Р
Е Ш Е Н И Е № 9
гр. ПЛОВДИВ 09.01. 2020
г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Пловдивският апелативен съд,
търговско отделение в открито заседание от 06.12.2019 г. в състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ: НЕСТОР СПАСОВ
ЧЛЕНОВЕ: РАДКА ЧОЛАКОВА
ХРИСТО
СИМИТЧИЕВ
с участието на
секретаря НЕЛИ БОГДАНОВА, като разгледа докладваното от съдията СПАСОВ т. дело № 616 по описа на ПАС за 2019 г., установи следното:
Производство по
чл.258 и сл. от ГПК.
Повод за
започването му е изходяща от Н.з.к. *** въззивна жалба против постановеното по
т. дело № 979/2018 г. на Пловдивския окръжен съд решение, с което Н. з. к.,
гр.С., ул. „К.“ №… е осъдена да заплати на „М.Т.“*** сумите
от:
- 38 450 лв., представляваща неплатена стойност по фактура № 8583 от 08.12.2015г. за извършена болнична помощ по
клинични пътеки по сключения между страните по делото договор №
162382/19.02.2015г. и спесификация от 08.12.2015г. към нея за месец ноември 2015г., ведно със законната лихва от 07.12.2018г. до окончателното й изплащане,
- 11 431 лв., представляваща
законната лихва върху главницата, считано от падежа на
задължението (01.01.2016г.) до 05.12.2018г.,
- направените по делото разноски в размер на
4015, 24 лева.
В жалбата се излагат подробни
съображения за неправилност и незаконосъобразност на първоинстанционния съдебен
акт, иска се отмяната му и постановяване на решение отхвърлящо исковете.
Въззиваемата
страна изразява становище за неоснователност на жалбата.
Съдът, като се
запозна с акта предмет на обжалване и събраните доказателства намери за
установено следното:
На 07.12.2018 г.
в Пловдивския окръжен съд е постъпила изходяща от „М.Т.“*** искова молба против
Н.з.к.
В обстоятелствената част на същата се
сочи, че ищецът е лечебно заведение за болнична помощ, има регистрационен номер
от регистъра на МЗ и разрешение за осъществяване на лечебна дейност.Сочи се, че
във връзка със същата между ищеца и
ответника бил сключен Договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки № … от … г. със срок на действие, срокът
на НРД за медицинска дейност за 2015 г. Сочи се и че тази сделка е сключена на
основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО.
Съгласно чл. 3, ал.1,
т. 3 от нея, НЗОК се е задължила да заплаща определените с НРД обеми и цени на
извършената и отчетена медицинска помощ. Срокът за заплащане на същата съгласно
чл. 35 от договора бил до 30 число на месеца следващ отчетения.
В тази връзка се
споменава, че до предявяване на исковата молба ответникът не бил изпълнил
изцяло задължението си за заплащане на извършената и отчетена медицинска помощ
от ищеца за м. ноември на 2015 г. Сочи се, че не била заплатена сумата от 38
450 лв. представляващи дължима сума по фактура № … от … г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки по процесния договор и спецификация към нея
за м. ноември на 2015 г.
Във връзка с
тази фактура се сочи, че е издадена след
приключване на м. ноември 2015 г. и
касае сума над утвърдената стойност на разходите за м. ноември
2015г. по Приложение № 2 към Допълнително споразумение № … от …г. - неразделна
част от сключения между страните договор от …г.
Тя била
изпратена на ответника с писмо изх. №
599
от 08.12.15г., което постъпило при него на същата
дата. С писмо изх. № 29-02-28-34 от 10.12.15г., РЗОК върнал
фактурата и спесификацията с обяснението, че към този момент не може да поеме
задължение за заплащане на стойности над определените съгласно допълнително
споразумение № … от … г. към индивидуалния договор на основание чл.20, ал.1, т.6 и чл,40, ал.З от
индивидуалния договор и чл.23, ал.2, т.1 във връзка с чл.21, ал.7 от Приложение
№ 2Б към чл.2 от ПМС № 57 от 16.03.2015г.
По повод на този
отказ в исковата молба е пояснено, че утвърдената годишна стойност за 2015г. по договора от 19.02.2015г, е определена окончателно с Допълнително споразумение № … от …г. и е в размер на 1 919 367 лв.
По- надолу в
исковата молба е направено проследяване на причините довели до определяне на
този размер и са изложени доводи за несъобразяване на същия с действащите
нормативни актове. В подкрепа на това е посочено, че общият размер на изплатената на ищеца сума за БМП за 2014г. е 2 427 387
лв.
По тази причина още при проектното определяне на годишната стойност за 2015г. ищецът възразил срещу размера й с писмо
изх. № 176 от 24.
03.215г. С него било
поискано преразглеждане на определената му годишна стойност на
дейностите за БМП и корегирането й в съответствие с изработената и изплатена
дейност за 2014г. при спазване на изискванията на чл.5 и чл.55 от ЗЗО, защото определената за 2015г. годишна стойност в
размер на 1 919 367 лв. е едва 79,1 %
от изплатената му дейност за БМП за 2014г. Такова не било
извършено. Причините за неизвършването се свързват с Решение № … от …г. на НЗОК, което
било обявено за нищожно поради противоруечие с ЗБНЗОК за 2015 г. с решение по
адм. дело № 7527/2015г. на АССГ влязло в сила след решение на ВАС от
12.01.2018 г. в частта, с която е прието за 2015 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ да се
разпределят до 95 % от средствата, получени през 2014г., при които
има спешна диагностика и лечение, и до 90 % от средствата, получени през
2014г., при които няма спешна медицинска помощ. В тази връзка е направен извод,
че с оглед на тази нищожност неправилно са определени годишните
размери дължими за дейността на ищеца през 2015г. и поради това за ответника е налице
задължение да заплати и извършената надлимитна дейност още повече, че същата е
под размерите договорени и получени от изпълнителя през 2014г.
Наред с
изложеното в исковата молба е посочено, че ищецът е изпълнил договорното си и нормативно установено задължение
ежедневно да отчита по електронен път в утвърден от НЗОК формат оказаната за
денонощие болнична дейност (чл.32, ал.1 от договора), а РЗОК не е изпълнила своето задължение да изпрати
месечно известие до края на седмия работен ден следващ отчетения месец подписано с усъвършенстван електронен подпис от директора на РЗОК
или от упълномощено от него длъжностно лице, което да съдържа и отхвърлената за
заплащане дейност и основанията за нейното
отхвърляне, съгласно чл.17, ал.10 от Методиката. Посочено е също, че отказът не отговаря на нормативно установените основания за
неприемане на финансовоотчетни документи на лечебното заведение в чл.23, ал.2
от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по
Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г.
В тази връзка се
прави анализ на института на задължителното здравно осигуряване и е посочено, че
то гарантира свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по
вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор
с РЗОК.
Посочено е и че правото на избор е валидно
за цялата територия на страната и не
може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания. На тази база е направено и заключение, че ответникът не може да ограничава с лимити дейността на ищеца, като
изпълнител на БМП.
Посочено е и че на правото на осигурените лица на избор
на изпълнител отговаря реципрочното задължение на НЗОК да заплати на същия извършената и отчетена дейност от гарантирания от
НЗОК пакет от здравни дейности. В тази насока се прави и заключение, че
ограничението в размера на заплатената дейност може да
бъде само рамката на бюджета на НЗОК за 2015г. определен от Народното събрание
със закон. В
случая обаче основанията за отказ не се извеждали от това.
В тази връзка е отправено искане за
осъждане на НЗОК да заплати на ищеца 38 450 лв., ведно със
законната лихва от предявяване на иска,
представляващи неплатената сума по фактура № … от …г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните по делото договор
№ …/…г. и спесификация от 08.12.2015г. към нея за месец ноември 2015г. и 11 431 лв. обезщетение за забава в размер на
законната лихва върху главницата от падежа
на същата
на 01.01.2016г. до 05.12.2018г.
Ответникът в срок е
подал отговор на исковата молба. В него той не оспорва сключването на посочения
в исковата молба договор, а и на допълнителните споразумения към него. Във
връзка със същия са изложени съображения, че страните по него не са
равнопоставени и по тази причина той има характер на административен договор с
оглед текста на чл. 19а от АПК. По тази причина е направено възражение, че спорът между
страните следва да се разглежда от административния съд по реда на АПК.
Възразено е също, че ако все
пак се приеме, че компетентен е ПОС, то спорът между страните не е търговски и
подлежи на разглеждане по общия ред предвиден
в ГПК.
В отговора са изложени и
доводи за недопустимост на исковата претенция. Интересното е че същите се
извличат отново от твърдението за неравнопоставеност на страните. В тази връзка
е направено и заключението, че НЗОК не може
едностранно и свободно да увеличава договорените с изпълнителя лимити на
дейност, а имало административна процедура за увеличаване на предварително
определените лимити и сроковете за това. В тази връзка се сочи, че пред лечебното
заведение възможността за защита от тези лимити
и по точно от отказа за увеличаването им е обжалване на този отказ по
административен ред. Това и фактът, че касата е заплатила престираната от ищеца
болнична помощ в рамките на неоспорения лимит правело исковата претенция
недопустима.
По същество на спора са
изложени доводи за неоснователност на исковата претенция.
На първо место са оспорени твърденията
на ищеца, че разпоредби от процения
договор противоречали на ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените
лица. Сочи се, че надлимитната дейност на лечебните заведения не бива да бъде
спекулативно обвързана с правата на здравноосигурените лица и да се създава по
този начин възможност те да черпят права от собственото си недобросъвестно
поведение. В тази връзка се заявява, че с подписването на процесния договор и
приложение № 2 от него ищецът се е съгласил с определените лимити на заплащане
на извършената от него медицинска дейност. Относно възможността за изменение на
същите е преповторено становището, че това става по административен ред чрез
мотивирано искане отправено в сроковете за отчитане на дейността. По същото произнасянето се извършвало от НЗОК,
което пък подлежало на контрол по реда на АПК. В случая претендираните от ищеца
суми касаели надлимитна дейност, за която нямало произнасяне по посочения по-
горе ред. По отношение на извършената проверка, ищецът погрешно възприемал
същата като съгласие за заплащане. С оглед горните разсъждения е направен и
извод, че предмет на исковата претенция са суми, за които ищецът не се е
договорил с касата и тя няма задължение за заплащането им.
С отговора е оспорено и
твърдението в исковата молба, че на ищеца не му е изпратено месечно известие за
заплащане дейностите в болничната медицинска помощ. Твърди се, че същото е
изпратено в срок и в подкрепа на това е представено копие от същото. Наред с
това се завява, че то е било достъпно за ищеца и в персоналната информационна
система, т.е. могъл е да се запознае със
същото по всяко време. В отговора също така се твърди, че
ежеседмично са изпращани на ищеца чрез споменатата система и уведомления
за достигнатия процент от договорения обем на болнична помощ за месеца. В края
на всеки месец отново по същата лечебното заведение било уведомявано и за
извършената надлимитна дейност. Целта на това уведомяване била внасянето на
яснота у лечебното заведение, че изработеното над лимита е за негова сметка поради
факта, че според нормативната база на заплащане подлежали извършените дейности
до договорените стойности. В тази връзка е посочено, че наличието на информация за надлимтна дейност в
месечният отчет на лечебното заведение не предполага възникване на задължение
за плащане на същата от страна на НЗОК. Заявено е съответно, че при наличие на
разминаване между отчет и месечно уведомление за лечебното заведение имало две възможности.
Едната е да коригира отчета като съобрази същия с уведомлението и да получи
плащане. Другата е да откаже корекцията и съответно при отказ по тази причина
за плащане да упражни правото си да търси такова по съдебен ред. В рамките на
същия то следвало да докаже, че констатациите на касата са неверни и да иска
осъждането й да му заплати изработеното. Във връзка с така описаната процедура
е посочено, че ищецът не се е възползвал от същата, а е предприел действия по фактуриране
на дейностите попадащи в лимита и е получил плащане по същите. Това съотнесено
с факта, че процесният договор бил вече приключил действието си и имало
подписани споразумение съдържащи декларативни изявления за уредени парични
отношения правело исковете неоснователни.
В отговора са анализирани и
разпоредбите на ЗЗО относно начина и условията, при които се сключват индивидуалните
договори между НЗОК и лечебните заведения. Посочено, че те не могат да бъдат
сключени при по-неизгодни условия от Националния рамков договор. В този за 2015
г. от своя страна бил определен обема и цените за закупуване от страна на
касата на дейности в болничната помощ, както и условията, при които се заплаща
същата. В тази връзка се твърди, че процесинят договор е съобразен с тези
условия, а самия ищец също бил запознат с тях. Това изключвало възможността да се
твърди нищожност на клаузи от индивидуалния договор. Посочено е също, че в
приеманите за всяка година методики за закупуване на видовете медицинска помощ
било залегнало условието стойностите на изготвяните от лечебните заведения
финансово отчетни документи да не надвишават размера на стойностите определени
в приложение № 2 към индивидуалните договори. Определянето и коригирането на
стойностите предмет на приложение № 2 към индивидуалните договори се
регламентирало от чл. 4 на Закона за бюджета на НЗОК и било обвързано от
бюджетните средства на касата. В тази връзка е посочено, че всеки изпълнител на
болнична помощ е длъжен да се съобразява с договора си и при надлимитна дейност
тя следва да остане за негова сметка.
Направено е и възражение за
погасяване на вземането по давност на основание чл. 111, буква В, изр. последно
от ЗЗД.
В ДИМ, ищецът е изложил
доводи за неприложимост на института на административния договор в процесния
случай и за неоснователност на възраженията относно компетентността на
административния съд. Изложени са и доводи, че породените във връзка с
изпълнението на договора спорове подлежат на защита по исков ред от гражданския
съд. Посочено е и че спорът между страните е търговски по смисъла на чл. 286 от ТЗ.
По съществото са оспорени
като неоснователни възраженията на ответника относно липсата на основание за заплащане
на извършената надлимитна дейност.
В отговора на ДИМ са
преповторени направени в отговора възражения.
Съответно съдът след събиране
на поисканите о страните и относими по спора доказателства е постановил
решението предмет на обжалване, като преди това с определение от 29.03.2019 г.
е оставил без уважение възраженията оспорващи компетентността на ПОС. То от
своя страна не е било обжалвано.
Със
самото решение съдът след анализ на разпоредбите на Конституцията на РБ, ЗЗО,
ЗБНЗОК, НРД за 2015 г., подзаконовите нормативни актове в областта действали за
исковия период и събраните доказателства е формирал извод, че от страна на
ищеца са предоставяни услуги на нуждаещи се здравноосигурени лица. Това е дало
повод на ПОС при условие, че те са в
утвърдения с НРД обем и качество да приеме, че има основание да се ангажира отговорността
на ответника да заплати договорените единични цени независимо от изчерпаната
финансова обезпеченост. На тази база е направено заключение, че искът за главницата
е основателен и следва да се уважи. Това е довело до извод за уважаване и на
иска по 86 от ЗЗД в пълния му размер.
Недоволна
от решението е останала НЗОК и е обжалвала същото пред ПАС.
В жалбата се говори
за неправилност и незаконосъобразност на същото. Доводите в тази насока се
извеждат от становището, че съдът при постановяване на решението е пренебрегнал
факта, че отношенията между страните са уредени с договор и е присъдил нещо,
което не е предмет на договорните
отношения между страните. Посочено е и че съдът неоснователно не е разгледал
възражението за изтекла погасителна давност.
Така описаната жалба и разпоредбата
на чл. 269 от ГПК изискват съдът да извърши произнасяне за валидността и
допустимостта на обжалваното решение служебно, а досежно правилността му с
оглед посоченото в жалбата.
По повод на тази преценка ПАС, намира за нужно да
посочи, че едно решение е невалидно (нищожно), когато не е постановено от
надлежен орган или е постановено от ненадлежен състав, т.е. от лице, което няма
качество на съдия или от едноличен вместо троен състав и т.н. Нищожно е и
решение, което не е подписано или не е постановено в предвидената от закона
писмена форма. Налице е нищожност и в случаите, когато решението е постановено
от съда извън пределите на неговата компетентност, т.е. срещу лица неподчинени
на правораздавателната власт на българските съдилища.
В случаят, нито една от тези предпоставки не е
налице и за нищожност не може да се говори.
Недопустимост, видно от съдържанието на чл. 270,
ал.3 от ГПК е налице, когато е извършено произнасяне въпреки липсата на право
на иск или има произнасяне по един непредявен иск. Налице е недопустимост и
когато спорът е разгледан от некомпетентен съд, т.е. във всички случай, когато
е постановен съдебен акт въпреки липсата на предпоставки за разрешаване на
спора по същество.
От страна на ответинка пред първата инстанция е
направено възражение, че спорът не подлежи на разглеждане от гражданския съд, а
от административиня такъв. В случая независимо от факта, че възражеиня в тази
насока не се правят в жалбата ПАС дължи прозинасяне по този въпрос с оглед на факта,
че за допустимостта на акта съдът следи служебно.
Възраженията на ответника се извеждат от факта, че
отношенията предмет на уреждане по процесния казус са породени от
администртивен договор и с оглед разпоредбите на чл. 19а и сл. от АПК споровете
във връзка със същите се разрешават от административните съдилища. В тази
връзка ПАС намира за нужно да посочи, че към процесния период института на
административния договор въобще не е бил уреден от нашето право. Това от своя
страна изключва възможността страните по процесиня договор са имали воля за
сключване на такъв. Самите разпоредби на АПК от своя страна са материално
правни по характер и нямат обратно действие.
Това води до извод, че компетенетен да разгледа
спор от типа на процесиня - за изпъление
на сключен между страните договор е именно Пловдивския окръжен съд.
В случая ищецът търси защита от
твърдяно с исковата молба неизпълние на сключения с ответника договор. Това
сочи, че за липса на право на иск в патримониума на ищеца не може да се говори.
Реално съдът е сезиран с осъдителен
иск с правно основание чл. 79 от ЗЗД вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО и именно по него
той се е произнесъл.
По повод на тази искова претенция от страна на ответника
е изразено и становище за липса на интерес от търсената с нея защита поради
това, че изменението на предварително договорените лимити ставало по
административен ред с ИАА. По този повод ПАС намира за нужно да посочи, че това
не е така по прична, че предмет на защита е търсене на възнаграждение за
престирана от едната страна работа по силата на сключен с насрещната страна
договор. Това сочи, че въпросът с наличието или липсата на основание за плащане
при спор за това подлежи на уреждане от гражданския съд. Предвидената в договора и подзаконовите
нормативни актове регламинтиращи дейността на НЗОК във връзка със запащане на
медицинската помощ процедура за признаване на основанията за плащане по – скоро
е такава за доброволно уреждане на спора, а не предполага възникване на
административни по характер оотношения между страните, които да са различни от тези породени от договора. По тази
повод ПАС не счита, че и актовете, с които касата се прозинася по въпроси
касаещи плащането имат характер на ИАА по смисъла на АПК.
Ето защо за ПАС не може да се говори за недопустимост на
обжалваното решение.
Казаното сочи, че въззивният съд съобразно
разпоредбите на чл. 271 от ГПК следва да реши спора по същество като потвърди
или измени изцяло или отчасти същото. При извършване на тази преценка, той ще е
обвързан от посочените в жалбата съображения за неправилност на същото.
По- горе се посочи, че съдът е сезиран с
осъдителна искова претенция за изпъление на задължение породено от сключен
между ищеца и отвтника договор.
В тази връзка е нужно да се спомене, че по делото
е безспорно, че страните в изпълние на разпоредбата на чл. 59 от ЗЗО са
сключили Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
№ … от … г. Не се спори, че
същият е изменян след сключването му с допълнителни споразумения. Не подлежи на
спор и че ищецът е предоставил на здравно осигурени лица през м. НОЕМВРИ на
2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки включени в основния пакет от
здравни дейности гарантиран от бюджета на НЗОК. Реално предмет на спора е каква
сума във връзка с предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на
заплащане от НЗОК. Той е породен от това, че общата месечна стойност на тези пътеки превишава стойността на
дейностите в болнична медицинска помощ определена в приложение № 2 от индивидуалния договор за м.НОЕМВРИ на 2015 г.
Във връзка с даването отговор на този въпрос е нужно да се посочи, че
съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите
имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и
на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. Предвидено е, че
здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници
при условия и по ред, определени със закон.
В
тази връзка е нужно да се спомене, че въпросите касаещи здравното осигуряване в
държавата и свързаните с него обществени и правни отношения са уредени в Закона
за здравното осигуряване.
Съгласно чл. 1, ал. 2 от ЗЗО, здравното
осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии,
управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни
дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон в националните рамкови
договори (НРД) и в застрахователните договори.
Съгласно чл. 2 от ЗЗО, задължителното
здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което
се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните
териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). То според законодателя предоставя основен
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Бюджетът
на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства
на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет.
Неразделна част от същия е годишната стойност на разходите за видовете
медицинска помощ изплащана от НЗОК.
В чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО
със
средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания.
Съгласно
чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с
районна здравноосигурителна каса. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и
правата на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности
гарантирано от задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В
чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към
изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите
между РЗОК и изпълнителите.
Националният
рамков договор от своя страна според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен
акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е
задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица
и осигурителите. Той, видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година
за осъществяване на дейностите, предвидени в този
закон, като относно медицинските такива приемането става между НЗОК и Българският лекарски съюз. Приемането
от своя страна следва да стане не по-рано от обнародването на бюджета на НЗОК
за следващата година и не по-късно от последния работен ден на текущата година/чл.
54 ЗЗО/. Самият договор с оглед чл. 55, ал. 2 от ЗЗО определя:
1.
условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ,
както и реда за сключване на договори с тях,
2.
отделните видове медицинска помощ по чл. 45,
3.
условията и реда за оказване на помощта по т. 2,
4.
критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2,
5.
документацията и документооборота,
6.
задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация,
7.
други въпроси от значение за здравното осигуряване.
Обемите
и цените на медицинската помощ предвидена в НРД за 2015 г. с оглед редакцията
на ЗЗО към момента на приемането му не са част от същия, а са предмет на
самостоятелно ежегодно договаряне /чл. 55д от ЗЗО/. Те, според законодателя се
определят в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година и следва да
бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването на закона за бюджета на НЗОК за
следващата календарна година. Самото договаряне по въпросите, касаещи
медицинската дейност се извършва от 10 представители на НЗОК и 10 представители
на Б. л. с. Приемането от своя страна се извършва с мнозинство от не по-малко
от 7 представители на НЗОК и 7 на БЛС.
Приетите
цени от своя страна според чл. 55д, ал. 8 от ЗЗО се обнародват в ДВ и са
задължителни за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите на медицинска помощ.
От
страна на законодателя е предвидена и възможност за непостигане на описаното
по- горе мнозинство за приемане на съответните цени. Така, в чл. 55д, ал. 9 от ЗЗО е прието, че ако те не бъдат приети при условията и в сроковете, определени
в този закон, управителят на НЗОК внася чрез Министъра на здравеопазването за
приемане от Министерския съвет заедно със становището на министъра на финансите
и на министъра на здравеопазването не по-късно от последния работен ден на
текущата година одобрени по реда на чл. 55г, ал. 5 прогнозни обеми и цени на
съответните медицински дейности.
Описаното
до тук съдържание на нормативите разпоредби от значение за правилното решаване на
делото с оглед ПЗР н ЗИДЗЗО, обн. в бр. 48 от 2015 г. на ДВ са в редакциите им действала
при приемане на НРД за 2015 г. и сключване на процесния договор за оказване на
болнична помощ.
В този период според ЗЗО
методиките за остойностяване и заплащане
на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2
не са предмет на договаряне между НЗОК и съответните съсловни организации, а се
разработват от НЗОК.
