Решение по дело №241/2024 на Административен съд - Ямбол

Производството е образувано по жалба на МБАЛ “Св.Й.Р.“ ООД-[населено място], със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], [ЕИК], представлявано от управителя д-р А. А., чрез пълномощник адв.Ж. Д. Д., [населено място], [улица], ет.1 против Заповед за налагане на санкции № РД-09-182/27.06.2024 г. на Директора на РЗОК-Ямбол, с която на основание чл.75. ал.1 във връзка с чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл.464, ал.1 и чл.473, ал.3 от Националния рамков договор /НРД/ за медицински дейности /мд/ 2023-2025 г. е наложена на МБАЛ „Свети Й.Р.” ООД, представлявано от д-р А. А., в качеството на управител, със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], по изпълнение на договор №: 280348/18.10.2023 г. санкция по т.т.1, 2, 3, 4, 5, 6 ,7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 и 17-финансова неустойка в размер на по 200 (двеста) лв., на основание чл.455, ал.3 от на НРД /мд/ за 2023 г.-2025 г., в общ размер на 3400 (три хиляди и четиристотин) лева.

В жалбата се твърди, че Заповед за налагане на санкции № РД-09-182/27.06.2024 год. на директора на РЗОК-Ямбол е издадена при съществени нарушения на административно-производствените правила, в нарушение на материалния закон и е необоснована, т.к. няма извършени нарушения на посочените правни норми и липсват мотиви, вкл. относно размера на санкцията. Претендира се за постановяване на решение с което да се отмени атакуваната заповед като незаконосъобразна и се присъдят направените съдебни и деловодни разноски.

В съдебно заседание за жалбоподателя се явява адв.Ж. Д. от АК-[област], която подържа жалбата по посочените в нея основания с искане да се отмени изцяло оспорената заповед и се присъдят направените разноски.

Ответникът по делото–директора на РЗОК-Ямбол, чрез процесуалния си представител гл.юрисконсулт Н. оспорва жалбата като неоснователна с искане за отхвърлянето й и за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, т.к. безспорно са доказани констатациите на контролния орган, за което сочи подробни съображения в депозирани писмено становище и писмени бележки.

След цялостна преценка на събраните по делото доказателства в тяхното единство и поотделно, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:

По силата на Индивидуален договор №280348/18.10.2023г. сключени с НЗОК-София, МБАЛ „Св. Й.Р.” ООД, [населено място], представлявано от управителите д-р А. С. А.-М. и И. А. М. е поело задължението да оказва на здравноосигурените лица да оказва болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури в посочения обхват срещу заплащане от възложителя.

Със Заповед № РД-24-182/29.04.2024 г. директорът на РЗОК-Ямбол е разпоредил извършване на планова, тематична, самостоятелна проверка, която със заповед №РД-24-182#1/09.05.2024 г. е изменена в частта относно състава на проверяващия екип.

Резултатите от извършената проверка са обективирани в Протокол №ПП-БМП-180/22.05.2024 г., съставен от органа извършил проверката, като са приложени представените от лечебното заведение копия от истории на заболяването, а именно: ИЗ №1014/2024 г., ИЗ №901/2024 г., ИЗ №828/2024 г., ИЗ №962/2024 г., ИЗ№1012/2024., ИЗ№1040/2024 г., И3№1108/2024 г., ИЗ№916/2024 г., И3 №752/2024 г., И3№1116/2024 г., ИЗ№1087/2024 г.; ИЗ №748/2024 г., ИЗ №1121/2024 г., ИЗ №826/2024 г.; И3№1118/2024 г.,ИЗ№1010/2024 г. и И3№ 946/2024 г.

В предоставения срок дружеството, чрез управителя си е изразило Становище №29-02-248/28.05.2024 г. по отразените в протокола констатации и приложило като писмени доказателства декларации и обяснения от физически лица.

Видно от Протокол №РД-13-69/12.06.2024 г. от работата на арбитражната комисия и Решение №РАК-ИМП-2/12.06.2024 г. на членовете на арбитражната комисия с четири гласа „за“ членовете на арбитражната комисия от квотата на РК на БЛС и д-р Д. С. от квотата на РЗОК приемат становището на МБАЛ „Св. Й.Р.” ООД, [населено място], представлявано от управителя д-р А. А. и отхвърлят констатациите на контролния орган, като е посочено, че са изпълнени критериите за дехоспитализация и от страна на лечебното заведение-извършител на БМП няма допуснато нарушение на разпоредбите на чл.55, ал.1, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.321, т.5, б.“б“, т.7 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г., както и че дейността за ИЗ № 760/2024 по КП №84 в размер на 1160 лева не подлежи на възстановяване от страна на лечебното заведение.

Със Заповед за налагане на санкции № РД-09-182/27.06.2024 г. директорът на РЗОК-Ямбол на основание чл.75. ал.1 във връзка с чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл.464, ал.1 и чл.473, ал.3 от Националния рамков договор /НРД/ за медицински дейности /мд/ 2023-2025 г. е наложил на МБАЛ „Свети Й.Р.” ООД, представлявано от д-р А. А., в качеството управител, със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], по изпълнение на договор №: 280348/18.10.2023 г. санкция по т.т.1, 2, 3, 4, 5, 6 ,7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 и 17- финансова неустойка в размер на по 200 (двеста) лв., на основание чл.455, ал.3 от на НРД /мд/ за 2023 г.-2025 г., в общ размер на 3400 (три хиляди и четиристотин) лева.

По делото е назначена и изслушана съдебномедицинска експертиза, която отговаря на въпросите 1.По отношение на пациентите от т.1 до т.17 включително, описани в констативния протокол, да отговори вещото лице на конкретния въпрос, а именно: Извършена ли е радикална ексцизия на кожна лезия с код 86.4 в съответствие с изискванията на тази клинична пътека, като за пациента А. С. А. да посочи и дали са налице данни за дехоспитализация на този пациент, съобразно медицинската документация?“. Вещото лице да даде заключение си за всички пациенти, описани в протокола, касаещи тази оперативна интервенция, а тъй като всички касаят Клинична пътека № 192, като само за този пациент А. С. А. и А. О. А. да посочи дали са налице и критериите за дехоспитализация по тази клинична пътека, тъй като проверяващите твърдят, освен че не е извършена тази оперативна интервенция, и съответно че не са налице критериите за дехоспитализация и 2.По отношение на задължително здравноосигурените лица И. К. С., Б. К. И., П. Н. Н. и К. Д. А. вещото лице да отговори дали са налице по отношение на тези пациенти и индикации за хоспитализация, съобразно медицинската документация.

При така изяснената фактическа обстановка и след проверка на оспорвания административен акт съобразно чл.168, ал.1 АПК, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена от надлежна страна с правен интерес от обжалването и в преклузивния срок по чл.149, ал.1 АПК.

Разгледана по същество жалбата е основателна по следните съображения:

Предмет на оспорване пред Административен съд Ямбол е Заповед за налагане на санкции № РД-09-182/27.06.2024 г. на Директора на РЗОК-Ямбол, с която на основание чл.75. ал.1 във връзка с чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл.464, ал.1 и чл.473, ал.3 от Националния рамков договор /НРД/ за медицински дейности /мд/ 2023-2025 г. е наложена на МБАЛ „Свети Й.Р.” ООД, представлявано от д-р А. А., в качеството управител, със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], по изпълнение на договор №: 280348/18.10.2023 г. санкция по т.т.1, 2, 3, 4, 5, 6 ,7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 и 17-финансова неустойка в размер на по 200 (двеста) лв., на основание чл.455, ал.3 от на НРД /мд/ за 2023 г.-2025 г., в общ размер на 3400 (три хиляди и четиристотин) лева.

Съгласно чл.168 АПК във връзка с чл.142 АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения акт към момента на издаването му на всички основания по чл.146 АПК, без да се ограничава само с тези посочени от оспорващия.

Необходимо е да са налице в тяхната съвкупност всички изисквания за валидност на административния акт, а именно: да е издаден от компетентен орган, в изискуемата форма, при спазване на административно-производствените правила, да не противоречи на материалноправните разпоредби и да съответства с целта на закона.

Липсата на някоя от предпоставките води до незаконосъобразност на административния акт и е основание за отменянето му.

В настоящия случай оспорения акт е издаден от компетентен орган-директора на РЗОК-Ямбол в рамките на неговите правомощия и при липса на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалноправните разпоредби.

В съответствие с разпоредбата на чл.72, ал.2 ЗЗО проверката е била извършена от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, определени с нарочна заповед на директора, и доколкото въпросните служители са имали качеството на контрольори, то притежават необходимите правомощия за извършване на проверката и изразяване на становище, поради което е без значение конкретната им медицинска специалност и доводи на оспорващия в обратна насока са неоснователни.

Проверката е приключила с установяване на нарушения по чл.73, ал.1 ЗЗО, за което длъжностните лица на основание чл.74, ал.3 ЗЗО са съставили и подписали протокол с описания на установените факти, а екземпляр от протокола е предоставен на лицето – обект на проверката.

Последното е упражнило правото си по чл.74, ал.4 ЗЗО да даде писмено становище пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал.3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал.3, като е оспорило въпросните установявания.

Поради това на основание чл.75, ал.1 ЗЗО директорът на РЗОК е изпратил спора за решаване от арбитражна комисия, като предвид взетото решение директорът на РЗОК в хипотезата на 76, ал.3 ЗЗО е издал мотивирана заповед, с която е наложил санкции.

За да издаде процесната заповед и наложи санкциите директорът на РЗОК-Ямбол се позовава на съставения Протокол №ПП-БМП-180/22.05.2024 г. и възприема направените констатации за всяка подробно описана история на заболяването, като по отношение на т.т.11, 12, 14, 15, 17 и 18 от Протокола, по които лечебното заведение е оспорило констатациите, са посочени и допълнителни съображения, с които се приемат възраженията за неоснователни.

В мотивите си санкциониращият орган като се позовава на извършено анкетиране на пациентите приема, че не са били извършени описаните в ИЗ хирургически интервенции операции; на следващо място, че съответен пациент не е бил цялостно обслужен или обгрижен по отношение на придружаващите му заболявания, за които лекарите или самото лице знае, че има и се лекува и на последно място, че даден пациент известен период преди постъпване в болницата е бил на преглед при личен лекар или при специалист, без да има оплаквания, налагащи хоспитализацията.

Във връзка с така наведените основания за налагане на санкциите е изслушана съдебно-медицинска експертиза, чието заключение съдът приема за обективно, компетентно и правилно, и която отговаря на въпроса „Извършена ли е радикална ексцизия на кожна лезия с код 86.4 в съответствие с изискванията на клинична пътека № 192 по всяко от заболяванията, както следва.

1. ИЗ № 1014/2024- З. А. Я.: след извършен физически преглед на пациента установих наличие на цикатрикс от предходна обременяваща инцизия в зоната на раната, а след разговор с нея разбрах, че същата не е наясно със смисъла на термина „операция“. За по-голяма част от пациентите, включително и гореописаната, битува схващането, че „операция“ е всяка интервенция, извършена с обща анестезия. В конкретния случай хирургичната обработка е извършена с локална анестезия, което е причина това да не се възприема като операция от пациента, но от медицинска гледна точка, това е радикална ексцизия, извършена в оптималните срокове за спасяване на крайника.

2. ИЗ № 901/2024- Д. Г. Д.: аналогичен е случаят, както при ИЗ № 1014/2024, като на извършения от мен физически преглед се установи: цикатрикс от предходна хирургична интервенция по медиалната /вътрешната/ повърхност на ляво стъпало.

3. ИЗ № 828/2024- И. К. С.: и в конкретния случай се наблюдава погрешното разбиране, че всяка интервенция за изчистване на девитализирани /некротични/ тъкани, изисква обща / пълна/ анестезия, за да бъде възприета от пациента като операция. Спрямо пациента е извършена радикална ексцизия с локална анестезия, като лечението със системи, инжекции и хапчета, е част от лечебния процес, последващ основната интервенция. Специалистите провели предварителните консултации- д-р Т., ендокринолог и д-р Б.- невролог, нямат компетенцията да определят тежестта и давността на кожните промени при диабетно стъпало. Предвид гореописаното, основанието за хоспитализация се определя от лекар със специалност хирургия. На физикален преглед се установи, цикатрикс /белег/ от предходна ексцизия на палеца на ляво стъпало.

4. ИЗ № 1010/2024 - А. А. И.: относно аргументите на РЗОК за липсващи индикации за хоспитализация по КП № 192, в локалния статус на пациентката е записано: наличие на зачервяване, оток и болезненост на дясно стъпало, с давност 2 седмици. Гореописаните оплаквания съвпадат като описание с наличието на инфилтрат и флегмон на стъпалото, които са абсолютни индикации за хоспитализация по КП № 192. Тезата, че има анамнестично несъответствие между документацията от предходно извършени прегледи при ОПЛ и офталмолог, и тази в ИЗ, е несъстоятелна предвид липсата на компетентност на гореописаните специалисти по въпроса с диабетно стъпало и усложненията му. На физикален преглед се установи цикатрикс от предходна инцизия на първи пръст на дясно стъпало. В ИЗ има извършена своевременна консултация с ендокринолог относно придружаващо заболяване НИЗЗД и назначен прием на адекватна собствена терапия.

5. ИЗ № 962/2024- З. Ю. Д.: дава се превес на Анкетата, попълнена от ЗОЛ пред официален медицински документ, какъвто представлява хирургичния протокол към ИЗ, в който ясно са описани етапите на радикалната ексцизия и фактът, че е извършена с локална анестеция. От извършения физикален преглед се установи цикатрикс под медиалния малеол на десен глезен от предходна интервенция.

6. ИЗ № 1012/2024- А. М. С.: спрямо пациента е извършена радикална ексцизия с локална анестезия, като лечението със системи, инжекции и хапчета, е част от лечебния процес, последващ основната интервенция.

7. ИЗ № 1040/2024- А. Т. А.: във връзка със становището на РЗОК, считам, че поставянето на диагноза 11.5- неинсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения, не е в компетенцията на предходно извършилите консултативни прегледи- ОПЛ, еднокринолог и нефролог. Още повече, че при пациентите със захарен диабет преходът от нулев стадий до първи, втори и следващ стадий, може да настъпи в рамките от 4 до 6 часа.

8. ИЗ № 1108/2024- И. Х. Щ.: при пациента установих изпълнени индикации за хоспитализация с код по МКБ Е11.5, като считам, че не е в компетентността на колегите, извършили предходните прегледи, а именно: ОПЛ и ендокринолог, да описват локален статус на пациент с диабетно стъпало. Оплакванията, които са с 14-дневна давност преди хоспитализацията му, потвърждават бързата динамика на промените при пациенти с диабетно стъпало и фактът, че една рана, която е в нулев стадий по Вагнер, може да се усложни за часове или дни. При физикален преглед на пациента е установен цикатрикс на дясно стъпало. Обективен отговор на становището на пациента: „докато бях в болницата никаква консултация. Нямах доктор с такава специалност“ може да се намери в ИЗ чрез ежедневните извършени визитации, документирани с два броя декурзуси в рамките на 24 часа.

9. ИЗ № 1121/2024- К. Д. А.: при пациентката на предходно извършените прегледи от ОПЛ и ендокринолог не е описан локален статус на стъпалото. Смятам, че описанието на такъв статус и преценката за хоспитализация се определя от лекар със специалност хирург или съдов хирург, като в случая са спазени индикациите за хоспитализация, предвид бързо прогресиращата локална инфекция. В ИЗ е отразено лечението на основното заболяване спрямо температурния лист и изписана терапия от лекуващ лекар. Съпътстващите заболявания са описани и лекувани със собствена терапия, след консултация със съответните специалисти в болнични условия. На физикален преглед установих, цикатрикс от предходна инцизия на първи пръст на дясно стъпало.

10. ИЗ № 826/2024- С. М. И.: определянето на локалния статус за диагностика на диабетно стъпало с усложнения по код Е 11.5, не е в компетентността на специалистите извършили предхоспитализационни прегледи, а именно: ОПЛ и ендокринолог. В анамнезата ясно е описано локалната находка на ляво стъпало, налагаща спешна хоспитализация. За всеобхватното лечение на основното и придружаващото заболяване, потвърждават извършените своевременни консултации с кардиолог и ендокринолог, както и посочена терапия в писмен вид под формата на декурзуси в ИЗ.

11. ИЗ № 1087/2024 - А. О. А.: на физикален преглед ясно личи цикатрикс от предходна интервенция в основата на палец на ляво стъпало. След запознаване с документацията считам, че извършен адекватен кръвно- захарен профилен тест, според правилата на лечение в стационар, с необходимия интервал, спрямо часът на хоспитализация. При лечение в стационара, пациентът носи собствена терапия за лечение на придружаващо заболяване, а в ИЗ е описано лечение на основното заболяване след хирургичната интервенция. На 23.03.2024 г., В 8.40 ч. е отразена кръвна захар 8.62 mmol/L, която е по- ниска от тази при приема- 26.69 mmol/L и е адекватна стойност при пациент със захаран диабет и не представлява риск за диабетна кетоацидоза, която дава отговор на въпроса дали са спазени критериите за дехоспитализция.

12. ИЗ № 946/ 2024- А. С. А.: след извършен физикален преглед на пациента, установих цикатрикс от инцизия по плантарната повърхност към основата на първи пръст на ляво стъпало. Във връзка с твърдението на контролния орган във връзка с непроведено лечение на основаното заболяване и на придружаващото- НИЗЗД, пациентът е хоспитализиран на 13.03.2024 г. след 8.00 ч., а именно: в 10.19 ч., поради което няма как да бъде изследвана кръвна захар в 8.00 ч., в деня на приема. При извършване на контролни кръвно-захарни изследвания на 14.03.2024 г., се вижда ясна тенденция за намаляване на кръвната захар- 9.63 mmol/L в 8.00 ч., спрямо изследванията от предишния ден, а именно: 21.64 mmol/L в 11.35 ч. и 20.59 mmol/L в 18.00 ч. Имайки предвид анамнезата, с която е приет пациента е много вероятно високата кръвна захар при приемането да се дължи на тежката инфекция на стъпалото. Много често се наблюдава тенденция за нормализиране и спадане на кръвната захар след инцизия и некректомия на инфектираните тъкани. Терапията, която описват в ИЗ консултантите ендокринолог и кардиолог е собствена и отразява лечението на придружаващите заболявания. Това е терапия, която пациентът е взимал и при престоя си в стационара.

По отношение на въпроса за изпълнение критерии за дехоспитализация, никъде в алгоритъма на КЛ 192 не е упоменато, че на пациента трябва да бъде взета кръвна захар 24 часа преди дехоспитализация. Ако стабилизиране на стойностите на кръвна захар означава стойности съотнасящи се към референтните на здрав човек, то това при пациенти с диабет е неизпълнимо. В този смисъл, разглеждайки локалния статус на пациента, смятам, че са изпълнени основните критерии за дехоспитализация, а именно: стабилизирано общо състояние, санирано огнище на инфекция, рана зарастваща вторично, без остатъчна инфекция.

13. ИЗ № 1116/ 2024- Н. Х. Ю.: на физикален преглед се установява цикатрикс от рана на първи пръст на ляво стъпало от предходна инцизия. Във връзка с констатираното от контролния орган на база попълнена анкета от ЗОЛ, е много вероятно интервенция извършена с местна анестезия да не се възприема като оперативна интервенци.

14. ИЗ № 916/2024 А. М. М.: на извършения физикален преглед установих белег от цикатрикс на дясно стъпало от предходна инцизия. По отношение на твърденията в анкетата на пациента, че: „ме изкараха диабет“ най- вероятно се касае за типичен пример на новооткрит захарен диабет, който се проявява директно с усложненията си, а именно: диабетно стъпало. Много често се срещат пациенти със съчетано нервно- исхимично диабетно стъпало и добавена костно-ставна компонента: „стъпало на Шарко“, което може да обясни продължилите болки в петата, въпреки хирургичната интервенция. При приемането на пациента и в анамнеза към ИЗ е описана терапия неформин 500 мг., която се назначава задължително от ендокринолог. Видно от температурен лист, оперативен протокол, ИЗ, епикриза, пациентът е получил адекватна терапия.

15. ИЗ 752/2024 С. Н. И.: от прегледаната медицинска документация и в частност хирургичния протокол, касае се за своевременно проведено спешно лечение на особено опасна инфекция на дясно стъпало. Във връзка с проведената анкета по телефона и отрицателния отговор на въпроса за оперативна интервенция, считам, че пациентът не е разбрал, че хирургичните интервенции могат да бъдат извършени и с локална анестезия. На контролен преглед се установи цикатрикс на дясно от предходна хирургична интервенция.

16. ИЗ 1118/ 2024 - С. Д. В.: на физикален преглед се установява цикатрикс от предходна инцизия по пръстите на дясно стъпало. В анамнеза ясно са описани локалната находка преди тази интервенция, отговаряща на критериите за особено опасна инфекция. Фактът, че пациентката приема антидиабетни препарати и диагнозата НИЗЗД е потвърдена в ИЗ от ендокринолог е достатъчно основание да се счита за болна от НИЗЗД. Липсата на преглед от ендокринолог в амбулаторни условия, преди хоспитализация, за мен е несъстоятелна причина за „сваляне“ на клиничната пътека, защото никой не може да задължи пациента да посещава такъв. Основната диагноза обект на хоспитализация е в компетентността на хирург, но не на ендокринолог. Наличието на нормална кръвна захар при хоспитализацията на пациентката, не изключва развитието на усложнения на захарен диабет.

17. ИЗ 748/2024 - В. Я. Б.: при физикален преглед се установи цикатрикс от предходна инцизия в основата на пръстите на дясно стъпало. Видно от анамнезата в ИЗ са спазени критериите за хоспитализация, не считам, че е в компетентността на ендокринолог да определя критерии за хоспитализация на пациент с диабетно стъпало, индикациите за хоспитализация се поставят от хирург, следователно хирургът е специалистът, който трябва да обоснова хоспитализация. Тръпненето, което е описано от ендокринолог е част от симтомокомплекса на диабетното стъпало. Относно твърденето, че не проведен КЗП в 08.00 ч., в деня на приемането в болница, установявам, че пациентката е приета в 09.40 ч. и с декурзус в ИЗ е описана терапия от ендокринолог, която тя приема. Това говори за комплексност при лечението на основно и придружаващо заболяване.

Касателно поставения въпрос налице ли са индикации за хоспитализация съобразно медицинската документация за задължително здравноосигурените лица И. К. С., Б. К. И., П. Н. Н. и К. Д. А., експерта посочва, че:

-за ИЗ № 1399/2024 - П. Н. Н.: по отношение на пациентката, както и при останалите пациенти, обект на експертизата, анамнезата в ИЗ ясно показва бързата прогресия на инфекцията при пациенти със захарен диабет. Разглеждайки локалния статус считам, че той отговаря на типичния статус за пациент със диабетен флегмон. Налице са всички локални белези на възпаление, описани от Вирхов. Приложението на локална или обща анестезиця при оперативна интервенция се определя от индивидуални предпочитания на оператора, общо състояние на пациента и обема на предстоящата интервенция (разпространеността на инфекцията по стъпалото). Разглеждайки наличната документация считам, че са налице абсолютни индикации за хоспитализация.

-за ИЗ № 1190/2024 - Б. К. И.: касае се за пациентка, която е постъпила в хирургично отделение по повод изгаряне на ляво стъпало. Имайки предвид, че пациентът е със захарен диабет, дори и изгаряне първа степен, може да се окаже животозастрашващо и застрашаващо крайника на пациентката. Локалните промени при изгаряне настъпват до 48 часа след изгарянето и един от основните моменти в лечението е щателното изчистване на девитализираните тъкани. Голям процент от случаите, ако изгарянето е под 10%, това може да се осъществи с местна анестезия. Ето защо, съобразно медицинската документация са налице абсолютни индикации за хоспитализация, а неразбирането за извършена оперативна интервенция от страна на пациентката, е свръзано с неразбиране на възможностите да се извършват оперативни интервенции с местна анестезия, какъвто е случаят.

-за ИЗ № 828/2024 - И. К. С.: и в конкретния случай се наблюдава погрешното разбиране, че всяка интервенция за изчистване на девитализирани /некротични/ тъкани, изисква обща / пълна/ анестеция, за да бъде възприета от пациента като операция. Спрямо пациента е извършена радикална ексцизия с локална анестезия, като лечението със системи, инжекции и хапчета, е част от лечебния процес, последващ основната интервенция. Специалистите провели предварителните консултации- д-р Т., ендокринолог и д-р Б.- невролог, нямат компетенцията да определят тежестта и давността на кожните промени при диабетно стъпало. Предвид гореописаното, основанието за хоспитализация се определя от лекар със специалност хирургия. На физикален преглед се установи, цикатрикс /белег/ от предходна ексцизия на палеца на ляво стъпало.

-за ИЗ № 1121/2024 - К. Д. А.: при пациентката на предходно извършените прегледи от ОПЛ и ендокринолог не е описан локален статус на стъпалото. Смятам, че описанието на такъв статус и преценката за хоспитализация се определя от лекар със специалност хирург или съдов хирург, като в случая са спазени индикациите за хоспитализация, предвид бързо прогресиращата локална инфекция. В ИЗ е отразено лечението на основното заболяване спрямо температурния лист и изписана терапия от лекуващ лекар. Съпътстващите заболявания са описани и лекувани със собствена терапия, след консултация със съответните специалисти в болнични условия. На физикален преглед установих, цикатрикс от предходна инцизия на първи пръст на дясно стъпало.

