РЕШЕНИЕ
№1200 дата 28 юли 2021г. град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – Бургас, ІХ-ти състав,
в
публично заседание на 05 юли 2021г., в следния състав:
Съдия: ПАВЛИНА СТОЙЧЕВА
Секретар:
Кристина Линова
Прокурор:
………………….…
разгледа
адм. дело № 1083 по описа за 2021г.
и
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а, ал.3 от ЗЗО.
Съдът е сезиран
с жалба, подадена от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение –
Дева Мария“ ЕООД, гр.Бургас против писмена покана изх.№ РД-25-12156/20.04.2021г.,
изх.№ 23-02-597/20.04.2021г. на директора на РЗОК Бургас за възстановяване на
неоснователно получени суми в общ размер от 2 774,20лв.
Поканата
се обжалва като издадена в нарушение на материалноправните разпоредби и при
съществено процесуално нарушение. Дружеството възразява, че сумата не е била
получена неоснователно, без правно основание, като при хоспитализацията на
пациентите не са установени нарушения в качеството и обема на извършените
медикодиагностични дейности, а сочената от административния орган разпоредба на
чл.350, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 е неотносима. Посочва се също така, че
процесната покана е издадена без никакви мотиви и посочени критерии, предвид
обстоятелството, че се касае за пациенти, който са били хоспитализирани в
рамките на 30-дневния срок в две лечебни заведения, защо е счетено, че поканата
за възстановяване на суми следва да бъде издадена именно по отношение на
второто лечебно заведение. Иска се отмяна на издадената писмена покана, както и
присъждане на разноските по делото.
В съдебно
заседание жалбоподателят се представлява от пълномощник, който поддържа жалбата
на сочените в нея основания.
Ответникът –
директор на РЗОК Бургас се представлява от юрисконсулт, който оспорва
основателността на жалбата. Представя писмени бележки. Претендира
юрисконсултско възнаграждение.
Жалбата е
процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна,
засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в
предвидения от закона срок.
Разгледана по
същество е основателна.
Данните от
административната преписка сочат, че със Заповед № РД-25-1215/27.10.2020г. на
директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на медицинска проверка на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД,
със задачи конкретно описани.
За извършената
проверка е съставен протокол № 1123/30.11.2020г., съдържащ
фактическите констатации на контрольорите досежно наличие на дублирани
хоспитализации на трима пациенти в рамките на 30 дни по една и съща клинична пътека
в две лечебни заведения, както следва:
- т.2 от
протокола – ЗОЛ с И3 № 19113, хоспитализирано по КП № 74
„Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и
перитонеума“ в „УМБАЛ - Бургас“ АД от 16.09.2020г. - 19.09.2020г. и в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД
от 25.09.2020г. - 28.09.2020г. с ИЗ № 10636.
- т.3 - ЗОЛ с ИЗ № 17936, хоспитализирано по КП № 17 „Инвазивна диагностика при сърдечно - съдови
заболявания" в „УМБАЛ - Бургас" АД от 01.09.2020г. - 03.09.2020г. и в
„УМБАЛ Дева Мария" ЕООД от 24.09.2020г. -25.09.2020г. с ИЗ № 10591.
- т.4 – ЗОЛ с ИЗ № 19000, хоспитализирано по КП № 145
„Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" в „УМБАЛ
- Бургас” АД от 15.09.2020г. - 17.09.2020г. и в „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД от
21.09.2020г. -24.09.2020г. с ИЗ № 10463.
За тези
констатации е съставен протокол за неоснователно
получени суми № 1125/30.11.2020г. видно от който неоснователно получените
суми поради повторното хоспитализиране на лицата са общо
в размер на 2 774,20лв.
Против този протокол е подадено възражение от жалбоподателя с вх.№ 29-02-941/09.12.2020г., видно от което, възразил
е, че след като при проверката не са били установени никакви нарушения по
изпълнението на клиничните пътеки, то няма основание да се иска връщането на
сумата, заплатена за лечението.
На
основание съставения Протокол за неоснователно получени суми № 1125/30.11.2020г. е
издадена процесната Писмена покана изх.№ РД-25-12156/20.04.2021г.,
изх.№ 23-02-597/20.04.2021г. на директора на РЗОК – Бургас, с която е разпоредено възстановяване на
неоснователно получена сума в общ размер от 2774,20лв.
Писмената покана е незаконосъобразна.
Безспорно е по делото, че дружеството-жалбоподател се явява второ
по ред лечебно заведение, което е приело за хоспитализация пациенти, който, в
рамките на 30-дневен срок са били хоспитализирани в предходно лечебно заведение
за лечение по аналогична клинична пътека. В хода на проверката контрольорите не
са констатирали никакви нарушения по изпълнението на клиничните пътеки, като е
констатиран само факта на две поредни хоспитализации в рамките на 30-дневен
период по отношение три здравноосигурени лица по идентични клинични пътеки и
това е счетено като нарушение на чл.350, ал.1 от НРД за 2020-2022г.
Позоваването на тази норма не е достатъчно, за да се претендира възстановяване
на сума от лечебното заведение, тъй като е вярно, че НЗОК заплаща само един от
случаите на хоспитализация, но ако при проверката се установи, че липсват
каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, то НЗОК няма
правото да откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от
лечебните заведения, респ. няма основание да се търси възстановяване на
получените суми за лечение, тъй като няма да е налице условието те да са били
получени без правно основание. В случая, при проверката на жалбоподателя не са
били установени нарушения при изпълнението на клиничната пътека, нито че се
касае за неизпълнени, но отчетени медицински дейности и в този смисъл не е
възникнало основание за възстановяване. Нормативната уредба не съдържа критерии
за плащане на извършеното лечение според поредността на хоспитализацията. Няма
нормативно основание да се счита презумптативно, че при повторна хоспитализация
на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо
платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което
е била втората хоспитализация. Ако се установи при проверките, че няма
нарушения на лечебния алгоритъм и в двете лечебни заведения, то и за двете
хоспитализации няма законово основание за възстановяване на суми
от лечебните заведения. Обратното разбиране в смисъла на издадената
покана води до ограничаване заплащането на болничната помощ, съответно и до
ограничаване на болничната помощ за сметка на здравноосигурените лица или на
болничните заведения. Аналогично е и становището на Върховния административен
акт, видно от постановените от него съдебни актове - Решение № 9451 от
19.06.2019г. по адм.д. № 1809/2019г., Решение № 7661 от 22.05.2019г. по адм.д.
№ 8632/2018г. и др.
На основание изложените мотиви издадената покана следва да бъде
отменена като незаконосъобразна поради неправилно приложение на материалния
закон.
Съобразно този изход на процеса в полза на жалбоподателя следва да
бъдат присъдени разноските по делото в размер на 50лв. представляващи внесена
държавна такса.
Така мотивиран и на основание
чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд Бургас, IX-ти състав
РЕШИ:
ОТМЕНЯ
Писмена покана №
РД-25-12156/20.04.2021г., изх.№ 23-02-597/20.04.2021г. на директора
на РЗОК Бургас.
ОСЪЖДА РЗОК Бургас, гр.Бургас, Парк Езеро, да ЗАПЛАТИ на Университетска многопрофилна
болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД, гр.Бургас, ул.“Възраждане“ № 13, с ЕИК ********, сумата от 50лв.
разноски по делото.
Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: