РЕШЕНИЕ №99
гр. Пазарджик, 29.07.2020 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Пазарджишкият окръжен съд, търговско отделение, на седемнайсети
юли
през две хиляди и двайсета година в публично съдебно заседание в състав:
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: ВЕНЦИСЛАВ ПЕТРОВ
секретар Ана Ненчева
като разгледа
докладваното от съдията търг. дело №
163/2019 г., за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството
е образувано по обективно кумулативно съединени искове от „МБАЛ – Уни
Хоспитал“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, чрез адв. М.Ш. ***, срещу Национална здравноосигурителна
каса (НЗОК), Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, ул.
„Кричим“ № 1, за заплащане на
оказана, но незаплатена медицинска помощ по клинични пътеки по индивидуален договор № 13/РД - 29 - 411/26.02.2015 г., сключен между страните, по отчетни
периоди, както следва: за юли 2016 г. – 18 269
лева, ведно с мораторната лихва, считано от датата на падежа
30.08.2016 г. – 30.07.2019 г. (дата на исковата молба) в размер на 5 394.86 лева; за
октомври 2016
г. – 129
047 лева, ведно с мораторната лихва, считано от датата на падежа 30.11.2016 г. –
30.07.2019 г. в размер на 34 845.48
лева; за ноември 2016
г. – 126
829 лева, ведно с мораторната лихва, считано от датата на падежа 31.12.2016 г. –
30.07.2019 г. в размер на 33 154.34
лева; за декември 2016 г. –
48
878 лева, ведно с мораторната лихва, считано от датата на падежа 01.01.2017 г. –
30.07.2019 г. в размер на 12 356.26
лева, ведно със
законната лихва върху главниците, считано от датата на подаване на
исковата молба до окончателното плащане, на
основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл. 86 от ЗЗД.
Предявеният иск се основава на следните
фактически твърдения:
Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано
съобразно Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и ТЗ, като осъществява дейността
си съгласно разрешение № МБ – 82/18.04.2016 г., издадено от министъра на
здравеопазването. Твърди се, че между страните по настоящото дело е сключен
индивидуален договор (ИД) за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки № 13/РД - 29 - 411/26.02.2015 г.
(при сключването му ищецът е бил с наименование МБАЛ „Събо Николов“ ООД).
Съгласно чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, договорът за ответника е сключен с директора на
РЗОК – Пазарджик. Излага се също така, че са сключвани допълнителни
споразумения за корекции на Приложение № 2 към ИД „Стойности и обеми на
дейностите в болничната медицинска помощ (БМП) и стойности на медицинските
изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания
в БМП“. Срокът на договора съвпада със срока на действие на Националния рамков
договор (НРД) за 2015 г., респ. до приемане на нов за 2016 г. Тъй като не се
подписал НРД за 2016 г., Надзорният съвет (НС) на НЗОК с решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. указва, че НРД за 2015 г. продължава да се прилага,
като в чл. 1, ал. 3 изрично посочва условията, реда и сроковете за сключване на
допълнителни споразумения с лечебните заведения, изпълнители на медицинска
помощ по НРД от 2015 г. В тази връзка страните подписват допълнително
споразумение № 70/27.05.2016 г. към ИД. Съгласно чл. 3, ал. 1, т. 3 и чл. 4 от
ИД ответникът е длъжен да заплаща на изпълнителя извършената и отчетена
болнична медецинска помощ при условията, реда и сроковете, определени в
Методика за заплащане, като при просрочие дължи и лихва за забава. Ищецът
твърди, че съгласно чл. 217, ал. 1 от решението на НС на НЗОК от 29.03.2016 г.,
респ. чл. 31 от ИД, има задължението ежедневно в срок до 17.00 часа на първия
работен ден, следващ отчетения, да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК
формати оказаната за денонощие дейност, включена в договора. Неподадена и неприета
от информационната система на НЗОК дейност не се заплаща от НЗОК – чл. 217, ал.
9 от решението. След окончателната обработка за календарния месец РЗОК изпраща
на изпълнителя месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност,
лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън
стойността на клиничните пътеки и процедури, и основанието за това. Уточнява
се, че електронната система на РЗОК технически не позволява на лечебното
заведение да подаде /отчете/ надлимитната дейност – съгласно чл. 221, ал. 12 от
решението на НС на НЗОК от 29.03.2016 г. в спецификациите, които се изпращат на
РЗОК следва да се включва само неотхвърлената дейност. В тази връзка,
изпълнителят няма право да издаде фактура за сума, надвишаваща определената за
съответния месец, дори да е оказана медицинска помощ над тази стойност – чл.
221, ал. 1 от решението, тъй като няма да получи изобщо плащане за отчетния
период. Това наложило надлимитната дейност да бъде отчетена от ищеца с издаване
на отделни от фактурите дебитни известия, респ. отделни спецификации. Твърди
се, че на база отчетена с ежедневни електронни отчети месечна дейност за
месеците юли, октомври, ноември и декември 2016 г. са издадени дебитни известия
№ ****** г. към фактура № ****** г. и спецификации към него за юли 2016 г. в
размер на 18 269 лева, № ******* г. към фактура № ******* г. и
спецификации към него за октомври 2016 г. в размер на 129 047 лева, № ****** г.
към фактура № ***** г. и спецификации към него за ноември 2016 г. в размер на
126 541 лева и № ******* г. към фактура № ****** г. и спецификации към
него за декември 2016 г. в размер на 48 878 лева. До подаване на исковата молба
в съда няма плащане на сумите по същите. Навеждат се правни аргументи, че
лечебно заведение не може да откаже медицинска помощ на здравно осигурено лице,
тъй като това би противоречало на чл. 81 ал. 2 от ЗЗ – право на пациента на
достъпна и своевременна медицинска помощ и чл. 52, ал. 2 КРБ. Моли за уважаване
на иска с присъждане на разноски.
В срока за отговор на исковата молба, ответникът НЗОК, чрез
юрисконсулт М., излага довод за неподведомственост на спора пред гражданския
съд, като счита, че компетентен е административният. По същество оспорва иска.
Оспорва се ответникът да е получил описаните в исковата молба дебитни известия.
Излага се, че НЗОК разходва средства съгласно ЗБНЗОК за 2016 г., но в рамките
на заложените в закона стойности – чл. 4, ал. 1 от с. з. Определянето на
месечните бюджети не нарушава разпоредбите на ЗЗО и КРБ. Подробно се навеждат
съображения относно невъзможността НЗОК неограничено да заплаща всяка отчетена
към нея дейност – цитира се решение на КС по к. д. № 2/2006 г. Навежда се
довод, че не е приложим чл. 16 от Правилата за условията и реда за прилагане на
чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК, приети с решение на НС на НЗОК №
РД-НС-04-34/27.04.2016 г. за преразпределение на неусвоени средства в рамките
на дадено тримесечие с цел заплащане на отчетена от изпълнители болнична
медицинска дейност над определените им бюджети, тъй като не са налице
предвидените за това кумулативно дадени условия, а именно: подадено заявление
от изпълнителя и наличие на бюджетни средства. С молба вх. № 9703/29.10.2019 г.
НЗОК не оспорва, че претендираната за заплащане медицинска дейност от ищеца е
отчетена пред РЗОК, но се твърди, че от претендираните за заплащане дейности
338 случая на стойност 175 788 лева се отнасят до лечение на пациенти,
които са били приети за планово лечение, 239 случая на стойност 146 947
лева се отнасят до пациенти, приети по спешност, като не се установяват
незаплатени от НЗОК дейности за лечение на онкоболни пациенти.
В срока по чл.
372, ал. 1 от ГПК е постъпила допълнителна искова молба, с която се заявява, че
ответникът не оспорва, че процесната медицинска помощ е оказана на пациенти, а
ежедневните отчети са приети. Излага се, че РЗОК – Пазарджик е изпращала
месечни справки за надвишените месечни стойности по КП. Аргументира се, че е
без значение дали ответникът е получил спецификациите в посочените дебитни
известия, тъй като задължението за изпращане на ежедневни отчети по чл. 217,
ал. 1 от решението на НС е изпълнено и те са приети без възражения, доколкото
съгласно чл. 221, ал. 11 и 12 не могат да включват стойността на оказаната
медицинска помощ, надвишаваща определените едностранно стойности в
спецификациите и финансовоотчетните документи за съответния месец, които се
представят на РЗОК.
В срока по чл.
373, ал. 1 от ГПК е постъпил допълнителен отговор на допълнителната искова
молба, в който се поддържа, че за да възникне задължение за плащане от НЗОК
изпълнителят следва да представи всички документи, изредени в чл. 32, ал. 1 от
ИД и в чл. 218, ал. 1 от решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9
и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО на НС на НЗОК. Твърди се, че НЗОК няма нормативно
задължение да проверява дали дейността е реално извършена. Изрично се сочи, че
редът за заплащане на извършена медицинска дейност е първо да се подаде файл за
претендирана за заплащане дейност (чл. 217, ал. 1 от решението), като след
обработването на отчетения файл, НЗОК изпраща по ел. път съобщения, в които
включва дейността, която не подлежи на заплащане, вкл. надлимитната дейност
(чл. 217, ал. 10). След получаване на това съобщение (справки), изпълнителят
следва да подаде отчетни документи само за одобрената дейност (чл. 221, ал.
11). Досежно надлимитната дейност изпълнителят е следвало да инициира процедура
по предоговяране анексиране на Приложение № 2 от ИД, след което да подаде
отчетни документи и за нея (чл. 221, ал. 15-18). Твърди се, че плановият прием
на пациенти не е съобразен от ищеца в месец с осигурен бюджет, напротив – с
настоящото производство се домогвал да получи средства, които касата е
предвидила за разходване на спешна медицинска помощ. Отново се аргументира
невъзможността да се заплаща всяка дейност, осъществена от изпълнителя и
последиците от това. Излага се, че претенцията за мораторна лихва от посочения
от ищеца падеж е неоснователна, тъй като чл. 45 от ИД и чл. 225 от решението на
НС от 29.03.2016 г. е относим единствено към стойностите на медицинската
дейност, уговорени в Приложение № 2 към договора, за които предварително е
осигурен бюджет, респ. приложение намира чл. 84, ал. 2 от ЗЗД – когато няма
определен срок за изпълнение (такава покана не е подадената в информационната
система на НЗОК надлимитна дейност), длъжникът изпада в забава след покана.
Характер на такава покана има исковата молба. Моли за отхъврляне на исковете.
По допустимостта на производството:
Легитимацията
на страните съответства на твърденията на ищеца.
Настоящият
състав на съда намира, че делото е подведомствено на настоящия окръжен съд,
който следва да се произнесе по спора
по изпълнение на договор по чл. 59, ал. 1 вр. чл. 20, ал. 1, т. 4 от ЗЗО,
сключен на 26.02.2015 г. между НЗОК и ищеца, като изпълнител
на медицинска помощ - лечебно заведение, преди изменението на АПК (ДВ бр. 77/2018, в сила от
1.01.2019 г.), т. к. обстоятелството,
че договарянето е реализирано по административния ред, обуславя правното
естество на подписания договор като административен по своя характер, но
споровете за изпълнение на сключените преди 1.01.2019 г. договори с НЗОК,
независимо че притежават характеристиките на административни, следва да бъдат разглеждани
по общия исков ред от гражданските съдилища, извод, който следва от новата
разпоредба на чл. 19ж от АПК и от разпоредбата на § 149, ал. 4 от ПЗР на ЗИД на
АПК (ДВ
бр. 77/2018,
в сила от 1.01.2019 г.) - така Определение № 236 от 5.04.2019 г. на ВКС по ч. т. д. № 787/2019 г., II т.
о., Определение № 16 от 28.02.2019 г. на ВКС по гр. д. № 4/2019 г., 5-членен
с-в и др.
Настоящият
окръжен съд е и родовокомпетентен, съгласно
чл. 104, т. 4 и т. 6 от ГПК и местно компетентен, съгласно чл. 108, ал. 2 вр. чл.
119, ал. 3 от ГПК.
Съдът приема от фактическа и правна страна следното:
Предявени са обективно
кумулативно съединени искове по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл. 86 от ЗЗД.
По делото не е спорно, че на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗД между страните е сключен Договор за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки № 13/РД - 29 -
411/26.02.2015 г., по който ищецът е изпълнител, а ответникът възложител. По силата на договора ищецът е поел задължението да оказва болнична медицинска помощ по определени
клинични пътеки, а ответникът - да заплаща извършената и отчетена болнична
медицинска помощ по
клиничните пътеки, включени в основния пакет здравни
дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК /Наредба № 40 от 24.11.2004/, съгласно описаните в
чл. 1, ал. 2
от договора нормативни актове: ПМС №
94 от 24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и
за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2
от ЗЗО по Методика за остойностяване на
дейностите в болничната помощ по Приложение № 2А към чл. 2,
наричана „Методика за остойностяване“ и Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение №
2Б към чл. 2, наричана за краткост
„Методика за заплащане“, както и Договор № РД-НС-01-2 от
29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените
на медицинската помощ за 2015 г., сключен
между БЛС и НЗОК, който договор е в сила от 01.01.2015
г. В чл. 18 от договора
са посочени медицинската
помощ и изделията, които се заплащат, а в чл. 19 - цените на всяка една от клиничните пътеки, по
които лечебното заведение работи, съгласно приложен двустранно подписан списък на клинични пътеки. Договорени са и условията, при
които ще се извършва заплащане на
извършената дейност, вкл.
начина на отчитане – чл. 32 от договора.
Договорът е влязъл в сила от
01.01.2015 г. - § 3, т. 1 от ЗР на същия, като срокът му на действие, съгласно
чл. 57, съвпада със срока на действие на НРД за МД за 2015 г. и е в сила до
приемане на нов или при промяна на действащия НРД.
Съгласно чл. 35 от Договора,
плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца,
следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок.
На 10.06.2016 г. страните сключват
Допълнително споразумение № 44/2016 г. към Договор № 13/РД - 29 -
411/26.02.2015 г. на основание чл. 59, ал. 3 от ЗЗО и решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК в сила от 01.04.2016 г.
На 08.07.2016 г. страните сключват
Допълнително споразумение № 45/2016 г. към Договор № 13/РД - 29 -
411/26.02.2015 г.
По делото не е спорно, че претендираната за заплащане медицинска дейност от ищеца е
отчетена пред РЗОК, както и че същата е реално оказана на пациенти.
Ищецът е отправил писмо
изх. № 2846 от 06.02.2017
г. до РЗОК - Пазарджик и към него е приложил дебитни известия № ****** г. към фактура № *****
г. и спецификации за отчетена дейност по КП за м. юли 2016 г. в размер на
18 269 лева, № ******* г. към фактура № ******* г. и спецификации за
отчетена дейност по КП за м. октомври 2016 г. в размер на 129 047 лева, № ******
г. към фактура № 3611/12.12.2016 г. и спецификации за отчетена дейност по КП за
м. ноември 2016 г. в размер на 126 541 лева и № ******** г. към фактура №
3613/12.01.2017 г. и спецификации за отчетена дейност по КП за м. декември 2016
г. в размер на 48 878 лева.
В чл. 20, ал. 1 от договора е
било предвидено, че възложителят НЗОК дължи плащане при условието на т. 6 – ако
не само извършената, но и „отчетена“ дейност по клинични пътеки бъде в рамките
на стойностите, посочени в Приложение № 2
„Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания, в условията на БМП“.
С
чл. 40, ал. 3 от договора е
било предвидено изпълнителят да не
може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/мед. изделия на стойност,
надвишаваща утвърдената в Приложение № 2 за съответиня месец.
Съгласно чл.
36 от индивидуалния договор, при неспазване на сроковете за представяне на
отчетните документи от изпълнителя, на изпълнителя не се заплаща отчетената
дейност.
От изслушаната по делото съдебноикономическа
експертиза, неоспорена от страните, приета от съда като компетентно
изготвена, се установява следното:
Ищецът е отчитал осъществената от него болнична помощ през всеки един от
процесните месеци. Оказаната през денонощието дейност, включена в предмета на
договора, ежедневно е отчитана по електронен път в утвърдените формати и в срок
до 17:00 часа на първия работен ден, следващ отчетния. При констатирани грешки
в ежедневните отчети са получавани автоматични уведомления и електронният отчет
се обработва от НЗОК след отстраняване на грешките. Корекции на ежедневно
подадените електронни отчети, приети и успешно обработени в електронната
система на НЗОК не са разрешавани. След окончателната обработка на ежедневно
подадените електронни отчети за календарния месец в срок до 17:00 часа, на
седмия ден, следващ отчетния месец, РЗОК е изпращала по ел. път на лечебното
заведение месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност и
съответните основания затова, както и месечно известие/справка за клиничните
пътеки, надхвърлящи със стойностите определените месечни стойности в част Б на
Приложение № 2 към Договор № 13/РД-29-411/26.02.2015 г.
