Решение по дело №608/2024 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на чл. 145 – чл. 178 от Административнопроцесуалния кодекс АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на УМБАЛ „Свети Георги.“ ЕАД срещу Заповед за налагане на санкция № РД-26-01-196/05.03.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Пловдив.

В жалбата се поддържат оплаквания, че в оспорваната покана са визирани две нарушения по две истории на заболяването и епикризи, всяко само по себе си съставляващо състава на чл. 293 от НРД за МД 2020-2022 г., но въпреки това е наложено едно общ наказание. По този начин съществувало неяснота за кое точно нарушение е наложено наказанието, което представлявало съществено процесуално нарушение.

Ответната страна – директорът на РЗОК – Пловдив, чрез процесуалния си представител, изразява становище за неоснователност на жалбата.

Съдът, след като прецени становищата на страните и събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:

От преписката се установява за наличието на сключен между НЗОК и УМБАЛ „Свети Георги.“ ЕАД договор № 161331/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК.

В чл. 1, ал. 1, т. 1 от договора е уговорено, че жалбоподателят се задължава да оказва на здравноосигурени лица, на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 ЗБНЗОК за 2020г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ) и на лица по § 8, ал. 1 ЗБНЗОК медицинска помощ по клинични пътеки по приложение № 17„Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., сред които са КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“ и КП № 185 „Лапароскопска холецистектомия“.

Впоследствие между НЗОК и УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД е сключен втори договор № 161331/26.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. В чл. 1, ал. 1, т. 1 от договора също е уговорено, че жалбоподателят се задължава да предоставя медицинска помощ по КП № 74.1 и КП № 185.

Административното производство в започнало с издаването на Заповед № РД-25-125/17.01.2024 г. на директора на РЗОК - Пловдив, с която на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 3, чл. 73 и чл. 74 ЗЗО, вр. чл. 433, ал. 2, вр. § 9 от ПЗР на НРД за МД за 2023 г – 2025 г., е наредено да се извърши проверка на лечебното заведение УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД за периода м. май 2023 г., във връзка с изпълнението на договор № 161331/25.02.2020 г. и договор № 161331/26.10.2023 г. Определен е срок за извършване на проверката: от 18.01.2024 г. до 08.02.2024 г. Наредено е проверката да се извърши от д-р Г. Н. К. и Д. Ц. М., заемащи длъжността „контрольор“ в РЗОК - Пловдив, като за резултатите да се състави протокол.

Следва да се отбележи, че по делото не е спорно за заеманата от д-р Г. Н. К. и Д. Ц. М. длъжност „контрольор“ в РЗОК - Пловдив, въпреки че органът не представил доказателства за това.

С писмо от 18.01.2024 г. на контрольорите е изискано от УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД да представи копия от Истории на заболяванията през месец май 2023 г. за пациентката В. Д., дневник за прегледи, книга за приети болни и становище от началника на съответното отделение по повод подаден сигнал.

Във връзка с горното е представена ИЗ № 29894/2023 г. за В. Д., хоспитализирана за периода от 03.05.2023 г. – 06.05.2023 г., по повод лечение по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“.

Налична е съставена епикриза на хартиен носител – машинен текст (л. 107 – л. 108), отнасяща се за В. Д., ИЗ № 29894/2023 г., по КП № 74.1, постъпила на 03.05.2023 г. и изписана на 06.05.2023 г. В епикризата е отразена окончателна диагноза „К81.0 Cholecystitis ac. Calculosa” и липсата на придружаващи заболявания. Посочено е, че анамнезата е снета по данни на пациентката, която постъпва в клиниката по спешност с болки в епигастралната област и дясно подребрие, придружени с гадене и повръщане, които датират от няколко дни след диетична грешка. Описано е обективното състояние: жена на видима възраст, отговаряща на действителната, ориентирана за време, място и собствена личност; в задоволително общо състояние; афебрилна; кожа и видими лигавици – бледи; глава и шия – правилна форма и конфигурация, запазена подвижност, ПЛВ не се палпират; гръден кош – симетричен, везикуларно дишане, двутранно без хрипове; ССС – РСД, честота 80/мин, RR 120/80; корем – умерено на нивото на гръдния кош, респираторно подвижен, с палпаторна болезненост в областта на епигастриума и дясно подребрие, без убедителни данни за деструкция. Като консултативен преглед е отразено следното: интернист, кардиолог. В епикризата се съдържа подробна информация за извършени изследвания и терапевтична схема. Като ход на заболяването е посочено следното: пациентката бе подложена на активно наблюдение и консервативно лечение, в резултатна което състоянието ѝ се подобри и оплакванията ѝ отшумяха; Настъпили усложнения: няма; изход от заболяването: с подобрение; контролни прегледи след изписването: три контролни прегледа; Препоръки към ОПЛ: проследяване; отказ от оперативно лечение; Препоръки и назначения: ХДР, дадена терапия за дома.

По преписката е налична извадка (л. 34 – л. 35) за подадени от УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД данни от горепосочената епикриза във връзка с ежедневно подадени файлове по електронен път до НЗОК. Установява се, че в подадените данни липсва информация за следните реквизити от епикризата: „придружаващи заболявания“, „анамнеза“, „обективно състояние“, „параклинични изследвания“, „консултативни прегледи“, „терапевтична схема“, „ход на заболяването“, „настъпили усложнения“, ‚дата на оперативна интервенция“, „извадка от оперативен протокол“, „статус и ход на заболяването след операцията“, „статус при изписването“, „изход от заболяването“, „препоръки за ХДР след изписването и назначено медикаментозно лечение“, „необходимост от контролни прегледи“, „препоръки към ОПЛ“ и „описание на документите, съпровождащи епикризата“. В подадените данни се съдържа информация за следните реквизити от епикризата: „паспортна част на пациента“, „окончателна диагноза“, „номер на клинична пътека“, „проведени инвазивни диагностични и терапевтични прцедури“ и „имена на лекуващ лекар“.

Налична е съставена епикриза на хартиен носител – машинен текст (л. 160 – л. 161), отнасяща се за В. Д., ИЗ № 30780/2023 г., по КП № 185 „Лапароскопска холецистектомия“. , постъпила на 09.05.2023 г. и изписана на 15.05.2023 г. В епикризата е отразена окончателна диагноза „К81.0 Cholecystitis ac. Calculosa” и липсата на придружаващи заболявания. Посочено е, че анамнезата е снета по данни на пациентката, която постъпва за планово оперативно лечение, с данни за камъни в жлъчния мехур, с периодични болки и постоянен дискомфорт в епигастралната област. Описано е обективното състояние: жена на видима възраст, отговаряща на действителната, ориентирана за време, място и собствена личност; в задоволително общо състояние; афебрилна; кожа и видими лигавици – бледи; глава и шия – правилна форма и конфигурация, запазена подвижност, ПЛВ не се палпират; гръден кош – симетричен, везикуларно дишане, двутранно без хрипове; ССС – РСД, честота 80/мин, RR 120/80; корем – умерено на нивото на гръдния кош, респираторно подвижен, с палпаторна болезненост в областта на епигастриума и дясно подребрие, без убедителни данни за деструкция. Като консултативен преглед е отразено следното: интернист, кардиолог. В епикризата се съдържа подробна информация за извършени изследвания и терапевтична схема. Като ход на заболяването е посочено следното: приета в клиниката за планово лечение след адекватна подготовка се оперира по инвазевен метод. Настъпили усложнения: няма. Операция: дата 10.05.2023 г., № 6659, извадка от оперативен протокол – Cholecystitis actua alc. Laparoscopisa, Cholecystectomia endoscopia. Постоперативен статус: сравнително гладък следоперативен период на фона на АБ и аналгетична терапия. Ранно раздвижване и захранване. Ежедневни превръзки на оперативната рана – заздравиха първично. Хистологичен резултат: обострен хроничен атрофичен калкулозен холецистит. Изход от заболяването: с подобрение. Контролни прегледи след изписването: три контролни прегледа. Препоръки към ОПЛ: проследяване. Препоръки и назначения: ХДР, дадена терапия за дома.

По преписката е налична извадка (л. 29 – л. 30) за подадени от УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД данни от горепосочената епикриза във връзка с ежедневно подадени файлове по електронен път до НЗОК. Установява се, че в подадените данни липсва информация за следните реквизити от епикризата: „придружаващи заболявания“, „анамнеза“, „обективно състояние“, „параклинични изследвания“, „консултативни прегледи“, „терапевтична схема“, „ход на заболяването“, „настъпили усложнения“, „дата на оперативна интервенция“, „извадка от оперативен протокол“, „статус и ход на заболяването след операцията“, „статус при изписването“, „изход от заболяването“, „препоръки за ХДР след изписването и назначено медикаментозно лечение“, „необходимост от контролни прегледи“, „препоръки към ОПЛ“ и „описание на документите, съпровождащи епикризата“. В подадените данни се съдържа информация за следните реквизити от епикризата: „паспортна част на пациента“, „окончателна диагноза“, „номер на клинична пътека“, „проведени инвазивни диагностични и терапевтични прцедури“ и „имена на лекуващ лекар“.

Проверяващите служители са събрали още дневник за прегледи, книга за приети болни и становище от началника на съответното отделение по повод подаден сигнал.

За резултатите от извършената проверка е съставен протокол № РД-25-125-1/08.02.2024 г. от контрольорите, които са извършили проверка на ИЗ № 29894/2023 г. и ИЗ № 30780/2023 г. за В. Д., както и на съставените две епикризи и на подадените данни по електронен път, отнасящи се за епикризите. Длъжностните лица са констатирали несъответствие на данните от двете епикризи на хартиен носител и данните от електронните епикризи от ежедневно подадените файлове по електронен път през интернет портала на НЗОК. В тази връзка са приели, че са извършени две нарушения на чл. 293, вр. чл. 366, ал. 2, т. 1, б. „е“ от НРД за МД за 2020 – 2022 г., вр. чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО.

Съставеният протокол е връчен на 09.02.2024 г. на представител на жалбоподателя, който не се е възползвал от правото си да изрази становище или да възрази срещу констатациите.

Последвало е издаване на оспорваната Заповед за налагане на санкция № РД-26-01-196/05.03.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив, с която на основание чл. 74, ал. 5 ЗЗО, вр. чл. 463, ал. 1 НРД за МД 2023 – 2025 г., вр. § 9 от ПЗР на НРД за МД за 2023 г. – 2025 г. и чл. 416, ал. 4 НРД за МД 2020 – 2022 г., е наложена на УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД санкция „финансова неустойка“ в общ размер на 200 лева за установени нарушения по т. 1 и т. 2 от заповедта – всяко за нарушение на чл. 293, вр. чл. 366, ал. 2, т. 1, б. „е“ от НРД за МД 2020 – 2022 г., вр. чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО.

В т. 1 от мотивите на заповедта е посочено за допуснато нарушение по документацията и документооборота за ИЗ № 29894/2023 г. за В. Д. , тъй като е налице несъответствие между данните в епикризата на хартиен носител (за периода от 03.05.2023 г. до 06.05.2023 г.) и данните от електронната епикриза от ежедневно подадените файлове по електронен път през интернет портала на НЗОК. Отразено е, че несъответствието се изразява в непопълнени реквизити в електронната епикриза: Анамнеза; Обективно състояние с локален, соматичен и специализиран статус; Параклинични изследвания; Консултативни прегледи; Терапевтична схема; Ход на заболяването; Настъпили усложнения; Изход от заболяването; Препоръки за ХДР след изписването и назначено медикаментозно лечение след изписването и препоръки за такова; Необходимост от контролни прегледи в болница след изписването; Препоръки към ОПЛ на пациента и описание на съпровождащата епикризата изследвания и други документи за служебно ползване. Отразено е, че това съставлява нарушение на чл. 293, вр. чл. 366, ал. 2, т. 1, б. „е“ от НРД за МД 2020 – 2022 г., вр. чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО.

В т. 2 от мотивите на заповедта е посочено за допуснато нарушение по документацията и документооборота за ИЗ № 30780/2023 г. за В. Д. , тъй като е налице несъответствие между данните в епикризата на хартиен носител (за периода от 09.05.2023 г. до 15.05.2023 г.) и данните от електронната епикриза от ежедневно подадените файлове по електронен път през интернет портала на НЗОК. Отразено е, че несъответствието се изразява в непопълнени реквизити в електронната епикриза: Анамнеза; Обективно състояние с локален, соматичен и специализиран статус; Параклинични изследвания; Консултативни прегледи; Терапевтична схема; Ход на заболяването; Настъпили усложнения; Дата на оперативна интервенция с оперативна диагноза; Извадка от оперативен протокол – вид, анестизия, находка, извършена интервенция; Постоперативен статус и ход на заболяването след операцията; Изход от заболяването; Препоръки за ХДР след изписването и назначено медикаментозно лечение след изписването и препоръки за такова; Необходимост от контролни прегледи в болница след изписването; Препоръки към ОПЛ на пациента и описание на съпровождащата епикризата изследвания и други документи за служебно ползване. Отразено е, че това съставлява нарушение на чл. 293, вр. чл. 366, ал. 2, т. 1, б. „е“ от НРД за МД 2020 – 2022 г., вр. чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО.

Органът е приел, че нарушенията са извършени за първи път през календарната 2024 г. по изпълнение на индивидуален договор № 161331/25.02.2020 г., сключен между УМБАЛ „Св. Георги“ и НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури по НРД за МД за 2020 г. – 2022 г. Органът е приел, че нарушенията за установени с протокол № РД-25-125-1/08.02.2024 г., срещу който не са постъпили възражения. Изложени за мотиви за неприложение на маловажен случай по чл. 408, ал. 4 от НРД за МД за 2020 г. – 2022 г., тъй като нарушенията не попадат сред изброените в § 1, т. 42 от Допълнителните разпоредби на НРД за МД за 2020 г. – 2022 г.

При така установените факти, съдът достига до следните правни изводи:

Жалбата срещу процесната заповед е подадена в срок, срещу подлежащ на оспорване индивидуален административен акт, от активно легитимирано лице, адресат на акта, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Според чл. 146, вр. чл. 168 АПК съдът следва да провери актът издаден ли е от компетентен орган и в предписаната от закона форма, спазени ли са материалноправните и процесуалноправните разпоредби и съобразен ли е актът с целта на закона.

Издадената заповед е издадена от компетентния орган по чл. 74, ал. 5 ЗЗО, а именно директорът на съответната районна здравноосигурителна каса (в случая РЗОК -Пловдив).

Оспорваната заповед е надлежно мотивирана от фактическа и правна страна, като отговаря по форма на общите правила по чл. 59, ал. 2 АПК. Налице са ясни и конкретни мотиви и разпоредителна част, от които може да се изведат причините за издаването на заповедта. В същата е отразено конкретно и точно описание на двете нарушения, за което са отразени фактите, свързани с разминаването на епикризите на хартиен носител и електронните епикризи. Посочени са нарушените разпоредби от ЗЗО и от НРД. Налице съответствие с между словесното описание на нарушението и посочената от органа приложима правна норма.

Не се споделят възраженията, че не става ясно каква санкция е наложена за всяко едно от двете нарушения. Това е така, тъй като е наложена една обща санкция „финансова неустойка“ за двете нарушения, т. е. органът не е избрал подход за налагане на две отделни санкции. В подкрепа на това е разпоредбата на чл. 416, ал. 3 НРД за МД за 2020 г. – 2022 г., регламентираща, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска документация се налага санкция „финансова неустойка“, т. е. дадена е възможност на органа при повече от едно нарушение („наруши установените изисквания“ – множествено число) да се наложи една санкция (липсва отразяване за повече от една санкция).

Не са налице допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Събрани са всички доказателства от органа, имащи отношения за установяване на релевантните факти и обстоятелства по случая. Спазен е процесуалният ред за извършване на проверката, регламентиран в ЗЗО. Установените нарушения, съответстват на предметния и времеви обхват на проверката. Контролните органи са съставили протокол, отразяващ резултатите от проверката, а препис от него е връчен на проверяваното лице. По този начин е дадена възможност на жалбоподателя да се запознае с протокола от проверката, който не се е възползвал от правото си да подаде писмено становище или възражение.

Липсва нарушение на материалния закон.

В случая последователно са сключени индивидуални договори между НЗОК и УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, а именно договор № 161331/25.02.2020 г. и договор № 161331/26.10.2023 г., поради което жалбоподателят е изпълнител на медицинска помощ и при осъществяване на своята дейност дължи изпълнение на задълженията, произтичащи от индивидуалния договор, НРД и ЗЗО.

В чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО е регламентирано, че Националните рамкови договори (НРД) съдържат документацията и документооборота.

Според § 9 от ПЗР на НРД за МД за 2023 г. – 2025 г. в случаите на констатирани нарушения, извършени до 31 август 2023 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ, се прилагат глобите и санкциите, предвидени за съответното нарушение в ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., като се спазва процедурата за осъществяване на контрол по ЗЗО и този НРД. В случая нарушенията са извършени преди 31.08.2023 г. по време на действие на индивидуалния договор № 161331/25.02.2020 г., поради което следва да се провери дали е налице нарушение на НРД за МД за 2020 - 2022 г., респ. какви са предвидените санкции в него.

В чл. 293, ал. 3 НРД за МД за 2020 – 2022 г. са регламентирани следните реквизити на епикризата на хартиен носител: 1. паспортна част; 2. окончателна диагноза, заболяване с код по МКБ 10 и номер на КП - наименование; 3. придружаващи заболявания с изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10; 4. анамнеза; 5. обективно състояние с локален, соматичен и специализиран статус; 6. параклинични изследвания; хистологичен резултат, потвърждаващ окончателната диагноза; 7. консултативни прегледи; 8. терапевтична схема - задължително вписване на използваните в хода на лечението на ЗОЛ вид лекарства; 9. задължително вписване на използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства, които НЗОК заплаща извън цената на КП и АПр (вид, доза - еднократна и/или дневна, продължителност курс на лечение), назначени от лекуващия лекар и/или лекар консултант; 10. ход на заболяването; 11. настъпили усложнения; 12. проведени инвазивни диагностични и терапевтични процедури; 13. дата на оперативната интервенция с оперативна диагноза; 14. извадка от оперативния протокол - вид анестезия, находка, извършена интервенция; 15. постоперативен статус и ход на заболяването след операцията; 16. статус при изписването; 17. изход от заболяването; 18. препоръки за хигиенно-диетичен режим след изписването и назначено медикаментозно лечение след изписването и препоръки за такова; 19. необходимост от контролни прегледи в болницата след изписването; 20. препоръки към ОПЛ на пациента; 21. описание на съпровождащите епикризата изследвания и други документи за служебно ползване; 22. имена и подписи на лекуващия лекар и началника на съответното отделение или негов заместник, като лекуващият лекар може и да не бъде изписващият лекар; 23. печат на лечебното заведение върху екземплярите на епикризите, предоставени на пациента и/или ОПЛ.

Според чл. 366, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. Съгласно чл. 366, ал. 2, т. 1, б. „е“ от НРД за МД 2020 – 2022 г. файловете по ал. 1 трябва да съдържат данните от епикризата. Това означава, че жалбоподателят следва да подаде информация за всички реквизити от съставените епикризи на хартиен носител.

В настоящия случай по реда на чл. 366, ал. 1, вр. ал. 2, т. 1, б. „е“ от НРД за МД 2020 – 2022 г. не е налице подадена информация за всички реквизити на епикризите по ИЗ № 29894/2023 г. и ИЗ № 30780/2023 г. за В. Д.. В този смисъл в електроните епикризи липсва следната информация: по чл. 293, ал. 2, т. 3 – 12, т. 16-21 от НРД за МД 2020 – 2022 г. по отношение на ИЗ № 29894/2023 г. и по чл. 293, ал. 2, т. 3 -21 от НРД за МД 2020 – 2022 г. по отношение на ИЗ № 30780/2023 г. По този начин е налице противоречие на информацията в електронните епикризи (електронния формат, представен в РЗОК – Пловдив) с информацията от съответната епикриза на хартиен носител. Това представлява нарушение на част от документацията и документооборота, свързан със заплащането на дейностите в болничната медицинска помощ.

Съгласно чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г., когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лева.

Констатираните неверни данни поради несъответствие между хартиения носител, на който се е подписало ЗОЛ и електронния формат, представен в РЗОК – Пловдив, се субсумират в хипотезиса на сочените за нарушени разпоредби на чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО и чл. 366, ал. 1, вр. ал. 2, т. 1, б. „е“ от НРД за МД 2020 – 2022 г. В случая за двете нарушения е наложена една обща санкция „финансова неустойка“, която е в минимален размер на 200 лева. В тази връзка органът законосъобразно е упражнил правото да издаде заповедта по чл. 74, ал. 5 ЗЗО.

Издадената заповед отговаря и на целта на закона. С налагането на такава санкция се цели предотвратяване на нарушения, свързани с документацията и документооборота, необходими за извършване на качествена проверка дали са налице условията за заплащането извършената медицинска дейност.

Горното налага извод за неоснователност на жалбата, поради което същата следва да се отхвърли.

По разноските:

С оглед изхода на делото и на основание чл. 143, ал. 1 АПК жалбоподателят има право на разноски, които са в размер на 100 лева за юрисконсултско възнаграждение, което е минималният размер, съответстващ на чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ, вр. чл. 37 ЗПрП.

По изложените съображения, съдът

 

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД срещу Заповед за налагане на санкция № РД-26-01-196/05.03.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – гр. Пловдив.

ОСЪЖДА УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД да заплати на Районна здравноосигурителна каса– Пловдив сумата в размер на 100 лева, представляваща направени по делото разноски.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14 – дневен срок от съобщаването му на страните.