани в процеса разноски – държавна такса в размер на 50 лв. и платено
юрисконултско възнаграждение в размер на 200 лв., а за ответника възнаграждение
за юрисконсулт на основание чл. 143, ал. 4 от АПК в претендирания размер от 200
лв., съгласно чл. 24 от Наредбата за правната помощ, приложима на основание
препращащите разпоредби на чл. 78, ал. 8 от ГПК и чл. 144 от АПК. Или в полза
на жалбоподателя, следва да бъдат присъдени разноски в размер на 125,00 лв., определени съгласно заявената претенция и
уважената част от жалбата. На ответника – РЗОК – Велико Търново, следва
да се заплатят разноски – юрисконсултско възнаграждение, поискано в последното
съдебно заседание, в размер на 100,00
лв., определен съгласно разпоредбата на съгласно чл. 24 от Наредбата за
правната помощ и отхвърлената част от жалбата.
Водим от горното и на основание чл. 172,
ал. 2 от АПК, съдът
РЕШИ:
Отменя по жалба на Многопрофилна болница
за активно лечение „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД с ЕИК *********,
седалище и адрес на управление гр. Горна Оряховица, ул. „Отец Паисий“ № 72,
Заповед за налагане на санкции № РД-09-1727/ 19.11.2018 г., издадена от
директора на Районна здравносигурителна каса - гр. В. Търново, в частта, с
която на основание чл. 289, ал. 6 от НРД за 2017 за медицинските дейности, вр.
с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е
наложена санкция в размер на 200,00 лева.
Отхвърля жалбата на МБАЛ Многопрофилна
болница за активно лечение „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД – гр. Горна
Оряховица, срещу Заповед за налагане на санкция № РД-09-1727/ 19.11.2018 г. на
директора на Районна здравносигурителна каса - гр. В. Търново, в останалата й
част.
Осъжда Районна здравносигурителна каса -
гр. Велико Търново с административен адрес гр. Велико Търново, ул. „Ивайло“ №
2, да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД с ЕИК *********,
разноски по делото, в размер на 125,00 /сто двадесет и пет/ лева.
Осъжда МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна
Оряховица“ ЕООД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Горна
Оряховица, ул. „Отец Паисий“ № 72да заплати на Районна здравносигурителна каса
- гр. Велико Търново, разноски по делото в размер на 100,00 /сто лева/
Решението подлежи на обжалване пред
Върховен административен съд на Република България, в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
Решението да се съобщи на
страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137 от АПК.
Административен
съдия: