Решение по дело №16/2024 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по постъпила жалба от МБАЛ “Уни- Хоспитал” ООД, чрез управителя Я. Д. подадена против писмена покана № 13/РД-25ПП- 94/11.12.2023 г. на директора на РЗОК Пазарджик.

В жалбата се развиват съображения, че оспорената заповед е незаконосъобразна, тъй като същата е издадена при неспазване на материалния закон и при съществени нарушения на административните правила. Иска се от съда оспорената заповед на Директора на РЗОК Пазарджик да бъде отменена.

В съдебно заседание, жалбоподателят не се представлява.

Ответникът – се представлява от юрк. М., който оспорва жалбата. Подробни съображения развива в писмени бележки. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е подадена от лице, което има правен интерес от оспорването, в законоустановения срок, поради което се явява допустима.

Разгледана по същество, същата е неоснователна.

От фактическа страна по делото се установява следното:

Лечебното заведение „Уни Хоспитал“ ООД гр. Панагюрище имало сключен с НЗОК София договор № 13/РД-29-411/05.03.2020 г. за оказване на БМП.

На основание Заповед № 13/РД -24 -539/22.08.2023 г., удължена със Заповед № 13/РД-24 -573/14.09.2023 г. на Директора на РЗОК-Пазарджик на лечебното заведение била извършена проверка за спазване на договора във връзка с постъпил сигнал в деловодството на РЗОК-Пазарджик по електронна поща с вх. № 13/35- 00-1775# 1/21.08.2023 г.В хода на проверката било констатирано, че от страна на лечебното заведение не са спазени изискванията на чл. 350, чл. 292, т. 8 и чл. 352, ал. 1, т. 3, от НРД за МД 2020-2022 г. за което е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-539- 2/06.10.2023 г.

Въпросният случай касаел ИЗ 5848/23 г. където пациентката била хоспитализирана по КП № 126 „Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)“, с окончателна диагноза 179.2 периферна ангинопатия при болести, класифицирани другаде. Придружаващи заболяване 125.2 Стар инфаркт на миокарда, Е 10,7 Инсулинов захарен диабет, множествени усложнения, с период на хоспитализация 19.03.2023 г. до 21.03.2023 г. Постъпва в клиника по спешност с оплаквания от болка и почерняване на първи пръст на десен крак с давност от два дена. Аналогичен статус: Вляво-пулс на стъпални артерии. Вдясно - Пулс на АП недоловим дистално.

На пациента били направавени лабораторни изследвания и с Протокол с резултати от клинична лаборатория № 36550 отг. 12:46 ч. ПКК /пълна кръвна картина: RBC (Егу) - 3.4 х 10* 12/L при референтни стойности - 4.2-5.4; HGB 97.0 g/L, при референтни стойности 120-160, НСТ - 0.301 g/L. при референти стойности -0,36-0.46- т.е били установени отклонения от стойностите на HGB.

Било извършено и допларово изследване и с Фиш за доплерово изследване от 19.03.2023 г. от 12:40ч. Ангиологичен статус: Вляво - пулс на стъпални артерии. Вдясно - Пулс на АП, недоловим дистално. УЗД - доплер: РР а. брахиалис - 140 мм Жв; РР АТа ет АПТ син - 160 мм Жв. СБИ син 1,14; РР АТА ет АТП декстра - 170 мм Жв, СБИ декс. - 1,22.

Пациентката претърпяла оперативна интервенция, като в оперативния протокол е посочено, че е извършена ампутация на 1 ви пръст на десния долен крайник, последният с некроза и гангрена от сух тип.“

От декурзуса от 21.03.2023 г. 12:30 ч. е видно, че пациентката е изписана се в добро общо състояние, афебрилна, хемодинамична стабилна. Спокойно пункционно място. Раздвижена, без оплаквания. Аналогичен статус: Вляво пулс на стъпални артерии. Вдясно - Пулс на АП. липсва дистално.

На дата 29.03.2023 г. в 10:11 ч., пациентката Ф. е приета с ИЗ № 6694, по КП № 198 „Хирургично лечение при живото застрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“.

По данни от анамнезата: „ Пациентката постъпва за първи път в ХО по спешност, по повод диабетна гангрена на дясно стъпало, придружена с флегмон на надлежащата подбедрица. Миналата седмица е лежала в съдова хирургия, където са ампутирали палеца на десния крак. Поради прогресия на симптомите пациентката е насочена към ХО. Приема се за хирургично лечение.“

На дата 14.09.2023 г. с г-жа Ф. била проведена анкета с цел изясняване на обстоятелствата, относно посочените хоспитализации. От тези обяснения се установява, че на 19.03.2023 г. постъпила в “съдова хирургия, където с непълна упойка премахнаха палеца на десния ми крак, както и направиха разрез на петата на десния крак за да изтече гнойта. Но поради влошаване преди изписване - при консултация е друг хирург от хирургичното отделение гангрена на стъпалото трябва да ми ампутират крака първо над коляното.“.

При така изложените данни, контролните органи приели, че не са спазени критериите по дехоспитализация по КП 126, тъй като съата е била с гангрена при изписването си, както и преди дехоспитализацията й не е налице положителен резултат от доплерово изследване. На следващо място е прието, че е налице придружаващо заболяване на пациентката, на което не е проведено лечение.

По делото е изготвено заключение на СМЕ, съгласно което на базата на приложената по делото медицинска документация се установява, че са спазени индикациите за дехоспитализация ко КП 126- налице е първично заздравяваща неусложнена оперативна рана- в случая се касае за оперативно лечение на диабетна гангрена, което предполага първично инфектирана и усложнена хронична рана, която в повечето случаи зараства вторично. Според приложените декурзузси, оперативата рана е спокойна. Налице е ранно раздижване на пациента. Извършен е и контролен доплер.

Налице е придружаващо заболяване анемия, неуточнена, което нее отразено по надлежни редмедицинската документации. Не са били налице индикации за кръвопреливане. В медицинската документация е отразено само приложениетопентилин иарикстра, не е отразено останалото лечение. Уместно би било прилажението на антибиотик. Не се налице индикации за кръвопреливане.

Съдът кредитира заключението на изготвената съдебно- медицинска експертиза като компетентно изготвена от вещо лице, притежаващо съответните специални знания и неоспорено от страните.

Въз основа на описаната фактическа обстановка съдът прави следните изводи:

Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва закона. Извън правомощията на съда е да преценява целесъобразността на административния акт.

При извършената служебна проверка на законосъобразността на писмената покана на основанията посочени в чл. 146 от АПК, съдът намира, че същата е издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия. Поканата е издадена в предписаната от закона форма и съдържание и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, както и целта на закона. Проведената процедура е съобразна с правилата установени в чл. 76а ал. 2 във връзка с ал. 1 от ЗЗО - писмената покана е издадена след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, назначена със заповед № РД-24-539/22.08.2023 г. на директора на РЗОК Пазарджик, а констатациите за изплатените без основание суми на лечебното заведение са отразени в надлежно съставен, на основание чл. 76а ал. 1 от ЗЗО Протокол № РД-24-539-1/06.10.2023 г. Последният е връчен на лицето – обект на проверката чрез ССЕВ на 06.10.23 г. В срока по чл. 76а ал.2 от ЗОО в НЗОК не е постъпило писмено възражение срещу протокола за неоснователно получени суми. При издаване на акта, органът е съобразил и общите правила на чл. 35 и чл. 36 от АПК събирайки медицинската документация /ИЗ/ на пациента и вземайки предвид неоходимите за обосноваване на отговорността юридически факти. В този смисъл, съдът намира писмената покана за мотивирана- в същата в пълен обем са изложени фактическите обстоятелства, релевантни за спорното право и органът е направил обосновани правни изводи.

Писмената покана е обоснована с неспазване на изискванията на чл. 350, чл. 292 т.8 и чл. 352 ал.1 т.3 тъй като не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП 126 и не е извършено лечение на придружаващо заболяване.

Същественото в случая е че съгласно чл. 352 л.1 т.3 от НРД за МД 2020-2022, НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП, когато са спазени критериите за дехоспитализация по съответната КП. В КП 126, т.4 един от критериите за дехоспитализация е наличие на първично заздравяваща неусложнена оперативна рана и резултати от доплерово изследване. Органът е приел, че и двата критерия не са спазени. Според вещото лице обаче и двата критерия за дехоспитализация са спазени, тъй като при диабетичната гангрена раната в повечето случаи зараства вторично. Пак от обясненията на вещото лице се установи, че диабетичните рани по принцип не могат да се приемат за първично зарастващи, а според приложените декурзуси, оперативната рана е спокойна, което е достатъчно за да се приеме посочения критерий за спазен. От друга страна, налице е изискване за доплерово изследване и е приложен фиш за извършено такова.

Налице е обаче нарушение на разпоредбата на чл. 350 от НРД за 2020-2022 г., според който за периода на хоспитализация НЗОК заплаща само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. От приложеното лабораторно изследане се установява ниво на HGB, еритроцити и хематокрит под референтните граници, което според вещото лице сочи на придружаващо заболяване- анемия. Не е извършена консултация с хематолог и не е уточнено какво е точно придружаващото заболяване, довело до анемия, от където следва извод, че не е проведено комплексно лечение на пациентката, каквото е изискването за заплащане на болничната помощ. Изписаните лекарствени препарати са единствено за лечение на основното заболяване, в какъвто смисъл са и уточненията на вещото лице. Тука следва да се посочи, че според вещото лице, за лечение на основното заболяване е било уместно и приложението на антибиотик, но в писмената покана няма такава констатация, следователно и съдът не може да обсъжда такъв довод.

Като краен се налага изводът, че жалбата е неоснователна и като такава подлежи на отхвърляне.

При този изход от спора и предвид своевременно направеното искане, на ответника се дължи юрисконсулско възнаграждение, чиито размер следва да бъда определен на 100 лв. съгласно чл. 24 от Наредбата за правната помощ, както и сумата от 800 лв. Възнаграждение за вещо лице.

Воден от горното, Административен съд – Пазарджик, шести състав,

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ “Уни- Хоспитал” ООД, чрез управителя Я. Д. подадена против писмена покана № 13/РД-25ПП- 94/11.12.2023 г. на директора на РЗОК Пазарджик.

ОСЪЖДА МБАЛ Упи- Хоспитал” ООД гр. Панагюрище да заплати на РЗОК Пазарджик сумата от 900/деветстотин/ лева разноски.

Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен съд.