РЕШЕНИЕ
№ ………..
гр. София, 05.09.2022 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИЯТ
ГРАДСКИ СЪД, І ГРАЖДАНСКО
ОТДЕЛЕНИЕ, 20-ти състав, в публично заседание на тридесети май две хиляди
двадесет и втора година в състав:
СЪДИЯ:
АЛБЕНА БОТЕВА
при
секретаря Екатерина Калоянова, като разгледа гр. дело № 3904/2021 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 124 и сл. ГПК.
Образувано е по искова молба с вх. №
296886/25.03.2021 г., предявена от И.Т.М., с ЕГН: **********, с адрес: ***, противМ.Б.ЗА А.Л.„С.А.” - СОФИЯ АД, ЕИК*********, със
седалище и адрес на управление:***.
Ищецът
твърди, че е наследник по закон на Р..К.Н, с ЕГН: **********, починала на 27.10.2020
г., като И.Т.М. бил неин син.
В
исковата молба се твърди, че на 22.08.2020
г., поради болка, отоци, зачервяване и були по хода на дясна подбедрица и
ходилото, слабост в левите крайници и затруднен говор, Р..КН
била
хоспитализирана в „М.
Б.ЗА А.Л.„С.А.“ - СОФИЯ АД (МБАЛ „С.А.“ – София АД). Р. Н била трудно подвижна,
с умствена изостаналост. В болницата
били направени изследвания и пациентката била изписана на 26.08.2020 г.,
като изобщо не било обърнато внимание на
трудно подвижните й крайници и червените петна по десния крак.
На
12.10.2020 г., поради влошаване на здравословното й състояние, Р. Н отново била приета за лечение в У. „С.А.“***
АД. Тя била с още по-силни болка, отоци, зачервяване и були по хода на дясна
подбедрица, била трудно подвижна и не можела да говори нормално. Анамнезата
била снета по данни на дежурен лекар от ЦСМП поради известна умствена
изостаналост на пациентката, като било вписано, че е имала тежки болки в
гърдите, за което повикан екип на ЦСМП. Били назначени кръвни изследвания и
други типичните изследвания при приемане в болница, като изобщо не било обърнато внимание на
трудноподвижното състояние на пациентката и на петната и отока в долните й
крайници. Единствено, иифекционистът забелязъл лилави петна по дясното
ходило, но не обърнал внимание на същите
и не било предприето лечение. В епикризата било описано, че е с клинични
данни за исхемия на дясното ходило, че е направена доплерсонография на десен
крайник, от която се верифицирал кръвотока в поплитеалната артерия. Лекуващият
екип преценил, че липсва регистриран епизод и на този етап не следва да се
инициира лечение с антикоагулант. Въпреки влошеното състояние, силните болки в
дясната подбедрица и ходилото, както и огромният оток, на 18.10.2020 г., Р..КН
била изписана.
Р. Н, обаче, продължила да се влошава, тъй като
отокът в крака продължавал да не спада. Три дни след нейното изписване, ищецът
отново завел своята майка в У. „С.А.“*** АД, но там отново му казали, че състоянието й не налага медицинска намеса,
че няма свободни места, препоръчали самолечение или да пробват прием в „Пирогов“.
В болница „Пирогов“ отказали прием, поради недостиг
на легла. Предвид влошеното състояние на Р. Н, ищецът я завел в МБАЛ „Света
София“, където дежурният лекар казал, че няма хирург, който да даде мнение и ги
насочил към Трета градска болница - гр. София, където имало хирург, след което
да се върнат за прием в лечебното заведение. Ищецът, заедно със свой познат, веднага
завел своята майка до Трета градска болница - гр. София, където хирург издал
документ, в който констатирал грешки в
лечението на Р..КН, от екипа на ответника и дал мнение веднага да бъде приета и
спешно да бъде извършена операция за отстраняване на крайник.
Ищецът отвел майка си в МБАЛ „Света София“, където
й била поставена диагноза: „емболия и тромбоза на артерии на долните крайници“
и била извършена операция „ампутация над коляното“. На 27.10.2020 г., пациентката била изписана от болницата, във
влошено състояние. Няколко часа, след изписването, Р..КН починала.
Ищецът твърди, че смъртта
на Р..КН не е била неизбежна и е в пряка причинно-следствена връзка с дейността
на ответното лечебно заведение и медицинския екип, действал в пълно противоречи
с „правилата на добрата медицинска практика“. Медицинският екип на ответника,
въпреки, че е забелязал, че майката на ищеца е трудно подвижна, с болка,
подутини и червени петна по дясна подбедрица и ходилото, не е предприел лечени с антикоагулант, не е назначил допълнителни
изследвания, от които да се установи причината за това състояние и изписал пациентката във влошено състояние,
без да се извърши лечение.
Ищецът твърди, че настъпилата смърт на Р..КН
е в резултат на действието и бездействието на служителите в ответното лечебно
заведение, които са имали задължение за действие по закон. Те били длъжни да
направят обстоен и задълбочен преглед на пациентката и да констатират състоянието
и. Болките при ходене, отокът и червени петна, по хода на дясната подбедрица и
ходилото, не направили впечатление на лекуващия екип и той не назначил
допълнителни изследвания на това състояние. Въпреки влошеното състояние на
пациентката, лекуващият екип при
ответника, дал заключение, че тя няма нужда от лечение и следва да бъде
изписана.
В
исковата молба се твърди, че в резултат на
неадекватното лечебно поведение, ищецът загубил своята майка, която била само
на 63 години и нищо не предполагало такъ изход за нея. Ищецът нямал други
роднини, майка му била единственият близък човек в живота му, до когото той
винаги бил и поемал всички разходи за лечение на психическото й заболяване. Без
нея ищецът се сринал психически, търсел непрекъсната помощ от психолози и
продължавал да преживява болезнено случилото се. Коренно се променил начинът му
на живот, развил страхова невроза и хипертония.
Ищецът
излага съображения, че са налице предпоставките от фактическия състав на непозволеното увреждане, като
противоправното деяние било във формата на бездействие при или по повод на
изпълнението на работата, възложена от ответника и се изразявало в неназначаване
на необходимите изследвания и лечение от страна на медицинския екип при ответника, и в частност на д-р П., д-р М.,
д-р К., д-р П., д.р А., доц. д-р Ф..
Предвид изложеното, ищецът моли да бъде постановено
решение, с което ответникът да бъде осъден да му заплати: сумата от 130 000 лева –
обезщетение за неимуществени вреди, ведно със законната лихва, считано от 27.10.2020 г.
до окончателното плащане. Ищецът претендира и направените по делото разноски.
В
срока по чл. 131 ГПК, ответникът МБАЛ „С.А.“ – София АД е
депозирал отговор на исковата молба.
Ответникът оспорва иска с възражението, че е неоснователен. Твърди, че
не е налице фактическият състав на непозволеното
увреждане по чл. 49, вр. чл. 45 ЗЗД, включително и не е налице пряката
причинно-следствена връзка между поведението на ответника - лечебно заведение,
както и на лекарите работещи в него и смъртта на пациентката, респ.
претърпените вреди за ищеца. Излага съображения, че не са налице противоправни
действия и бездействия от страна на д-р П., д-р М., д-р К., д-р П., д.р А.,
доц. д-р Ф. и на длъжностни лица, служители на ответното дружество, които да са
в разрез със закона, медицинските стандарти и правилата за добра медицинска
практика. Твърди, че лекарският екип е спазил добрата медицинска практика и
установените стандарти при диагностичната, терапевтичната и лечебната дейност
на пациентката Р. Н и при двете й хоспитализации в Клиниката по нервни болести
/КНБ/ и в Клиниката по кардиология /КК/, поради което и не са налице
предпоставките за ангажиране на отговорността на лечебното заведение.
Ответникът твърди, че Р. Н е получила адекватно
лечение от страна на лекарския екип от КНБ към МБАЛ „С.А.-София“ АД, съобразено
със състоянието, в което се е намирала към момента по КП 50, по която е
постъпила за лечение по спешност на 22.08.2020 г. Същото се отнасяло и за последващата хоспитализация на лицето в
Клиниката по кардиология по КП 29, в периода от 12.10.2020 г. до 18.10.2020 г.
Твърди, че са били спазени стриктно диагностично - лечебният алгоритъм и всички
изисквания на медицинските стандарти съгласно КП № 50 и № 29, като проведеното
лечение било в съответствие с клиничните признаци при пациентката към момента
на постъпването й в лечебното заведение и хоспитализациите й. Действията на
целия болничен екип били в съответствие е утвърдените медицински стандарти и с
Правилата за добра медицинска практика.
Ответникът оспора твърдението на ищеца, че смъртта
на майка му е настъпила в резултат и като последица на бездействието на
медицинския екип на ответника, твърденията за неглижиране на състоянието на
пациентката от страна на лекарския екип, ненавременни мерки за установяване на
заболяването и лечението му, както и за допуснати грешки в лечението на Н от
екипа на ответника. Ответникът оспорва и твърденията на ищеца, че причините за
постъпването на пациентката при първата й хоспитализация на 22.08.2020 г. са
били болка, отоци и зачервяване и були по хода на дясна подбедрица и ходилото.
Сочи, че повод са спешния прием на Н в лечебното заведение на 22.08.2020 г. била
настъпила слабост в левите крайници и затруднен говор е приемна диагноза
исхемичен мозъчен инсулт. При
втората хоспитализация на Н на 12.10.2020 г., отново по спешност, същата била
транспортирана от ЦСМП е тежест и болка в гърдите, с приемна диагноза остър
коронарен синдром (ОКС). Ответникът оспорва твърденията на ищеца, че Р. Н е
била изписана от лечебното заведение на
18.10.2020 г. без да се предприеме адекватно лечение, „ в още по-влошено
състояние”.
По отношение на вредите, ответникът счита, че
същите не се намират в причинна връзка с противоправно и виновно поведение от
страна на ответника или длъжностно лице на ответника. Не била налице причинна
връзка между противоправно лекарско действие или бездействие и възникнала
вреда.
Евентуално, ответникът заявява, че оспорва
основанието и размера на претендиралото обезщетение за неимуществени вреди от
130 000 лв., като счита, че същото е прекомерно. Твърди, че е налице
злоупотреба с правото от страна на ищеца и противоречие на претенцията му с
морала, поради което и обезщетението следвало да се намали.
Ответникът оспорва и
основателността на иска за мораторна лихва.
Третото лице-помагач на
страната на ответника - „Л.И.” АД счита, че искът е неоснователен и
следва да се отхвърли.
На 14.06.2022 г. ищецът, а на 09.06.2022 г. –
ответникът, са представили писмени бележки, в които са изложили подробни
съображения в подкрепа на своите искания и възражения.
Ищецът счита, че е доказана причинната връзка
между поведението на медицинския екип при ответника и настъпилата смърт на
пациентката, а ответникът счита, че от доказателствата се установява
категорично, че тази причинна връзка не е налице.
Ищецът излага съображения, че по време на престоя
в болничното заведение, Р..КН не е била
диагностицирана правилно, не са били спасени Правилата за добра медицинска
практика и изискванията на чл. 46, ал. 2 ЗЗО.
Ответникът обръща внимание и на соченото от ВЛ по
СМЕ, че процедурата по лечението по двете клинични пътеки (при двете хоспитализации
при ответника) е била спазена, както и че медицинските специалисти са направили
всичко по силите и възможностите си. Ответникът обръща внимание и на
обстоятелствата, че твърдените от ищеца неимуществени вреди са недоказани, че
ищецът не е бил посочен като лице за контакт и дори не е присъствал при
изписването на майка си. Имало противоречия и в показанията на св. К., която
посочила, че ампутацията на Р. Н е извършена в болница „Софиямед“, а всъщност,
тя била извършена в МБАЛ „Св. София“.
Съдът приема следното от фактическа страна:
Не се спори по
делото, че ответникът МБАЛ „С.А.“ – София АД (в някои
документи посочен като У. „С.А.“ АД ***) притежава разрешение да осъществява
диагностика и лечение на заболявания, включително и болести от областта на
медицинската специалност „Вътрешни болести“.
Р..КН е страдала от лека умствена изостаналост.
Първата й психиатрична хоспитализация е била от 04.04.2016 г. до 15.04.2016 г.,
в МБАЛНП „Свети Наум“ ЕАД. В представената Епикриза (л. 99) е посочено
„значително нарушение на поведението, изискващо грижи или лечение“.
Към месец август 2020 г., Р..КН, с ЕГН: **********,
е била настанена в Дом за стари хора „Доверие“ – кв. „Горна баня“ - видно от снетата анамнеза в Епикризата на
л. 21 от делото и показанията на свидетелката И.И.Д.(л. 162).
На
22.08.2020 г., Р..КН
е била транспортирана с екип на Центъра за спешна помощ – гр. София от Дом за
стари хора „Доверие“ – кв. „Горна баня“ до МБАЛ „С.А.“ – София АД, където е била
хоспитализирана (в Клиниката по
нервни болести) – видно от Фиш за спешна медицинска помощ (л. 136).
По
делото са приети документи, съдържащи се в История на
заболяването (ИЗ) № 14860/2020 г., съставени в МБАЛ „С.А.“
– София АД, Клиника по
нервни болести (л. 21 и сл., л.
108 и сл.).
В
анамнезата, снета по данни на племенника на болната и мед.документация е
посочено, че болната е транспортирана от Дом за възрастни хора по повод
настъпила слабост в левите крайници и затруднен говор от 1 ден преди
хоспитализацията.
В
представените по делото декурзуси за периода 22.08.2020
г. - 26.08.2020 са вписвани ръкописно
назначените терапии и състоянието на пациентката (л. 118 и сл.).
За
престоя на пациентката е съставена Епикриза (л. 21, л. 107), в която е посочена
окончателна диагноза: „КП 50 МКБ І63.3
Исхемичен мозъчен инсулт (тромботичен) в басейна на дясна средна мозъчна
артерия. Мултиинфарктна енцефалопатия. Корова атрофия. Лезия на 7-ми и 12-ти
ЧМН в ляво по централен тип и левостранна централна хемипареза с частично
обратно развитие. Лека умствена изостаналост. Пулмофиброза“.
На
26.08.2020 г., Р..КН
е изписана от болничното заведение.
На
12.10.2020 г., в 16.10 ч., Р..КН отново е била транспортирана с екип на Центъра за спешна помощ –
гр. София от Дом за стари хора „Доверие“ – кв. „Горна баня“ до МБАЛ „С.А.“ –
София АД – видно от Фиш за спешна медицинска помощ (л. 158).
Пациентката се е оплаквала от стягане, тежест и болки в гърдите – лист за
преглед на пациент (л. 157) и Амбулаторен лист (л. 159).
На
12.10.2020 г., в 18.23 ч., Р..КН е била приета за лечение в Клиниката по кардиология на МБАЛ „С.А.“ – София АД.
Представени
са документи, съдържащи се в История на заболяването (ИЗ) №
18193/2020 г., съставени в МБАЛ „С.А.“ – София АД, Клиника по кардиология (л. 19 и сл., л. 141 и сл.). От тях
се установява следното:
Констатираното
обективно състояние при приемане в болничното заведение е описано в издадената Епикриза (л. 19 и сл., л. 95 и сл., л. 140
и сл.) - пациентката е била в увредено общо състояние, контактна, неадекватна.
По-рано през деня, имала тежест и болка в гърдите, за което бил повикан екип на
ЦСМП (посочено е, че анамнезата е снета по данни на дежурен лекар от ЦСМП,
поради известна умствена изостаналост на пациентката).
В
епикризата са описани резултатите от направените изследвания (лабораторни,
рентгенография, ЕКГ, ЕХОКГ) и заключенията от консултациите с пулмолог,
офталмолог и инфекционист, който е констатирал „Дясно ходило – ливидни петна, не
се долавят пулсации на а.дорзалис педис“.
В
епикризата (графа „Обсъждане“) е посочено, че „По време на вътреболничния престой с клинични данни за исхемия на дясно ходило, осъществи се доплерсонография на десен крайник, от
която се верифицира кръвотока в поплитеалната артерия, без кръвоток на а.дорзалис педис и а.тибиалис постериор. С оглед
анамнеза за ИМИ и рецидивиращи инфекции изказано предположение за емболична генеза на исхемията на долен
крайник. Поради липса на регистриран епизод на предсърдно мъждене се
прецени на този етап да не се инициира лечение с антикоагуант.“
Представени
са декурзуси за периода 12.10.2020
г. - 18.10.2020 г., в които са вписвани ръкописно назначените терапии и
състоянието на пациентката (л. 142 и сл.).
На
18.10.2020 г., Р..КН
е изписана от болничното заведение.
На
21.10.2020 г., сутринта, Р..КН е била прегледана в
УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД. В съставения на 21.10.2020 г., в 11.58 ч.,
Амбулаторен лист № 364 (л. 93, л. 97) е посочено, че на 20.10.2020 г. е била
проведена консултация с лекуващия лекар на Дома за възрастни хора, при която са
установени секретиращи перинални фистули с обилен секрет. Пациентката е била
насочена към гнойно-септична хирургия в УМБАЛСМ „Пирогов“, след това към ВМА –
София и УМБАЛ „Света София“. Посочено е, че в УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД е
била проведена консултация с проф.Г., който е дал заключение, че не подлежи на
съдова реконструкция поради изчерпани съдово – реконструктивни възможности –
напреднала исхемия на крайника. Пациентката е насочена за ампутация към общо
хирургично отделение е провеждане на лечение на перианалните фистули. Поставена
е диагноза „Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници“. С приблизително
същото съдържание е и Амбулаторен лист № 364, приложен на л. 228 от делото.
На
21.10.2020 г., в 13.35 ч., Р..КН е била хоспитализирана в Отделение по гнойносептична
хирургия на МБАЛ „Света София“ ЕООД, с предвиден план за лечение: оперативно
(видно от бележки на дежурния лекар при приемане на болния - л. 65 и
предоперативни епикриза – л. 75).
От
документите, съдържащи се в История на заболяването (ИЗ) №
11943/2020 г., съставени в МБАЛ „Света София“ ЕООД (л. 54 и сл.) се установява, че Р..КН се е оплаквала от
болка, оток и зачервяване и були по хода на дясна подбедрица и ходило. Констатирано
е наличието на некроза и излив на
серозна течност. Оплакванията датирали
от няколко седмици. Анамнезата е снета по данни на пациентката – л. 64 и в
Епикризата на л. 23, л. 101 и сл.
На
23.10.2020 г., на Р..КН е била извършена операция -
ампутация над коляното. Поставена е оперативна диагноза „Емболия и тромбоза на
артерии на долните крайници“ – видно от Оперативен протокол № 1158/23.10.2020
г. (л. 59 и л. 65).
В
представените декурзуси за периода 21.10.2020
г. - 27.10.2020 са вписвани ръкописно
назначените терапии и състоянието на пациентката (л. 79 и сл.).
На
27.10.2020 г., Р..КН
е изписана от болничното заведение.
В
издадената Епикриза (л. 23 и сл.) е посочено, че е пациентката се оплаква от
болка, оток и зачервяване и були по хода на дясна подбедрица и ходило. Наличие
на некроза и излив на серозна течност. Оплакванията датират от няколко седмици.
Анамнезата е снета по данни на пациентката.
По
делото са представени множество резултати от изследвания, извършени на Р..КН в
лечебните заведения: резултати от лабораторни изследвания, резултати от образно
– диагностични изследвания, електрокардиограми, ехокардиографии, фишове за
имунохематологично изследване, фишове за
съвместимост, Трансфузионни листове за преливане на кръв и кръвни съставки,
температурен лист, Анестезиологични листове, Декларации за информирано
съгласие,
На
27.10.2020 г., в 16.00 ч., Р..КН е починала, за което е издаден акт за смърт №
0108 от 29.10.2020 г. – видно от Препис – извлечение от акт за смърт (л. 13).
Ищецът
И.Т.М.
е
единствен наследник по закон на Р..КН – неин син - видно
от удостоверение за наследници от 25.01.2021 г. (л. 14) и удостоверение за
раждане (л. 15).
По делото са приети заключенията по
съдебно – медицинската експертиза (СМЕ), извършена от д-р К.К.П. – специалист
хирург, и допълнителното заключение по СМЕ, извършена от д-р Н.И.С. – специалист вътрешни болести и кардиология.
В заключението
по СМЕ, извършена от вещото лице (ВЛ) д-р К.К.П., е констатирано, че видно от
съдовата консултация от УМБАЛ „Св. Екатерина“ – София, проведена от д-р Д. и
проф.Г., на 21.10.2020 г., болната не е подлежала на съдова реконструкция (възстановяване
проходимостта на съдовете на крайника) и е насочена за ампутация на крайника,
т.к. е много вероятно да се откъсне тромб или ембол от запушените съдове на
долния крайник и да предизвика белодробна емболия. ВЛ е посочило, че това
заболяване е животозастрашаващо и настъпва за секунди с над 90% смъртен изход. Премахване
на крайника отстранява тази опасност и
дава шанс за спасяване живота на пациентката. ВЛ е посочило, че консултацията
от съдовите хирурзи от УМБАЛ „Св. Екатерина“ – София е отхвърлила всякакви
други методи на лечение (нее било възможно друго лечение). Оперативната
диагноза е била „Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници.“
Видно от СМЕ, заболяването
се е развивало в началото бавно и
вероятно се е зародило при първичния преглед от СБМП – стр. 159 от делото
(преномерирана стр. 105, посочена от ВЛ), където в Амбулаторния лист от 12.10.2020 г. е посочено: „Крайници без отоци, отслабени
периферно-съдови пулсации“. Тогава при намеса и консулт от съдов хирург и
употреба на препарати от рода на Стрептаза и Актилиза, способстващи за разтваряне на тромбите, шансът
за избягване на ампутацията на крайника са били големи. При първото постъпване
на пациентката в болница и отсъствие на противопоказания е могла да се извърши
ангиография - рентгеноконтрастно изследване на съдовете на крайниците, което да
потвърди или отхвърли диагнозата тромбоза и емболия на съдовете.
След като се е
запознало с представената по делото медицинска документация, ВЛ е приело, че на
22.08.2020 г., пациентката е приета с диагноза Исхемичен мозъчен инсулт. Тогава
не е имала оплаквания от страна на долните крайници, което би насочило
лекуващия екип към търсене на съдов проблем. Тогава правилно е било назначено
лечение с Клопидогрел и Егитромб - медикаменти предотвратяващи настъпването и
развитието на емболични усложнения.
При постъпването
на 12.10.2020 г. е назначено лечение
с антитромбозни медикаменти - аспирин и клексан в лечебна доза. Тогава въпреки високи стойности на Д-димер над 15000, както
и въпреки проведеното Доплер сонографско изследване на долни крайници, показало
без кръвоток в арт.дорзалис педис и арт.тибиалис постериор декстра, не е била извършена консултация със съдов
хирург, който би поставил диагнозата.
Високите
стойности на Д-димер над 15000нг са били показател за нарушение в
кръвосъсирването. Не е била извършена,
обаче, коагулограма – изследване, показващо промените в съсирваемостта на
кръвта, което би могло да насочи освен наличната патология към наличие на съдов
проблем - възпаление, тромбоза, емболия. Правилно към провежданото лечение са били включени антикоагуланти - аспирин и
клексан, които имат за цел да подобрят вискозитета (течливостта) на кръвта и да
противодействат на образуването на тромби и емболи. След предприетото лечение,
при изписването се назначават амлатор, антибиотик Зинат, про-комбо, тобрекс и
съдоразширяващо средство Агапурин. ВЛ отново е посочило, че въпреки проведената
тогава доплерсонографско изследване на съдовете (установяващо: без кръвоток на
артерия дорзалис педис и арт.тибиалис постериор/артерии на долния крайник) не е
бил консултиран съдов хирург, който да помогне в поставяне на диагнозата.
ВЛ е
констатирало, че в приложената Епикриза и История на заболяването № 11943,
издадени от МБАЛ „Св. София“, където е била извършена ампутацията, не са
описани усложнения следоперативно. Посочено е, че болната е изписана с
подобрение. Би следвало оплакванията на
пациентката да отзвучат, но не е
изключена и по-нататъшна прогресия на заболяването.
Видно от СМЕ, при
по ранно установяване на проблема, в съображение влизат и употребата на по-
силни антикоагуланти като Стрептаза и Актилиза за стопяване на тромбите. На
по-ранен етап от лечението, е могло да се направи и съдова операция с ревизия
на съдовете с катетър на Фогарти (минаване зад тромбите и впоследствие тяхното
екстрахиране). Ампутацията следва да бъде извършена при изчерпани алтернативни
методи на лечение (както е постановено от консултацията с проф.Г.). Ако се е
мислело за този проблем при приема в МБАЛ „Св. Анна“ и по-ранна консултация и
по-ранна ревизия на съдовете е могло и да не се стигне до ампутация.
На въпроса „Може
ли да се предположи наличие на причинна връзка между смъртта на Р. Н и
установеното от УМБАЛ „Св. Анна“-София - „Дясно ходило-ливидни петна,-исхемия
на дясно ходило,-кръвооттока в поплитеалната артерия (Епикриза-18193/2020 г.)?“,
ВЛ е отговорило, че наличието на описаните исхемични промени на дясно ходило (нарушение
в кръвоснабдяването му), както и промените в кръвооттока на поплитеалната
артерия насочват към възпаление и
промени в проходимостта на съдовете. Извършените съдови консултации и
доплер-сонографски изследвания потвърждават диагнозата тромбо - емболична
болест, за жалост в твърде напреднал стадий на заболяването. Наличието на тази
болест предполага „хвърляне на тромби и емболи“ в кръвообращението и до т.нар.
„Белодробна емболия“ - вероятна причина за смъртта на Н.
Относно
дейностите по двете клинични пътеки, по които е била приета пациентката (КП-50
и КП-29), според ВЛ, в МБАЛ „Св.Анна“ са направили всичко по силите си и
възможностите си. В допълнение влиза единствено неприлагане на тромболиза/стопяване на тромбите с Стрептаза и Актилиза,
след установяване на непроходимостта на съдовете на крайника.
При хоспитализацията
на пациентката на 22.08.2020 г. и на
12.10.2020 г. е имало необходимост от съдов консулт и преценка от вида на
оперативната намеса и необходимостта от такава .Тогава не се е налагала
ампутация на крайника.
В заключение, ВЛ
е пиело, че с изключение на описаното отсъствие на коагулограми, както и на ранна
консултация със съдови хирурзи, не са налице други отклонения от добрата
медицинска практика, при лечението на пациентката при ответника.
В открито съдебно заседание на 11.04.2022 г.,
ВЛ д-р П. заявява, че при втората
хоспитализация на 12 октомври, в ИЗ не е отразено като водеща компонента болка
в крака. В последствие, пациентката е
имала промени на долните крайници, което насочва към провеждането на съдовата
консултация, тъй като заболяването вече е било в доста напреднал стадий.
Общото
състояние на пациентката при втората хоспитализация е било доста увредено, за
което е била консултирана от двама съдови хирурзи в УМБАЛ Св. Екатерина. При
констатирани налични промени в цвета, температурата на долните крайници е било уместно извършването на рентгеново
контрастно изследване на съдовете - т.нар. ангеография, която да верифицира
и докаже състоянието и проходимостта като от това ще последва и по нататъшното
поведение спрямо тях. Защо не е направено това изследване зависи от
индивидуалната преценка на лекуващия екип.
ВЛ
категорично заявява, че има причинна
връзка между липсата на изследване, последващата ампутация и последвалата смърт,
защото на по-ранен етап е могло да се приложат два алтернативни метода. Единият
е консервативен - с упоменатите в експертизата лекарства да се стопят тромбите,
и вторият е оперативен, с малък съдов достъп и употреба на катетър на Фогарти
да се премахнат тромбите от съдовете, което да възстанови проходимостта им и да
спаси крайника от ампутация.
ВЛ
отново е посочило, че пациентката е имала големи промени в един от показателите
на вискозитета - течливостта на кръвта, който е бил в пъти увеличен над
нормата. Решаващо е било да се верифицират промените чрез образна и инвазивна
диагностика и след това да се прецени на какъв етап са и как би трябвало да се
подходи – дали с консервативни средства, дали чрез мини инвазивна хирургия, или
премахване на крайника.
В допълнителната СМЕ, ВЛ д-р Н.И.С. е приело, че правилно
медицинския екип на МБАЛ „Св. Анна“ АД, в обсъждането в епикризата на
„Емболичната генеза на исхемичните промени в долния крайник“, е препоръчано
провеждането на Холтер ЕКГ в амбулаторни условия, с оглед проследяване на
състоянието на пациентката в амбулаторни условия за евентуална възможност от
възникване на ритъмни промени на сърцето, тъй като по време на престоя в
клиниката при неколкократно извършените кардиограми е регистриран само синусов
ритъм без ритъмни и проводни нарушения. Препоръчаната терапия в амбулаторни
условия е правилна, но в изброените лекарствени
средства не е регистрирано дали са добавени антикоагулант или антиагрегант.
Такъв е бил изписан (антиагрегант) след дехоспитализацията на пациентката по
повод ИМИ 22.08-26.08.2020 г. - Егитромб 75'мг. А по време на стационарното
лечение преди дехоспитрализацията на 18.10.2020 г. е провеждано антикоагулантно лечение с НМХ (ниско молекулярен
хепарин) - Клексан, към него и Аспирин.
На
въпроса „Възможно ли е нововъзникнало обстоятелство след дехоспитализацията на
18.10.2020 г. (напр. аритмия) да доведе до емболия на долния крайник, което на
фона на исхемичните промени на крайника да влоши състоянието на крака до степен
нужда от ампутация?“, ВЛ е отговорило, че след дехоспирализацията на 18.10.2020
г., хипотетично може да се приеме, че е възникнала аритмия (предсърдно мъждене)
внезапно, то тя трябва да бъде достатъчно продължителна (над няколко минути,
часове или дни) и ако до този момент не
е провеждана антиагрегантна или антикоагулантна терапия както и своевременна консултация със съдов
хирург и ангиолот, с оглед влошаване прогнозата на крайника до степен
ампутация.
По делото са събрани гласни доказателства
чрез разпита на свидетелите И.И.Д., Е.В.К., А.Ш.П. и М.К.Р..
Свидетелката И.И.Д.е братовчедка на
ищеца (Р..КН е била сестра на баща й). Свидетелката сочи, че Р..КН не била
добре психически и била настанявана в лечебни заведения. През м. август 2020
г., на свидетелката се обадили по телефона, че Р..КН се е почувствала зле и я
карат в болница. Видели я в болница „Св. Анна“, на количка, при приемането. Останала в
болницата 4 или 5 дни, като свидетелката не помни колко точно. Пред болницата,
била на количка, не можела да се движи. Била започнала пандемията и от
болницата ги „изгонили“, тъй като карали болни от Ковид. Свидетелката видяла,
че десният крак на Р..КН бил подут и имал петна. Д.присъствала и на изписването
на Р. Н от „Св. Анна“. Извели я на количка. При изписването, краката й били подути
и имала тъмни, лилави петна, като на десният крак били повече.
Според свидетелката, ищецът се е грижел
„перфектно“ за майка си. Той плащал всички разноски и сметки, купувал лекарства.
Преди постъпване в болницата, Р. Н
можела да ходи нормално, по-бавно, но ходела.
Свидетелката Е.В.К. е в приятелски отношения с ищеца и познава Р. Н. Според
свидетелката, И.М. винаги се грижел за майка си, като единствен син.
Свидетелката заявява, че е била придружител при ходенето на Р. Н по болниците.
Тя имала деменция, била и в психиатрия. Св. К. сочи, че в началото на м.
октомври, Р. Н била приета в Св. Анна. Свидетелката придружавала И.М.. Двамата
ги спрели на входа, а Р. Н я приели и след една седмица я изписали. Казали, че друго
не могат да направят.
Р. Н била на легло, неподвижна - и при
приемането, и при изписването й. Крайниците й били посинели, особено десният
крак. Питали дали трябва да се прилага някакво лечение, но им казали, че няма
какво да направят и дори съвет не им дали. Три дни след изписването й,
състоянието й много се влошило. Закарали я отново в „Св. Анна“, но не я приели,
поради пандемичната обстановка. Казали, че не могат да направят нищо. След това
я транспортирали до „Пирогов“, където също отказали, тъй като „Пирогов“ бил в
карантина. След това я закарали в „Медицинска академия“, където също отказали,
защото нямало специалист, който да я прегледа. След това я закарали в „Света
София“, откъдето ги препратили в „ІІІ-та градска болница“, за да направят
изследвания за проходимостта на вените на краката. Когато отишли в „ІІІ-та
градска болница“, докторът казал, че няма шанс да се спасят здравословното й
състояние и краката й. Бил видимо разстроен и ядосан. Написал доклад, който бил
препратен, но свидетелката не знае на кого. Казал, че ако е била препратена две
седмици по-рано са щели да помогнат за нейното здравословно състояние. Върнали
се в „София мед“, където я приел хирургът, който ампутирал десния й крак и
прочел пред свидетелката, че от „ІІІ-та градска болница“ съветвали да се
направи ампутация и на двата крака. Направили ампутация на десния крак в „Софиямед“
и 5 дни след това, Р. Н починала.
Свидетелят А.Ш.П., работи в болница „Св. Анна“ и е началник на Отделението по
кардиология от 2012 г. Свидетелят заявява, че помни пациентката Р. Н съвсем
бегло и че я е виждал, може би два пъти. При изписването й, участвал в
изготвянето на епикризата и я подписал, като началник на отделението.
Свидетелят сочи, че Р. Н е постъпила в
клиниката с основно оплакване болка в гърдите, задух, кашлица и температура. Била
докарана със съмнение за инфаркт и била приета. Лечението било съобразно това
основно заболяване. Имала изразен конюктивален секрет, имала преживян инсулт,
хемипареза от едната страна. Страдала от увреденото си състояние, отговаряла
кимвайки. Били направени няколко консултации. Престоят й съвпадал с ковид.
Рентгенът не показал някаква тежка пневмония, консултирали се с пулмолог, и
инфекционист, офталмолог, назначили допълнителни кръвни изследвания.
Пациентката била в увредено общо състояние. Контактували с нея, но не под
формата на разговор - тя отговаряла кимвайки или усмихвайки се. Било проведено лечение
с антикоагулант, назначен при постъпването й, защото била приета със суспекция
за инфаркт. Когато идеята за инфаркт отстъпила на заден план, антикоагулантът бил
продължен до деня на изписването й.
Свидетелят обяснява, че при доплерографията звуково
се дава шум по вените или артериите. Това изследване било проведено, защото още
при приема били отбелязани като част от статуса отслабени пулсации на
крайниците. След това било проследено дали има такива пулсации на двата крака.
Пациентката лежала в болницата продължително
време. Свидетелят сочи, че са имали медицински проблеми да я лекуват и
доколкото можели я лекували. Дали предписание в епикризата за препоръките.
Според свидетеля, при приемането й, Р. Н
е нямала синини по крайниците. Десният й крак се подобрил в резултат на
лечението.
Свидетелката М.К.Р. работи в
Инфекциозното отделение на МБАЛ „Св.Анна“, от м. февруари 1989 г. Свидетелката
заявява, че „няма спомен“ за пациентката Р. Н. Според документацията, с която
свидетелката се запознала, тя е консултирала Р. Н, когато е била настанена в
интензивно кардиологично отделение в болницата. Установили изменение в
белодробното състояние и общото й състояние, и състоянието на десния й крак. По
време на хоспитализацията било приложено лечение с антикоагулант.
Въпреки, че била с отрицателен резултат за ковид инфекция,
отбелязали, че е имала такова лечение.
При
така установената фактическа обстановка, съдът приема от правна страна следното:
Предявен е иск с правна квалификация чл. 45 ЗЗД и
чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД.
Разглежданият иск би бил основателен, ако ищецът
докаже фактите, които попадат под хипотезата на гражданския деликт (виновно и
противоправно поведение, в причинна връзка от което да са настъпили вреди), а
по иска по чл. 49 ЗЗД - и фактите, водещи до ангажиране на отговорността на
възложителя – възлагане на работа от ответника на прекия причинител на вредите,
причинени от изпълнителя при или по повод извършването на възложената му работа
– чрез действия, които пряко съставляват извършването на възложената работа,
чрез бездействия да се изпълнят задължения, които произтичат от закона, техническите
и други правила или характера на работата, или чрез действия, които не
съставляват изпълнение на самата работа, но са пряко свързани с нея (ППВС №
9/1966 г.);
Отговорността по чл. 49 ЗЗД е
за чужди виновни действия. Тя е предвидена от закона, за да обезпечи
по-сигурното, лесно и бързо обезщетяване на пострадалия. Тази отговорност възниква за възложителя, когато вредите са причинени виновно от лицето, на което е възложена
работата, както чрез действия, които съставляват извършване на възложената
работа, така и чрез бездействия за изпълнение на задължения, които произтичат
от закона, техническите и други правила или от характера на работата.
Отговорността на възложилия работата е обективна, с гаранционно-обезпечителна
функция, поради което вината като субективен елемент следва да се
преценява не по отношение на възложителя, а по отношение на лицето, на което е
възложена работата (ППВС № 7/1958г.). Съгласно чл. 45, ал. 2 ЗЗД, вината се
предполага, като опровергаването на тази презумпция е в тежест на ответниците,
при условията на пълно обратно доказване.
Преди всичко, следва да се установи противоправно
поведение, тъй като само при наличието на такова, стои въпросът за обезщетяване
на вредите от отговорното лице (респ. и за причинната връзка). По принцип, за
да е налице противоправно поведение, то следва да е предприето въпреки
установен в закон запрет за неговото извършване, който запрет охранява
абсолютни субективни права, като изводът за противоправността представлява
правна преценка на деянието, вредата и причинната връзка между тях от гледна
точка на действащите разпоредби.
При установено противоправно действие или
бездействие от страна на лице (лица), на което болницата е възложила някаква
работа, при или по повод на нея, болничното заведение отговаря.
Изрично следва да се посочи, че по принцип не е
необходимо да се установяват конкретните лица, осъществили деянието
(ППВС№7/1959г. на ВС, т.7), а само качеството им на изпълнители на възложена
работа. Наличието на всички останали
елементи от фактическия състав на чл. 45 ЗЗД, доколкото същите представляват
правопораждащи юридически факти за твърдяното право, трябва да се докажат от
претедиращия обезщетението, съобразно правилата за разпределение на
доказателствената тежест, при условията на пълно и главно доказване.
Съдът приема, че е налице
първата предпоставка от фактическия състав на чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД -
твърдяното поведение - действия и/или
бездействия, са осъществени от лица, на които ответникът е възложил работа. С
оглед установеното от фактическа страна, лекари, в качеството им на изпълнители на възложена им от МБАЛ „С.А.” - СОФИЯ АД работа,
за периода от 22.08.2020 г. – до 26.08.2020 г. и за периода от
12.10.2020 г. до 18.10.2020 г., са оказвали медицинска помощ на Р..КН, която е била прието за лечение в болничното заведение, и въпреки
проведеното лечение, на 27.10.2020 г. е настъпила смъртта на пациента.
Спорно е извършването на соченото в исковата
молба противоправно поведение:
1. При
хоспитализацията през периода от 22.08.2020 г. до 26.08.2020 г., не е било обърнато внимание на
трудно подвижните й крайници и червените петна по десния крак на Р..КН;
2. При хоспитализацията през периода от 12.10.2020
г. до 18.10.2020 г., не било обърнато внимание на трудноподвижното състояние на пациентката
и на петната и отока в долните й крайници. Инфекционистът забелязъл лилави петна по дясното ходило, но не било предприето лечение. Лекуващият екип преценил, че
липсва регистриран епизод и на този етап не следва да се инициира лечение с
антикоагулант. Медицинският екип на ответника, не предприел лечение с
антикоагулант, не назначил допълнителни изследвания, от които да се установи
причината за това състояние. Въпреки влошеното състояние, силните болки в
дясната подбедрица и ходилото, както и огромният оток, на 18.10.2020 г., Р..КН
била изписана.
3. На 21.10.2020 г., лекари от МБАЛ „С.А.“
– София АД казали, че
състоянието на Р..КН не налага медицинска намеса, че няма свободни
места, препоръчали самолечение или да пробват прием в „Пирогов“.
Твърди
се, че извършените от лекарите при ответника действия не са съобразени с
утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с утвърдените
медицински стандарти и с основните принципи на правото на медицинска помощ -
своевременност, достатъчност и качество.
Съгласно чл. 79 от Закона за здравето
(ЗЗ), медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на
утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Правото на
медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, измежду
които своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ (чл. 81,
ал. 2, т. 1 33).
Медицинската практика представлява високоспециализирана
дейност, базирана на научни достижения и насочена към предпазване и лечение на
хората. Въпреки достиженията на науката, няма математически точни правила при
прилагането им на практика, но има утвърдени от медицинската наука методи на
лечение и диагностика, спазването на които представлява добра медицинска
практика.
Съгласно
чл.
6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и
на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при
спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и
осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се
утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Качеството на
медицинската помощ се основава, освен на медицински стандарти, утвърдени по
реда на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и на Правилата за добра медицинска практика, приети и
утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на
лекарите и лекарите по дентална медицина (ЗСОЛЛДМ).
Независимо от наличието или липсата на нормативно
установен стандарт, отговорност за медицински деликт (лекарска
грешка) възниква при всяко действие или бездействие на лекаря, представляващо
неизпълнение на професионалните му задължения и което се намира в противоречие
с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, както и с нормативно прогласените в Закона за
здравето (чл. 81, ал. 2, т. 1) основни принципи на правото на медицинска помощ
- своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на
което е причинено увреждане на пациента.
С
оглед на изложеното, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е
деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само
доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били
извършени от медицинските специалисти, но и да прецени доколко те са отговаряли
на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания и да посочи в какво се
изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите
медицински практики (решение № 77 от 30.05.2017 г. по гр. д. № 2956/2016 г. на
ВКС, ІV ГО, решение № 273 от 17.11.2017 г. по гр. д. № 4347/2016 г. на ВКС, ІV
ГО, определение № 2 от 06.01.2020 г. по гр. д. № 2059/2019 г. на ВКС, ІІІ ГО.
Съдът
приема, че не се установяват твърденията на ищеца за наличието на противоправно поведение при
хоспитализацията на Р..КН, през периода от 22.08.2020 г. до 26.08.2020 г. (описано в
посочената по-горе т. 1). Видно от представената по делото
медицинска документация и заключението по СМЕ, на 22.08.2020 г., пациентката е
приета с диагноза Исхемичен мозъчен инсулт. Тогава не е имала оплаквания от
страна на долните крайници, което би насочило лекуващия екип към търсене на
съдов проблем. Правилно е било назначено лечение с Клопидогрел и Егитромб -
медикаменти предотвратяващи настъпването и развитието на емболични усложнения
(видно от СМЕ).
Не
се установява наличието на твърдяното противоправно поведение, описано в посочената по-горе т.
3. Свидетелката сочи, че на 21.10.2020 г., Р. Н не е била приета в МБАЛ „С.А.“
– София АД „поради
пандемичната обстановка“, но не се установява някой от болницата да е казвал,
че състоянието на Р..КН не налага медицинска намеса. Така или иначе, не се
установява и причинна връзка между това поведение и настъпилия неблагоприятен
резултат.
Относно твърденията на ищеца по посочената по-горе
т. 2, а именно, че при престоя на пациентката в болницата през периода от 12.10.2020
г. до 18.10.2020 г., не е било обърнато внимание на петната, отока и болките в долните й крайници, по
отношение на тях не е било предприето лечение, не е изписан антикоагулант, не били назначени
допълнителни изследвания, от които да се установи причината за това:
Видно
от СМЕ, заболяването се е развивало в началото бавно и вероятно се е зародило
при първичния преглед от СБМП – в Амбулаторния лист от 12.10.2020 г. е посочено: „Крайници
без отоци, отслабени периферно-съдови пулсации“. ВЛ е посочило, че тогава при намеса и консулт от съдов хирург
и употреба на препарати от рода на Стрептаза и Актилиза, способстващи за разтваряне на тромбите, шансът за избягване на ампутацията на
крайника са били големи. Могла и да се извърши ангиография - рентгеноконтрастно изследване на съдовете на
крайниците, което да потвърди или отхвърли диагнозата тромбоза и емболия на
съдовете. Въпреки високи стойности на
Д-димер над 15000 (които са били показател за нарушение в кръвосъсирването), както и въпреки проведеното Доплер
сонографско изследване на долни крайници, показало без кръвоток в арт.дорзалис
педис и арт.тибиалис постериор декстра, не
е била извършена консултация със съдов хирург, който би поставил диагнозата. Не
е била извършена и коагулограма – изследване, показващо промените в съсирваемостта
на кръвта, което би могло да насочи освен наличната патология към наличие на
съдов проблем - възпаление, тромбоза, емболия.
Видно
от СМЕ, при по-ранно установяване на проблема, в съображение влизат и
употребата на по-силни антикоагуланти като Стрептаза и Актилиза за стопяване на
тромбите. На по-ранен етап от лечението, е могло да се направи и съдова
операция с ревизия на съдовете с катетър на Фогарти (минаване зад тромбите и
впоследствие тяхното екстрахиране). Ако се е мислело за този проблем при приема
в МБАЛ „Св. Анна“ и по-ранна консултация и по-ранна ревизия на съдовете е могло
и да не се стигне до ампутация, която се извършва при изчерпване на останалите
методи.
Отсъствието
на коагулограми, както и липсата на ранна консултация със съдови хирурзи,
представлява отклонение от добрата медицинска практика, при лечението на
пациентката при ответника.
ВЛ
категорично заявява, че има причинна
връзка между липсата на изследване, последващата ампутация и последвалата смърт,
защото на по-ранен етап е могло да се приложат два алтернативни метода. Единият
е консервативен - с упоменатите в експертизата лекарства да се стопят тромбите,
и вторият е оперативен, с малък съдов достъп и употреба на катетър на Фогарти
да се премахнат тромбите от съдовете, което да възстанови проходимостта им и да
спаси крайника от ампутация.
ВЛ
по допълнителната СМЕ също е констатирало, че в изброените лекарствени средства
в амбулаторни условия не е регистрирано дали са добавени антикоагулант или
антиагрегант.
Въз основа на изложеното, съдът приема, че медицинският
екип при ответника е допуснал твърдените от ищеца (в разглежданата т. 2) нарушения,
които са в причинна връзка с настъпилия неблагоприятен резултат, поради което и
е налице противоправно поведение на лица, на които ответникът е възложил
работа.
Възраженията на ответника са неоснователни. Действително, при втората хоспитализация на
12 октомври, в ИЗ не е отразено като водеща компонента болка в крака, а общото
състояние на пациентката било доста увредено. Действително, видно от СМЕ,
дейностите по двете клинични пътеки, по които е била приета пациентката (КП-50
и КП-29), са били изпълнени, като според ВЛ, в МБАЛ „Св.Анна“ са направили
всичко по силите си и възможностите си. Извършването на дейностите по дадена
клинична пътека, обаче, не е равнозначно на своевременна,
достатъчна и качествена медицинската
помощ. След като са били налице обективни данни, сочещи, че е възможна тромбоза
и емболия на съдовете (които данни са е обективирани в медицинската
документация при ответника), усилията е следвало да се насочат към лечение и в
тази посока, независимо, че се изпълняват дейности по друга клинична пътека.
Видно от СМЕ, ако бяха направени посочените изследвания, ако е била извършена
консултация със съдов хирург, евентуално, ако са били приложени по-силни
антикоагуланти, е можело изобщо да не се стигне до ампутация на крайника и
настъпилата смърт. Игнорирането на проблем, тъй като изисква дейности, които не
са включени в клиничната пътека, която се изпълнява, не е добра медицинска практика,
тъй като не съответства на нормативно прогласените в
Закона за здравето основни принципи на правото на медицинска помощ. Следва и да
се посочи, че нито в приложимата (към процесния период) Наредба № 3 от
27.01.2015 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия,
неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска
хирургия и лицево-челюстна хирургия (загл. изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила
от 01.01.2016 г., нито в действащата Наредба № 4 за утвърждаване на медицински
стандарт „Съдова хирургия“, приета на 31.12.2020 г., са предвидени правила за
поведение в аналогични ситуации. Съдът приема, обаче, че при липса на конкретни
правила за поведение, които да определят обема и последователността на
дължимите действия във времето, в които те следва да бъдат извършени, следва да
се използва като критерий установената медицинска практика и начинът, по който
следва да се процедира в подобни случай, които се установява от приетото
заключение по СМЕ. То категорично установява нарушаване на добрите медицински
практики, което в крайна сметка съставлява и нарушение на предвидените в чл.
79 ЗЗ и чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ общи
правила за поведение на лекаря, изискващи своевременност, достатъчност и качество
на медицинската помощ;
С
оглед на изложеното, съдът приема за несъмнено установено по делото, че поради
посочената поредица от нарушения (грешки), състоянието на пациентката се е
влошило, последвала е неизбежна ампутация на крайника и в крайна сметка нейната
смърт. Причинната връзка е установената от заключението по СМЕ.
Поведението
на лекарите е и виновно. То е такова както защото не е оборена презумпцията за
вина (чл. 45, ал. 2 ЗЗД), така и, защото се установи, че лекарите от болницата
не са осъществили дължимото поведение, при положение, че са били длъжни да го
сторят.
Виновното и противоправно поведение на служители на
ответника, е причинило на ищеца неимуществените вреди, установени от разпита на
свидетелите.
С
оглед на изложеното, съдът приема, че се установяват всички елементи от
фактическия състав на чл. 45 ЗЗД. Както
беше посочено, съгласно чл. 45, ал.2 ЗЗД вината на причинителя на
вредите се предполага. Предвид липсата на доказателства, оборващи установената
в нормата на чл. 45, ал. 2 ЗЗД презумпция за вина, съдът намира, че законовата
презумпция не беше оборена. Съгласно чл. 49
от ЗЗД, възложителят на някаква работа отговаря за вредите, причинени при или
по повод изпълнението на тази работа. На обезщетение подлежат всички вреди,
които са настъпили или ще настъпят като пряка и непосредствена последица на
непозволеното увреждане. Не се изисква виновно и противоправно поведение на
възложителя. Такова е необходимо за изпълнителя на работата.
Неоснователно е възражението на ответника, че
се касае за случайно събитие. Случайните събития се отличават от
противоправните деяния по своята непридвидимост и непредотвратимост. Когато
заболяването следва своя естествен ход, който не може да бъде предотвратен, не
е налице противоправно деяние (така „Медицински деликт“, изд. 2018 г.,М.Ш.). В
настоящия случай, видно от СМЕ, това изобщо не се установява да е така. Действително, медицината
не е точна наука и не винаги могат да бъдат предвидени или преодолени внезапно
възникнали усложнения. В случая, обаче, служителите на ответника са могли и са били длъжни да ги предвидят, но
не са го направили, като не са съобразили и приетите в медицинската наука
стандарти.
Неоснователно е възражението на ответника, че
противоречията в показанията на св. К.
изключват изцяло достоверността им. Действително свидетелката е посочила, че
ампутацията на Р. Н е извършена в болница „Софиямед“, а всъщност, тя е била
извършена в МБАЛ „Света София“. На
въпросния ден - 21.10.2020
г., състоянието на Р..КН
не е било добро – лекарят в Дома за възрастни хора е установил секретиращи
перинални фистули с обилен секрет. Пациентката е била откарана в МБАЛ „С.А.“ –
София АД (където е отказано съдействие), след това в УМБАЛСМ „Пирогов“, след
това във Военно-медицинска академия – София, след това и в УМБАЛ „Света София“
и УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД. Вероятно, многото на брой лечебни заведения са
объркали свидетелката, но допусната от нея грешка не е от естество да изключи
изцяло достоверността на показанията й.
С оглед на изложеното съдът намира, че предявеният
иск е доказан по основание.
Що
се отнася до размера на
обезщетението за претърпените неимуществени вреди съдът намира следното:
Както
беше посочено, ищецът е единствен наследник по закон на Р..КН – неин син. Въпреки липсата на
възможност за съпоставяне между претърпените страдания от ищеца от смъртта на Р..КН, и паричната престация,
законодателят е дал възможност на увредените да претендират парично обезщетение за неимуществени вреди, като
е предоставил на съда да прецени във всеки конкретен случай какъв е
справедливият размер на това обезщетение – по силата на чл. 52 ЗЗД, предвиждащ,
че обезщетението за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. Критериите за определяне на този размер са
възрастта на пострадалия, видът, обемът и тежестта на причинените неимуществени
вреди, конкретните обстоятелства, при които е настъпила смъртта; как са е
отразила върху психиката и емоциите на ищеца; възрастта на пострадалия и тази
на ищеца към датата на деликта; родствените и емоционални отношения между ищеца
и пострадалия, близостта между тях; конкретните чувствата на ищеца към момента
на деликта и след това; отражението върху психиката и начина му на живот,
общовъзприетото понятие за справедливост и общото икономическо състояние на
обществото, което е от значение за номиналния размер на обезщетението.
Обезщетението за неимуществени вреди следва да се определи съвкупно като
обезвреда за цялостните последици от претърпените от ищеца страдания, в каквато
насока е константната съдебна практика на всички съдилища в Република България.
Като база при определяне на паричното обезщетение за причинени неимуществени
вреди служат стандартът на живот в страната и средностатистическите показатели
за доходи по време на възникване на увреждането.
Съдът съобрази всички посочени по-горе
обстоятелства, стандарта в страната към релевантния период (2020 г.), както и съдебната практика по аналогични случаи.
Съобразявайки всичко изложено, както и принципа на справедливост, залегнал в
разпоредбата на чл. 52 ЗЗД, съдът приема, че
претърпените от ищеца неимуществени вреди ще бъдат възмездени чрез
парично обезщетение от 100 000 лева.
Неимуществените вреди от загубата на родител са
неизмерими с пари – какъвто и размер на обезщетение да бъде определен, той няма
да компенсира вредата. Размерът на обезщетението не е стойността на човешкия
живот, нито оценява загубата на ищеца. За целите на реализиране на
отговорността обаче следва да се определи размер на задължението, съобразен с
критерия за справедливост по чл. 52 ЗЗД. Този критерий включва освен обективно
установените по делото факти и обществената мяра за справедливост, произтичаща
от конкретните икономически условия и обективирана в съдебната практика като
ориентир за размерите на обезщетенията.
Поради
изложеното, предявеният иск за присъждане на обезщетение за неимуществени вреди
е основателен и следва да бъде уважен за сумата от 100 000 лева, а за разликата до пълния предявен размер, искът
следва да се отхвърли, като неоснователен.
При
задължение от непозволено увреждане длъжникът се смята в забава и без покана,
поради което върху определените обезщетения се дължи лихва по чл. 86, ал. 1 ЗЗД - от деня на увреждането
- 27.10.2020
г. (аргумент от чл. 84,
ал. 3 ЗЗД).
Относно разноските:
На основание чл. 78, ал. 1 от ГПК, вр. чл. 38, ал. 1, т.
2 от ЗА, вр. чл. 7, ал. 2 от Наредба № 1 за минималният размер на адвокатските
възнаграждения, ответникът следва да бъде осъден да заплати на адв. И.М.Ц., адвокатско възнаграждение съразмерно
на уважената част от иска, в размер на 3180.10
лева (4130 лв. х 0.77).
На основание чл. 78, ал. 3 ГПК, на ответника следва да се
присъди сумата от 1225.90 лева общо
направените разноски в размер на 5330 лв. (5330 лв. х 0.23), в т.ч.: депозит на СМЕ
(1200 лв.) и 4130 лв. – адвокатско възнаграждение.
На основание чл. 78, ал. 6 ГПК и съобразно уважената част
от иска, ответникът следва да бъде осъден да заплати в полза на Софийски
градски съд, сумата от 4 462 лева,
които включват: държавна такса – 4 000 лева (100000 лв. х 4%) и
депозит за вещо лице – 462 лева (600 лв. х 0.77), от внасянето на които,
ищецът е бил освободен (с определение от 05.04.2021 г., л. 32 от делото).
Така мотивиран,
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, І ГО, 20 състав,
Р Е Ш И:
ОСЪЖДАМ.Б.ЗА А.Л.„С.А.” - СОФИЯ АД, ЕИК*********,
със седалище и адрес на управление:***,
да заплати на И.Т.М., с
ЕГН: **********, с адрес: ***, на основание чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД, сумата
от 100 000 лева,
представляваща
обезщетение за претърпените от ищеца неимуществени вреди, вследствие на смъртта
на Р..КН, починала на 27.10.2020 г., ведно със законната лихва, считано от 27.10.2020 г. до окончателното изплащане на сумата, като
ОТХВЪРЛЯ иска за разликата над 100 000
лева до пълния предявен размер от 130 000 лева, като неоснователен.
ОСЪЖДАМ.Б.ЗА А.Л.„С.А.” - СОФИЯ АД, ЕИК*********,
със седалище и адрес на управление:***,
да заплати на адвокат И.М.Ц., с ЕГН: **********, с адрес: ***, на основание чл.
38, ал. 2 от Закона за адвокатурата, сумата от 3180.10 лева – адвокатско възнаграждение.
ОСЪЖДА И.Т.М., с ЕГН: **********, с адрес: ***,
да заплати наМ.Б.ЗА А.Л.„С.А.” - СОФИЯ АД, ЕИК*********,
със седалище и адрес на управление:***, на основание чл. 78,
ал. 3 ГПК, сумата от 1225.90 лева –
разноски по делото.
ОСЪЖДАМ.Б.ЗА А.Л.„С.А.” - СОФИЯ АД, ЕИК*********, със седалище и адрес на
управление:***,
да заплати на СОФИЙСКИ
ГРАДСКИ СЪД, на основание чл. 78, ал. 6 ГПК, сумата от 4 462 лева – държавна такса и разноски.
РЕШЕНИЕТО е постановено
при участието на „Л.И.” АД, ЕИК ******, седалище и
адрес на управление *** - трето лице-помагач на страната на ответника.
РЕШЕНИЕТО може да се
обжалва с въззивна жалба пред
Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: