Р Е
Ш Е Н
И Е
№
376/10.5.2021г.
гр. Пазарджик
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПАЗАРДЖИК, в публично заседание на осми
април, две хиляди
двадесет и първа година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:
СВЕТОМИР БАБАКОВ
При участието
на секретаря Янка Вукева, като разгледа докладваното от административния съдия административно дело № 250 по описа на съда
за 2020 година,
за да се
произнесе, съобрази следното:
Производството е
по реда на чл. 145 и сл. от
Административно-процесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по
постъпила жалба от МБАЛ "Здраве Велинград"
ЕООД, гр. Велинград
подадена против Писмена покана на директора на РЗОК Пазарджик, № 13/29-02-63 от
13.01.2020 г. С обжалваната писмена покана лечебното заведение е поканено да
възстанови неоснователно получена сума за клинични пътеки в общ размер на 5140
лева.
В жалбата се развиват
съображения,
че оспорената писмена покана е незаконосъобразна като издадена при допуснато
съществено процесуално нарушение, както и се развиват съображения за материална
незаконосъобразност. Иска се от съда оспорената писмена покана да бъде
отменена.
В съдебно заседание, жалбоподателят
се представлява от адв. Й.Н., която поддържа жалбата. Допълнителни аргументи
излага в писмена защита. Претендира разноски.
Ответникът –
Директорът на Районната здравноосигурителна каса Пазарджик, чрез процесуалния
си представител юрк. М.
оспорва жалбата, Счита, че оспореният административен акт
е издаден от компетентен орган, при спазване на процесуалния и материалния
закон. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представя списък
по чл. 80 от ГПК.
Жалбата е подадена от лице, което има правен интерес от оспорването, в
законоустановения срок, поради което се явява допустима.
Разгледана по
същество, същата е неоснователна.
От фактическа
страна по делото е установено, а и не се спори, че жалбоподателят е сключил с НЗОК чрез РЗОК Пазарджик договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки /КП/ № 13/РД-02-430/28.05.2018 г. По този начин, жалбоподателят се задължил да
лекува срещу заплащане здравноосигурени лица по посочените в договора КП, в
съответствие с техните изисквания, посочени в приложение № 17а на НРД за 2018
г. Със заповед от 25.10.2019 г. на и.д. Директор на РЗОК Пазарджик е извършена
проверка на дружеството жалбоподател в периода 28.10.2019-29.10.2019 г. Екипът,
посочен в заповедта е прегледал ИЗ на пациенти, лекувани в лечебното заведение
, при което е установил общо седем случая /по ИЗ № 4188; 4094; 4220; 4169;
4240; 4150 и 3872/, при които не е била изпълнена задължителна част от
изискванията на КП, по която са били лекувани пациентите. За проверката бил
съставен КП от 29.10.2019 г., в който били обективирани констатациите на
проверяващите. На основание чл. 76а ал.2 от ЗЗО бил съставен протокол за
неоснователно получени суми № 117/13.11.2019 г., който бил връчен на
дружеството жалбоподател. За направените констатации в протокол за
неоснователно получени суми № 117/13.11.2019 г. в законоустановения срок по чл.
76а ал.2 от ЗЗО постъпило писмено възражение от дружеството. Директорът на РЗОК
Пазарджик не уважил възражението и издал оспорената в настоящото
производство писмена
покана № 13/29-02-63 от 13.01.2020 г. По- конкретно, за първите четири
случая, описани в писмената покана от т. 1.1-1.4 проверяващите установили, че
не бил изготвен фиш „Клинико- рентгенологичен минимум“, който е задължителна
част от диагностично- лечебния алгоритъм на КП № 219 „Оперативни процедури на
таза и долния крайник със среден обем на сложност“, посочен в приложение № 17а
на НРД за МД за 2018. При останалите три
случая, описани в част II т.2.1 до т.2.3 от
ПП, проверката установила, че в медицинската документация, съставяща ИЗ липсват
документи, доказващи, че болестите, за които пациентите са хоспитализирани,
преди това са били лекувани медикаментозно
в амбулаторни условия, както и в условията на специализирана извънболнична
помощ, от което лечение не е имало повлияване. Тези изисквания са задължителна
част от КП № 56.1 „диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви,
на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни коренови
синдроми при лица над 18 години“ в частта определяща индикациите за
хоспитализация по нея.
По делото е изготвена съдебно- медицинска експертиза с вещо лице специалист
по нервни болести, съгласно чието заключение при пациентите С. М., А. Ю. и К. М., в представената документация няма
данни за проведено диагностично изясняване на симптомите им в условията на
специализирана извънболнична помощ. П ИЗ на пациентите няма данни за проведено
диагностично изясняване на смптомите. Проведеното лечение е в съответствие с
алгоритъма на КП 56.1. Съдът кредитира
заключението на вещото лице като компетентно изготвено от лице, притежаващо
съответните специални знания и неоспорено от страните.
По делото е изготвена и съдебно- медицинска експертиза с вещо лице
специалист по ортопедия, което се е запознало с материалите по ИЗ 4188/2019; ИЗ
4094/2019; ИЗ 4220/2019; ИЗ 4169/2019 г. Вещото лице е приело, че във всички
случаи е спазен алгоритъма на КП № 219, тъй като четиримата пациенти са
хоспитализирани и дехоспитализирани съгласно алгоритъма на КП 219, като е
извършен технически пропуск, а именно пропуснат е да бъде приложен фиша за
„Клинико- рентгенологичен минимум“, което според вещото лице не е основание за
неплащане изцяло на КП, а максимум за налагане на глоба за техническия пропуск.
Вещото лице обаче не посочва основание за налагане на глоба. Съдът кредитира
това заключение, в частта, в която ВЛ е констатирало, че в коментираните ИЗ не
е приложен фиша за „Клинико- рентгенологичен минимум“.
Въз основа на
описаната фактическа обстановка съдът прави следните изводи:
Цялостният
контрол върху дейността на задължителното здравно осигуряване се упражнява от
управителя на НЗОК, а съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО,
непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от
РЗОК. Редът и условията за осъществяване на този контрол се извършва по реда,
разписан в раздел Х – чл. 70 и следващите от ЗЗО.
Съгласно чл. 76а от същия закон, в
случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона и това е установено
при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите.
Съдът не констатира на административната фаза на процеса да са допуснати
релевираните в жалбата съществени процесуални нарушения. Неоснователно е възражението,
че грешката в периода на хоспитализация на пациента в ИЗ 4188/2019 и по-
специално началната дата е довело до нарушаване на правото на защита на
дружеството- жалбоподател. Това е така, доколкото нарушението, за което се иска възстановяване
на неоснователно получени суми е свързано с неспазване на диагностично-
лечебния алгоритъм на КП и при точно описание
на фактите, свързани с това нарушение,
периода на хоспитализация на пациента е ирелевантен. Касае се за
техническа грешка.
Бланкетно се сочи в жалбата, че
добавянето на нови реквизити в протокола за неоснователно получени суми,
които липсват в КП е довело дружеството до невъзможност да осъществи в пълен
обем правото му на защита още пред административния орган и пред съда. Първо,
не се сочи кои са тези реквизити и по какъв точно начин непосочването им в КП е
ограничило правото на защита на санкционираното лице. Следва да се отбележи, че
подаденото възражение, на основание чл. 76а ал.2 от ЗЗО е именно срещу
протокола за неоснователно получени суми от 13.11.2019 г., т.е. дружеството е
релевирало надлежно възраженията си пред административния орган и е упражнило
правото си на защита. От друга страна, законът не поставя изискване към
съдържанието на КП, а и изискването на чл. 76а ал.2 от ЗЗО е за съставяне само
на протокол за неоснователно възстановени суми.
Неоснователно е и възражението, че в т.2.1, 2.2 и 2.3 от писмената покана
не става ясно кои са документите, доказващи поставената диагноза. Видно от
индикациите за хоспитализация, част от КП 56.1, на пациента е следвало да бъде
проведено лечение в амбулаторни условия и да са изчерпани възможностите за
провеждане на лечение в рамките на извънболничната помощ. Индикациите за
хоспитализация на КП 56.1 включват вертеброгенни дискови и
диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми, неповлияващи се от
медикаментозното лечение, провеждано в амбулаторни условия и с поява на някой
от следните симптоми/синдроми: интермитентни тазово-резервоарни нарушения;
съмнение за развиващ се синдром на cauda equina; поява на отпадна сетивна или
двигателна симптоматика; вертеброгенен синдром с възбудна или отпадна
симптоматика. Диагностично
изясняване на недиагностицирани състояния и заболявания, след изчерпване
на диагностичните възможности в специалзираната извънболнична помощ. Т.е.
следва да бъдат представени документи, че пациентът не се е повлиял от медикаментозното лечение в
амбулаторни условия, като законодателят не е посочил изрично какви трябва да са
тези документи, за да се вменява като задължение на административния орган да
ги сочи в акта си.
