Решение по дело №287/2025 на Административен съд - Плевен

Производството е по реда на чл. 145 и сл. АПК вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Делото е образувано по жалба от „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН-ПЛЕВЕН“ ООД /по-долу МБАЛ, ЛЗ/, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Плевен, [улица], представлявано от управителя С. И. М. – А., чрез адв. Н. от САК, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-08-383/25.02.2025 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса - Плевен.

В жалбата се излагат доводи, че с оспорената заповед е издадена въз основа на проверка по сигнал на г-жа С. А., която е била главен счетоводител на лечебното заведение до 14.02.2023 г., в който са изложени твърдения, че по време на работата й в „МБАЛ Свети Панталеймон-Плевен" ООД се е възползвала в периода 2014-2023 г. от възможността да получи лечение на редица свои заболявания, детайлно описани, и когато трудовото й правоотношение било прекратено, тя установила, че не били изпълнени разпоредби на действащо законодателство при оформянето на нейната медицинска документация. Според нея тези нарушения представлявали „злоупотреби” и това било поводът да сезира Надзорния съвет на НЗОК. Посочено е, че г-жа С. А. е осъществявала трудова дейност на главен счетоводител в „МБАЛ Свети Панталеймон-Плевен“ ООД в продължение на повече от 10 години - от м. Август 2012 г. до 14.02.2024 г., поради което е била абсолютно наясно какви документи се изготвят по време на лечение, какво е необходимо, за да е изпълнен алгоритъма на всяка клинична пътека и амбулаторна процедура, както и при кои липси на документи тези КП/АПр няма да бъдат заплатени. Всички цитирани от нея медицински документи задължително преминават през нея като главен счетоводител, когато се отчитат в електронната система на НЗОК - тоест тя е имала повторна възможност да коригира пропуските, ако действията й са били добросъвестни. Това не сторено от нея, а в момента, в който трудовото й правоотношение е прекратено поради извършени финансови злоупотреби, тя целенасочено е подала сигнал до НЗОК. Излагат се съображения, че А. е превеждала без правно основание парични средства, ограничавала е достъпа на всички останали счетоводители в дружеството до онлайн банкирането и въобще работата с банковите сметки на лечебното заведение. По тази причина при болнично лечение не е искала да остава постоянно в болничната стая, а е пребивавала в служебния си кабинет в същата сграда, но на по-долен етаж. С оглед на заеманата от нея длъжност медицинските специалисти в периода на трудовото й правоотношение са й били подчинени и когато тя е отказвала да й се извърши едно или друго изследване или е заявявала, че след вливката ще си отиде в кабинета за да работи, лекарите и мед. сестри не са смеели да й противоречат. По същия начин е отказвала да й бъде направен КТ/ЯМР.

Твърди се, че срещу А. е образувано досъдебно производство във връзка с извършените от нея финансови злоупотреби в качеството й на гл. счетоводител на дружеството и се прави оплакване, че директорът на РЗОК Плевен не е спрял проверката до приключването му. Ето защо се изразява становище, че издадените въз основа на така извършената проверка административни актове са порочни, неверни и нецелесъобразни, като адресат на заповедта за налагане на санкция следва да е А., а не ЛЗ. Излагат се и оплаквания, че не е изяснена фактическата обстановка, допуснати са съществени нарушения на административнопроизводствените правила, както и че заповедта е издадена в несъответствие с целта на закона.

В жалбата се сочи, че с оспорената заповед са наложени общо 4 бр. санкции по 200 лв. всяка или общо за сума в размер на 800 лв., на основание чл.414, ал.3 вр. с чл.413 от НРД за МД 2020-2022 във вр с §9 от ПЗР на НРД за МД 2023-2025 - по т.1, 2 и 4 и на основание чл.455, ал.3 вр. с чл. 454 от НРД за МД за 2023-2025 г. - по т.3 от заповедта. Оспорва се наличието на основанията за налагане санкциите по всички точки от заповедта. В заключение е направено искане да бъде отменена като незаконосъобразна оспорената заповед и се претендира присъждане на разноски.

С Определение № 1185/25.03.2025 г. /л.11/ жалбата е била оставена без движение за представяне на адвокатско пълномощно и внасяне на държавна такса в размер на 50 лева. В определения от съда срок нередовностите са отстранени.

Ответникът не е представил писмен отговор на жалбата въпреки дадената му възможност с Определение № 1374/09.04.2025 г. /л.211/.

В съдебно заседание жалбоподателят МБАЛ „СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН ПЛЕВЕН“ ООД се представлява от управителя С. М. А. и адв. Х. Н. с пълномощно по делото, които поддържат подадената жалба по изложените в нея съображения. Адвокат Н. изразява становище за незаконосъобразност и неоснователност на същата. Твърди, че подалата сигнала г-жа С. А. е имала за изцяло достъп до всички системи в лечебното заведение и възможност да контролира и администрира цялата документация, която се изготвя, вкл. да изисква от медицинските служители да извършват дейностите ъв връзка с лечението й съобразно изискванията на НРД, но е използвала незаконосъобразно служебното си положение. Извършвала е образни изследвания, които е следвано да бъдат извършени по пътеката, по която е приета, без да уведоми лекуващия я лекар, винаги ги е представяла впоследствие и след като сама е била наясно, че е саботирала изискванията на НРД за съответната година. След подаване на множество сигнали от страна на собствениците на лечебното заведение срещу нея, тя тенденциозно и умишлено е започнала да подава сигнали до НЗОК, за да се проверяват дейности свързани с нейно лечение, които самата тя е опорочила, създавайки условия съвсем умишлено за това. Никой друг освен нея в счетоводството не е имал достъп до тези електронни подписи, вкл. и на лекарите, с които се влиза в системата на НЗОК и може да се променят кодове и дейности, които са извършени, защото те се отчитат с електронен подпис. Единствено тя е имала този достъп и е създала предпоставките за подаване на сигнала й в периода след образуваното досъдебно производство. Относно последната част от заповедта, касаеща неверни твърдения от г-жа С. А., че има трайна практика за предписване на медикаменти, които пациентите сами са си закупили, адв. Н. прави искане да се съобрази, че обстоятелството, че те не фигурират в температурния лист по никакъв начин не доказва, че са закупени от пациента, тъй като същите, видно от представената медицинска преписка, са заприходени в болнична аптека и на практика са изписани през болничната аптека и са приложени на пациента, просто технически не са вписани в един от множеството документи – в температурния лист, но навсякъде другаде фигурират. Сочи, че става въпрос за пътеки, които са рехабилитационни и които се прилагат и започват след приключване на ортопедични пътеки, където обикновено се изписва терапия за вкъщи и е нормално дори пациентът да я е закупил преди да е постъпил на рехабилитация. По тези съображения счита, че по никакъв начин не се установява обстоятелството, че пациентът сам си е закупувал назначеното му лечение по време на пролежаването му в лечебното заведение. Счита, че административният орган не е изяснил цялата преписка, най-малкото като не е съобразил, че има образувано досъдебно производство точно за този период, в който е видно, че г-жа С. А. е извършвала множество злоупотреби и се разследват в момента тези факти и обстоятелства, не е спряна преписката, както е изискано и въпреки това са наложени тези санкции. Ето защо счита, че издадената заповед е незаконосъобразна, поради което следва да се отмени. Претендира присъждане на направените разноски 50 лева държавна такса и 500.00 лева адвокатски хонорар, за което е представила доказателства. В представени в срок писмени бележки отново навежда твърденията от жалбата и о.с.з. Допълнително навежда доводи, че на 16.11.2023 г. е извършена КТ в ДКЦ „СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН ПЛЕВЕН“ ООД, което е на същия адрес. Доколкото образното изследване може да е извършено до 30 дни преди хоспитализацията, липсва нарушение при хоспитализацията, осъществена в периода 13-18.11.2023 г.

Ответникът директор на РЗОК - Плевен се представлява се от гл. юрк. В., която оспорва жалбата като неоснователна. Изразява становище, че процесната заповед е правилна и законосъобразна, с оглед което следва да бъде потвърдена. Прави искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

В указания от съда срок представя писмени бележки, в които излага становище, че оплакванията на жалбоподателя на неоснователни и твърденията му не са доказани. Във връзка с оплакванията, свързани с образуваното досъдебно производство срещу С. А., въз основа на чиито сигнал е започнало процесното административно производство, изразява становище за неотносимост на това обстоятелство. Сочи, че по повод образуваното досъдебно производство и административното производство в РЗОК - Плевен вече е налице произнасяне на Административен съд - Плевен. Дружеството е искало спиране на административното производство до приключване на досъдебното производство и отказът да бъде спряно административното производство е обжалван по съдебен ред. Образувано е АД № 872/2024 г. по описа на Административен съд – Плевен, приключило с Определение № 4101/27.11.2024 г. /влязло в законна сила на 18.12.2024 г./, с което съдът е оставил без разглеждане жалбата и е прекратил производството предвид обстоятелството, че този отказ не подлежи на обжалване. В мотивите на определението е посочено, че двете производства не се намират в съотношение на преюдициалност, поради което не е налице основание за спиране на административното производство до приключване на наказателното.

Оспорват се тлъденията на жалбоподателя за допуснати нарушения на чл.146, т.3 от АПК. Излагат се съображения, че констатираните нарушения по т.1, т.2. и т.3 от заповедта са описани подробно и са подкрепени с приложения към преписката доказателствен материал. Проверката е извършена въз основа на пълната медицинска документация по горепосочените случаи - ИЗ с приложения и справки от ИИС на НЗОК/Регистрационната система на събития по хоспитализация и дехоспитализация „HADIS“ и HOSP-CPV. Извършена е писмена анкета. Тези документи са приложени като доказателства към изготвения в хода на проверката протокол № РД-08-Пр.979/2024 г. Въз основа на събраните доказателства са констатирани общо 4 нарушения - 3 нарушения, свързани с неизпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм /липса на задължително образно изследване по КП № 56.1/, която констатация е потвърдена при разпита на свидетеля д-р Радионова. Пак от нейните свидетелски показания се установява, че г-жа А. не е спазвала правилата по време на болничния престой и е работела в кабинета си, в който са й извършвани и редица медицински дейности, изискуеми за изпълнението на алгоритъма на клиничната пътека.

В съдебно заседание е представено като доказателство копие от образно изследване и разчитане от 22.12.2023 г., което счита за неотносимо, тъй като констатациите на длъжностните лица на РЗОК - Плевен не касаят пролежаване на пациентката на дата 22.12.2023 г.

Счита за недоказано твърдението на жалбоподателя, че с оглед служебния достъп на г-жа А. до документите, които се отчитат в информационната система на НЗОК, същата е могла да ги променя и манипулира.

По отношение констатацията по т.4 от заповедта за липсата на отбелязване на терапията в температурния лист на цялата назначена терапия при условие, че тя е отразена в лекарствения лист и в епикризата сочи, че това не може да бъде „технически пропуск“ както се твърди в жалбата, защото температурния лист не се попълва с техническо средство. Позовава се на разпоредбата на чл.295 т.15 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., която поставя такова изискване. Излага доводи, че температурният лист е на леглото на пациента и е достъпен във всеки един момент до целия медицинския персонал, оказващ медицинската помощ на пациента и с цел да не се допусне пропуск на предписан медикамент е необходимо цялата терапия да бъде вписана в него. Сочи, че в констативния протокол липсва твърдение, че пациента сам е заплащал тази терапия, която не е вписана, както се твърди в жалбата. Позовава се на изложението от лист 2 на жалбата, където е записано, че : „Всички твърдени ... нарушения, пропуски на медицинската документация, констатирани от проверяващия екип, са допуснати под диктовка, указание и/или молба на г-жа А.“, поради което счита, че в така цитирания текст се съдържа признание на извършените нарушения, констатирани от страна на проверяващия екип. В заключение изразява становище, че нарушенията, предмет на издадената заповед са доказани по безспорен начин и за същите е наложена предвидената в НРД за МД санкция, която е е в минимален размер.

Ето защо прави искане да бъде отхвърлена подадената жалба и прави искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Плевен, втори състав, след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства в тяхната цялост съгласно разпоредбата на чл.168 от АПК, приема за установено от фактическа страна следното:

По делото не се спори, че жалбоподателят „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН-ПЛЕВЕН“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Плевен, [улица], е лечебно заведение, регистрирано съгласно изискванията на чл. 9, ал.1, т.1 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/ и чл. 113 и сл. от Търговския закон ТЗ/ и осъществява лечебна дейност.

Административното производство е започнало въз основа на подаден сигнал от С. В. А. до НЗОК и РЗОК, в който се сочат различни нарушения, осъществено от „МБАЛ Свети Панталеймон“ ООД във връзка с нейни хоспитализации в това лечебно заведение /л.л.51-56/. Приложено е и решение на директора на ТП на НОИ Плевен /л.л.56, гръб-61/, съгласно което А. следва да възстанови неправомерно получено обезщетение за временна неработоспособност с оглед на факта, че в периодите на временна неработоспособност е упражнявала трудова дейност и е получила трудово възнаграждение в нарушение на чл.46, ал.3 от КСО.

Със Заповед № РД-25-591 на вр.и.д. управител на НЗОК /л.209/, и Заповед № РД-08-1807/05.09.2024 г. на директора на РЗОК – Плевен /л.208/ е наредено извършване на съвместна проверка от служители на НЗОК и РЗОК – Плевен в ЛЗ - „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН-ПЛЕВЕН“ ООД.

Проверката е приключила с Протокол № РД-08-Пр-979/2024 от 19.09.2024 г. /л.л.35-50/. Установени са четири нарушения на договор за ИМП/ИДП. Същият протокол е връчен на ЛЗ на датата на издаването му, видно от отбелязването в самия него /л.50/.

Срещу протокола е постъпило възражение от ЛЗ /л.л.202-204/, с което са направени оплаквания, идентични с тези от жалбата срещу процесната заповед.

Със заповед на директора на РЗОК /л.205/ възражението е изпратено на арбитражна комисия. Видно от Протокол № 13 от 08.10.2024 г. на същата /л.л.206-207/, с подаденото от ЛЗБП възражение не се оспорват по същество констатациите в протокола, които са направени на база достатъчно и убедителни доказателства, съдържащи се в наличната медицинска документация и друг доказателствен материал. Предвид липсата на конкретни възражения срещу изведените нарушения АК не се е произнесла по същество.

Изложени са доводи, че констатациите не касаят счетоводната информация, предмет на разкритото досъдебно производство. Приложените като доказателства към оспорвания протокол, документи са основанието за извеждане на констатациите с описаните в тях нарушения. Решението за спиране на административното производство не може да се вземе от страна на Арбитражната комисия, т.к. то не е в нейните правомощия, а съгласно чл.54 от АПК е в правомощията на административния орган.

В резултат на това е издадена процесната Заповед за налагане на санкции № РД-08-383/25.02.2025 г. на директор на РЗОК Плевен /л.л.29-34/. В същата се сочат заповедите, въз основа на които е извършена проверката, като и че повод за извършената проверка е изясняване на обстоятелствата, описани в Сигнал с вх. № НС-10-00-7/19.08.2024 г., постъпил в НЗОК от г-жа С. В. А., като се посочват накратко описаните в сигнала злоупотреби в „МБАЛ Свети Панталеймон“. Посочено е, че е извършена проверка в информационната система „HOSPCPW“ на НЗОК/РЗОК - Плевен, „Справка по ЕГН за пациент", като справката обхваща период от 2020 г. до настоящия момент. Съгласно справката проверяващият екип установи, че за ЗОЛ С. В. А. с ЕГН ***, „МБАЛ С. П. - Плевен“ ООД е отчела в ежедневните електронни отчети за приети и изписани пациенти хоспитализации от 2020 г. до 2023 г. по КП № 56.1 - ИЗ № 5094/2022; ИЗ № 3973/2023 и ИЗ № 5383/2023. КП № 39 - ИЗ № 47/2021. КП № 219 ИЗ № 3692/2021 и ИЗ № 1363/2022. Случаите са заплатени от НЗОК/РЗОК.

По повод твърдението на лицето, че не е имало болничен престой с продължителност, указана по съответната клинична пътека, проверяващият екип е извършил проверка на всички отчетени хоспитализации по данни от „Справка по ЕГН за пациент“ от „HOSPCPW“ в „Персонализирана информационна система на НЗОК и в клиентската станция на ЛЗ за регистрирани пациенти в Регистрационната система на събития по хоспитализация и дехоспитализация „HADIS“, от която се установява, че е обработена и съхранена информация за самоличността на ЗОЛ С. В. А., събрана чрез автоматично снемане на данни с електронен четец от машинночитаем български личен документ при постъпване и изписване на ЗОЛ в/от ЛЗ, като за ИЗ № 3692/2021 по КП № 219 и ИЗ № 5094/2021 по КП № 56.1 информацията за дехоспитализация е събрана чрез ръчно въвеждане на данни.

Посочено е, че в чл. 276, ал. 1 и ал. 6 от НРД за МД за 2020-2022 г. и чл. 305, ал. 1 и ал.6 от НРД за МД за 2023-2025 г. е регламентирано, че на основание чл. 50 от ЗЗО при всяко ползване на БМП осигурените лица са длъжни да представят документ, удостоверяващ самоличността им съгласно Закона за българските лични документи. Лечебното заведение - изпълнител на БМП, събира данните от документа за самоличност по ал. 1 и 4, както и информация за датата и часа на постъпване и на напускане на лечебното заведение - изпълнител на БМП, в клиентската част на информационна система на НЗОК "Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация". Данните от документите с машинночитаема зона се събират чрез електронен четец, а тези от документите без машинночитаема зона се въвеждат ръчно.

Проверени са отчетени случаи от ЛЗ „МБАЛ СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН - ПЛЕВЕН” ООД, за дейност от януари 2019 г. до декември 2023 г. на ЗОЛ С. В. А.. ЕГН *******, подробно описани в приложената към протокола справка, както следва: ИЗ №№ 5000/25.09.2019 г., 47/08.01.2021 г., 3692/28.10.2021 г., 1363/12.04.2022 г., 5094/23.11.2022 г., 3973/22.08.2023 г., 5383/13.11.2023 г.

1. ИЗ № 5094 (23.11.2022 год. - 28.11.2022 год.), на пациентка с ЕГН******* отчетена по КП № 56.1 “Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (чмн), на нервните коренчета и плексуси. полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми” лекувана в Отделение по неврология на „МБАЛ Свети Панталеймон - Плевен” ООД. Отчетено в НХ с основна диагноза: „Увреждане на лумбални неврални коренчета в ляво“ с МКБ код G54.4 и придружаващо заболяване медиална дискова херния L3-L4, L4- L5, МКБ код М51.1.

Налице е позоваване на приложения сигнал от г-жа А., която казва за себе си: „имам множество хоспитализации в отделението по неврология, защото съм с доказани две лумбални дискови хернии“. Твърдението й се потвърждава от пролежаване по ИЗ № 5000 (25.09.2019- 30.09.2019) в епикризата се казва, че 2019 г. е направен ЯМР със заключение: „Левостранна парамедиална дискова херния на ниво Л3-Л4. Медианна дискова херния Л4-Л5.“

Видно от медицинската документация към ИЗ № 5094 (23.11.2022 год. - 28.11.2022 год.), по време на болничния престой не е назначено/извършено изследването ЯМР/КТ във връзка с диагнозата „Левостранна парамедиална дискова херния на ниво Л3-Л4. Медианна дискова херния Л4-Л5.“

Съгласно Приложение 17 от НРД 2020-2022, в алгоритъма на КП№56.1 “Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (чмн), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми” е разписано следното изискване:

ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ: „Извършват се лабораторни и рентгенови изследвания — лицева и странична проекция, при необходимост и коси проекции; електромиографско изследване, КТ и/или МРТ.

ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА: При вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми - окончателната диагноза се поставя въз основа на клиничната картина, хода на болестта, образните изследвания (Ro и КТ/МРТ) и лабораторните изследвания; уточняване на възможната етиология.“

Видно от медицинската документация и съгласно гореописаното - не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 56.1, в частта задължителни диагностични процедури.

Описаният случай представлява нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във връзка с чл. 292, т. 6, буква „б“, от НРД за МД 2020-2022 год.

2. ИЗ № 3973 (22.08.2023 год. - 27.08.2023 год.), на пациентка с ЕГН******* отчетена по КП № 56.1 “Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (чмн), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми” лекувана в Отделение по неврология на „МБАЛ Свети Панталеймон - Плевен” ООД. Отчетено в НХ с основна диагноза: „Увреждане на лумбални неврални коренчета в ляво" с МКБ код G54.4 и придружаващо заболяване медиална дискова херния L3-L4, L4- L5, МКБ код М51.1.

Видно от медицинската документация към ИЗ № 3973 (22.08.2023 год. - 27.08.2023 год.), по време на болничния престой не е назначено/извършено изследването ЯМР/КТ във връзка с диагнозата „Левостранна парамедиална дискова херния на ниво ЛЗ-Л4. Медианна дискова херния Л4-Л5.“

Цитирани са същите изисквания на ДЛА, като е посочено, че не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 56.1, в частта задължителни диагностични процедури.

