РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК
РЕШЕНИЕ
№ 918/10.12.2021г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на дванадесети ноември през две хиляди двадесет и първата година в
състав:
СЪДИЯ :
ГЕОРГИ П.
СЕКРЕТАР:
АНТОАНЕТА МЕТАНОВА
като
разгледа докладваното от съдия докладчика
адм. дело № 671 по описа на съда за 2020 год., за да се произнесе взе
предвид следното:
I. За характера на производството, жалбата и
становищата на страните :
1.
Производството е по чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване, във
връзка с чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс.
2. Образувано
е по „Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик“ АД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, чрез
изпълнителния директор К.Т. срещу Писмена покана № 13-/29-02-1053 от
01.06.2020г. на Виолета Тодорова, изпълняващ длъжността Директор на Районна
здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик,
в частта ѝ по т. 1 относно възстановяване на сумата от 400,00лв. по история на
заболяването 5779/2019г. на здравно осигурено лице Миглена Стефанова и по т. 3,
относно възстановяване на сумата от 400,00лв. по история на заболяването
13453/2019г. на здравно осигурено лице Сийка Мишева.
3. Счита се, че процесния акт е издаден в
противоречие с материалния закон и при допуснати съществени нарушения на
административно производствените правила. Сочи се, че в Рапорт с вх. № 5147 от 08.06.2020г.,
изготвен от д-р Т., началник „АГО“ към „ МБАЛ- Пазарджик“ АД до Изпълнителния
директор на „МБАЛ-Пазарджик“ АД е пояснено, че са спазени индикациите за
хоспитализация и дехоспитализация, както и е изпълнен диагностично-
терапевтичен алгоритъм, спазен е задължителния болничен престой, коректно е
попълнен клинико-лабораторен минимум. Решението за дехоспитализация се взема на
сутрешна визитация между 07.30 - 08.00 часа, на база на амнестични данни за
субективни оплаквания, клиничен преглед, обективна данни от NST и ехографски
преглед, извършен след визитация. Изписването на пациента става в 10.10 часа,
което е свързано с подготовка на документация – епикриза, болнични листове. В
този период пациентката посочена в ИЗ №5979/2019г. е била активна, събирала е
личните си вещи. След изписване и напускане на отделение „АГ“, тя е получила
маточни контракции, което води до връщане обратно в отделение „АГ“, като след
преглед се е установила тахикардия на единия близнак до 220 удара в минута. Д-р
Т. е посочил, че няма метод, с които данните за сърдечната дейност на плода (ДСТ)
могат да бъдат манипулирани, както и че има редица случаи при които, при
нормално протичащи раждания с нормална честота на детските тонове, само след
няколко минути от прегледа възниква тахикардия на плода, поради притискане или
пролабиране на пъпна връв, отлепване на плацента и т.н., когато също се
преминава към спешно цезарово сечение. Поддържа се, че аналогичен е и случая с
пациент с ИЗ № 13452 /2019г., която два часа след изписването, отключва родова
спонтанна дейност и няколко часа след това ражда спонтанно плод с тегло от 3900
гр. Възразява се
че от констатациите на контролните органи, не става ясно, дали клиничната
пътека не е завършена или завършена, индикации за хоспитализация,
диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) и/или критериите за дехоспитализация не
са спазени. Не са изложени мотиви защо се счита, че изпълнителят на медицинска
помощ не е спазил и кое изискване не е спазил - чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК.
Възразява се
също така, че не е коментирано, че и двете клинични пътеки са изпълнени в пълен
обем и могат да бъдат нарушени правата на бременна жена с многоплодна бременност,
маточна контракция и последвало оперативно раждане чрез цезарово сечение, а по
т. 3 бременна жена с последвало спонтанно раждане. Не извършването им заради
липса или неправилна клинична пътека, чрез която не се постига резултат в
лечението на пациента, би било в пълен разрез с принципите по чл. 81, ал. 2, т.
1 от Закона за здравето, тоест своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ. Сочи се, че няма методика, с която да се предвиди, кога ще
започне спонтанно раждане.
В
писмената защита по същество на спора, въз основа на събраните по делото
доказателства се заявява, че диагностично лечебният алгоритъм по КП№1 е
изпълнен. Сочи се, че по смисъла на § 1, т. 2 от ДР на НРД за МД 2018г.
„завършена клинична пътека „е налице когато е извършена основната
хирургическа/интервенционна процедура, съответно са извършени основните
диагностични и терапевтични процедури и е спазен задължителният минимален
болничен престой. За здравно осигуреното лице Сеферова е била предоставена
медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената с
индивидуалния договор, осигурена е непрекъснатост на болничната помощ и грижи
за бременна жена с живородени близнаци, както и координация между
специалистите, които ги осъществяват.