При разпита си в съдебно заседание вещото лице посочва, че пациента с диабетно стъпало е по-особен пациент и при него поради заболяването диабет липсва болка, което е и всъщност проблема при тях, така че една минимална локална анестезия е абсолютно достатъчна, дори при някои от пациентите се прави без такава анестезия, защото те нямат чувствителност за болка. Освен това става въпрос за пациенти с особено опасна инфекция на стъпалото и е абсолютно противопоказно да се поставя шевен материал при тях, поради което след време, а в случая са минали 6-7 месеца от интервенциите, остава един белег от зарастване на рана и в този аспект пациента не е сигурен дали е опериран. Що се касае до обстоятелството, че пациента наскоро не е имал такива оплаквания и краката му са били добре експерта сочи, че при пациент с диабет динамиката е изключително бърза и има световна класификация, според която дори пациент с диабет, който е с мазол на крака си след няколко часа може да бъде хоспитализиран.

Съгласно чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл.45, като от своя страна чл.321, т.5а от НРД (мд) 2023-2025 г. посочва, че клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи:индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.

По силата на чл.455, ал.3 НРД (мд) 2023-2025 г. когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.

За осъществяване на нарушението по чл.321, т.5, б.“а“ от НРД (мд) 2023-2025 г. е необходимо лечебното заведение да не е извършило задължителен за изпълнение основен компонент на клиничната пътека като индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи:индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.

В настоящия случай видно от неоспореното и необорено с други доказателства заключение на вещото лице липсват посочените предпоставки.

По делото безспорно се установява, че по всяка от историите на заболявания, за които са наложени санкции за били реализирани задължителните за изпълнение основни компоненти на клинична пътека № 192 включително са били извършени радикални ексцизии на кожна лезия с код 86.4, направени са консултация със съответните специалисти в болнични условия и е било провеждано лечение на придружаващи заболявания, както и са били налице условията за хоспитализация и съответно дехоспитализация на всеки от пациентите в рамките на спецификата на конкретния случай.

В подкрепа на направения извод следва да се посочи, че и арбитражната комисия по чл.75 ЗЗО със своето решение е приела становището на МБАЛ „Св. Й.Р.” ООД- [населено място] и е отхвърлила констатациите на контролния орган, като е посочила, че са изпълнени критериите за дехоспитализация и от страна на лечебното заведение-извършител на БМП няма допуснато нарушение на разпоредбите на чл..55, ал.1, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.321, т.5, б.“б“ (че диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези, които са приети), както и на т.7 (за дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП) от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г.

Ето защо съдът приема, че не са налице дължимите материалноправни предпоставки и Заповед за налагане на санкции № РД-09-182/27.06.2024 г. на Директора на РЗОК-Ямбол като незаконосъобразна поради противоречие с материалния закон следва да бъде отменена.

При този изход на делото, направеното искане за присъждане на разноски и съобразно разпоредбата на чл.143, ал.1 от АПК ответника следва да заплати на жалбоподателя направените по делото разноски в размер на 3350 (три хиляди триста и петдесет) лева, включващи държавна такса, възнаграждение за вещо лице и адвокатско възнаграждение, като се отхвърли искането на ответната страна за присъждане на разноски.

Водим от горното, Я А С

 

РЕШИ:

 

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-09-182/27.06.2024 г. на Директора на РЗОК-Ямбол, с която на основание чл.75. ал.1 във връзка с чл.76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл.464, ал.1 и чл.473, ал.3 от Националния рамков договор /НРД/ за медицински дейности /мд/ 2023-2025 г. е наложена на МБАЛ „Свети Й.Р.” ООД, представлявано от д-р А. А., в качеството на управител, със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], по изпълнение на договор №: 280348/18.10.2023 г. санкция по т.т.1, 2, 3, 4, 5, 6 ,7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 и 17- финансова неустойка в размер на по 200 (двеста) лв., на основание чл.455, ал.3 от на НРД /мд/ за 2023 г.-2025 г., в общ размер на 3400 (три хиляди и четиристотин) лева.

ОСЪЖДА РЗОК-Ямбол да заплати на МБАЛ “Св.Й.Р.“ ООД-[населено място], със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], [ЕИК], представлявано от управителя д-р А. А. направените по делото разноски в размер на 3350 (три хиляди триста и петдесет) лева.

ОТХВЪРЛЯ искането на РЗОК-Ямбол за присъждане на направените по делото разноски под формата на юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в 14 – дневен срок от получаване на съобщението, че е изготвено.