Разпоредбата на
чл.286 от НРД за МД за 2018 г. императивно
сочи, че клиничните пътеки се състоят от няколко основни
компонента, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В т.6
от същата норма се сочи, че КП съдържа индикации за
хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи:а) индикации за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично
доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б)
диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с
утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за
изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 259, ал. 1, т. 4
ЗЛПХМ), за тези които са приети.
В
случаите с ИЗ 4240, ИЗ 4150; ИЗ 3872, всички от 2019, пациентите са насочени за
хоспитализация, като липсват данни за диагностичино изясняване на симптомите им
в условията на специализирана извънболнична помощ, като в този смисъл е и
заключението на изготвената по делото съдебно медицинска експертиза. В КП 56.1
изрично е посочено като индикация за хоспитализация, симптомите да не са
повлияни от медикаментозно лечение в амбулаторни условия, а освен това
хоспитализация се извършва след изчерпване на диагностичните възможности на
извънболничната помощ. Ето защо следва да бъде споделен извода на
административния орган, че за тези три случая не са спазени индикациите за
хоспитализация, които по правилото на чл. 286 т.6 от НРД за 2018 са
задължителни за клиничната пътека. Ирелевантно в случая е дали проведеното с
пациентите медикаментозно лечение е съобразено с алгоритъма на КП, след като не
са налице индикации за хоспитализация.
В случаите с ИЗ 4188/2019;
ИЗ 4094/2019; ИЗ 4220/2019; ИЗ 4169/2019 г. по клинична пътека № 219 не е
приложен фиша за „Клинико- рентгенологичен минимум“, като това се установява и
от заключението на вещото лице. В диагностично лечебния алгоритъм по клиничната
пътека изрично е въведено изискването за коректно попълване на фиш за „Клинико-
рентгенологичен минимум“, а съгласно цитираната по- горе разпоредба на чл. 286 т.6
б „б“ от НРД за 2018 г. ДЛА е задължителен за изпълнение от лечебното
заведение. Несподелимо е заключението на ВЛ в частта, в която твърди, че е
спазен ДЛА, а не изготвянето на фиша е дребен технически пропуск, тъй като в
тази част вещото лице дава правна оценка на фактите, която не намира опора в
чл. 286 от НРД, вменяващ задължение за спазване на всички императивни
компоненти по ДЛА на клиничната пътека.
И в седемте коментирани по- горе случая, не може да се
приеме че е налице маловажни случаи на нарушения. Дефиницията на „маловажен
случай“ е дадена в §1 т.4.2 от НРД за 2018 г и за болничната помощ включва: а) липса на подпис на декурзус от лекуващ
лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на
нетежко болни;в) технически грешки в медицинската документация; г) липса на печат върху епикризата. В нито един от случаите, за
които е изготвена писмената покана, не е налице някоя от изброените хипотези,
за да отпадне отговорността на санкционираното лице.
Следователно оспорената писмена покана е издадена от компетентен
орган, в установената от закона форма, като при издаването й не са допуснати
съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие
с материалноправни разпоредби, поради което оспорването следва да бъде
отхвърлено.
Предвид изхода на делото, жалбоподателят следва да
бъде осъден да заплати в полза на РЗОК – Пазарджик юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100 лева и сумата от 600 лв. депозит за вещо лице, съгласно
представен списък по чл. 80 от ГПК.
Воден от горното, Административен съд – Пазарджик,
осми състав,
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ "Здраве- Велинград" ЕООД,
гр. Велинград подадена против Писмена покана на
директора на РЗОК Пазарджик, № 13/29-02-63 от 13.01.2020 г.
ОСЪЖДА МБАЛ "Здраве- Велинград" ЕООД,
гр. Велинград, да заплати на Районна здравноосигурителна
каса гр. Пазарджик сума в размер на 700 (седемстотин)
лева, разноски.
Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в 14-дневен
срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен съд.
Съдия: /п/
Решение
№ 13150 / 22.12 2021 г. по АД №8195/2021г. на ВАС - ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 376 от 10.05.2021 г. по
адм. д. № 250/2020 г. на Административен съд-Пазарджик.
ОСЪЖДА "Многопрофилна болница за активно лечение Здраве-Велинград"
ЕООД, със съдебен адрес: бул. ***“№***, представлявано от управителя Т. У. да заплати на Регионална здравноосигурителна каса- Пазарджик сумата
от 100(сто) лева разноски за юрисконсултско възнаграждение за касационното
производство.
РЕШЕНИЕТО е окончателно и не подлежи на обжалване.