Според
жалбоподателя, от заключението на вещото лице д-р Б. и данните по делото, се
установява, че относно здравно осигуреното лице Мишева по ИЗ№ 13453/2019г., не
са спазени индикациите за хоспитализация по КП№1 при приемането по диагноза
„лъжливо раждане“, клинични и/или токографски данни за регулярна активност
/контракции/ на маточния мускул без клинична прогресия на раждането. Мишева е изписана
със запазена бременност без съществени оплаквания. Сочи се, че съгласно т. 4
от индикациите за дехоспитализация по КП № 1 с диагноза 047.0 „лъжливо раждане“
медицинските критерии за дехоспитализация са жив плод, отсъствия на маточна
активност, липса на генитално кървене и коректно попълнен фиш, т.е медицинските
критерии за дехоспитализация са изпълнени .
Иска се
оспорения акт да бъде отменен изцяло, като се присъдят сторените разноски по
производството.
4. Директора на Регионална
здравноосигурителна каса Пазарджик, чрез процесуалния си представител юрк. М. е
на становище, че жалбата е неоснователна. Поддържат се изцяло фактическите
констатации и правните изводи изложени в оспорения административен акт. Счита
се, че МБАЛ-Пазарджик“ АД, като изпълнител по договора е нарушил чл. 347, ал.1
от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., като не е
спазил изискването, посочено в алгоритъма на КП №1 гласящо: „Когато болничния
престой по тази КП завърши с раждане, случаят се отчита по КП № 5 „Раждане“.
Въз основа на приобщените по делото доказателства и двете експертни заключения
е формиран извода, че и при двете пациентки не е имало индикации за прием по КП
№ 1, а с оглед наличните в ИЗ медицински данни, събрани по време на първите
хоспитализации, същите е следвало да бъдат приети и изписани, направо по КП №
5. Вместо това лечебното заведение е отчело за двете пациентки по две отделни
хоспитализации, първо по КП № 1, а след това и по КП № 5, като по този начин
неправомерно е получило заплащане на случаите по КП № 1. Това от своя страна е
довело да издаването на процесната писмена покана, целяща възстановяването на
тези средства.
Иска се
жалбата да бъде отхвърлена, като се присъди съответното възнаграждение за
осъществена юрисконсултска защита и сторените разноски по производството.
II. За допустимостта :
5. Според представената по делото
товарителница, поканата е връчена на нейния адресат на 05.06.2020г., а жалбата
е регидстрирана в деловодството на съда на 19.06.2020 г., тоест в рамките на
предвидения за това процесуален срок и при наличието на правен интерес от
оспорване на индивидуалния административен акт.
III. За фактите :
6. По силата
на чл. 1 от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
13/РД-29-421 от 30.05.2018 г.(л. 249), сключен
между Национална здравна осигурителна каса, гр. София, като възложител и
„Многопрофилна болница за активно лечение – Пазарджик“, АД, като изпълнител,
дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на
здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2018 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2
Закона за здравето) и на лицата по §9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г., медицинска
помощ по клинични пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г.
за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и
посочени съответно в приложение № 17а „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските
дейности за 2018 г. включително по КП 1 „Стационарни грижи при бременност с
повишен риск“ и КП 5 „Раждане“. Според
чл. 4, ал. 1 от Договора, изпълнителя има право да получава договореното заплащане
за извършената и отчетена дейност по КП при условията, в сроковете и по реда,
определени в НРД за медицинските дейности за 2018 г. и настоящия договор.
Съобразно чл. 5, т. 2 от Договора, изпълнителят, респективно лекарят, работещ в
лечебното заведение, в изпълнение на договора се задължава, да оказва болнична
медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като
спазва установените в приложение № 17а „Клинични пътеки“ от Националния рамков
договор за медицинските дейности за 2018 г., изисквания и правила за провеждане
на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на
извършените дейности, включени в КП. Според чл. 23 от Договора, възложителят
заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения.
Съобразно чл.
62., договора се сключи за срока на действие на НРД за медицинските дейности за
2018 г., и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД.
На основание
чл. 59, ал. 3, изречение второ от Закона за здравното осигуряване и в
съответствие с Договор № РД-НС-01-1-2 от 27 декември 2018 г. за изменение и
допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз за 2018 г. (обн., ДВ, бр. 4 от 11.01.2019 г., в
сила от 1.01.2019 г.), между
Национална здравна осигурителна каса, гр. София, като възложител и
„Многопрофилна болница за активно лечение – Пазарджик“, АД, като изпълнител е
сключено Допълнително споразумение № 37 от 25.02.2019 г. към договор №
13/РД-29-421 от 30.05.2018г.(л. 275).
7. Със
Заповед № 13/РД-09-169 от 05.03.2020г. на и.д. Директор на РЗОК, Пазарджик(л. 8), е сложена в ход проверка на „МБАЛ Пазарджик“ АД, относно
контрол по изпълнение на договорния пакет болнична помощ за съответствие с
общите и специални условия на Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2018г. по Индивидуален Договор №13/РД-29-421 от 30.05.2018г.