За извършената през м. юли 2016 г. медицинска дейност по клиничните
пътеки, ищецът е получил месечно известие „справка за клиничните пътеки,
надхвърлящи със стойностите определените месечни стойности“, в което са
включени отчетени клинични пътеки на обща стойност 45 852 лева. След
отправено искане от ищеца до РОК – Пазарджик на 10.08.2016 г. сумата да бъде
изплатена, РЗОК отговаря, че след анализ съгл. чл. 16, ал. 3 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и
ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г. има възможност да бъде заплатена частично
извършената от ищеца дейност за месеца в размер на 27 583 лева. След
плащането, остава остатък за неплатената отченена за юли 2016 г. медицинска
дейност над първоначално утвърдената месечна стойност в размер на 18 269 лева.
За извършената през м. октомври 2016 г. медицинска дейност по клиничните
пътеки, ищецът е получил месечно известие „справка за клиничните пътеки,
надхвърлящи със стойностите определените месечни стойности“, в което са
включени отчетени 227 клинични пътеки на обща стойност 129 047 лева. След
отправено искане от ищеца до РОК – Пазарджик сумата да бъде изплатена, РЗОК
отговаря, че не може да удовлетвори искането, тъй като липсват средства, които
да са останали неусвоени на ниво РЗОК – Пазарджик. В резултат на това, сумата
от 129 047 лева е останала изцяло неплатена.
За извършената през м. ноември 2016 г. медицинска дейност по клиничните
пътеки, ищецът е получил месечно известие „справка за клиничните пътеки,
надхвърлящи със стойностите определените месечни стойности“, в което са
включени отчетени 215 клинични пътеки на обща стойност 126
541 лева. След отправено искане от ищеца до РОК – Пазарджик на 12.12.2016
г. сумата да бъде изплатена, РЗОК отговаря, че не може да удовлетвори искането,
тъй като липсват средства, които да са останали неусвоени на ниво РЗОК –
Пазарджик. В резултат на това, сумата от 126 541 лева е останала
изцяло неплатена.
За извършената през м. декември 2016 г. медицинска дейност по клиничните
пътеки, ищецът е получил месечно известие „справка за клиничните пътеки,
надхвърлящи със стойностите определените месечни стойности“, в което са
включени отчетени клинични пътеки на обща стойност 111 536 лева. След отправено
искане от ищеца до РОК – Пазарджик на 12.01.2017 г. сумата да бъде изплатена,
РЗОК отговаря, че след анализ съгл. чл. 16, ал. 3 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и
ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г. има възможност да бъде заплатена частично
извършената от ищеца дейност за месеца в размер на 62 658 лева. След плащането,
остава остатък за неплатената отченена за декември 2016 г. медицинска дейност
над първоначално утвърдената месечна стойност в размер на 48 878 лева.
Установено е още,
че извършената от ищеца надлимитна болнична медицинска помощ за м. юли,
октомври, ноември и декември 2016 г. е отразена в счетоводните регистри на
ищцовото дружество с дата 01.02.2017 г. – датата на съставяне на дебитните
известия. Осчетоводените вземания при ищеца по дебитни известия са, както
следва: дебитни известия № **** г. към
фактура № ***** г. за юли 2016 г. в размер на 18 269 лева, № ***** г. към
фактура № ****** г. за октомври 2016 г. в размер на 129 047 лева, № ****** г.
към фактура № ****** г. за ноември 2016 г. в размер на 126 541 лева и № *******
г. към фактура № 3613/12.01.2017 г. за декември 2016 г. в размер на 48 878
лева.
Обезщетението за забава, изчислено върху главницата за юли 2016 г. в размер на 18 269 лева, за периода 30.08.2016 г. – 30.07.2019 г. възлиза на 5 405.01 лева; върху главницата за октомври 2016 г. в размер на 129 047 лева, за периода 30.11.2016 г. – 30.07.2019 г. в размер на
34 881.33 лева; върху главницата за ноември 2016 г. в размер на 126 829 лева, за
периода 31.12.2016 г. – 30.07.2019 г. в размер на 33 189.58 лева; върху главницата за декември 2016 г. в размер на 48 878 лева, за периода 01.01.2017 г. – 30.07.2019 г. в размер на 12 777.19 лева. Общата сума за
обезщетения за забава е в размер на 86 253.19 лева.
По делото се събраха данни, че Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК е обявено за нищожно с Решение №
1341 от 31 януари 2019
г. по адм. дело № 8647/2018 г., потвърдено с Решение № 333 от 10.01.2020 г. по адм. дело №
6284/2019 г. на петчленен състав на ВАС, в сила от 17.01.2020 г.
Прогласяването на нищожността на № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК с решението на ВАС не се отразява пряко на отношенията между страните,
уредени с нарочни клаузи на договора и допълнителните споразумения към него,
доколкото те не противоречат на императивни законови разпоредби (в този смисъл Решение № 102 от 24.03.2020 г. на ПАС по в.
т. д. № 54/2020 г.). Наред с това срокът на действие на договора е до приемане на нов НРД или при промяна на
действащия НРД за 2015 г., което означава, че за относимите периоди приложение
намират разпоредбите на индивидуалния договор между страните.
Видно от заключението по СИЕ, няма промяна в цените на КП по индивидуалния
договор от 2015 г. вследствие на обявяването за нищожно на решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г.
Съгласно чл. 52 от Конституцията на
Република България, гражданите имат
право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно
ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.
Предвидено е, че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния
бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други
източници при условия и по ред, определени със закон.
Въпросите, касаещи
здравното осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни
отношения са уредени в Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Съгласно чл. 1, ал. 2 от ЗЗО, здравното осигуряване е дейност по набирането на
здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и
тяхното разходване за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени
в този закон в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните
договори.
Съгласно чл. 2 от ЗЗО, задължителното
здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което
се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения - районни
здравноосигурителни каси (РЗОК). То според
законодателя предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК.
Бюджетът на НЗОК
е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на
задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Неразделна
част от същия е годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ,
изплащана от НЗОК.
В чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва
да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено,
че в същият задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени
и неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в
случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата
за здравноосигурителни плащания.
Съгласно чл. 35, ал. 1,
т. 1 и 2 от ЗЗО задължително осигурените лица имат правото да
изберат лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ; тези
лица имат правото да получат медицинска помощ в обхвата
на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Съгласно чл. 29 от ЗЗО със Закона за бюджета на
НЗОК, който се приема ежегодно от Народното събрание наред
с размера на задължителната здравноосигурителна вноска и други задължително се
предвижда резерв за непредвидени и неотложни разходи.
От съпоставката на изложените до тук нормативни
разпоредби, следва извод, че претендираните от ищеца субективни права са част
от възникналото между ищеца и ответника правоотношение, въз основа на разпоредбата на
чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право
на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ.
Цитираните разпоредби са
императивни и изпълнителите на болнична медицинска
помощ и по закон, а и съгласно сключените договори
нямат правно основание да откажат предоставянето на такава помощ в
рамките на гарантирания пакет от дейности на избралите
ги здравноосигурени лица. Изчерпването на
средствата по разпределените им лимитирани бюджети не е основание, което да освободи изпълнителя от задължението му да окаже болнична медицинска помощ. Не
може да се приеме, че е налице неизпълнение на индивидуален договор
от страна на ищеца поради превишаване на бюджетната рамка
за съответната бюджетна година. С превишаването на тези
стойности болницата, като изпълнител по договора, не е надхвърлила обема на
възложената й работа, тъй като не НЗОК, а
здравноосигуреното лице има безусловно признато от закона право
на свободен избор на болнично заведение, в което да му бъде
оказана болнична помощ. Оказаната медицинска помощ не може и
не е предвидено да остане неразплатена. За заплащането на тази
медицинска дейност са били предвидени средства в
общ размер на сумата 301 898 000 лева, която сума е предвидена от
резерва по бюджета на НЗОК, включително и
за „непредвидени и неотложни разходи“ -
чл. 1, ал. 2, т. 1.4
от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. Оказаната медицинска дейност
е била от категорията на гарантираните и за нея
задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане,
при това в рамките на финансовата 2015 г. Затова нарушението на чл.
21, т. 4 от Методиката – невключването на пациентите в листата на
чакащите – не обосновава извод за недължимост на плащането
въобще. Най-малкото тъй като нуждаещите се ЗОЛ,
на които болничната помощ е била предоставена, биха я
получили през същия месец, ако изберат друго болнично заведение,
ненадхвърлило лимита за хоспитализации, или в съответния по-късен
момент, но отново в рамките на същата 2015 г. И
в двата случая се дължи плащане от бюджета на НЗОК за 2015 г., тъй като
извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на
здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е
разполагал с възможността по чл. 26, ал. 2 ЗЗО и чл. 4, ал. 4 ЗБ на НЗОК за
2015 г.