Административният орган е приел, че описаният случай представлява нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във връзка с чл. 292, т. 6, буква „б“, от НРД за МД 2020-2022 год.

3. ИЗ №5383 (13.11.2023 год. - 18.11.2023 год.), на пациентка с ЕГН******* отчетена по КП № 56.1 “Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (чмн), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми” лекувана в Отделение по неврология на „МБАЛ Свети Панталеймон - Плевен” ООД. Отчетено в НХ с основна диагноза: „Увреждане на лумбални неврални коренчета в ляво" с МКБ код G54.4 и придружаващо заболяване медиална дискова черния L3-L4, L4- L5, МКБ код М51.1.

Видно от медицинската документация към ИЗ №5383 (13.11.2023 год. - 18.11.2023 год., отчетена по КП № 56.1), по време на болничния престой не е назначено/извършено изследването ЯМР/КТ във връзка с диагнозата „Левостранна парамедиална дискова херния на ниво Л3-Л4.“ Медианна дискова херния Л4-Л5.“

Съгласно Приложение 17 от НРД 2023-2025, в алгоритъма на КП № 56.1 "Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (чмн), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми” е разписано следното изискване:

ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ: „Извършат се лабораторни и рентгенови изследвания - лицева и странична проекция, при необходимост и коси проекции; електромиографско изследване, КТ и/или МРТ.

ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА: При вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми - окончателната диагноза се поставя въз основа на клиничната картина, хода на болестта, образните изследвания (Ro и КТ/МРТ) и лабораториите изследвания; уточняване на възможната етиология."

Видно и съгласно гореописаното - не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 56.1 в частта задължителни диагностични процедури.

Описаният случай представлява нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във връзка с чл. 321, т. 5, бук. “б“ от НРД за МД 2023-2025 год.

4. Относно изложената теза в сигнала за редовна практика във връзка със закупуване на лекарства за сметка на пациентите по време на тяхната хоспитализация при необходимост от консултация със специалист извън отделението и на пациенти, на които са назначени антикоагуланти след операция, но продължават лечението си в отделение по ФТР, бяха проверени случаи отчетени към НЗОК от „МБАЛ Свети Панталеймон - Плевен" ООД на случаен принцип за периода от 06.2023 г. до 09. 2023 г. по Справка „Хоспитализации повече от един път по различни КП в рамките на отчетен период месец“ от информационната система ,,HOSP_CPW" на НЗОК/РЗОК - Плевен.

ИЗ № 2933/ /19.06.2023 год. - 26.06.2023 год. /на пациентка с ЕГН ********, отчетена по КП № 265. Касае се за пациентка, лекувана в Отделение по физикална и рехабилитационна медицина на МБАЛ „Свети Панталеймон - Плевен“ ООД с окончателна диагноза: Z 50.8, Лечение включващо други видове рехабилитационни процедури. Последици от счупване на бедрената шийка. Придружаващи заболявания: Наличие на ортопедични импланти на стави, ХБН, други уточнени проводни нарушения, хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и трептене, неинсулинов захарен диабет без усложнения.

При проверка на представената медицинска документация се установи, че в приложения към ИЗ температурен лист не са отразени добавените към терапията от консултация със съдов хирург - д-р Х. и приложени на пациентката лекарства Ендотелон 2x150 мг. и Флебодия х 1 таб.

Видно от лекарствения лист, както и от епикризата лекарствата Ендотелон 2x150 мг. и Флебодия х 1 таб. назначени при консултацията със съдов хирург са прилагани на пациентката в хода на лечението.

Със същото е нарушено задължението използваните в хода на лечение лекарства задължително да се отбелязват в температурен лист, с което е нарушен чл. 295, т. 15 от НРД за МД 2020-2022 г.

Посочено е, че нарушенията са извършени за първи път.

По повод констатациите на проверяващия екип е постъпило становище от ЛЗ. Случаят е отнесен към арбитражната комисия, като в заповедта е цитирано становището на същата /изложено по-горе/, като е и посочено, че становището на арбитражната комисия е отразено в Протокол № 13/08.10.2024 г.

Въз основа на горното на ЛЗ по изпълнение на Договори №: 150667/25.02.2020 г. /по т.1, т.2 и т.4/ и №: 150667/11.10.2023 г. /по т.3/ са наложени санкции – финансова неустойка по т.1, 2, 3 и 4, всяка в размер на 200 лева, общо 800 лева; Посочени са правните основания:

По т.1. - чл.414, ал.3 вр. с чл.413 от НРД за медицинските дейности за 2020-22 г. във връзка с §.9 от ПРЗ на НРД 2023-2025 год.

По т.2. - чл.414, ал.3 вр. с чл.413 от НРД за медицинските дейности за 2020-22 г. във връзка с §.9 от ПРЗ на НРД 2023-2025 год.

По т.3. от констативната част - чл.455 ал.3 вр. с чл.454 от НРД за медицинските дейности за 2023-25 г.

По т.4. - чл.414, ал.3 вр. с чл.413 от НРД за медицинските дейности за 2020-22 г. във връзка с §.9 от ПРЗ на НРД 2023-2025 год.

Заповедта е връчена на 28.02.2025 г., видно от поставения саморъчен подпис на представляващия дружеството и датата на връчване /л.34/.

По делото са приобщени посочените в заповедта четири броя ИЗ /л.л.66-201/.

Приобщен е сигнал за извършено престъпление от С. А. до ОП - Плевен, подаден от собствениците на ДКЦ „СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН-ПЛЕВЕН“ /л.222/, в който се сочи, че са отклонени средства от това дружество по нареждане на А..

Приложен е документ за извършено магнитнорезонансно изследване на лумбален отдел на гръбначния стълб на А. /л.л.223, 224/, от който е видно, че същото е извършено в ДКЦ „СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН“ ООД на 16.11.2023 г.

Представен е Констативен протокол /л.л.226-229/, с който служител на ТП на НОИ - Плевен констатира, че А. е работила през 2014-2023 г. в периодите, в които е била във временна неработоспособност съгласно издадени болнични листи.

По делото са разпитани двама свидетели. А. В. Р. - Г. работи в „МБАЛ Св. Панталеймон – Плевен“ ООД като лекар в неврологично отделение. Същата заявява, че познава г-жа С. А. като главен счетоводител на болницата, един от ръководителите на лечебното заведение. Същата е постъпвала на лечение в отделението по неврохирургия, многократно е лежала при свидетелката, защото има хронично рецидивиращо заболяване на периферна нервна система, увреждане на коренчета и са я лекували през годините многократно с различни лекуващи лекари – д-р И., д-р П. и самата тя. Специфичното при А. било, че като главен счетоводител и един от ръководителите на болницата и съобразно с нейния авторитарен характер, е имала повече изисквания. Винаги са се съобразявали с нейното удобство, с нейните изисквания. На практика тя сама си е назначавала пролежаването. Идвала е когато поиска, пролежавала е, обезболявана е и си е ползвала болнични. Имало е случаи, споделени от мед. сестра, че е ходила при нея в счетоводството, за да й прави системи. Свидетелката сочи, че счетоводството се намира в същата сграда, където е отделението, три етажа по-надолу от него. Винаги са й казвали, че трябва да има образно изследване. Тя обещава, че ще направи, последния път е правила ЯМР на доброволни начала. Просто е отишла при доктор Ц. и му е казала „искам да ми направиш“, той й направил. После е показала на свидетелката изследването, което обаче не е към клиничната пътека, просто е отишла, направила си е изследването и го е показала. А. е определяла кога да постъпи, не е питала има ли места, удобно ли е. Просто идвала, лягала си в леглото и започвали с лечението. А. е преминала през много скенери, във връзка с ковида, поради което отказала такъв във връзка с текущото лечение. Свидетелката и другите лекари назначавали каквото трябва, естествено ако има оплакване, например ако повиши кръвно спират медикаментите. Ако има някакви други оплаквания се съобразяват с оплакванията, но това е в хода на лечението. Ако има стомашно-чревни оплаквания спират едното лекарство, зависи как протича самото лечение, съобразяват се със съответния случай.

Св. С. В. О. – Т. работи като счетоводител в „МБАЛ Св. Панталеймон – Плевен“ ООД. Познава г-жа С. А., работила е с нея, били са колежки. Тя е работила като финансов директор, св. като оперативен счетоводител. Тя е била по-висша от св., която не е имала достъп до ТРЗ системата и до системата на НЗОК. Електронните подписи са стояли при нея, тя ги е използвала. Електронният подпис служи за справки в администрация НОИ, Здравна каса. С тях се подава цялата информация и към Здравна каса, към НОИ и НАП. С. С. А. е имала достъп до електронния подпис. В периодите, в които тя е била болнични или я е нямало не са използвали никъде електронните подписи, нямали са достъп до тях, те са с кодове, които не са знаели. С тези подписи може да се види кой е болничен или нещо друго. Не е имала достъп чрез електронния подпис до медицинската документация свързана с нейните истории на заболявания. А. се е оплаквала често от болки в кръста, имала е една операция на крака, пръстите на крака. След тази операция, почти веднага се е върнала на работа, на следващия ден, крака го е държала ниско долу на един кашон. Медицински сестри са идвали в кабинета, сложили са  абокат и са я обслужвали, защото е била неподвижна, когато е била оперирана – била е в кабинета си.

При така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна страна следното:

Жалбата, предмет на това производство, е подадена в срок, доколкото заповедта е връчена на 28.02.2025 г., а жалбата е подадена по електронен път на 14.03.2025 г. /л.4, гръб/, от надлежна страна и е процесуално допустима.

Разгледана по същество е частично основателна, но не на посочените в нея основания.

Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган – директорът на РЗОК, съгласно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. Заповедта е издадена в предвидената от закона форма, съгласно чл. 59 АПК, като съдържа посочените в ал. 2 реквизити.

По отношение спазването на административнопроизводствените правила, съдът счита, че липсват нарушения. Заповедта за извършване на проверка е надлежно връчена, подадено е възражение срещу констатациите по проверката, като в арбитражната комисия е налице специалист „образна диагностика“. В протокола на арбитражната комисия е посочено, че с подаденото възражение по своята същност не се оспорват констатациите, а само тяхното правно значение. С оглед на това арбитражната комисия е посочила, че не може да се произнесе по същество. В такъв случай съгласно чл.76, ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкции.