и контрол на медицинската
документация на пациентите по време на хоспитализация по изпълнение на Индивидуален
договор № 13/ РД-29-421 от
30.05.2018г. Определени да извършат проверката са Д-р Адалат Илиева и Биляна Спасова,
двамата контрольори в Отдел „Договаряне, обработка и контрол на изпълнението на
медицинска, дентална помощ и аптеки“ при РЗОК, Пазарджик.
8. Относно
резултатите от извършената проверка, на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е
съставен Протокол за неоснователно получени суми № 26 от 09.04.2020г.(л. 35), в т. 1 от който е посочено
следното :
• Съобразно медицинска
документация към История на заболяването №5979/2019г.(л 55), здравно осигуреното лице Меглена Стефанова е приета
по спешност в отделение по акушерство и гинекология на „МБАЛ - Пазарджик” АД
гр. Пазарджик по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ с
окончателна диагноза О.47.0 „Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни
седмици“, с период на хоспитализация от 08.04.2019г. до 11.04.2019 г. По част
анамнеза на приложената Епикриза(л. 58) е констатирано, че Стефанова е бременна за втори път
в 36 гестационна
седмица с вероятен термин на раждане – *** г. Костен и мек родов път – без
отклонения. Запазен околоплоден мехур. Маточна шийка - сакрализирана без
разкритие. Детски сърдечни тонове - ясни ритмични 144 у.м. Ултразвуково
изследване: един жив плод с бипариетален диаметър -8,49 -34+1 г.с. Плацента по
предна стена. Ултразвуково
изследване: Един жив плод с бипариетален размер -8,49 -34+1 г.с. Плацента по
предна стена. Акушерски
статус: Хабитус и ситус на плода: 1 бр. OISA; 2 бр. SICA, родова дейност - не,
шийка на матката - сакрализирана, околоплоден мехур запазен, предлежаща част: 1
ви бр. глава, 2 ри бр. седалище. Оплаквания при постъпването: Постъпва с
краткотрайно измерено АН до 150/100, няма отоци по краката. В история на
заболяването е приложен резултат от ултразвуково изследване от 08.04.2019г.: I
бр. ВРД - 8,49 за 34r.c.+1g, ІІбр. ВРД - 8,49 за 34r.c.+5g.
Видно от
декурзусите от наблюдението на пациентката по време на хоспитализацията на, 11.04.2019г.
е записано: 6ч. RR 120/70. Видно от приложената епикриза към ИЗ № 5979/2019г. в
частта „изход от заболяването“ е отразено: „…
здрав Изписва се здрава, без оплаквания, без кървене, афебрилна. Микция и
дефекация нормални. УЗД: ЕЖП - бипариетален диаметър 9,03 за 35+3 г.с….. ”(л.
59).
Проведено е
консервативно лечение. Пациентката е изписана на 11.04.2019г. в 10:15ч. В същия ден, на 11.04.2019г. в 10:26
ч., пациентката М.С. е приета отново по спешност в отделение по „Акушерство и
гинекология“ на същото лечебно заведение за болнична медицинска помощ.
В история на
заболяването е приложен лист за преглед на пациент в консултативно-диагностичния
блок/спешното отделение от 11.04.2019г. 10:10ч.(л. 92), т.е. по време на болничния престой по КП №1. Според Епикриза
и История на бременността и раждането № 6177, постъпва след изписване от паталогична
бременност с болки ниско в корема Бременна в 36 г.с. Бигемини. Обективно
състояние: Маточни контракции ДСТ - ясни и ритмични. В медицинска документация
е приложен на хартиен носител NST “тест без натоварване“от 11.04.2019г.
09:05:50ч.
Стефанова е
приета с окончателна диагноза О84.2 Родоразрешаване при многоплодна бременност
чрез цезарово сечение в отделение по акушерство и гинекология на „МБАЛ -
Пазарджик” АД гр. Пазарджик по КП № 5 „Раждане“, с ИЗ № 6177/2019г. с период на
хоспитализация 11.04.2019г. - 17.04.2019г. Извършено е оперативно
родоразрешение , за което е приложен оперативен протокол № 73 от 11.04.2019г. с
начало на операцията 10:52ч.(л.94). От
декурзусите на дата 11.04.2019г.: S.C.istmicotronsv индикации: - тахикардия на
единия близнак до 220 уд. мин. - интраутеринно страдание на плода, -bigeminy.
Според
данните от епикризата, пациентката е изписана с изход от заболяването „Клинично
здрава”.
Контролните
органи са констатирали , че Сеферова е дехоспитализирана по КП №1 на
11.04.2019г. в 10:15ч. Още същия ден в 10:26 ч., след 11 минути, т.е. веднага
постъпва по КП № 5.
Въз основа
на тези данни е формира извода, че когато болничния престой по КП №1 завърши с
раждане, случаят се отчита по КП № 5 „Раждане“. Тоест при клинична пътека, амбулаторна
процедура и клинична процедура, която не е завършена, индикации за
хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и/или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените
медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се
включва в цената на клиничната процедура и амбулаторната процедура.