Те
след вземане на становища от министъра на финансите и министъра на
здравеопазването се одобряват от надзорния съвет на НЗОК по предложение на
управителя на НЗОК в съответствие с тези
становища. След одобряването им съответно Управителят на НЗОК внася същите за
приемане от МС.
Определените
в методиката ред, условия и срокове за заплащане на извършените и отчетените
медицински дейности са част от
съдържанието на индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска
помощ според чл. 24 от НРД за 2015 г.
В
процесният период са действали две методики. Първата е одобрена с ПМС № 94 от
24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и е действала до 20.03.2015 г., когато е
влезнала в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.
От съпоставката
на изложените до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от
ищеца субективни права са част от възникналото
между ищеца и ответника правоотношение възоснова на разпоредбата на чл. 59 и
сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на гражданите
на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ.
Именно
за реализиране на същото са приети и разпоредбите на ЗЗО, където на първо место
е дадено определение за задължително здравно осигуряване в чл. 2, а с чл. 4
е предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител. Съобразени с
така дадената гаранция са и правата на задължително осигуряващите се лица /ЗОЛ/
в чл. 35 от ЗЗО.
За осигуряването
на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗОЛ с разпоредбата
на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска
помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че плащането на предоставената
на ЗОЛ помощ от типа описан в чл. 45 от ЗЗО
е ЗАДЪЛЖИТЕЛНО, т.е. тази
разпоредба има императивен характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл.
46 от ЗЗО. В този законов текст се говори , че редът за предоставяне и
изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите
между РЗОК и изпълнителите и че качеството на оказваната медицинска помощ,
заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и
правилата за добра медицинска практика. Това за ПАС сочи, че с НРД и
индивидуалните договори не може да се ИГНОРИРА задължението за плащане, а
единствено на определяне подлежи реда за нейното предоставяне и момента, в който
това следва да стане.
Предоставянето й
видно от изложеното по-горе е обусловено от сключването на НРД за съответната
година и от договорите сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ
по чл. 59 от ЗЗО. Част от тези договори от своя страна съгласно чл. 24 от НРД
за 2015 г. следва да е и методиката по за заплащане на престираната медицинска
помощ. В тази връзка ПАС счита, че с това изискване не се създава възможност да
се договори отпадане на задължението за плащане по чл. 45 от ЗЗО, а единствено такива
за конкретизация на МОМЕНТА, в който то следва да се извърши от НЗОК.
Част от
индивидуалните договори, съгласно споменатия чл. 24 от НРД са цените на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО. Неразделна част от тях са и приложенията за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ,
за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за
лекарствена терапия при злокачествени заболявания.
Тези две
изисквания според ПАС са продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за
2015 г., изискващо НЗОК да определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци, а самите РЗОК да определят стойността за дейностите по тази алинея към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци.
От така
изложеното и съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО следва
извод, че е логично предвиденото в чл. 52 от КРБ право да бъде упражнено в
рамките на бюджетът на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените
разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината,
договорът определящ обемите
и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите
на такава. Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна
рамка е предвидено и споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК .
Това обаче не значи, че разходването на бюджета за годината в един по ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. По тази причина ПАС счита, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква ЗАДЪЛЖЕНИЕТО да използва от споменатия по – горе бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, където се споменава, че
със средствата от резерва се
плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е осигуряване
на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не съблюдаване
на фискалната дисциплина. В хода на тези разсъждения следва да се посочи, че
изискването за посочване на стойността на дейностите в индивидуалните договори
не следва при процесния тип правоотношения да се приравнява на обем на
ВЪЗЛОЖЕНАТА за съответното лечебно заведение работа. Това за ПАС е така, по простата
причина, че съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗОЛ се гарантира не само свободен достъп
до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, но и СВОБОДЕН ИЗБОР на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса, т.е. не касата, а имащият нужда от ЛЕЧЕНИЕ гражданин
има правото да избира съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна
не е страна по споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното
заведение и по тази причина не може да се говори за възможност да се съобразява
със същите и определената в тях месечна стойност. Това е съобразено с правото
на свободен избор на ЛЗ и изключва възможността да се говори за константно
определяне на СТОЙНОСТА на оказаната от болницата медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО. Това, още веднъж затвърждава казаното и по- горе от ПАС, че така определените
стойности са прогнозни и се включват
като елемент от договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина. Те
по изложените причини обаче не следва да се имат предвид при извършване на
преценката дали за престираната от страна на лечебното заведение медицинска
услуга за дейности по чл. 45 от ЗЗО същото има право на възнаграждение, ако е надвишен
лимита по съответното приложение към
индивидуалния договор.
В случая за ПАС
отговорът на този въпрос е положителен, с оглед споменатата по- горе
императивност на разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО. По настоящето дело видно от
събраните доказателства, а и становището на ответника не подлежи на спор, че
дейностите, за които се претендира плащане от страна на ищеца са от категорията
описани в чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2015 г Няма
и че същите са реално извършени от страна на болничното заведение и то
съобразно изискванията посочени в чл. 46, ал. 2 и 3 от ЗЗО.
По повод на така
изложеното до тук ПАС, намира за нужно да спомене, че с методиката по чл.55е от ЗЗО не се определят вида, обемите и цените на медицинската помощ подлежаща на
заплащане от НЗОК според чл. 45 от ЗЗО, а начинът, по който тя следва да бъде
остойностявана и изплащана, т.е. с тях се определя фактическия състав на
ОТЧИТАНЕТО Й пред касата, т.е. изискванията, които следва да се настъпили, за
де се достигне до извод, че грубо казано възложената работа е извършена, приета
от възложителя и плащането е станало ИЗИСКУЕМО. По тази причина разпоредбите на
същата не могат да служат като основание да се правят изводи, че възложената от
НЗОК работа на дадено лечебно заведение е само в границите на сумите посочени в
Приложение № 2 към индивидуалните договори. Това сочи, че и включените в индивидуалните
договори текстове от методиката на основание чл. 24 от НРД следва да се
тълкуват в изложения по- горе смисъл, а не като материализирано съгласие между
страните за заплащане на престираната болнична помощ единствено в рамките на
стойностите посочени в приложение № 2.
Във връзка с
тази методика следва да се посочи, че към момента на приемане на НРД за 2015 г.
и сключване на процесния индивидуален договор е действала методика одобрена с
ПМС № 94 от 24.04.2014 г. , а от 20.03.2015 г. е влезнала в сила одобрената с
ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за остойностяване и заплащане на
медицинската помощ.
Интересното е,
че в първата методика е имало изрично предвиждане за отхвърляне на плащането
ако дейността надвишава стойността определена в приложение № 2 /чл. 17, ал.13,
т.5 от Приложение 2 Б на Методиката/ и за възможност същото да се извърши в
по-късен момент при условията посочени в чл. 22 , ал. 4 от Приложение 2Б на Методиката.
Това от своя страна затвърждава казаното до тук за това, че надлимитната
дейност винаги подлежи на заплащане, но в един по- късен момент.
В действаща след
20.03.2015 г. нова Методика приложима при отчитането дейността за м. ноември на
2015 г. на първо място е отпаднала условието за отхвърляне на дейността поради
превишаване стойностите залегнали в приложение № 2 към индивидуалните
договори/виж предвидените в чл. 17, ал. 12 от Приложение 2Б основания за отхвърляне/.
Това видно от цялостното съдържание на методиката и по-точно разпоредбата на
чл. 21, ал.4 от Приложение № 2Б на същата е така по причина, че при стриктно изпълняване
разпоредбите й не би следвало да де достигне до надхвърляне на лимита. Така в
чл. 21, ал. 4 е предвидено, че при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на
БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и
лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22
от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. В
случая, лечебното заведение не се е съобразило с тази възможност и е престирало
съответната медицинска услуга. За ПАС, това неспазване на законовата разпоредба
не може да игнорира факта на извършването й и съответно възникване на
задължението за нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед текста на чл.45 от ЗЗО. То обаче логично не следва да се извърши в периода предвиден в чл. 25 от
Приложение № 2 Б на Методиката при липса на бюджетно предвидени средства. Плащането
на този тип дейност за ПАС следва да стане чрез вземане на решение за изменение
на съответната бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБНЗОК е от компетентността
на НС на НЗОК. Това за ПАС е възможно по простата причина, че заплащането на
съответната надлимитна медицинска дейност не съставлява разходване на средства, за които няма бюджетно
предвиждане. В действителност, плащането за същата е дължимо за съответната
година, защото би станало факт или в един по- късен момент, ако пациентът се
включи в листата на чакащите или пак за периода на м. НОЕМВРИ на 2015 г. при
условие, че пациентът избере да се лекува в друго здравно заведение , което не
е превишило лимита си. От друга страна, дори да се установи такова разходване
винаги НЗОК и по – точно НС може да се възползва от предвидената в чл. 26, ал.
от ЗЗО възможност за покриване на разходи при отклонения от бюджета.
Тук
следва да се отговори и на въпроса за монета, в който следва да се извърши това
плащане. Отговорът на същия от една страна е от значение за формиране на извод
за изискуемост на вземанията по главните искове при постановяване на решението,
а и за основателността на претенцията по чл. 86 от ЗЗД.
В
чл. 25 от споменатата Методика е предвидено,
че плащанията на изпълнителите на БМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на
месеца, следващ отчетния. Тези предвиждания логично касаят дейността, който е
включена в съответния лимит. За ПАС тя се отнася и до дейността посочени в
споменатия по- горе текст на чл. 21, ал.4 от Методиката - надлимитна дейност в
случаите на спешна диагностика и лечение. Това е така с оглед на това, че в самата
методика съобразно чл. 21 , ал.5 е предвидено задължение за изменение на приложение
№ 2 в месеца следващ отчетния. От така изложеното е видно, че в Методиката
липсват текстове, в които да е предвиден
срок за плащане на надлимитната дейност извън спешната. Това с оглед казаното
по- горе е и логично поради факта, че до такава не би следвало да се стига с
оглед задължението за формиране листа на чакащите. В случая обаче съдът прие,
че неизпълнението на това задължение не е основание да се откаже плащането. До
този извод ПАС изведе от императивния характер на чл. 45 от ЗЗО предвиждащ
задължение за плащане на престираната медицинска помощ и от предвидената в чл.
26 от ЗЗО възможност за покриване на разходите при неизпълнение на бюджета. То
при буквален прочит на чл.4 , ал.3 от ЗБНЗОК за 2015 г. би следвало да става на
всяко тримесечие. За ПАС обаче това касае измененията на бюджета при извънредни
разходи следствие на спешна и неотложна помощ, на която следва да се дава
приоритет. Разходите касаещи лечения по клинични пътеки не свързани със
спешност за ПАС подлежат на заплащане едва след покриване на плащанията за
предоставената болнична помощ включена в съответните приложения № 2 към
договорите и тази за спешната диагностика и лечение. Реално това е възможно в
края на бюджетната година/2015/, когато ще е възможно да се извърши окончателна
преценка за кои ЛЗ е налице преразход на бюджета, за кои той не е разходван в
пълния му размер и е или не е налице излишък. За ПАС това е крайния срок за
извършване на плащания на надлимитната дейност различна от спешната. По делото
липсват данни, че престираната болнична помощ над лимита за м. ноември 2015 е
свързана със спешна диагностика и лечение, което води до извод, че тези
вземания са станали изискуеми от 01.01.2016 г.
Това
от своя страна води до извод, че в случая вземането по главния иск е изискуемо и
следва да се уважи в пълния им размер. То не е погасено и по давност по причина,
че искът за събирането му е предявен пред съда на 07.12.2018 г., т.е. не е
изтекъл дори и предвидения в ЗЗД минимален срок от три години. Той обаче е
приложим за вземанията посочени в чл. 111 от ЗЗД. В случая това по главния иск
не е сред тях и се погасва с 5 годишна давност. Съдът не споделя довода на
ответника за периодичен характер на същото. Това е така по простата причина, че
същото не съдържат характеристиките посочени в ТР 3/2012 г. на ОСГТК на ВКС- повтарящи се
задължения за предаване на пари или други заместими вещи, имащи единен
правопораждащ факт, чиито падеж настъпва през предварително определени
интервали от време, а размерите на плащанията са изначално определени или
определяеми без да е необходимо периодите да са равни и плащанията да са
еднакви. В случая липса единият правопораждащ факт по простата причина, че
задължението за плащане от страна на НЗОК на стойността на извършената БМП
предполага лечение на здравно осигурено лице, а не се извършва единствено на основание
сключения договор между касата и болничното заведение. Реално при плащанията от
този тип касата не действа от свое име, а в изпълнение на гарантираното и
споменато по- горе право на всяко здравно осигурено лице безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон.
В посочения по- горе смисъл са и изводите на ПОС и решението му по този иск следва да се потвърди.
То
следва да се потвърди и в частта уважаваща иска по чл. 86 от ЗЗД при условие,
че обезщетението се претендира за времето от 01. 01. 2016 г. до 05.12. 2018 г.,
а размерът му при съотнасяне на законната лихва към главницата за този период е
равен на претендирания с исковата молба.
Горното
предполага и осъждане на НЗОК да заплати направените от въззиваемата страна
разноски в настоящето производство, които са в размер на 2020 лв.
Водим от това съдът
Р
Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА постановеното по
т. дело № 979/2018 г. на Пловдивския окръжен съд решение, с което Н. з. к.,
гр.С., ул. „К.“ №… е осъдена да заплати на „М.Т.“*** сумите
от:
- 38 450 лв., представляваща неплатената стойност по фактура № … от …г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки по
сключения между страните по делото договор № …/…г. и спесификация от …г. към нея за
месец ноември 2015г., ведно със законната лихва от 07.12.2018г. до окончателното й изплащане,
- 11 431 лв., представляваща
законната лихва върху главницата, считано от падежа на
задължението (01.01.2016г.) до 05.12.2018г.,
- направените по делото разноски в размер на
4015, 24 лева.
ОСЪЖДА Н. з. к., гр.С., ул. „К.“ №… да заплати
на „М.Т.“*** направените за настоящата инстанция разноски в
размер на 2020 лв.
Решението може да се обжалва в 1
месечен срок от получаване на съобщението за изготвянето му пред ВКС.
Председател:
Членове: 1.
2.