РЕШЕНИЕ

№ 1238

гр.Бургас, 03.11.2022г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Административен съд Бургас, двадесет и първи състав, в открито заседание на 17 октомври през две хиляди и двадесет и втора година в състав:

 

СЪДИЯ : Веселин Белев

 

при участието на секретаря Сийка Хардалова, в присъствието на прокурора …………………, като разгледа докладваното от съдия Белев а.д. № 1265 по описа на съда за 2022г. и за да се произнесе, взе предвид следното :

 

Производството по делото е по оспорване на индивидуални административни актове, по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс вр. с чл.76 ал.5 от Закона за здравното осигуряване.

Жалбоподател е Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД ЕИК:******** гр.Бургас, със съдебен адрес ***, оф.309. Жалбоподателят участва в производството чрез пълномощник – адвокат Е.К. ***.

Ответник по жалбата е директорът на РЗОК Бургас. Ответникът участва в производството чрез пълномощник – юрисконсулт Р. Пейкова.

Предмет на обжалване е заповед за налагане на санкции № РД-25-963/30.06.2022г. на директора на РЗОК Бургас, с която са констатирани четири самостоятелни нарушения на правилата за осъществяване на медицинските дейности и документирането им и съответно за всяко от нарушенията е наложена отделна санкция по 200лв. финансова неустойка.

В жалбата се правят оплаквания за допуснати от органа процесуални нарушения, неправилно установяване на фактите и неправилно приложение на материалния закон. Иска се отмяна на заповедта и присъждане на разноски. Сочат се нови доказателства.

 

 

 

Ответникът оспорва жалбата. Счита, че при издаването на оспорената заповед не са допуснати нарушения на процесуалния и материалния закон. Излага съображения за неоснователност на всяко от направените от жалбоподателя оплаквания. Иска се съдът да отхвърли жалбата и да присъди на ответника разноски. Не се сочат нови доказателства.

Жалбата е подадена в срока по чл.149 ал.1 АПК, от лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл.147 ал.1 АПК, поради което е процесуално допустима.

За да се произнесе по така поставения за решаване спор между страните съдът се запозна подробно със становищата им, събраните по делото доказателства и като взе предвид приложимите законови разпоредби, прие за установено следното.

Представен е препис от заповедта, предмет на оспорване, от който се установява нейното издаване. В обстоятелствената част на заповедта органът приел за установени констатациите, визирани в протокол № 228/10.03.2022г. от извършена от извършена проверка, въз основа на заповед № РД-25-237/22.02.2022г. на директора на РЗОК Бургас. Преписи от заповедта и протокола са приложени като доказателства по делото.

По-конкретно органът приел следното:

По т. 2.1. от протокол № 228/10.03.2022г. Констатирано е нарушение при оформяне на първичен медицински документ – направление за хоспитализация (бл.МЗ-НЗОК № 7) към история на заболяването № 1500 на ЗОЛ Б. Д. Б.. Извършена е терапевтична процедура с код **99.29, която не е вписана в част ІV „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара“ на направлението за хоспитализация – Приложение № 2 към Националния рамков договор за медицинските дейности (НРДМД) за 2020-2022г. Прието е, че с този пропуск са нарушени изискванията по чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО и чл.380, чл.384 т.1 и чл.385 ал.1 от НРДМД 2020-2022г.

По т. 2.2. от протокол № 228/10.03.2022г. Констатирано е нарушение при оформяне на първичен медицински документ – направление за хоспитализация (бл.МЗ-НЗОК № 7) към история на заболяването № 1500 на ЗОЛ Б. Д. Б.. В част ІV „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара“ на направление за хоспитализация, статусът на пациента е отбелязан с „3.починал“, а се касае за статус на пациента „1.изписан“, което е нарушение на изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспитализация“ - Приложение № 2 към Националния рамков договор за медицинските дейности (НРДМД) за 2020-2022г. Прието е, че с това са нарушени изискванията по чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО и чл.380, чл.384 т.1 и чл.385 ал.1 от НРДМД 2020-2022г.

По т.3.1.1. от протокол № 228/10.03.2022г. Констатирано е, че ЗОЛ Дойка Стоянова Мавраганова е хоспитализирана от 12.04.2021г. до 15.04.2021г. по КП № 104 с ИЗ № 3349 в УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Хоспитализирана е с оплаквания от отпадналост, лесна уморяемост при минимални физически усилия, хрема и анамнестични данни за установена коронавирусна инфекция с позитивен антигенен тест от 12.04.2021г. От рентгенографии на бели дробове на 12.04.2021г. и 15.04.2021г. – без инфилтративни засенчвания с пневмоничен характер. Дехоспитализирана с окончателна диагноза J 11.1 грип с други респираторни прояви, неидентифициран вирус, U 07.1 COVID-19, идентифициран вирус, потвърден чрез лабораторно изследване. Не е изпълнено изискването на т.ІІ Индикации за хоспитализация и лечение, т.4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим, Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализация, в частта : „В случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 (код 92191-00) или тест за откриване на атниген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), съответно поставена диагноза с код U 07.1 COVID-19“. В направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (Бл. МЗ-НЗОК №7) е отчетена основна диагностична процедура **91.92 (92191.01), но в ИЗ № 3349 липсва резултат от проведен тест за откриване на атниген на SARS-CoV-2. Поставената диагноза U 07.1 COVID-19, идентифициран вирус, се използва когато COVID-19 е потвърден чрез лабораторно изследване, независимо от тежестта на клиничните признаци или симптоми. Прието е, че с това са нарушени изискванията по чл.55 ал.2 т.2 и 3 от ЗЗО и чл.280 и чл.292 т.8 от НРДМД 2020-2022г.

По т.3.2.1. от протокол № 228/10.03.2022г. Констатирано е, че ЗОЛ Я. К. С. е хоспитализирана от 20.04.2021г. до 27.04.2021г. по КП № 104 с ИЗ № 3661 в УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Хоспитализирана е с оплаквания от отпадналост, загуба на апетит, силно главоболие, непродуктивна кашлица, лесна уморяемост при минимални физически усилия, ретростернална болка с умерен характер, повишена температура до 39 градуса и анамнестични данни за установена коронавирусна инфекция с позитивен антигенен тест от 20.04.2021г. От рентгенографии на бели дробове на 20.04.2021г. и 27.04.2021г. – без засенчвания с пневмоничен характер. Дехоспитализирана с окончателна диагноза J 11.1 грип с други респираторни прояви, неидентифициран вирус, U 07.1 COVID-19, идентифициран вирус, потвърден чрез лабораторно изследване. Не е изпълнено изискването на т.ІІ Индикации за хоспитализация и лечение, т.4 Дехоспитализация и определяне на следболничен режим, Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализация, в частта : „В случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 (код 92191-00) или тест за откриване на атниген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), съответно поставена диагноза с код U 07.1 COVID-19“. В направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (Бл. МЗ-НЗОК №7) е отчетена основна диагностична процедура **91.92 (92191.01), но в ИЗ № 3661 липсва резултат от проведен тест за откриване на атниген на SARS-CoV-2. Поставената диагноза U 07.1 COVID-19, идентифициран вирус, се използва когато COVID-19 е потвърден чрез лабораторно изследване, независимо от тежестта на клиничните признаци или симптоми. Прието е, че с това са нарушени изискванията по чл.55 ал.2 т.2 и 3 от ЗЗО и чл.280 и чл.292 т.8 от НРДМД 2020-2022г.

Копия от цитираните в протокол № 228/10.03.2022г. документи са приложени по преписката, при което констатациите се явяват обосновани. В съответствие с констатациите по протокола при проверката не са били представени доказателства за извършени лабораторни изследвания или антигенни тестове за установяване на вирусната инфекция на пациентите по т.3 и 4. В подаденото от жалбоподателя писмено становище се твърди наличието на такива документи, а към жалбата пред съда са представени две удостоверения за проведено изследване на COVID-19 чрез  бърз антигенен тест, съответно за ЗОЛ Д. М. от 12.04.2021г. и за ЗОЛ Я. С. от 20.04.2021г., които доказателства не са били оспорени от ответника в съдебното производство.

При така установените факти съдът прие следните правни изводи.

Оспореният административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде заповед за налагане на санкции по смисъла на чл.76 ал.4 от ЗЗО. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.1 от АПК.

Заповедта е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и правни основания, както и другите реквизити по чл.59 ал.2 от АПК. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа. В този смисъл заповедта е мотивирана. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.2 от АПК.

Спазен е процесуалният ред по издаване на заповедта. Производството е започнало при условията на чл.72 ал.2 от ЗЗО – със заповед № РД-25-237/22.02.2022г. на директора на РЗОК. Определените контрольори са съставили надлежен протокол по чл.74 ал.4 от ЗЗО - № 228/10.03.2022г. Констатациите в протокола съвпадат с тези по заповедта. Жалбоподателят е бил запознат със съдържанието на протокола на 10.03.2022г. и е депозирал възражение срещу констатациите в същия на 15.03.2022г. От своя страна директорът на РЗОК Бургас сезирал председателя на БЛС с искане изх. № 62-01-18/17.03.2022г. за определяне на членове за арбитражна комисия за разглеждане на възражението. По делото няма данни такива членове да са били определени в срока по чл.75 ал.6 от ЗЗО, поради което правилно административният орган е издал обжалваната заповед по реда на чл.76 ал.4 от ЗЗО.

Жалбоподателят прави оплакване пред съда, че директорът на РЗОК не е обсъдил и взел предвид направените в отговора възражения. Това оплакване е неоснователно.

Наистина по т.1 от заповедта жалбоподателят е направил във възражението си немотивиран довод, че установения пропуск е налице, но представлява „незначителен пропуск при документалното оформяне“, при което не следва да се възприема като основание за налагане на санкция. Възражението не е било изрично обсъдено от органа в мотивите на заповедта, но този пропуск съдът не разглежда като съществено процесуално нарушение, тъй като по същество възражението не е основателно. Липсата на обсъждане в мотивите на заповедта не е довело до възприемане на правни изводи в нарушение на закона. Същото се отнася и за направеното възражение по второто констатирано нарушение.

По третото и четвъртото нарушение в становището е посочено, че за установените ЗОЛ са били изготвени и налични положителни антигенни тестове за COVID-19 и затова законосъобразно и обосновано е била поставена тази диагноза и е било проведено лечение по КП № 104. В тази връзка жалбоподателят не е представил доказателства (както бе посочено по-горе удостоверенията за извършените антигенни тестове са били представени с жалбата до съда), но е посочил на органа, че от 2021г. позитивните антигенни тестове се вписват в национална информационна система и такива тестове са вписани там за посочените в протокола двама пациенти. Така направеното от привлеченото към отговорност лице оплакване напрактика представлява искане за събиране на доказателства, които са необходими и допустими за установяване на обстоятелства, които са от съществено значение за формиране на правилни фактически и правни изводи при издаването на заповедта. Това искане не е било обсъдено и напрактика мълчаливо не е било уважено от органа, който впрочем е бил длъжен и служебно (т.е. и без направено искане) да извърши исканата от лицето справка, съобразно задълженията си по чл.35 и чл.36 от АПК. Така заповедта е издадена без случаят да бъде изяснен от фактическа страна. Налице е основание за оспорване по чл.146 т.3 от АПК.

Материалният закон е правилно приложен в първите два случая от заповедта и неправилно в третия и четвъртия случай.

Според чл.380 от НРД МД за 2020-2022г., документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл.294, първични медицински документи по Приложение № 2б и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството. Първичните медицински документи са определени в чл.384 ал.1, чиято т.1 включва към тях Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 7), което съгласно чл.385 ал.1 от НРД МД за 2020-2022г. се изготвя съгласно изискванията на Приложение № 2б. В приложението са обособени отделни указания за попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, където в част ІV изрично е посочено, че при изписване на пациент, преминал през стационара (какъвто е случая по т.1 и 2 от заповедта), задължително се попълват данни за извършените диагностични/терапевтични или оперативни процедури с код по КСМП (обособена позиция единадесет). Това изискване не е спазено и представлява материално основани за налагане на санкция по чл.416 ал.3 от НРД МД за 2020-2022г. Съдът не намира довода на жалбоподателя, че в случая се касае за незначителен пропуск. Обосновано се посочва в становището на ответната страна, че липсата на вписване в първичната медицинска документация относно извършените медицински процедури по време на хоспитализацията препятстват не само отчетността на публичните средства по заплащане на съответната клинична пътека, но и напрактика нарушават правата на пациента, свързани с получаваната от него необходима последваща медицинска грижа, основаваща се на коректно попълнените данни за периода на болничния престой. Оспорването на тази част от заповедта е неоснователно.

По отношение на второто нарушение по заповедта не се спори, че пациента (който е идентичен с този по т.1) не е починал, както е отразено в направлението за хоспитализация. Изискването за коректно отразяване на тези данни отново произтича от указанията по приложение № 2б към НРД МД за 2020-2022г. за попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, част ІV. Предвидено е, че при изписването се посочва дали пациента е изписан, преведен или починал. Неизпълнението на това изискване представлява самостоятелно основание за налагане на санкция по чл.416 ал.3 от НРД МД за 2020-2022г. Доводите за незаконосъобразност на заповедта по т.2 жалбоподателят основава на обстоятелството, че в разглеждания случай пациента е напуснал самоволно лечебното заведение (което не се оспорва от другата страна) и в тази връзка дадените в заповедта указания, че в направлението за хоспитализация е следвало да се попълни статус 1, т.е. изписан пациент, е неправилно. Това оплакване е несъстоятелно, тъй като основание за налагане на санкцията е неправилното вписване на статус 3, което е установено и безспорно. Правилността или неправилността на даденото „указание“ не може да заличи възникналите предпоставки за носене на отговорност. Оплакването по същество е и неоснователно, тъй като в част ІV от указанията,обособена позиция четиринадесет е посочено, че ако изписването е по повод отказ от лечение (каквото представлява самоволното напускане на лечебното заведение), се попълва статус 1, изписан, макар и с допълнително маркиране в квадратчето за отказ от лечение. Оспорването на т.2 от заповедта е неоснователно.

Санкциите по т.3 и 4 от заповедта са напрактика наложени затова, че пациентите М. и С. са били хоспитализирани и лекувани по клинична пътека № 104, като им е била поставена диагноза U 07.1 COVID-19, без да е спазено изискването на клиничната пътека по т.ІІ, т.4 такава диагноза да се поставя само при положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 или тест за откриване на атниген на SARS-CoV-2. Установи се по делото, че фактическите констатации на органа в тази насока са неправилни, което е довело до неправилно приложение на материалния закон. По-конкретно по делото се установи, че при хоспитализацията и на двамата пациента са били направени антигенни тестове, които са дали положителен резултат за вирусна инфекция с COVID-19. При това положение обосновано е била поставена именно такава диагноза и е било проведено и отчетено лечение по КП № 104. Налице е основание за оспорване на т.3 и 4 о заповедта по чл.146 т.4 от АПК.

Предвид изложеното и на основание чл.172 ал.2 от АПК заповедта следва да се отмени отчасти, а именно в частта и по т.3 и 4, като оспорването се отхвърли в останалата му част.

По повод направените искания и на основание чл.143 ал.1 и 2 от АПК на всяка страна следва да бъдат присъдени половината от разноските по делото, които за жалбоподателя са 50лв. държавна такса, а за ответника са 100лв. юрисконсултско възнаграждение.

Мотивиран от изложеното Административен съд Бургас

 

Р  Е  Ш  И  :

 

ОТМЕНЯ по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД ЕИК:******** гр.Бургас, със съдебен адрес ***, оф.309, заповед за налагане на санкции № РД-25-963/30.06.2022г., издадена от директора на РЗОК Бургас, в частта по т.3 и 4, като ОТХВЪРЛЯ ЖАЛБАТА срещу заповедта в останалата и част.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на УМБАЛ Дева Мария ЕООД 25лв. разноски по делото.

ОСЪЖДА УМБАЛ Дева Мария ЕООД да заплати на РЗОК Бургас 50лв. разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд, чрез Административен съд Бургас, в 14-дневен срок от връчване на преписа.

 

 

СЪДИЯ :