• Съобразно
медицинска документация към История
на заболяването 13453/2019г. (л 129), здравно
осигуреното лице С. М. е приета по спешност в отделение по акушерство и
гинекология на „МБАЛ - Пазарджик” АД гр. Пазарджик по КП № 1 „Стационарни грижи
при бременност с повишен риск“ с окончателна диагноза О.47.0 „Лъжливо раждане
преди навършени 37 гестационни седмици“, с период на хоспитализация от
20.08.2019г. до 24.08.2019г.
В част
Анамнеза на приложената Епикризачл. 131) е вписано : Минали заболявания няма. Фамилна
обремененост отрича. Последна редовна менструация - 20.11.2018г. и Вероятен
термин на раждане - ***г. Постъпва с болки ниско в корема и кръста. Обективно
състояние: Вътрешни полови органи на нераждала. Костен и мек родов път – без
отклонения. Запазен околоплоден мехур. Маточна шийка - сакрализирана без
разкритие. Детски сърдечни тонове ясни ритмични 144 удара в минута.
Ултразвуково изследване: един жив плод в главично предлежание с бипариетален
диаметър -9,22 см -37г.с.+3 дни. Лупусен антикоагулант - в норма. Плацента - по
фундус утери, 3 ст. Зрелост; КТГ - вариабилен; реактивен- осч 142 у/мин.
Акушерски
статус: Детски сърдечни тонове - 140, ясни, ритмични, без шумове, родова
дейност - не, шийка на матката - сакрализирана, околоплоден мехур запазен,
предлежаща част: глава. Оплаквания при постъпването: Постъпва с болки ниско в
корема и кръста.
В история на
заболяването е приложен резултат от ултразвуково изследване от 20.08.2019г. Един
жив плод с бипариетален диаметър 9,22 за 37г.с.+3 дни. Предлежание глава
Плацента фундус Степен на зрялост III ст. Околоплодни води в норма.
Съобразно декурзусите
от наблюдението на пациентката по време на хоспитализацията на 4.08.2019г. е
записано: Изписва се със запазена бременност. Без суб. Оплаквания Кл. Здрава
В епикризата
към ИЗ № 13453/2019г. в частта „изход от заболяването“ е отразено: „Запазена
бременност. Без субективни оплаквания. Клинично здрава - афебрилна стабилна
хемодинамика, свободна микция и дефекация. Ултразвуково изследване - един жив
плод в главично предлежание с ВРД- 9,6 см. ЛА - е норма. Плацента - по фундус
утери, 3 ст. Зрелост, КТГ - вариабилен; реактивен; осч 142у/мин; ”
Приложене фиш за клинико - лабораторен минимум от
24.08.2019г.
Проведено е
консервативно лечение и операция ексцизия или друга деструкция на бартолинова жлеза
(киста). На 21.08.2019г. в 10:30ч. Пациентката е изписана на 24.08 2019г. в
10:02 ч.
Същия ден на
24.08.2019г. в 11:41ч. след 1 час и 39 мин. пациентката С. М. е приета отново
по спешност в отделение по „Акушерство и гинекология“ на същото лечебно заведение
за болнична медицинска помощ.
В история на
заболяването е приложен лист за преглед на пациент в КДБ/СО от 24.08.2019г. в
11:10 ч. Минали заболявания няма. Фамилна обремененост отрича. ВТР-
27.08.2019г. Постъпва с болки ниско в корема и кръста. Обективно състояние- ВПО
на нераждала. Костен и мек родов път – без отклонения. ПОМ.МШ - изгладена,
разкритие 5. Детски сърдечни тонове ясни, ритмични, 140 удара в минута. Терапия
НСТ.
В медицинска
документация е приложено ултразвуково изследване от 24.08.2019г. 12ч. Един жив
плод с бипариетален диаметър - 9,6 - 39г.с.
F 7,8/ 39г.с. Предлежание: Главично. Плацента по: фундус. Степен на зрялост:
III ст. Околоплодни води в редукция.
Акушерски
статус: Детски сърдечни тонове -136, ясни, ритмични. Родова дейност - да, от
24.08.2019г. 11 ч. през 5 мин. по 50" сек. Шийка на матката - изгладена,
околоплоден мехур отворен, от кога 24.08.2019г. 10:30ч. Цвят на водите бистри.
Предлежаща част: глава, прилегнала към входа на таза. Оплаквания при
постъпването: Постъпва с болки ниско в корема и крайници и спонтанно отворен
околоплоден мехур. Усеща ДД. ДСТ ясни и ритмични. МК 4’-5' с продължителност
50'.
Приета с
окончателна диагноза О80.0 Спонтанно раждане при тилно предлежание в отделение
по акушерство и гинекология на „МБАЛ -Пазарджик” АД гр. Пазарджик по КП №5
„Раждане“, с ИЗ № 13694/2019г. с период на хоспитализация 24.08.2019г. -
29.08.2019г.
Ход на
заболяването: Спонтанно раждане при тилно предлежание на 24.08.2019г. В 16,10
часа на живо доносено от мъжки пол с тегло - 3900гр и ръст - 52см, Апгар - 8/1
-ва мин. Плацентарен и постплацентарен период - б.о. От декурзусите на дата
24.08.2019г.: в 11:45 Мат. Шийка - изгладена. Разширение 5 см. Изтичат бистри
окол. води. Предлеж. глава преминала към входа на таза.
Съгласно
данните от епикризата, пациентката е изписана с изход от заболяването „Клинично
здрава”.
Пациентката
Сийка Мишева е дехоспитализирана по КП №1 на 24.08.2О19г. в 10:02ч. Още същия
ден в 11:41 ч. след 1 час и 39 минути, т.е. веднага постъпва по КП № 5.
При тези
данни, констатациите на контролните органи са следните: здравно осигуреното
лице Сийка Мишева ИЗ 13453/2019г. е приета с окончателна диагноза О 47.0 „Лъжливо
раждане преди навършени 37 гестационни седмици“. Видно от ултразвуково
изследване на 20.08.2019г.: Един жив плод с бипариетален диаметър 9,22 за
37г.с.+3 дни по време на болничния престой по КП №1 и описаното в ултразвуково
изследване от 24.08.2019г. 12ч. Един жив плод с бипариетален диаметър - 9,6
-39г.с. F 7,8/ 39г.с. по време на болничния престой по КП №5, че са навършени
37 гестационни седмици от бременността.
Въз основа
на тези данни е формира извода, че когато болничния престой по КП №1 завърши с
раждане, случаят се отчита по КП № 5 „Раждане“. Тоест при клинична пътека,
амбулаторна процедура и клинична процедура, която не е завършена, индикации за
хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и/или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински
изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в
цената на клиничната процедура и амбулаторната процедура.
Заключението
в двата случая е било, че съобразно чл. 347 ал.1. от НРД за МД 2018г.,
диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 1 и на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО,
изпълнителят на медицинска помощ „МБАЛ – Пазарджик“ АД е длъжно да възстанови
получените суми без правно основание за отчетените два случай по КП № 1 на
стойност от по 400,00лв.
Протокола е
връчен на дружеството на 21.04.2020 г. Не са налице данни, да е подавано
възражение.
9. От
контрольорите е изготвен Доклад вх. № 15/93-00-450 от 18.05.2020 г. до и.д.
Директор на РЗОК, Пазарджик, относно резултатите от извършената проверка на лечебно заведение за болнична помощ
„МБАЛ - Пазарджик” АД гр. Пазарджик, контроли. В доклада са възпроизведени,
прежде описаните факти и обстоятелства.
В рамките на
тази хронология е издадена процесната Писмена покана № 13-/29-02-1053 от
01.06.2020г. от Виолета Тодорова, изпълняващ длъжността Директор на Районна
здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик,
с която, в частта ѝ по т. 1 е разпоредено възстановяване на сумата от 400,00лв. по история на заболяването
5779/2019г. на здравно осигурено лице М. С. и по т. 3 е разпоредено възстановяване
на сумата от 400,00лв. по история на заболяването 13453/2019г. на здравно
осигурено лице С. М..
10. В хода
на съдебното производство бе изслушано заключение по съдебно медицинска
експертиза, изготвено от вещото лице д-р Е.Г.. Според експертизата, няма
индикаци за хоспитализация и дехоспитализация на здравно осигуреното лице М.С.
с ИЗ 5979/2019г. по КП №1. Същата е приета за лечение по КП №2 – пренатална диагностика
на бременността и интензивни грижи при бременност с реализиран риск, с диагноза
по МКБ О14.0 – Умерена прееклампсия - с
високи стойности на RR и отоци по
крайниците, без анамнестично заявени оплаквания от болки и тежест, или маточни
контракции. В хода на лечението са проведени консултации със съответните
специалисти, съгласно изискванията на КП №2. Според вещото лице, в листа ИЗ
№5979, липсват документирани записи с регулярна активност (контракции) на
маточната мускулатура, промени в състоянието на маточната шийка и субективни
оплаквания, налагащи промяна на клиничната пътека от №2 в №1 с диагноза О47.0 – лъжливо раждане преди навършени 37 г.с.
Няма промяна в терапията от постъпването. Проведено е лечение по медицинските стандарти за лечение
на прееклампсия, няма отразени ново възникнали оплаквания за повишаване на
маточната активност, няма обективни кардиотокографски записи за наличие на
маточни контракции, няма гинекологичен и акушерски статус съответстващ на лъжливо раждане преди
навършени 37г.с. Няма подписано ново информирано съгласие за промяна в
поведението и лечението, и преминаване от КП №2 в КП №1, което е трябвало да се
документира не по-късно от 10:15часа на 08.04.2019г., тъй като
продължителността на КП №1 е минимум 3 дни.
Дехоспитализирането
на пациентката по КП №1, е документирано в 10:15часа на 11.04.2019г., но
предхоспитализационният лист за прием по КП №5 е в 10:10часа на 11.04.2019г. В документацията липсва
декурзус от деня на изписването 11.04.2019г. От направените в същия ден, в
08:27ч. NST на двата плода /краткотрайни/, при записа на втория близнак се
наблюдава двукратно покачване на сърдечната честота до 200 уд./мин. Посочено е
още, че доколкото диагностично лечебните алгоритми при лечение по КП №1 са част
от разширените като изисквания диагностично лечебни алгоритми при лечение по КП
№2, то в ИЗ № 5979/2019г. те са спазени. Според вещото лице, в случая вземането
на решение за хоспитализация при близначна бременност в 35 г.с. в риск и за
оперативно родоразрешение е правилно и има индикации за хоспитализация/и
съответно дехоспитализация/ в ИЗ 6177/2019г. по КП №5, със следната забележка: предхоспитализационният
преглед за приемане е извършен докато пациентката е била все още стационирана
по КП №1. Относно здравно осигуреното лице М. С. с ИЗ 6177, диагностично лечебните
алгоритми при лечение на по КП №5 са били спазени. Според вещото лице, по време
на престоя на здравно осигуреното лице М. С. с ИЗ № 5979/2019г., изписана по КП
№1, няма описани индикации за хоспитализация по КП №5, като е дадено следното пояснение : „….По принцип по време на престой по една КП
не може да бъде осъществена хоспитализация по друга КП, а само преминаване от
една в друга, след преоценка на клиничната ситуация, аргументирано разясняване
на пациентката и подписване на ново информирано съгласие…“.
Относно
здравно осигуреното лице Сийка Мишева вещото лице е констатирало, че според
представената документация в лист ИЗ № 13453 от 20.08.2019г., няма индикации за хоспитализация по КП № 1,
поради гестационна възраст на плода по-голяма от 37 г.с., което не отговаря на
условията на пътеката; липсват кардиотокографски данни за регулярна маточна
активност /контракции/; бременната е хоспитализирана на 20.08.2019г. при
посочен термин за раждане ***г.(л. 129), тоест анамнестично е навършила 39 г.с.; ултразвуково
изследване при постъпването е описано с Един
жив плод с бипариетален диаметър 9,22см = 37г.с. + 3 дни(л. 139), за което е приложена и снимка(л. 140), тоест документално тя е навършила,
а не е преди 37 гестационна седмица.
Според вещото
лице, ултразвуковото изследване в деня на изписването на пациентката по КП №1,
сочи наличието на Един жив плод с бипариетален диаметър 9,6см, без уточняване
на гестационна възраст(л. 139), и е приложена снимка от 09:00часа
на 24.08.2019г.(л. 152) с описана гестациотнна възраст
39г.с. + 2/3 дни. В 12ч. на 24.08.2019г. (стр.186), след приемането по КП №5, на този размер БПД 9,6см, съответства плод 39г.с. На
24.08.2019г. в 16:10часа, пациентката С. М. ражда жив доносен плод с
Т-3900гр./52см, при горна граница на теглото при предтерминно родени,
недоносени деца преди 37г.с. от 2500гр. (л. 175 и л. 178). Според вещото лице, диагностично лечебните алгоритми
при лечение на здравно осигуреното лице Сийка Мишева по ИЗ 13694/2019г. по КП
№5 са спазени. Заключението на вещото лице е, че от представената по делото
документация, липсват индикации за хоспитализация по КП №5, по време на престоя
на здравно осигуреното лице С. М. в АГО на МБАЛ „Пазарджик“ по КП №1 за периода
от 20.08.2019 г. до 24.08.2019г.
11. По
искане на страните, бе назначена и изслушана повторна съдебна медицинска
експертиза. Според вещото лице д-р П.Б., Бременната М. С. по КП№5 е била клинично здрава
с придружаващо заболяване „Прееклампсия“. Само по себе си, придружаващото
заболяване „Прееклампсия“ може да доведе до тахикардия на плода. Посочено е, че
в ИЗ № 6177 от 11.04.2019 г. до 17.04.2019
г., по КП№ 5 липсват доказателства, че плодовете са били с тахикардия. Това според
вещото лице е видно от мониторния запис на 11.04.2019г в 9:05ч (ръкописно коригиран
на 11.04.2019 в 10:45ч.). Констатирано е, че тахикардия вследствие на
„Прееклапсия“ е налична по предхождащата КП№1 в ИЗ 5979 с дата на приемане 04.04.2019г.
в мониторен запис на от 11.04.2019 г. от 8:27 ч., което може да говори за
вътреутробно страдание на плода изискващо родоразрешение.
Вещото лице
констатира, че бременната М.С., е приета с придружаващо заболяване : Хипертония
придружаваща бременността за което говори повишеното RR 140/100 при приемането
на бременната. При тези случаи може да се очаква вътреутробно страдание на
плода с промяна на честота на ДСТ. Според вещото лице, при направения мониторен запис на
11.08.2019г в 8:27 ч., т.е преди дехоспитализацията на бременната има
променливи децелерации с изразена тахикардия на вторият плод, което може да
говори за вътреутробно страдание на плода вследствие на придружаващото
заболяване „Прееклампсия“ изискващо родоразрешение.
В
заключението е посочено още, че ИЗ №13453, по КП №1 от 20.08.2019 г., в деня на
приемането липсват анамнестични и обективни данни за започнато раждане. Според
вещото лице, в денят на изписването поради непълното описание на състоянието на
бременната в декурзуса в деня на изписването (липсват данни от акушерският
статус, т.е. състоянието на маточната шийка, околоплодния мехур и степен на
разкритие на маточната шийка), не може да се даде заключение дали е имало
започнато раждане в деня на изписването. Според вещото лице, на мониторния
запис от 21.08.2019г. в 19:40 ч. има наличие на лекостепенна тахикардия на
плода с наличие на променливи децелерации които говорят за вътреутробна
асфиксия на плода .
12. В
съдебно заседание бяха разпитани свидетелите
И. К. Т., на длъжност Началник „АГ“ отделение в МБАЛ Пазарджик и А. И. И.,
на длъжност контрольор в Отдел „Болници“ на РЗОК Пазарджик.
Според
свидетеля Т., М.С. е била приета с болки, било е спешно приемане. Твърди, че всичко
което каза вещото лице важи, ако се проследява от самото начало от един лекар,
но когато става въпрос за спешност пациентката идва, тя дава някакъв термин,
който ние няма как да знаем дали е коригиран, но гестационната възраст първо
организмът не е компютър, много често пациентите не си спомнят, не са сигурни имали
са и зацапващо кървене. Според свидетеля, единствено по данни на пациентката не
може да бъде определена с точност гестационната възраст, нито ехографското
изследване, защото на 2 седмици разлика може да е 37-ма седмица, а тя да е
35-та или 39-та седмица. Твърди, че когато пациентката има болки или високо
кръвно налягане, трябва да бъде приета за наблюдение, защото става въпрос за
два живота, трябва да се изясни състоянието. Има два варианта да бъде върната в
къщи или да бъде хоспитализирана и да й се направят съответните изследвания. В
света не е известно кога ще започне раждането. Може пациентката да няма никакви
оплаквания и след 5 минути да започне раждане.
Свидетелката
Илиева твърди, че производството е започнала с връчване на заповедта за
проверка, като помолили да им предоставят ИЗ. Били са проверени ИЗ на пациенти
изписани по КП 1 и в същия ден са били хоспитализирани по КП 5. Видяло се, че
има много неточности и нарушения, които бяха забелязани.
IV. За правото :
13. В
случая, спор между страните относно материалната, функционалната и местната
компетентност на административния орган, формата в която е обективирано
властническото волеизявление и спазването на целта на закона, не се формира
между страните. Данните по делото изключват констатации относно допуснати
нарушения на кое да е от изброените изисквания за законосъобразност на
процесния административен акт.
14. Според,
чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. Съобразно, чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, в случаите по ал. 1 се
съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката,
има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно
пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола, а според чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО, след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на
сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на
медицинска и/или дентална помощ.
Очевидно,
установената в закона административна процедура в случаи като процесния, когато
получените без правно основание суми не са в пряка релация с извършено
нарушение на закона или на националния рамков договор, не предвижда провеждане
на производство пред арбитражна комисия подобно на това по чл. 75 от ЗЗО.
При
извършената проверка, контрольорите не са счели, че по всяко отделно ИЗ са
осъществени нерушения, налагащи прилагането на санкции, но са установени
хипотези на получени от изпълнителя на медицинска помощ, парични суми без
основание. Ето защо, правилно е проведена процедурата по чл. 76а от ЗЗО.
15. Що се отнася до съответствието на
индивидуалния административен акт с изискванията на материалния закон, трябва
да се констатира следното :
Според чл. 286, т. 6, б. „а“ от Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2018 г. (отм.),
клиничните
пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за
изпълнение от лечебните заведения: индикации за хоспитализация,
диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за
дехоспитализация, като индикациите за хоспитализация, включват задължително
обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи
необходимостта от хоспитализация.
Съобразно чл. 347, ал. 1 от Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2018 г. (отм.), при
КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или
критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и
вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност
не се включва в цената на КП и АПр.
16. Както се посочи в предходния раздел на настоящото
решение, според еднозначните и категорични, а не вероятностни констатации и
експертни изводи на вещото лице д-р Г., по отношение на здравно осигуреното
лице М.С. с ИЗ 5979/2019г. дехоспитализирането на пациентката по КП №1, е
документирано в 10:15 часа на 11.04.2019г., но предхоспитализационният лист за
прием по КП №5 е в 10:10часа на
11.04.2019г.(л. 59), тоест предхоспитализационният преглед за приемане по КП № 5
е извършен докато пациентката е била все още стационирана по КП №1.
Дехоспитализация по КП 1 е възможна при контрол на здравното
състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние (клинични/параклинични), а медицинските критерии за
дехоспитализация са :
- липса на генитално кървене
- жив плод
- отсъствие на маточна активност
- коректно попълнен фиш “Клинико-лабораторен минимум”.
Очевидно е, че в случая, тези критерии не са били спазени,
доколкото при положение, че здравно осигуреното лице С. е била все още
стационарна по КП № 1, са били предприети действия по предхоспитализационният
преглед за приемане по КП № 5. Този извод не се променя в никаква степен от
констатациите на вещото лице д-р Б. и разпитания по делото свидетел д-р Т.. Те
не сочат данни, които да опровергават посочените констатации. В тази част
процесната покана е съответна на материалния закон.
17. Както се описа, според заключението на вещото лице д-р Г.,
относно здравно осигуреното лице С. М.
няма индикации за хоспитализация по КП № 1, поради гестационна възраст
на плода по-голяма от 37 г.с., което не отговаря на условията на пътеката;
липсват кардиотокографски данни за регулярна маточна активност /контракции/;
бременната е хоспитализирана на 20.08.2019г. при посочен термин за раждане ***г.(л.
129), тоест анамнестично е
навършила 39 г.с.; ултразвуково изследване при постъпването е описано с Един жив плод с бипариетален диаметър 9,22см
= 37г.с. + 3 дни(л. 139), за което е приложена и снимка(л.
140), тоест документално тя е навършила, а не е преди 37
гестационна седмица.
Според вещото лице д-р Б., на мониторния запис от
21.08.2019г. в 19:40 ч. има наличие на лекостепенна тахикардия на плода с
наличие на променливи децелерации които говорят за вътреутробна асфиксия на
плода. В този насока, според твърденията на свидетеля д-р Т. единствено, при
условията на спешен прием, единствено по данни на пациентката не може да бъде
определена с точност гестационната възраст, нито пък по ехографското
изследване.
В случая всъщност, макар и административния орган да е
посочил в процесната покана относно здравно осигуреното лице М. „… че са навършени 37 гестационни седмици от
бременността …“, е отказа да признае правомерността на извършения от
дружеството разход, поради това, че „…. Пациентката Сийка Мишева е дехоспитализирана
по КП №1 на 24.08.2О19г. в 10:02ч. Още същия ден в 11:41ч„ след 1час и 39
минути, т.е. веднага постъпва по КП № 5 …… Когато Болничния престой по КП №1 завърши с раждане, случаят се отчита
по КП № 5 „Раждане“. Т.е. При КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикации за
хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени,
дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените
лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр. ….“.
В тази насока обаче, трябва да се съобразят констатациите на
вещото лице д-р Г., според които диагностично лечебните алгоритми при лечение
на здравно осигуреното лице С. М. по ИЗ 13694/2019г. по КП №5 са спазени, а от
представената по делото документация, липсват индикации за хоспитализация по КП
№5, по време на престоя на здравно осигуреното лице С. М. в АГО на МБАЛ
„Пазарджик“ по КП №1 за периода от
20.08.2019 г. до 24.08.2019г. В този контекст са и констатациите на второто
вещо лице д-р Б.. В този случай с оглед условността при определяне на
гестационната възраст на плода и констатациите на назначените по делото вещи
лица, не е възможно да се направи несъмнен извод, че дружеството е нарушило
изискванията на материалния закон и на поетите по административния договор
задължения. В тази част поканата е незаконосъобразна и ще следва да се отмени.
V. За
разноските :
18. С оглед констатираната частична основателност
на оспорването, на жалбоподателя се дължи съответната част от сторените
разноски по производството, която се констатира в размер на 300,00лв.
С оглед
констатираната частична неоснователност на оспорването, на ответника се дължи
съответната част от сторените разноски по производството, която се констатира в
размер на 200,00лв.
Ето защо, Съдът
Р
Е Ш И
:
ОТМЕНЯ Писмена покана № 13-/29-02-1053 от 01.06.2020г.,
издадена от В. Т., изпълняващ длъжността Директор на Районна здравно
осигурителна каса, гр. Пазарджик, в частта ѝ по т. 3, относно задължаване на
Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик“ АД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, да възстановяви сумата от 400,00лв. по история на заболяването 13453/2019г. на здравно осигурено лице С. М..
ОТХВЪРЛЯ оспорването на „Многопрофилна
болница за активно лечение Пазарджик“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление гр. Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, срещу Писмена покана №
13-/29-02-1053 от 01.06.2020г., издадена от Виолета Тодорова, изпълняващ длъжността
Директор на Районна здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик, в
частта ѝ по т. 1 относно възстановяване на сумата от 400,00лв. по история на заболяването 5779/2019г. на здравно осигурено лице М. С..
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса,
гр. София да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик“
АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик, ул.
„Болнична“ № 15, сумата от 300,00лв. (триста лева), представляваща извършени от
дружеството разноски по делото.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно
лечение Пазарджик“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Пазарджик, ул. „Болнична“ № 15, да заплати на Национална здравноосигурителна
каса, гр. София да заплати на, сумата от 200,00лв. (двеста лева),
представляваща извършени от дружеството разноски по делото.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.
Административен
съдия : /п/