По отношение наличието на мотиви и спазването на материалния закон, съдът съобразява следното:

По отношение на трите еднотипни нарушения, състоящи се в липса на проведено изследване – ЯМР/КТ, не е спорно, че такова изследване не е провеждано по време на посочените хоспитализации на А.. Липсват както доказателства, така и твърдения, че такова изследване е било проведено в посочения в КП срок преди всяко от приеманията й. От жалбоподателя е представено такова изследване, проведено по време на пролежаването по т.3, а именно на 16.11.2023 г. /л.223/, а не на 22.12.2023 г., както се твърди в писмената защита на ответника. Настоящият съд счита, че така представено изследване не изпълнява изискванията на ДЛА на КП. Същото изследване не е извършено преди постъпването /хоспитализацията/, а по време на същата, но в друго лечебно заведение – ДКЦ Св. Панталеймон ООД, а не в МБАЛ „Свети Панталеймон-Плевен“ ООД, където А. е била хоспитализирана. Същото изследване не е налично в ИЗ. С оглед на тези факти следва да се приеме, че това изследване не изпълнява изискването на КП за извършване на изследване. Смисълът на изискването на КП - да се направи посоченото изследване, или да се представи резултат от проведено преди приемане на пациента, е да се получи необходимата информация от лекаря, за да се постави точна диагноза и от там - да се проведе адекватно лечение. Когато изследването е направено в друго лечебно заведение, но не е представено, ЛЗ е длъжно да го извърши или да положи усилия да го приобщи /ако е извършено преди приемането/. В случая нито е извършено изследване преди прием на пациента, нито извършеното по-късно в друго ЛЗ изследване е приобщено към ИЗ.

Извършването на такова изследване е задължително съгласно КП 56.1 – както тази по време на действие на НРД за МД /отм./, така и тази по действащия понастоящем НРД за МД, с оглед на следното:

В ДЛА на КП 56.1 е посочено: „Извършат се лабораторни и рентгенови изследвания – лицева и странична проекция, при необходимост и коси проекции; електромиографско изследване, КТ и/или МРТ;“

В т.6 от КП е посочено следното:

„6. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА. Поставя се на базата на анамнестичните данни, соматичния и неврологичен статус, проведените параклинични изследвания и клиничния ход на заболяването. При вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми - окончателната диагноза се поставя въз основа на клиничната картина, хода на болестта, образните изследвания (Ro и КТ/МРТ) и лабораторните изследвания; уточняване на възможната етиология.“

От така посоченото /цитирано и в процесната заповед/ е видно, че при заболяването, за което е лекувана А., следва да са извършени както Ro, така и КТ/МРТ. В случая такива КТ/МРТ не са извършени по време на хоспитализациите, отразени в трите ИЗ, нито при някоя от тези хоспитализации е представено такова изследване, извършено преди хоспитализацията. По този начин са нарушени изискванията на ДЛА на КП 56.1.

Нарушенията правилно са квалифицирани. Първите две, извършени по време на действието на НРД за МД 2020-2022 г. – по чл.292, т.6, буква „б“, съгласно която разпоредба: „Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети;“ По третото нарушение, извършено по време на действието на НРД за МД 2023-2025 г. – чл.321, т.5, буква „б“, съгласно която разпоредба „Клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 5. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези, които са приети;

За тези нарушения правилно са наложени наказания по реда на чл.414, ал.3 вр. с чл.413 от НРД за МД за 2020-22 г. във вр. с § 9 от ПЗР на НРД 2023-2025 г. /по отношение на първите две нарушения/, респективно по реда на чл.455, ал.3 вр. с чл.454 от НРД за МД за 2023-2025 г. Съгласно чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-22 г., „Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.“ Съгласно § 9 от ПЗР на НРД 2023-2025 г., „В случаите на констатирани нарушения, извършени до 31 август 2023 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ, се прилагат глобите и санкциите, предвидени за съответното нарушение в ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., като се спазва процедурата за осъществяване на контрол по ЗЗО и този НРД.“

Съгласно чл.455, ал.3 от НРД за МД за 2023-2025 г., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.

Следователно ЛЗ в описаните три случая не е извършило изискуемите от ДЛА на КП изследвания - КТ/МРТ, нарушенията правилно са приети като такива на чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО, като правилно са наложени санкции по съответните НРД за МД. Същите са в минимален размер, с оглед на което не е било необходимо да се излагат мотиви относно индивидуализацията им.

В тази й част заповедта е съобразена и с целта на закона, като ЛЗ следва да извършват болничната диагностична дейност при съобразяване с изискванията по съответните КП, и когато не се съобразяват с тях, следва да им бъде наложена санкция - финансова неустойка.

По отношение на четвъртото нарушение, което се изразява в липса на отразяване на предписаните лекарства в температурния лист, съдът съобразява следното:

Видно от заповедта за налагане на санкция, ЛЗ е привлечено към отговорност поради факта, че назначените въз основа на консултация със съдов хирург лекарства не са отразени в температурния лист, въпреки че са приложени на пациентката в хода на лечението. Тази липса на отразяване на лекарствата е видна и от приложеното копие на температурния лист на л. 162 от делото. Нарушението правилно е квалифицирано по чл.295, т.15 от НРД /отм./, „Документиране в хода на хоспитализацията: 15. използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства (вид, доза – еднократна и/или дневна, курс на лечение) задължително се отбелязват в лекарствен (осигурени от изпълнителя на БМП) и температурен и/или реанимационен лист на пациента и в ИЗ; в епикризата се отразява информация за проведеното лекарствено лечение;“

За това нарушение обаче неправилно е прието, че следва да се наложи наказание по реда на чл.414, ал.3 вр. с чл.413 от НРД за МД за 2020-22 г. във вр. с § 9 от ПЗР на НРД 2023-2025 г. Съгласно чл.413, ал.3, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. В случая по отношение на нарушението по т.4 не е посочено в заповедта, че то е такова на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, за да може да се наложи наказание по реда на чл.413, ал.3 от НРД /отм./ и цитираните в оспорената заповед за налагане на санкции разпоредби на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО и чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г.

Липсата на установени задължителни реквизити – отразяване на приложените лекарствени средства в температурния лист води до извод за допуснати нарушения на изискванията за работа с медицинска документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО, които представляват основание за прилагане на санкцията по чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. Разпоредбата на чл.295, т.15 от НРД /отм./ касае отразяването в температурния лист на проведеното лечение, в случая с предписаните от съдов хирург лекарства, което са приложени, но не са посочени в температурния лист. В този случай не става въпрос за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, а за дейности, свързани с нейното документиране, което води до грешна правна квалификация при санкционната норма. Това от своя страна води до незаконосъобразност на акта в тази му част поради противоречие с материалния закон и е основание за неговата отмяна в тази му част. В този смисъл е и съдебната практика – например Решение № 13350 от 10.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 8319/2024 г.

По отношение на твърденията, че за описаните нарушения в заповедта за налагане на санкция не следва да се носи отговорност от ЛЗ, а от самото лекувано лице А., съдът счита, че същите са неоснователни. Отговорността на ЛЗ е обективна. Това означава, че не се търси и доказва вина. Самото ЛЗ, което по правната си същност е юридическо лице, търговско дружество, няма психика, и не може да има психическо отношение към административни нарушения. Общоприето е в правната доктрина, че нарушенията се извършват от лица, които са в определена връзка със съответното юридическо лице – например управител, работници, служители и пр. Дори съответните нарушения да са извършени от А. в качеството й на финансов директор/главен счетоводител на ЛЗ, за тях отговорност се носи от самото ЛЗ. Ако според ЛЗ описаните действия на А. са такива, които нанасят вреди на ЛЗ, то може да търси правата си по установения правен ред от А., но не и да претендира да не му се налагат наказания по реда на ЗЗО.

По останалите твърдения на страните съдът съобразява следното:

А. не е имало как да коригира пропуски по време на провежданото й лечение при работа с електронните подписи на ЛЗ, доколкото неизвършването на съответните диагностични процедури може да се коригира само с надлежното им извършване и отразяване в ИЗ. Това попълване на ИЗ се извършва от съответните лекари, а не от гл.счетоводител, в каквато насока са и свидетелските показания. Със заповедта не са наложени финансови неустойки по причина, че А. не е била в болничната си стая по време на хоспитализациите, нито по причина, че пациентите сами са си закупували лекарства, поради което съдът не следва да обсъжда тези твърдения.

Видно от сигнала до прокуратурата, в същия не се твърдят нарушения от А. при нейните хоспитализации, а по отношение на парични средства, които са превеждани на свързани с нея лица. По тази причина липсва преюдициалност на образуваното досъдебно производство по отношение на административното производство, завършило с издаването на административния акт, който е предмет на настоящето дело.

С оглед на изложеното, процесната заповед е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона форма, при спазване на съществените административно производствени правила. Съобразена е с материалния закон и целта на закона по т.т.1-3, но не е съобразена с материалния закон по т.4, с оглед на което жалбата следва да се уважи по т.4, но да се отхвърли по т.т.1-3 от заповедта.

При този изход на делото и двете страни имат право на разноски: жалбоподателя съобразно уважената част от жалбата – по отношение на размера на сумата, за която заповедта е отменена, а ответника - за съответната част на заповедта, в която жалбата е отхвърлена. На ответника следва да се присъди по съразмерност юрисконсулско възнаграждение в минимален размер /доколкото не уточнен размера, който се претендира/ по чл.25, ал.1 от Наредба за заплащането на правната помощ пропорционално на отхвърлената част на жалбата в размер на 75,00 лева. Жалбоподателят е поискал да се присъдят 50 лева за държавна такса и 500 лева за адвокатско възнаграждение. Следва да се присъди пропорционална част съгласно уважената част от жалбата за поисканата държавна такса, а именно 12,50 лева. Не следва да се присъжда пропорционалната част от поисканото адвокатско възнаграждение, доколкото в договора за правна защита и съдействие /л.23/ е посочено, че е договорено възнаграждение е в размер на 500 лева, платими по банкова сметка на адвоката /индивидуализирана/, но не са представени по делото доказателства за такова плащане. Съдът счита, че следва да се извърши компенсация между разноските, с оглед на което жалбоподателят следва да заплати 62,50 лева на РЗОК - Плевен.

Водим от изложените мотиви и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд-Плевен, ІІ-ри състав

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ по жалба на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН-ПЛЕВЕН“ ООД Заповед за налагане на санкции № РД-08-383/25.02.2025 г., издадена от директор на РЗОК Плевен, в частта й по т.4.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН-ПЛЕВЕН“ ООД срещу Заповед за налагане на санкции № РД-08-383/25.02.2025 г., издадена от директор на РЗОК Плевен в останалата й част.

ОСЪЖДА „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН-ПЛЕВЕН“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Плевен, [улица], да заплати по компенсация на Регионална здравноосигурителна каса Плевен, направените по делото разноски в размер на 62,50 лв. (шестдесет и два лева и петдесет стотинки).

ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ СВЕТИ ПАНТАЛЕЙМОН-ПЛЕВЕН“ ООД за присъждане на адвокатско възнаграждение.

Решението може да се оспорва пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Преписи от решението да се изпратят на страните.