ПРОТОКОЛ
№ 104
гр. Варна, 29.05.2024 г.
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, I СЪСТАВ, в публично заседание на
двадесет и девети май през две хиляди двадесет и четвърта година в следния
състав:
Председател:Милен П. Славов
Членове:Петя Ив. Петрова
Мария Кр. Маринова
при участието на секретаря Олга Ст. Желязкова
Сложи за разглеждане докладваното от Петя Ив. Петрова Въззивно
гражданско дело № 20233000500240 по описа за 2023 година.
На именното повикване в 10:02 часа се явиха:
Въззивникът МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД, редовно призован,
представлява се от адвокат Т. Г. , редовно упълномощен и приет от първата
инстанция.
Въззивникът д-р Д. Г. Х. , редовно призован, не се явява, представлява
се от адвокат Т. Г., редовно упълномощен и приет от първата инстанция.
Въззивникът Я. Д. Д., редовно призован, не се явява, представлява се от
адвокат И. Н., редовно упълномощен и приет от съда от преди.
Осъществена е видеоконферентна връзка със Софийски районен съд,
където се намира вещото лице доц. Н. В..
На основание чл. 150, ал. 3 ГПК, служителят, определен да провери
самоличността на вещото лице, е В. В. С., на длъжност „специалист - КОД“ в
Софийски районен съд.
В. С.: Снех самоличността на явилото се пред мен лице по представен
документ за самоличност № *, издаден на * г. от МВР – С., а именно: Н. В. В..
АДВ. Г.: Не са налице пречки, моля да дадете ход.
АДВ. Н.: Не са налице пречки, моля, да се даде ход.
СЪДЪТ намира, че не съществуват процесуални пречки по хода на
делото, поради което
1
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО
СЪДЪТ докладва, че настоящото производство е отложено с оглед
изслушване заключението на вещото лице доц. Н. В..
СЪДЪТ докладва, депозирани в срока по чл. 199 от ГПК, заключение
вх. № 1614/05.03.2024 г. и допълнение вх. № 3578/17.05.2024 г. към
допуснатата повторна и допълнителна съдебномедицинска експертиза.
СЪДЪТ ПРИСТЪПИ към снемане самоличността на вещото лице:
Доц. Н. В. В. – * г., на длъжност „Началник отделение „Н. за в.“ в
Клиника по неврохирургия в УМБАЛСМ „Н. И. П.“, български гражданин,
неженен, неосъждан, без родство и дела със страните по делото. Съдът
предупреди вещото лице за наказателната отговорност по чл. 291 НК, същото
обещава да даде вярно и безпристрастно заключение.
В. Л. В.: Поддържам депозираните заключение и допълнение.
НА ВЪПРОСИ НА АДВОКАТ Г.: И в двата случая, при които е
извършена медицинската манипулация, и в първия за отстраняването на
хернията, и във втория, в който приемате, че е възможно да бъде рецидивна
съобразно процента, са използвали Вашите колеги антиадхезивен гел, така ли
е?
В. ЛИЦЕ: Направили са пластика при втората операция като са зашили
дурата. При първата операция е използван антиадхезивен гел със сигурност.
АДВОКАТ Г.: И във всички случаи ли се използва този гел?
В. ЛИЦЕ: Препоръчителен е да се използва този гел, не е
задължителен. Използваме този гел, защото при пациентите, когато се
осъществи една оперативна интервенция за дискова херния, възникват
сраствания между нерва и околните тъкани, това понякога води до
оплаквания след това, като такива сраствания се случват в около 20% - 30%.
По тази причина такъв гел се препоръчва на пациентите да го използват. Той
не може да бъде със задължителен характер, тъй като не се покрива от
Здравната каса и пациентите го заплащат на касата на болницата.
АДВ. Г.: Нямам други въпроси към вещото лице.
НА ВЪПРОСИ НА АДВОКАТ Н.: На стр. 6, т. 2 от първоначалната
експертиза сте цитирали епикризата на Клиниката по неврохирургия в МБАЛ
„Св. А..“ Понеже не виждам никъде като цитирате какви документи, тук сте
2
цитирали локален и соматичен статус, отчели ли сте локалния статус, тъй
като е пропуснато в епикризата на „Св. А.“ и какъв е бил той, на Я. Д.?
В. ЛИЦЕ: Принципно съм отчел в цялата документация, че е имало
проблем с локалния статус, затова и пациентката е била хоспитализирана. Тъй
като пациентката по повод на проблем в локалния статус отива на преглед
при проф. Е., който идентифицира този проблем в локалния статус на раната
и й казва, че при всички положения следва да бъде обърнато внимание, и
оттам нататък пациентът попада в МБАЛ „Св. А.“, където очевидно по повод
на локалния статус и натичането на тази течност от раната, след ядрено-
магнитен резонанс, се извършва ревизия на раната, така че доколкото е
отбелязано в цялата документация, съм обърнал внимание на локалния
статус. Конкретно в този документ може да не е отбелязано.
АДВОКАТ Н.: На стр. 7, във връзка с епикризата от МБАЛ „Св. А.“ не
сте разгледали оперативния протокол и хистологичния резултат, който е с №
132?
В. ЛИЦЕ: Напротив, разгледал съм много подробно цялата
документация. Това, че не отбелязвам всичко в експертизата като данни, не
искам да заемам определен обем. Оперативният протокол е много добре
описан в документите, представени в съда и всъщност оперативният протокол
е причината, поради която приемам наличие на ликворея, тъй като в
оперативния протокол категорично пише, че е намерен дефект на дурата, на
който е осъществена пластика. Така че съм взел предвид категорично
оперативния протокол на МБАЛ „Св. А..“ Цитиран е оперативен протокол №
298/05.10.2021 г. – екстирпация на дискова херния, пластика на дура матер.
Това са нещата, които са извършени. Не са описани в детайли, но това
предполага, че е извадена дискова херния, намерен е дефект на дурата, от
който е установено натичане на гръбначно-мозъчна течност (ГМТ) и този
дефект е затворен, и е осъществена пластика. В това се изразява същността на
проведената оперативна интервенция, и е намерен проблемът, който се счита,
че е бил в основата на възникналото усложнение при пациентката.
АДВОКАТ Н.: На 1-ви въпрос в отговора сте написали, че е
възникнало случайно разкъсване на твърдата мозъчна обвивка. Как се случва
това, по какъв начин се случва това случайно?
В. ЛИЦЕ: Това се нарича „инцидентна дуротомия.“ Даже мисля, че във
втория протокол съм цитирал публикация, във втората си експертиза.
„Инцидентна дуротомия“ означава случайно разкъсване на твърдата мозъчна
обвивка по време на операция, в различни серии този процент достига до
20%. Когато имаме дискова херния, която притиска твърдата мозъчна
обвивка, при дисекцията на дисковата херния в участък, в който хирургът не
вижда, защото хирургът вижда твърдата мозъчна обвивка с очите си, но
навлизайки в дълбочина има участъци, в които няма видимост. Възможно е
при дисекцията на дисковата херния от твърдата мозъчна обвивка да настъпи
разкъсване и това разкъсване не винаги води до натичане веднага от
оперативната рана по простата причина, че когато дискутираме мозъчните
обвивки, разположени в гръбнака, имаме твърда мозъчна обвивка и имаме
3
паяжинообразна мозъчна обвивка. Паяжинообразната мозъчна обвивка е
всъщност тази, която задържа гръбначно-мозъчна течност - ликвор. Това,
което понякога се случва е, че се разкъсва твърдата мозъчна обвивка, после се
разкъсва паяжинообразната и не се визуализира натичане на течност в
оперативното поле, тъй като ако се наруши целостта и на двете обвивки ще
настъпи натичане на тази гръбначно-мозъчна течност по време на самата
операция, а такова нещо не е отбелязано в оперативния протокол. Това, което
най-вероятно се е случило е, че някъде се е разкъсала твърдата мозъчна
обвивка, без да се разкъса паяжинообразната, след което вследствие
повишаване на налягането е настъпило разкъсването и натичането.
АДВОКАТ Н.: Написал сте в отговора на въпрос първи, че това се
случва в немалък процент и сте цитирали пациенти от 1% до 17%. Това за
този тип операции ли се касае или за всички операции?
В. ЛИЦЕ: Това се касае за всички гръбначни операции, които се
провеждат без инструментация. Говорим за пациенти с дискови хернии и
пациенти с дегенеративна стеноза. Това е общ процент. Само ще обърна
внимание, че публикацията, която съм цитирал, е само за пациенти с дискова
херния. Публикацията, която е цитирана на следващата страница, засяга
пациенти с операция за дискова херния за първи път.
АДВОКАТ Н.: На втори въпрос от експертизата сте написали, че се
касае за интраоперативни усложнения, какво означава „интра“?
В. ЛИЦЕ: Това означава, че по време на самата операция се случва
усложнение, свързано с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка. „Интра“
означава „във“. „Интраоперативно“ означава, че това усложнение с
разкъсването настъпва по време на операцията.
АДВОКАТ Н.: Написали сте в отговора на 4-ти въпрос, в края: „В
голяма част от пациентите не възниква изтичане“? При кои пациенти не
възниква?
В. ЛИЦЕ: Да, това е така, защото дали ще настъпи изтичане или не
зависи от зарастването на оперативната рана. При някои пациенти зараства
без проблем, при други пациенти зараства по-трудно. Така че истината е, че
точно по тази причина при нас много често се случва да разкъсаме твърда
мозъчна обвивка, но това е последствие за пациента, тъй като ако
оперативната рана на пациента се затвори, това за нас не представлява
проблем. При част от пациентите може да има хипотония като синдром, което
налага, да кажем принудително лечение. Но в повечето случаи, в над 60% -
70% от случаите това нещо се „саморазрешава“ със зарастване на кожата без
да се налага да се прави пластика с операция на твърдата мозъчна обвивка.
АДВОКАТ Н.: А в конкретния случай защо се е наложило това, тази
втора операция?
В. ЛИЦЕ: В конкретния случай възниква натичане от раната. Това
натичане е за относително дълъг период от време според медицинската
документация. Подобно натичане, с каквато и да е характеристика, налага
ревизия на раната. От друга страна, пациентката има сериозни оплаквания,
4
свързани с болки и неврологична симптоматика, което налага да се направи
втори ядрено-магнитен резонанс, в който видимо се визуализира наличие на
дискова херния, така че пациентката има 2 индикации за това. Едната е, че
има дискова херния с компресия на нерв, второто е, че тази рана е натичала и
е трябвало да бъде хирургично обработена.
АДВОКАТ Н.: В отговора на въпрос 6 твърдите, че основният риск при
изтичане от оперативна рана е свързан с евентуално възпалителни
усложнения. Има ли данни при хистологията за възпалителни процеси, тъй
като в епикризата на МБАЛ „Св. А.“ е констатирано такова хистологично
изследване с № 132/3/11.10?
В. ЛИЦЕ: Да, локално възпаление възниква винаги по отношение на
това, че тази течност е натичала и в рамките на тази оперативна рана може да
се говори за инфекция. От друга страна, въз основа на микробиологичен
резултат, изследван от раневи секрет от тази гръбначно-мозъчна течност, не е
установено наличие на бактерии и микроорганизъм, което показва, че болната
не е имала инфекция на централната нервна система, което представлява
основното животозастрашаващо усложнение. Също така, искам да обърна
внимание, че при проведените параклинични изследвания, които са в
епикриза от МБАЛ „Св. А.“ - ИЗ *, в категорията параклинични изследвания
има 2 неща, на които трябва да се обърне внимание: едното са левкоцити,
които са 6000, които са в рамките на нормата, и второто е СRP, който е
маркер на наличие на възпаление. Той е 0,7. И двете говорят против наличие
на сериозен възпалителен процес при пациентката, което е в корелация на
това, че не се изолира микроорганизъм от гръбначно-мозъчна течност. Т.е
имало ли е инфекция при пациентката локално в меките тъкани? Вероятно -
„да“, предвид натичането на течност, но тя не е преминала в централната
нервна система, за да придобие животозастрашаващ характер.
АДВОКАТ Н.: Твърдите, че при изтичане на по-голямо количество
ликвор от оперативната рана, би могъл да настъпи т. нар. „хипотензивен
синдром“?
В. ЛИЦЕ: Да.
АДВОКАТ Н.: Според Вас настъпил ли е такъв синдром и как си
обяснявате изтичането на по-голямо количество течност от течността, която
се използва при първата операция и цитирана в епикризата на Клиниката по
неврохирургия, където се цитира, че там „аплицира се антиадхезивен гел
Дурасел (DuraSeal) 5 мл“, а изтичането е около 14 мл. Как си го обяснявате и
това?
В. ЛИЦЕ: Първо, количеството, което изтича през раната може да е по-
малко от количеството, което се събира в меките тъкани. Отговорил съм на
този въпрос, но ще повторя отговора. Предвид това, че в протокола от МБАЛ
„Св. А.“ се описва наличие на дефект на дурата с натичане на гръбначно-
мозъчна течност, приемайки медицинската документация за факти, аз съм
длъжен да приема, че тази пациентка е имала ликворея, т.е течността, която е
изтичала най-вероятно е била гръбначно-мозъчна течност, а не този
антиадхезивен гел. И това съм го описал във въпросите, и точно това е в
5
категорията на т. нар. „инцидентна дуротомия.“ Ние приемаме, че е имало
„инцидентна дуротомия.“ При тази „инцидентна дуротомия“ е изтекло
количество ликвор. Пациентката съобщава за световъртеж, затруднения при
изправяне, неприятни симптоми, които могат да се свържат с този
„хипотоничен синдром“ и той не е задължително да настъпи при много
голямо количество ликвор. Така или иначе, важното в случая е, че не е
настъпила инфекция на централната нервна система, т.е състоянието, което е
настъпило, не е преминало в такова животозастрашаващо.
АДВОКАТ Н.: Написали сте при отговора на въпрос 17, че
настъпилите усложнения не са били предотвратими. Каква е причината да не
могат да се предотвратят тези усложнения?
В. ЛИЦЕ: Практически не е било, тъй като говорим за възникване на
интраоперативно усложнение, т.е дурата се разкъсва без да знае хирургът, че
това се случва, то няма как да бъде предотвратимо, тъй като хирургът не е
знаел, че такова усложнение възниква по време на самата операция. А дали
ще възникне или няма да възникне рецидив на дискова херния при пациент -
също е неконтролируемо усложнение. Това нещо не може да бъде
предотвратено с режим или нещо друго. Това се случва при определени
пациенти, определени проценти, аз съм ги посочил в единия отговор в какви
проценти се случва, на 1 месец, на 6 месеца. Има публикация, която
специално извадих, за да ви покажа кога е могъл да се случи рецидив на
дискова херния.
АДВОКАТ Н.: На въпрос 24 – какво е състоянието на ищцата към
момента на прегледа сте отговорили, че не сте извършили преглед. Каква е
причината за това - не успяхте да се свържете с ищцата ли?
В. ЛИЦЕ: Не, аз очаквам някой да се свърже с мен по отношение на
преглед на пациентката, тъй като не мога да посетя гр. Варна, както виждате.
Даже имах затруднения днес да дойда - отмених операции, така че съм
„отворен“, ако се налага да бъде извърши преглед, но трябва да видим как ще
бъде организиран, имам международна преподавателска дейност. Не смятам,
че извършването на преглед ще промени моите отговори като отговорите,
които са задали и засягат конкретно възникналите усложнения, и
последствията от тези усложнения. Единственото, което би било интерес за
мен е как е състоянието на пациентката след втората операция. Що касае
възникналите усложнения и проведените операции, смятам, че от
Апелативния съд в гр. Варна ми беше предоставена цялата документация,
плюс допълнителната образна диагностика ми беше изпратена от тях. Както
съм отбелязал в 24-ти въпрос, че според предходната експертиза е отбелязано,
че здравословното състояние и работоспособността на пациентката са
възстановени в пълен обем, т.е тя има пълно възстановяване след втората
операция. Това нещо е отбелязано в предишната експертиза, която ми е
предоставена в документацията от Апелативен съд – гр. Варна.
АДВ. Н.: Предвид това, че отговорите на допълнителните въпроси
преповтарят отговорите на първоначалните нямам други въпроси към вещото
6
лице.
АДВ. Г.: Нямам други допълнителни въпроси към вещото лице.
НА ВЪПРОС НА СЪДА: Доц. В., в допълнението към повторната
СМЕ има въпрос 2 – как е следвало да процедира лекарският екип на д-р Х.
при проявилите се усложнения и какво не е било извършено съгласно
приложимите правила за добра медицинска практика? В отговора казвате, че
според свидетелските показания пациентката неколкократно е била на
преглед.
В. ЛИЦЕ: Отговарям според свидетелските показания. Не съм открил
медицинска документация, която да показва наличие на такъв преглед.
НА ВЪПРОСИ НА СЪДА: Ако приемем, че пациентката е била на
прегледи 3 пъти в периода след първата операция, съответно на дати 03.09,
10.09 и 24.09, това е след първата операция, при тези оплаквания и
обективното й състояние трябвало ли е да бъде установено това изтичане на
ликворея от лекаря, който я е преглеждал, и какво точно да бъде предприето
от него? Какво е трябвало да бъде предприето с оглед състоянието й?
В. ЛИЦЕ: Тук нещата трябва да се разграничат. Едното е свързано с
наличието на неврологична симптоматика при пациентката, а другото е
локалният статус, свързан с изтичане на течност от раната. Що касае
изтичането на течност от раната много зависи какво количество течност
изтича. Обикновено при натичане на малко количество течност фактически се
прави опит за локална херметизация на кожата на раната - локално да бъде
презашита раната и да се опитаме да направим това, което отговорих в
първия въпрос - ако се затвори кожата на раната и няма инфекция, реално
няма проблем.
НА ВЪПРОС НА СЪДА: Но лекарят може ли това да го види при
прегледите след операцията при тези оплаквания и ако има такова изтичане?
В. ЛИЦЕ: Лекарят го вижда, да. Единият вариант е, ако натича нещо,
по-малко като количество течност, ако приемем, че има данни за инфекция,
раната се превързва, обикновено тогава раната се наблюдава и ако видим това
количество, което се отделя какво е. Ако приемем, че това количество, което
се отделя, е гръбначно-мозъчна течност, тогава се налага подшиване. Ако
приемем, че се касае за някаква инфекция, тогава по-скоро раната се
превързва и се оставя, ако има някаква течност да изтича навън, за да може да
не се събира възпалителна течност в подкожните тъкани.
НА ВЪПРОС НА СЪДА: Можем ли да кажем, че при три прегледа
след операцията в продължение на около 1 месец, ако приемем, че тя е ходила
на прегледи на твърдяните дати - 03.09, 10.09 и 24.09, това е след първата
операция, можем ли да кажем, че при нейните оплаквания и при състоянието
на раната й, лекарят е можел и е бил длъжен да направи нещо, ако приемем,
че тя е ходила на прегледи?
7
В. ЛИЦЕ: Ако приемем, че тя е ходила на прегледи, най-вероятно това
нещо трябва да е било направено - тя трябва да е била превързана и някъде да
е отбелязано, че е извършена и превръзка, и в първите дни, в които е
настъпило това натичане, обикновено тази рана се проследява, т.е
категорично за операция, ако говорим - не е била необходима в рамките на
първите една-две седмици след възникването на този проблем. Но при
натичането на тази течност в периода от време, който се отбелязва, можела е
да бъде, да кажем презашита тази рана, но това не гарантира успех. Както
казах, това нещо е направил проф. Е., очевидно без успех на 30.09, който е
отбелязал, че е осъществена превръзка с локална обработка на раната, но
предвид давността на натичане той също е препоръчал консултация и
евентуално оглед за оперативно лечение. Пак казвам, това са опити за
локално решаване на проблема, които се предприемат от който и да е лекар,
най-често операторът безспорно.
НА ВЪПРОС НА СЪДА: Може ли да се каже от кой ден точно след
първата операция е започнало натичане на течност?
В. ЛИЦЕ: Може да се каже, трябва да погледна в свидетелските
показания, вероятно това нещо датира.
НА ВЪПРОС НА СЪДА: Може ли да се забележи още на втория ден?
В. ЛИЦЕ: Не, според медицинската документация от МБАЛ „С. и м.“
няма данни за натичане на раната до изписването на пациентката и това е
отбелязано по декурзуси. Пак казвам, приемам документацията за факти -
приемам, че е намерен дефект на изтичане от дурата от констатациите при
втората оперативна интервенция. Следва да приема, ако в декурзуса не е
отбелязано и в оперативния протокол не е отбелязано, че има данни за
разкъсване на дурата на мозъчната обвивка, най-вероятно тя е разкъсана на
някакво малко място, което някой не е видял и при натоварване това нещо се
е спукало, и тази течност е излязла, и е настъпило това натичане, макар и по-
късно. Не мога да кажа кога се е случило, но със сигурност е станало след
изписването, тъй като в документацията до изписването няма данни за раневи
проблем да е възникнал според проведените превръзки и декурзуси на
дежурните лекари.
НА ВЪПРОС НА СЪДА: Ако приемем, че пациентката е посещавала
лекуващия лекар, за да бъде прегледана, как е трябвало да протече в този
следоперативен период обгрижването и проследяването на лечението от
първата операция?
В. ЛИЦЕ: Превръзки на раната в рамките на 2 седмици с оценка на
количеството от натичане на течност.
НА ВЪПРОС НА СЪДА: Какво значи оценка на количеството?
В. ЛИЦЕ: Значи колко течност изтича от раната. Ако изтича ½ мл, 2
мл, 5 мл., не е толкова драматично. Обемът, който се наблюдава на ядрено-
магнитния резонанс не е колекция с 200 мл. Ние имаме пациенти, които са
колекция с по 200 мл. и слагаме спинални дренажи, лежат по 15 дни, докато
се резорбира тази течност. Тук говорим за една колекция от 2 см. на 2 см. и
8
остава под въпрос дали това е било ликвор или това е било гелът. Този въпрос
ми беше зададен. Това нещо не е редуцирано по никакъв начин с никакво
изследване. За съжаление в България то не може да бъде направено. Защо?
Защото единственият начин ние да установим дали това наистина е било
ликвор, е да се вземе течност, да се изследва в т. нар. „Бета трансферинова
лаборатория“ и да докажем, че това е гръбначно-мозъчна течност. Пак
казвам, единствената причина, поради която приемам, че има инцидентна
дуротомия и наличие на течност, която изтича, е това, че при втората
операция в МБАЛ „Св. А.“ е установен дефект, установено е място, от което
натича тази течност и то е затворено. Приемам, че това е било ликвор. Дали е
изтичала течност в първите дни след операцията е трудно да се каже, защото
когато се оперира една такава дискова херния обикновено се извършва шев на
4 слоя - мускулатура, фасция, подкожие и кожа. При различните пациенти, в
зависимост от херметизацията, е възможно голямо количество ликвор да се
събере под кожата, да натичат няколко капки и на следващия ден да избие
под голямо налягане. Но при всички положения, хирургът, който оперира
пациентката, е трябвало да обърне внимание, ако е имало такъв преглед, дали
раната е натичала. Ако е натичала - е трябвало да бъдат извършвани
интензивни превръзки на раната и да се проверява, ако това натичане
продължава. И ако това натичане продължава за период по-голям от 2
седмици, обикновено се предприема ревизия на оперативната рана, т.е
оперативно да се установи какъв е проблемът.
НА ВЪПРОСИ НА СЪДА: Възможно ли е след първата операция,
както е записано в декурзусите, че липсва изтичане на ликвор, такова
изтичане да не е налице чак до 30.09, когато е установено от проф. Е.? Т.е при
евентуално верифициране на изявлението на ищцата, че са осъществени
посещения за датите след първата операция, и до 30.09 да няма такова
изтичане, а да е налице такова изтичане чак в края на месеца?
В. ЛИЦЕ: Принципно конците на една дискова херния се свалят на 14-
ти ден, т.е след сваляне на конците на дисковата херния много зависи как е
зараснала раната. Аз нямам наблюдения върху това и от напълно зараснала
кожа на раната е трудно да изтече ликвор 30 дни след операцията. Но, може
ли да изтече ликвор 20 дни след операцията – да, може, ако не е зараснала
добре раната и ако някъде има участък, който не е добре зараснал да избие
под налягане - може. Колкото повече време минава, толкова по-малка е
вероятността да изтече течност от раната, тъй като ние приемаме, че кожата
зараства. Ако приемем, че е настъпило първично, пълно зарастване на раната
на 30-ти ден е малко вероятно да настъпи тогава. Второ, натичането, което е
описано от проф. Е., вече не мога да кажа при консултацията как е описано,
доколкото разбирам със свидетелските показания е настъпило не в деня на
прегледа при него. Коментират, че е настъпило по-рано от това като проблем.
Но, с други думи, най-просто казано, ако има събиране на колекция от
гръбначно-мозъчна течност и субоптимално, т.е недобро зарастване на
раната, е възможно да настъпи късно натичане на гръбначно-мозъчна течност.
Не мога да фиксирам период. Да, приемам, че ако ръбовете на раната не са
зараснали добре, е възможно да настъпи по-късно. Ако раната зарасне добре -
9
не би следвало да натича каквото и да било след 30-ти ден.
НА ВЪПРОС НА СЪДА: Може ли да се каже, че в случая имаме
трудно овладяващо се изтичане?
В. ЛИЦЕ: Ако приемем, че натичането е настъпило след изписването
на пациентката и тече за период от няколко седмици, определено това е
трудно овладяващо се натичане, тъй като при много пациенти сваляме
конците от раната, изтече някакво количество от раната, кубик, два, но това
нещо спира в момента, в който се свалят конците. Ако в конкретния случай
приемем, че е натекла течност и тази течност е продължавала да натича в
период на време, и в период от време е проведена консултация с проф. Е.,
който е установил и предположил, че това е гръбначно-мозъчна течност -
можем да кажем, че е трудно овладяващо се натичане, което очевидно е
довело до повторна оперативна интервенция.
НА ВЪПРОСИ НА СЪДА: В отговора на въпрос 2, след втория етап
казвате, че няма конкретни срокове, но правилото е, че при изтичане, което се
овладява трудно или невъзможно, следва да бъде извършена ревизия на
раната в кратки срокове. Какво означава кратки срокове?
В. ЛИЦЕ: Мисля, че го обясних сега, ще го повторя пак. Обикновено
пациентът се връща при хирурга и казва, че има проблем с раната, хирургът
преценява дали проблемът с раната е достатъчно малък, за да бъде
наблюдаван при контролни прегледи, защото и да идва от вкъщи, защото ако
пациентът е на крак - може да бъде преглеждан, и превързван, идвайки от
вкъщи. Ако „не“ – пациентът се приема в болница. За период от 2 седмици
обикновено би следвало да се разреши един раневи проблем. Защо визирам 2
седмици? Защото ако извършим някакво прошиване, някаква локална
обработка на раната, времето за което една гръбначна ревизия на рана или
подшиване на рана трябва да изчакаме преди да видим дали нещата са се
„саморазрешили“, е в порядъка на 2 седмици. Т.е, ако аз сега зашия една рана,
след 2 седмици ще сваля всички конци и ще видя натича или не. Ако по време
на този период, в който съм обработвал раната натича голямо количество
течност, е възможно, това е решение на хирурга, да се предприеме втора
операция. В конкретния случай раната е едната страна на нещата.
Пациентката е имала рецидивна дистрофия, засилен корЕ. синдром, много
силни болки е имала, което е индицирало, освен ревизията на раната - да бъде
оперирана. Така че няма формула, за съжаление. Но да кажем, че за период от
1-2 седмици би следвало нещата да станат ясни при този пациент нещата ще
минат, в рамките на локална обработка или при този пациент ще се наложи
някаква ревизия. Имайте предвид, че когато говорим за ревизия на раната, тя
не се прави с такава дълбочина. В конкретния случай е извършена операция с
премахване на рецидивна дискова херния, която е наложила разширяване на
костната резекция и е установено наличието на дефект. В много случаи една
кожна ревизия е с доста малък обем и там се прави опит за херметизация на
дурата, който е свързан със зашиване на меките тъкани, и при пациента може
да се направи т. нар. лумбална пункция или да се постави спинален дрен за
няколко дни.
10
НА ВЪПРОС НА СЪДА: Т.е да разбираме, че за един месец този
проблем трябва да бъде овладян, защото е животозастрашаващ, специално
изтичането?
В. ЛИЦЕ: Това не мога да кажа, защото животозастрашаващата
компонента предполага възникване на инфекция на централната нервна
система. Инфекцията на централната нервна система като възникне
обикновено се лекува с антибиотици. По своя характер една инфекция на
централната нервна система може да бъде животозастрашаваща. Колко
процента имаме загинали с ликворея от менингит – под 0,3%. Защо? Защото
се провежда антибиотично лечение. Като си потече една рана пускаме
антибиотик, обикновено инфекцията, която възниква, тя не е вътреболнична,
тя е банална инфекция, която е от външната среда. Затова казах, тъй като ми
беше зададен въпросът усложненията дали могат да бъдат
животозастрашаващи, по своя смисъл единственото животозастрашаващо
усложнение, което може да възникне, е инфекция на централната нервна
система, която не е настъпила. Дали може да настъпи за 10 дни, за 20 дни, за
30 дни, за 50 дни, очевидно при пациентката на 30-тия ден не е имало такава.
Няма формула - всичко зависи от имунитета на пациента, от контактната
повърхност, доколко тази рана се е поддържала чиста. Ако тази рана се е
поддържала чиста, може и да не настъпи изобщо такава инфекция.
НА ВЪПРОСИ НА СЪДА: Ако тя изобщо не беше получила лекарска
помощ след операцията и не беше проследено нейното състояние, в този
смисъл животозастрашаващо ли е било състоянието й? До какво може да се
стигне, ако не се лекува?
В. ЛИЦЕ: Принципно – „да“, от гледна точка на възникване на
инфекция. Защото, ако тя не потърси лекарска помощ в някакъв момент, е
възможно да възникне инфекция и ако не приема антибиотици, назначени от
лекар, безспорно могат да възникнат проблеми. Отново казвам, това е много
хипотетичен факт. Защо? Защото ние оперираме мозък, особено на хипофиза,
при които в много случаи имаме затруднения с изтичащата гръбначно-
мозъчна течност и има пациенти, при които по 3-4 месеца се наблюдава
натичане на течност. Лекуваме ги с антибиотици, правим спинални дренажи,
така че безспорно може да възникне животозастрашаващо усложнение в
някакъв малък процент. Трудно е това нещо да го фиксирам като срокове и
дали изобщо, защото има пациенти, при които 3 месеца натича ликвор.
Безспорно това е риск, защото този ликвор е в контакт с външната среда. Ако
този ликвор е в контакт с външната среда естествено може да възникне
менингит, но индивидуалният характер на възникване на възпаление зависи
от имунитета, възрастта на пациента. Това са неща, които трудно могат да
бъдат предвидени.
НА ВЪПРОС НА СЪДА: Изисква ли добрата медицинска практика
прегледи на пациентката след операцията?
В. ЛИЦЕ: Такива изисква и са насрочени принципно в епикризата на
пациентката да бъдат осъществени според изискванията на НЗОК. Във всяка
епикриза се насрочват контролни прегледи, за които пациентът сам има
11
ангажимента да дойде, за да бъдат осъществени.
НА ВЪПРОС НА СЪДА: Ако приемем, че тези 3 прегледа са
осъществени, следваше ли да бъдат предприети действия от първия екип след
първата операция?
В. ЛИЦЕ: Не мога да кажа какъв е бил локалният статус след втория и
третия преглед. Очевидно, когато е видял раната проф. Е. на 30-ти е имало
пълно натичане на гръбначно-мозъчна течност и тогава се е налагало ревизия.
Аз не мога да кажа тази рана на ден 15-ти ли е протекла, на 17-ти ли, 20-ти ли;
един кубик течност ли е отделила. Тези неща без медицинска документация
ми е трудно да дискутирам какво е било наблюдавано по време на този
контролен преглед, защото ако един пациент дойде и каже, че няма натичане
от раната няма проблем.
НА ВЪПРОС НА АДВ. Г.: Възможно ли е след оперативно
отстраняване на дискова херния същата да рецидивира?
В. ЛИЦЕ: Възможно е, отговорил съм, даже съм дал проценти, макар и
рядко, в 1,6% в рамките на първите 6 седмици се случва като усложнение.
Процесуалните представители заявяват, че нямат други въпроси към
вещото лице.
СЪДЪТ намира, че вещото лице е изпълнило задачата си, поради което
и
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА и ПРИОБЩАВА към доказателствения материал по делото
депозираните първоначално и допълнително заключение към повторната и
допълнителна съдебномедицинска експертиза.
ОПРЕДЕЛЯ окончателно възнаграждение в размер на 1323.00 лв.
(хиляда триста двадесет и три лева) съобразно представената от доц. В.
справка-декларация. Към настоящия момент да се изплати сумата, която е
внесена по депозитната сметка на съда, в размер на 500.00 лв. и сумата от 500
лв. - от бюджета на съда, за което бяха издадени 2 разходни касови ордера,
които суми да бъдат преведени по посочената в справката-декларация от
вещото лице банкова сметка.
ЗАДЪЛЖАВА всеки от въззивниците в едноседмичен срок от днес,
да депозират доказателства за внесена сума в размер на по 161.50 лв. (по
половината от сумата за доплащане от 323.00 лв.) по депозитната сметка на
Апелативен съд - Варна, след което съдът ще извърши и плащането на
остатъка от дължимата сума по банковата сметка на вещото лице.
АДВ. Г.: Нямам други искания.
12
АДВ. Н.: Оспорвам изслушаната в днешно с.з. експертиза, както по
отношение на първоначалните дадените въпроси, така и по отношение на
допълнителните въпроси. Считам, че експертизата е тенденциозна,
едностранчива, с изопачаване и прикриване на съществени факти, находящи
се в медицинската документация. На места отговорите взаимно си
противоречат, а на някои съществени въпроси, които са зададени конкретно -
се отговаря по принцип или некомпетентно. Ищцата не е прегледана, няма
никакво позоваване на оплакванията й преди операцията, както и на следващи
показания. Считам, че вещото лице не е изпълнило задачата си, като не
отговаря конкретно на зададените въпроси. Цитира литературни данни,
собствения си опит, но не и конкретно за настоящия случай. В тази връзка
оспорвам експертизата. Нямам други доказателствени искания, макар че в
голяма част експертизата припокрива експертизата, приета в Окръжен съд -
Варна. Оспорвам я, защото е налице противоречие - аморфно се отговаря на
въпросите и считам, че в много ситуации, точно когато се отговаря по
принцип, с литературни данни, считам, че това е тенденциозно в полза на
негови колеги. В тази връзка оспорвам експертизата.
АДВ. Г.: Да се приеме заключението. Нямам доказателствени искания.
Представям списък на разноските.
АДВ. Н.: Представям списък на разноските.
АДВ. Г.: Правя възражение за прекомерност на възнаграждението,
заплатено от насрещната страна. Не са налице две насрещни жалби, т.е да са
подадени от двамата въззивници, за да приемем, че би могло евентуално да
бъде определено или изплатено, и претендирано в тази връзка
възнаграждение. По собствената въззивна жалба категорично е прекомерно
възнаграждението, след като е такова и по нашата жалба.
СЪДЪТ
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА И ПРИЛАГА представените от всяка от страните списъци
на разноски, ведно с доказателства за тяхното извършване.
СЪДЪТ намира делото за изяснено от фактическа страна, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА УСТНИТЕ СЪСТЕЗАНИЯ
13
АДВ. Г.: Уважаеми апелативни съдии, моля да уважите подадената
въззивна жалба срещу първоинстанционното решение като неправилно и
незаконосъобразно. С оглед приобщеното към делото заключение на вещото
лице, както по първоначалната, така и по допълнителните задачи, категорично
се установи, че не е налице нарушение на добрата медицинска практика, че
случаят очевидно представлява обичаен риск, за което пациентът е подписал
информирано съгласие. Не са възникнали никакви грешки при извършване на
оперативната интервенция, поради което искът се явява неоснователен и
недоказан. Моля да постановите решение, с което отхвърлите предявения иск
и присъдите направените по делото разноски за двете инстанции. Моля да ми
бъде даден за срок за писмени бележки, в които подробно да аргументираме
становището си, включително да направим и анализ на становището на
вещото лице в заключението, и по повод на дадените отговори на зададените
въпроси в съдебно заседание. В този смисъл, моля за Вашето решение.
АДВ. Н.: Уважаеми апелативни съдии, моля да оставите жалбата на
противната страна без уважение. Същата е изцяло неоснователна. Решението
в частта, в която е уважен искът, е правилно и законосъобразно, мотивирано и
е във връзка със събраните по кориците на делото доказателства, и
експертизи.
Във връзка с подадената от моята доверителка въззивна жалба по
отношение на размера, считам, че по безспорен начин се доказа със събраните
по делото доказателства, свидетелските показания, съдебно-психиатрична
експертиза за болките и страданията, които е претърпяла. Същите се
потвърждават и от съдебномедицинската експертиза, и от оспорената от мен
експертиза в части се потвърждава, че са налице болки и страдания, че е
налице голям дискомфорт на ищцата по отношение на първоначалната
операция и необходимостта, както се установи - от извършване на втора за
коригиране на първата операция. В този смисъл, моля за Вашето решение.
Моля да ми бъде предоставена възможност за писмени бележки.
Моля да ни присъдите направените съдебно-деловодни разноски, както
по отношение на отхвърлената част на първоинстанционното решение, така и
по отношение на въззивната жалба и защитата по двете въззивни жалби в
настоящото производство. В този смисъл, моля за Вашето решение. Моля да
имате предвид, че представените договори за извършване на адвокатски
услуги са съобразени с Наредба № 1, както и с броя на проведените съдебни
заседания. В този смисъл, моля за Вашето решение.
АДВ. Г. (РЕПЛИКА): Моля да оставите без уважение подадената
въззивна жалба от ищцата в първоинстанционното производство.
СЪДЪТ ДАВА ВЪЗМОЖНОСТ на процесуалните представители на
страните, в едноседмичен срок от изготвяне на протокола, да депозират в
писмен вид съображенията си по съществото на спора.
14
СЪДЪТ счете делото за изяснено от фактическа и правна страна, и
обяви, че ще се произнесе с решение в законния срок.
Протоколът е изготвен в съдебно заседание, което приключи в 10:56
часа.
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
15