Решение по дело №9/2024 на Административен съд - Кърджали

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).

Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение ( МБАЛ) „ Д-р Атанас Дафовски” АД – [област], подадена чрез изпълнителния директор на лечебното заведение. Оспорват се т.8 и т.10 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание (ПП), № РД-14-258/ 14.12.2023 г. на директора на РЗОК – Кърджали, с която, за две неизпълнения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 1884,24 лв. Административният акт се оспорва с твърдения за незаконосъобразност, издаване в нарушение на материалния закон и допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Твърди се, че дейностите, за които е съставен протокол за неоснователно получени суми, са действително и реално извършени при спазване изискванията на НРДМД 2023-2025 година и ЗЗО, както и че са спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на пациенти, както и изискванията, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека.

В жалбата се твърди, че по т.8 от писмената покана са спазели всички критерии за дехоспитализация по КП №72.1. ЗОЛ Ю. Л. М. е приет с диагноза, различна от първото му хоспитализиране, като е постъпил с ***, липсващи при дехоспитализацията.

По т.10 от писманата покана, ЗОЛ Р. Н. постъпва по КП №72.1, като са спазени индикациите за хоспитализация и дехоспитализация. От описаното от проверяващите от РЗОК е видно, че пациентът ***, което не е идентично с ***. Посочва се, че констатираното в протокол за неоснователно получени суми № РД-32-219/10.11.2023 г. се среща много често при ***. В деня на изписването ЗОЛ е било в добро състояние, ***, нямал е субективни оплаквания. В последващите дни след дехоспиталицията Р. Н. е започнал ***, поради което се е наложило спешната му хоспитализация по КП №197.1.

Искането е да се отмени писмената покана в обжалваните части. Претендират се деловодни разноски. В съдебно заседание жалбата се поддържа от процесуален представител по пълномощие.

Ответникът – Директор на РЗОК – Кърджали, чрез процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата като неоснователна. В писмена защита излага подробни съображения в подкрепа на становището си и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Настоящият състав на АС – Кърджали приема, че жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК и от лице, за което оспореният акт създава неблагоприятни последици.

При извършена проверка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:

Жалбоподателят МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски” АД – [област] е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури и Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури

Със Заповед № РД-20-296/ 14.08.2023 г. Директорът на РЗОК - Кърджали е наредил да се извърши пълна проверка на лечебното заведение, определил е задачата – контрол по изпълнение на индивидуалния договор в съответствие с НРДМД 2020 г. – 2022 г. и служителите от РЗОК – Кърджали, които да извършат проверката. Резултатите от проверката са отразени в Протокол за неоснователно получени суми, № РД-32-219/ 10.11.2023 г. на определените със заповедта за извършване на проверка служители в РЗОК – Кърджали, в който са описани 10 случая на неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. ПНПС е връчен на 23.11.2023 г. на изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, [област]. Подадено е възражение, вх. № 29-02-617/ 30.11.2023 г. на РЗОК – Кърджали, в което са изложени подробни съображения за липса на констатираните неизпълнения на условията и реда за оказване на МП, описани в т.т. 1.8 и 1.10 от ПНПС. Възражението е прието за неоснователно и е издадена обжалваната писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми.

По делото е прието, без оспорване от страните, заключение по СМЕ, изготвена от лекар със специалност „***“.

При така установената фактическа обстановка АС – Кърджали приема, че жалбата е основателна.

Обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган по смисъла на чл. 76а от ЗЗО и в предвидената от закона форма.

Съдът намира, че в хода на производството по издаването му не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.

В т. 8 от ПП е прието неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ при отчетения случай по КП № 181 „***“ с ИЗ *** с основна диагноза „***“ с МКБ код *** на ЗОЛ Ю. Л. М. с ЕГН ******* с пролежани леглодни от *** до *** г. в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, като е отчетена и заявена за заплащане повторна хоспитализация непосредствено след първата в същото ЛЗ за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване/усложнение с налични симптоми от периода на първата заплатена хоспитализация.

Пациентът е хоспитализиран за първи път на *** г. по КП № 72.1 „***“ в *** отделение на МБАЛ “Д-р Ат Дафовски“ с основна диагноза „***“ с МКБ код *** и придружаващо заболяване „***“ с МКБ ***. Случаят е отчетен от ЛЗ с ИЗ № *** и заплатен от НЗОК. В декурзуса при изписването на ЗОЛ на *** г. в 08.55 часа е отбелязано: „***. Изписва се за домашно амбулаторно долекуване без медицински риск“ В заплатената договорена и извършена дейност са включени и задължителните два контролни медицински прегледа в лечебно заведение - изпълнител на БМП, в рамките на един месец след дехоспитализацията.

При извършената проверка е констатирано, че пациентът е хоспитализиран повторно, един ден след дехоспитализацията му на *** г. по КП №72.1 „***“, в *** отделение на същото лечебно заведение МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД по КП № 181 „***“ с пролежани леглодни от *** г. до *** г.

При постъпването по КП №181 в анамнеза, снета по данни на пациента е описано: „***“. Видно от снетата анамнеза, поставената основна диагноза на ЗОЛ „***“ с МКБ код *** при повторната му хоспитализация по КП № 181, е на база документирани анамнестични данни за оплаквания/симптоми/усложнения/придружаващо заболяване с давност от предходната хоспитализация.

Случаят е отчетен от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД. В хода на проверката е установена отчетена повторна хоспитализация на ЗОЛ по КП № 181 „***“ за завършване на лечението на ЗОЛ на придружаващо заболяване/усложнения с налични симптоми от периода на първата хоспитализация.

ЛЗ е заявило за заплащане и повторната хоспитализация, при вече заплатена предходна хоспитализация на ЗОЛ за дейностите по КП, които включват два контролни прегледа в лечебно заведение – изпълнител на БМП, в рамките на един месец след дехоспитализация, с всички необходими изследвания, прегледи и консултации. НЗОК/РЗОК Кърджали заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения с включени задължителни до два/до три контролни прегледа в рамките на един месец след изписване и не следва да заплати втората хоспитализация.

В оспорената т.8 от ПП е прието, че съгласно § 9 от Преходни и заключителни разпоредби към НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., описаното представлява неизпълнение на чл. 350 и чл. 30, т. 1, във връзка с чл. 344, ал. 1, б.“г“ и чл. 349, ал. 5 от НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022 г. и чл. 42 от Индивидуалния договор, във връзка с чл. 55, ал. 2 т. 2 и т. 3 от 330.

На основание чл. 76а, ал. 1 от 330, чл. 409, ал. 1, чл. 350, чл. 352, ал. 1, т. 5, във връзка с чл. 30, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и чл. 42 и чл. 45, ал. 1, т. 6 от Индивидуалния договор, ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума в размер на 804.24 лв.

В т.10 от ПП е описано неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ при отчетения случай по № 72.1 „***“ с ИЗ № *** с МКБ на окончателна диагноза *** „***“ и придружаващи заболявалия *** на ЗОЛ Р. А. Н. с ЕГН ****'*** с пролежани леглодни от *** г. до *** г. Установено е неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ на 07.07.2023 г. в „*** отделение“ на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД, като на пациента не е извършено комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявалия и усложнения. Проверяващият екип констатирал, че не е лекувано усложнението, описано в последващата хоспитализация по КП № 197 „***“ с МКБ *** (***).

Пациентът е хоспитализиран за първи път на *** г. по КП № 72.1 „***“ в „*** отделение“ на МБАЛ “Д-р Ат. Дафовски“ АД с пролежани леглодни от *** г. до *** г. с основна диагноза *** „***“ и с придружаващи заболявания: ***. Случаят е отчетен от ЛЗ с ИЗ № *** и заплатен от НЗОК.

При извършената проверка се констатирало отчетена повторна хоспитализация, 3 дни след дехоспитализацията на *** г., като ЗОЛ отново е постъпило за лечение на *** г. по КП № 197 „***“ с окончателна диагноза „*** с МКБ *** в същото отделение /“***“/ на лечебно заведение - МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, с пролежани леглодни от *** г. до *** г. и ЛЗ е заявило за заплащане и повторната хоспитализация, при вече заплатена предходна хоспитализация на ЗОЛ.

В т.10 от ПП е посочено, че съгласно КП № 72.1 лечението се води съвместно от ***, *** и *** (***).

При проверката се установило, че при първата хоспитализация в МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, видно от *** протокол с № 203 от 05.07.2023 г. е поставена диагноза „***“. В приложената медицинска документация в ИЗ на пациента, при ежедневното проследяване на състоянието от деня на постъпване /*** г./ до деня преди дехоспитализацията /*** г./ е отразено: „***“, което е симптом за ***. И въпреки това на *** г. ЗОЛ се изписва: „***. Изписва се без медицински риск към момента на дехоспитализацията“.

Три дни след дехоспитализацията по КП № 72.1 пациентът отново постъпва в същото отделение ***/ на същото ЛЗ с оплаквания: „***“.

От неоспореното заключение на изготвената СМЕ, от лекар със специалност „***” и „***” се установява, че за ЗОЛ Ю. Л. М. са съществували индикации за хоспитализация по КП 72.1 и КП 181. Имало е *** и ***. Изпълнени са изискванията за диагностично-лечебния алгоритъм по двете КП. Спазени са изискуемите диагностично-терапевтични процедури. Изпълнени са условията за завършеност на клиничните пътеки при двата престоя на ЗОЛ Ю. Л. М. за времето от *** г. до *** г. и за времето от *** г. до *** г., и са спазени критериите и условията за дехоспитализация по двете КП. За периода от *** до *** г. пациентът е приет по ново заболяване, налагащо ***. Единственото смущаващо е, че при постъпването на *** г. е описано в анамнезата че ***. Най вероятно се касае за техническа грешка при изготвянето на документацията или за симптоми, за които пациента не е съобщил при изписването си на *** г.

Налице са били индикации за хоспитализация по посочените КП на ЗОЛ Р. А. Н.. Изпълнени са изискванията за диагностично -лечебния алгоритъм по двете КП. Спазени са изискуемите диагностично-терапевтични процедури. Изпълнени са условията за завършеност на клиничните пътеки при двата престоя на ЗОЛ Р. А. Н. за времето от *** г. до *** г. и за времето от *** г. до *** г. и са спазени критериите и условията за дехоспитализация по двете КП. За периода от *** до *** г. пациентът е приет по ново заболяване, налагащо хоспитализация и лечение.

В съдебно заседание, на въпрос на пълномощник на ответника, касаещ отговор на въпрос № 4 дали ВЛ допуска, че се касае за техническа грешка при изготвянето на документацията или за симптоми, за които пациента не е съобщил при изписването си на *** г. Ако не беше техническа грешка, как би отговорил на въпроса? ВЛ дава следния отговор: Пациентът следва да бъде изписан в добро здраве и би трябвало да се извърши определената *** процедура, но ако трябва да бъдем коректни и точни, това трябваше да се извърши по същата КП, с разлика 1-2 дни. Пациентът е постъпил по повод на *** и е лежал *** дни. По КП престоят е точно наполовина. По тази КП, това, което е направено за това ЗОЛ, болничното заведение не може да покрие наполовина нуждите и разходите, които са направени за неговото лечение. ***. При предишното пролежаване на пациента е направена ***. Твърдя, че колегите са допуснали техническа грешка.

Съгласно посочената като неизпълнена разпоредба на чл.350 от НРДМ 2020 г. – 2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Следващата разпоредба, която също е прието, че не е изпълнена е тази на чл.344, ал.1, б.“г“ от НРДМД 2020-2022 г. Тя е със следното съдържание: Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: до два контролни прегледа за лица над 18-годишна възраст и до три контролни прегледа за лица под 18-годишна възраст (освен ако в ДЛА на КП не е предвидено друго) в лечебно заведение – изпълнител на БМП, при явяване на пациента в рамките на един месец след дехоспитализация, задължително вписани в епикризата.

Другата разпоредбата, приета за неизпълнена от БЗ, е тази на чл.349, ал.5 от НРДМД 2020-2022 г., която гласи: Всички изследвания, прегледи и консултации, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение – изпълнител на БМП, по КП по преценка на лекуващия лекар.

Последната неизпълнена разпоредба, съгласно посоченото в т.8 и т.10 от ПП, е на чл.30, т.1 от НРДМД 2020-2022 г., която гласи: Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД.

От посочената на първо място в ПП като неизпълнена разпоредба на чл.350 от НРДМД 2020г.-2022г. става ясно, че контролните органи на РЗОК и директорът са приели, че ИБМП не е изпълнил задължението си за комплексно лечение.

По т.8 от ПП неизпълнението на това задължение е мотивирано с анамнестични данни на ЗОЛ, при хоспитализирането му по КП № 181 – „***“. Прието е, че по този начин жалбоподателят не е изпълнил задължението да лекува придружаващо заболяване/усложнения с налични симптоми от периода на първата хоспитализация по КП № 72.1.

АС – Кърджали приема, че така описаното неизпълнение на разпоредбата на чл.35 от НРДМД 2020-2022 година не е доказано. На първо място, в ИЗ на ЗОЛ Ю. М. (т.8 от ПП), хоспитализиран по КП № 72.1. „***“ като придружаващо заболяване е посочено „***“. В листа с отразени декурзуси от *** г. до *** г. навсякъде е отразено, че ***. В епикризата, издадена при изписването му на *** г., се съдържат същите констатации.

ВЛ в съдебно заседание е пояснило, че при *** да се получат тези неща, е нещо нормално. При предишното пролежаване на пациента е направена ***. Това заключение, съобразено с наличните доказателства от ИЗ на Ю. М. по КП № 72.1 водят до извод за недоказаност на приетото неизпълнение на условията и реда за оказване на МП по т.8 от ПП, представляващо неизпълнение на задължението на ИБМП да извърши комплексно лечение на придружаващо заболяване (без да е посочено изрично в оспорената част от писмената покана). В ПП се съдържа констатация и за неизпълнение на задължението за комплексно лечение на усложнения, но липсват мотиви за това какви са настъпилите усложнения по КП № 72.1, които жалбоподателят, на основание чл.350 от НРДМД 2020-2022 г., е следвало да лекува.

По т.10 от ПП неизпълнението на условията и реда за оказване на МП е обосновано с мотив, че при повторна хоспитализация на ЗОЛ Р. А. Н. по КП № 197 „***“ с основна диагноза „***“ е установено, че от декурзусите от ИЗ на ЗОЛ по КП № 72.1, за целия период от *** г. до *** г. е отразено „***“, което е прието като симптом за ***. В ПП е посочено, че въпреки това на *** г. ЗОЛ се изписва „***. Няма субективни оплаквания. Изписва се без медицински риск към момента на дехоспитализацията“.

Настоящият състав на съда приема, че не е доказано неизпълнението на задължението на жалбоподателя, произтичащо от разпоредбата на чл.350 от НРДМД 2020-2022 г. Както беше посочено по-горе в решението в оспорената т.10 от ПП е направен такъв извод, като са съпоставени данни от декурзусите от ИЗ на ЗОЛ по КП № 72.1. и анамнезата, снета по данни на пациента при хоспитализирането му, на *** г., по КП № 197 „***“, в която е отразено, че *** (л.219 д.).

Действително в лист с отразени декурзуси (л.212 д.) от *** г., 17.27 часа до *** г., 16.16 часа е отразено „***“ На *** г. в 08.43 часа е записано: „***. Изписва се без медицински риск към момента на дехоспитализацията“.

При съпоставяне на тези доказателства не може да се направи безспорен извод, че вписванията в декурзусите от 04.07.2023 г. до 06.07.2023 г., както и данните от анамнезата на пациента, следва да се тълкуват в смисъла в оспорената т.10 от ПП, а именно, че са симптом за ***, които е следвало да се лекуват при хоспитализирането на ЗОЛ по КП № 72.1 като усложнение или придружаващо заболяване ( отново липсват мотиви какво приема административният орган). В подкрепа на този извод е и Консултация с лекар специалист от 12.07.2023 г. (л.230 д.), където е записано: ***. От изследванията – ***. Хоспитализиран за ***“.

Останалите посочени като неизпълнени разпоредби от НРДМД 2020-2022 г. – 344, ал.1, б.“г“,и 349, ал.5, са неотносими към т.т.8 и 10 от ПП. Относно нормата чл.30, т.1 от НРДМД 2020-2022 г., която гласи: Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД, не може да се установи, за конкретно описаните случаи в т.т. 8 и 10, как се явява неизпълена.

Поради изложените съображения съдът приема, че в оспорената част по т.8 и т.10, с която е прието, че жалбоподателят е получил суми без правно основание, писмена покана е незаконосъобразна и следва да се отмени.

При този изход на спора в полза на жалбоподетял следва да се присъдят деловодни разноски в размер на 1250 лв., от които 600 лв. – възнаграждение за едни адвокат по ДПЗС ***/ *** г., 50 лв. – внесена държавна такса и 600 лв. – възнаграждение за ВЛ по приетата СМЕ.

Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предл.2-ро от АПК, Съдът:

 

Р Е Ш И:

 

 

Отменя т.8 и т.10 от Писмена покана, № РД-14-258/ 14.12.2023 г. на директора на РЗОК – Кърджали, с която МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД – [област] е поканено да възстанови получени без правно основание суми в общ размер на 1884,24 лв.

Осъжда Районна здравно осигурителна каса – Кърджали да заплати на МБАЛ „ Д-р Атанас Дафовски” АД – [област] с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица]деловодни разноски в размер на 1250 лв. (хиляда двеста и петдесет лева).

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Препис от решението да се изпрати на страните на основание чл.138, ал.3 от АПК.