Следва да се отчете, че и в
договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от 26.02.2015 г. не
е предвидена хипотезата, при която след изчерпване на предварително
определените стойности за лечебните дейности, финансирани
от НЗОК, болницата да откаже, респ.
да прекрати болничната помощ. Напротив, в разпоредбата на чл. 5, т. 1 от индивидуалния договор са предвидени задължения за изпълнителя да
осигурява договорената БМП на здравноосигурените лица, както
и да спазва утвърдените медицински стандарти по чл. 6, ал. 1
от ЗЛЗ; по т. 3 – да поддържа по всяко време от
изпълнението на договора функционираща и изправна медицинска апаратура и
оборудване; по т. 5 – да
осигури медицински специалисти по основен трудов договор
за посочените в договора специалности. Особено съществено е
задължението по чл. 5, т. 9
от договора, което задължава болницата
–изпълнител да
осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната
дейност по предвидените медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност. Следователно прекъсването
на лечебната дейност е недопустимо, дори когато предвидените
лимити за хоспитализация са надхвърлени. Крайният
извод от разпоредбата на чл. 5
от договора е, че стойността на всяка една доказана
извършена от изпълнителя лечебна дейност, включена
в Приложение № 2 към основния
договор подлежи на заплащане от възложителя. Да
се приеме противното означава да се лиши от съдържание конституционно
признатото право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо
им достъпна медицинска помощ (така Решение № 302 от 25.10.2019
г. на ПАС по в. т. д. № 301/2019 г., Решение № 357 от 28.11.2019 г. на ПАС по
в. т. д. № 569/2019 г.).
Като обобщение, с оглед събрания по делото доказателствен
материал и установеното със СИЕ частично плащане от възложителя-ответник, исковете
са доказани до посочените размери, както следва: За
извършената през м. юли 2016 г. медицинска дейност по клиничните пътеки,
за която е издадено дебитно известие
№ ****** г. към фактура № ***** г. в размер на 18 269 лева; за извършената през м. октомври 2016 г. медицинска дейност по
клиничните пътеки, за която е издадено дебитно
известие № ***** г. към фактура № 2510/11.11.2016 г. в размер на 129 047 лева; за извършената през м. ноември 2016 г. медицинска дейност по
клиничните пътеки, за която е издадено дебитно
известие № ****** г. към фактура № ******* г. в размер на 126 541 лева,
като за разликата до претендираните 126
829 лева
претенцията следва да бъде отхвърлена; за извършената през м.
декември 2016 г. медицинска дейност по клиничните пътеки, за която е
издадено дебитно известие № ******* г. към
фактура № ****** г. в размер на 48 878 лева.
По отношение на законната лихва за забава:
Предвид
приетото от съда, че основанието на претенцията е сключеният между страните
договор, като
изпълнителят-ищец не е надхвърлил обема на възложената му
работа, то съгласно чл. 35 от Договора, плащанията на изпълнителя е следвало
да се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния. Това по
същество представлява определен ден за изпълнение на задълението, като след
изтичането му длъжникът изпада в забава – чл. 84, ал. 1 от ЗЗД.
Акцесорният иск за заплащане на обезщетение за забава,
изчислено върху главницата за юли
2016 г. в размер на 18 269 лева, за периода 30.08.2016 г. –
30.07.2019 г. възлиза на 5 405.01
лева, но предвид, че ищецът претендира по-малка сума в размер на 5 394.86 лева, с оглед диспозитивното начало, следва да му
се присъди последната; за заплащане на обезщетение за забава, изчислено върху главницата за октомври 2016 г. в размер на 129 047 лева, за периода 30.11.2016 г. – 30.07.2019 г. възлиза на
34 881.33 лева, но предвид, че ищецът претендира по-малка сума в размер на
34 845.48
лева, с
оглед диспозитивното начало, следва да му се присъди последната; за заплащане на обезщетение за забава, изчислено върху главницата за ноември 2016 г. в размер на 126 541 лева (основателният размер на претенцията), за
периода 31.12.2016 г. – 30.07.2019 г. възлиза на 33 114.21 лева, изчислено с онлайн калкулатор,
публикуван на ел. страница на НАП, като за разлика до претендираните
33 154.34 лева следва да се отхвърли; за
заплащане на обезщетение за забава, изчислено върху главницата за декември 2016 г. в размер на 48 878 лева, за периода 01.01.2017 г. – 30.07.2019 г. възлиза на 12 777.19 лева, но предвид, че ищецът
претендира по-малка сума в размер на 12 356.26 лева, с
оглед диспозитивното начало, следва да му се присъди последната.
По
разноските:
Ищецът претендира разноски на
основание чл. 78, ал. 1 от ГПК за заплатените адв. възнаграждение, държавна
такса и депозит по делото, за което не представя списък по чл. 80 от ГПК. Липсва
доказателство за заплащане на предвиденото в чл. 7 от договора за предоставяне
на правни услуги адвокатско възнаграждение, поради което искането за него е
неоснователно. Върху ответникът следва да бъдат възложени разноски, съразмерно
на уважената част от исковете, в размер на 16 537.71 лева.
Водим от
горното, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, Булстат *********, със
седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим“ № 1, да заплати на „МБАЛ – Уни
Хоспитал“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, следните
суми за оказана, но незаплатена медицинска
помощ по клинични пътеки по индивидуален договор № 13/РД - 29 - 411/26.02.2015 г., по отчетни периоди, както следва: 18 269 лева (осемнадесет хиляди двеста шейсет и девет) – за извършена през м. юли 2016
г. медицинска дейност по клиничните пътеки, за която е издадено дебитно известие № ****** от ***** г. към фактура № ******
г., ведно с мораторната лихва за периода 30.08.2016 г. – 30.07.2019 г. в размер
на 5 394.86 лева (пет хиляди триста деветдесет и четири лева и осемдесет и
шест стотинки); 129 047 лева (сто двайсет и девет хиляди и четиресет и седем) – за извършената през м. октомври
2016 г. медицинска дейност по клиничните пътеки, за която е издадено дебитно известие № ******** г. към фактура № ******** г.,
ведно с мораторната лихва за периода 30.11.2016 г. – 30.07.2019 г. в размер на 34 845.48 лева (трийсет и четири хиляди осемстотин четиресет и пет лева
и четиресет и осем стотинки); 126 541 лева (сто двайсет и шест хиляди петстотин четиресет и един) – за извършената през м. ноември 2016 г. медицинска дейност по
клиничните пътеки, за която е издадено дебитно
известие № ****** г. към фактура № ******* г., ведно с мораторната лихва,
считано от датата на падежа 31.12.2016 г. – 30.07.2019 г. в размер на 33 114.21 лева (трийсет и три хиляди сто и четиринайсет лева и двайсет и
една стотинки); 48 878 лева (четиресет и осем хиляди осемстотин
седемедесет и осем) – за извършената през м. декември
2016 г. медицинска дейност по клиничните пътеки, за която е издадено дебитно известие № ******* г. към фактура № ******** г.,
ведно с мораторната лихва, считано от датата на падежа 01.01.2017 г. –
30.07.2019 г. в размер на 12 356.26
лева (дванайсет хиляди триста петдесет
и шест лева и двайсет и шест стотинки), ведно със законната лихва върху главниците,
считано от датата на подаване на исковата молба – 30.07.2019 г. до
окончателното плащане, на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл. 86 от ЗЗД, като
ОТХВЪРЛЯ иска за разликата над присъдените 126 541 (сто двайсет и шест хиляди
петстотин четиресет и един) лева до
претендираните 126
829 лева за
извършената през м. ноември 2016 г. медицинска дейност по клиничните пътеки,
както и за разликата над присъдените 33 114.21 лева (трийсет и три хиляди сто и четиринайсет лева и двайсет и една
стотинки) до претендираните 33 154.34
лева мораторни лихви върху главницата от 126 541 лева за периода 31.12.2016 г. – 30.07.2019 г., като неоснователни.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, Булстат *********, със
седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим“ № 1, да заплати на „МБАЛ – Уни
Хоспитал“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, сумата от 16 537.71 лева (шестнайсет хиляди петстотин трийсет и
седем лева и седемдесет и една стотинки) – разноски за производството, съразмерно на уважената част от иска, на осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК.
Решението може
да бъде обжалвано пред П.ския апелативен съд в двуседмичен срок от връчването
му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: