Р
Е Ш Е Н И Е №60
гр.Силистра, 20.07.2020 година
В И М
Е Т О Н А Н А Р О Д А
Административният съд гр.Силистра,в публично заседание
на първи юли през две хиляди и двадесета година, в състав:съдия Маргарита Славова,
при секретаря Антония Стоянова и с участието на прокурор………………,като разгледа
докладваното от съдия Славова адм.дело №59
по описа на съда за 2020 година, за
да се произнесе, взе предвид следното:
Жалбоподателят
”Многопрофилна болница за активно
лечение-Силистра“ АД,представлявано от изпълнителния директор д-р Д.К., моли съда да отмени Заповед №РД-15-6/27.02.2020г.,издадена от директора на Районната
здравноосигурителна каса гр.Силистра, в частта й по т.6, с която е
отказано сключване на договор за изпълнение
на клинична пътека №218 „Оперативни процедури с алопластика на
тазобедрена и колянна става“,на основание чл.26 ал.1 т.2,във връзка с чл.262
ал.1 т.11 от Национален рамков договор
№РД-НС-01-4 от 23.12.19г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2020-2022г./Обн.ДВ,бр.7/24.01.20г.,посл.изм. ДВ,бр.40/20г./- занапред НРД
МД/2020-22г. Органът е приел,че договор от процесния вид се сключва само с
лечебни заведения, които са отчели най-малко 20 процедури за тотална смяна
на тазобедрена или колянна става (МКБ9КМ кодове
*81.51 или *81.54) през предходната година,а
оспорващото ЛЗ не отговаря на това специално изискване.С жалбата не са
релевирани оплаквания за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила или на законоустановената форма.Главното възражение е за отсъствие на
приложеното материалноправно условие от категорията на допълнителните/специалните.Твърди
се, че са извършени дори повече от нормираните двадесет процедури и след като
ЛЗ отговаря на всички други общи и специални изисквания, незаконосъобразен се
явявал оспореният отказ за сключване на договор с НЗОК за изпълнение на
процесната КП №218. Възразява се срещу правната неяснота относно релевирания с
критерия период „предходна година“, като се настоява да бъдат взети предвид и
извършените операции за смяна на стави след 31.12.2019г. до обнародването на
НРД МД/2020-22г.,по аргумент от чл.23 ал.1 от същия НРД, а именно до
24.01.2020г.Развиват се и извънюридически доводи, свързани със социалната
значимост на медицинската помощ по КП №218, засягаща преимуществено възрастни
хора, неразполагащи с възможности да потърсят такава в други, отдалечени от
региона болници, което навеждало на дискриминационност на въведения специален
критерий, щом безпроблемно, всяка година до настоящата, „МБАЛ-Силистра“АД е
извършвала дейностите по тази клинична пътека.В съдебното производство се
представлява от юрисконсулт В.Б. /л.5/,която поддържа доводите от жалбата и моли
за нейното уважаване.Развива допълнителни аргументи в Писмено становище /л.110-л.112/.
Претендира присъждане на съдебни разноскив
Ответникът
по жалбата -Директорът на Районната
здравноосигурителна каса гр.Силистра, чрез представител по пълномощие гл.юрисконсулт
И.А. /л.74/, изразява становище за неоснователност на оспорването и настоява
същото да бъде отхвърлено. По отношение на липсата на дефиниция на употребения
термин „предходна година“,излага подробни съображения,че неговото съдържание се
извежда безпроблемно от действащото законодателство в областта на здравното
осигуряване и здравеопазването,считайки,че това е периода от 01.януари до 31.декември
на съответната календарна година. Но дори и да се приемел довода на оспорващото
ЛЗ, че същият следва да бъде отнесен към периода на фактическото действие на предходния
сключен договор с НЗОК, отново не се покривал специалният, процесен по делото
критерий,тъй като извършените повече от двадесет смени на колянна и тазобедрена
става, не са тотални такива, а в преобладаващата си част са частични, което ги
ирелевира напълно.Допълнително представените от жалбоподателя 24 надлежно
оформени Направления за хоспитализация /л.86-л.109/ идват да потвърдят извода
на органа,че процедури за тотална смяна на ставите със съответните кодове по
МКБ, са извършени общо три,независимо от представените повече от 20 изпълнени и
отчетени дейности по клинична пътека №218, защото останалите 21 операции са
свързани с частични смяна на тазобедрена или колянна става.Ето защо поддържа,
че е налице драстично несъответствие с изискването от Раздел I.Условия за сключване на договор за изпълнение на
клиничната пътека; т.4„Допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на
КП: Договор за изпълнение на клиничната
пътека сключват само ЛЗ,които са отчели най-малко двадесет процедури за
тотална смяна на тазобедрена или колянна става(МКБ9КМ кодове *81.51 или *81.54),през предходната година.Това изискване е регламентирано с Приложение №17 към
НРД МД/2020-22г. за КП №218,което приложение,по аргумент от чл.31 от Указ
№883/1974г. за прилагане на ЗНА, има силата на самия нормативен акт към който е
приложен. Поради всичко това настоява жалбата да бъде отхвърлена.
Производството е по реда на чл.145 и сл. АПК,във вр. с чл.59б
ал.3 от Закона за здравното
осигуряване /ЗЗО/ и глава Седма от
Национален рамков договор
№РД-НС-01-4/23.12.2019г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2020-2022г. Съдът като обсъди изложените в жалбата доводи, след преценка на
доказателствата по делото и становищата на страните,съобразно чл.168 ал.1, вр.с
чл.146 АПК, прие следното:Жалбата е процесуално
допустима,като подадена срещу валиден административен акт, подлежащ на
съдебен контрол,от активно легитимирано лице,с правен интерес от оспорването, в
законоустановения срок, а разгледана по
същество е неоснователна.
Предмет на съдебния контрол е Заповед
№РД-15-6/27.02.2020г.,издадена от директора на РЗОК гр.Силистра,в частта й
по т.6,с която е отказано сключване на договор с „МБАЛ-Силистра“АД за
изпълнение на клинична пътека №218
„Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“, на
основание чл.26 ал. 1 т.2 във връзка с чл.262 ал.1 т.11 от НРД МД/2020-22г.
Ответният орган е счел, че договор от процесния вид се сключва само с лечебни
заведения,които са отчели най-малко 20 процедури за тотална смяна на
тазобедрена или колянна става (МКБ9КМ кодове
*81.51 или *81.54) през предходната година,каквато
именно е нормативната регламентация на диагностично-лечебния алгоритъм на
клиничната пътека с новия НРД.Последният, по аргумент от чл.4а ЗЗО е нормативен
акт, чиито нормен състав е формиран в резултат на сложен договорен процес и не
може да бъде подлаган на тъл кувания или промени в смисъла,заявен с настоящата
жалба.Фактическото основание за оспорения отказ е посочено като „[…]не отговаря на горепосоченото условие - отчетени 19
процедури от изискуемия вид[...]“
Предвид изричната
разпоредба на чл.59б ал.2 ЗЗО, респ. чл.26 ал.7 НРД МД/ 2020-22г., оспореният
частичен отказ подлежи на съдебен контрол по реда на АПК, като по аргумент от
чл.45а ал.4 ЗЗО,правилата от чл.19б и чл.19в АПК не се прилагат.Съгласно
препращането от чл.55 ал.2 т.1 ЗЗО условията, на които трябва да отговарят
изпълнителите на медицинска помощ,както и реда за сключване на договори с
тях,задължително следва да се съдържат в приложимия НРД. Според чл.20 ал.1 т.1
и т.2 НРД МД/2020-22г. жалбоподателят,като ЛЗ заявило желание за сключване на
договор с НЗОК за изпълнение на КП №218,трябва да отговаря на общите и
специални условия, като по съответствието с общите условия не се спорив Юридическото
основание за оспорения отказ в случая е -„липса на някое от специалните
изисквания и условия за сключване на договора, което се установява от
представените документи или при проверка“.Главният факт, попълващ изцяло
допълнителното изискване за изпълнение на алгоритъма на КП №218 - отчетени ли
са минимум двадесет процедури за тотална смяна на тазобедрена или колянна става
със съответните кодове през предходната година в ЛЗ-жалбоподател, в хода на
съдебното заседание се установи безспорно,че не е осъществен.Извършени са повече
от двадесет оперативни процедури за смяна на стави /вземайки предвид и
операциите от м.01.2020г./, но в преобладаващата си част те са частични,което
се установява не само от представените с преписката Оперативни протоколи, но и
от допълнително депозираните от оспорващото ЛЗ Направления за хоспитализация.Видно
от последните е, че само на пациентите с НХ намиращи се на л.87, л.97 и л.98 от
делото, е извършена тотална смяна на става. Останалите 21 случаи са свързани с
частична смяна на тазобедрена (*81.52) или
колянна става,които също са регламентирани като основни процедури по КП №218
със съответни кодове по МКБ-9 КМ/АКМП, но са останали извън регламентацията на
специалното изискване за сключване на договор за изпълнение на клиничната
пътека. Не се спори,че за КП №218 жалбоподателят е имал сключен договор с НЗОК
при условията на НРД МД/2018г.,което е наложило представяне по делото на Указанията
от чл.269 ал.2 НРД МД/2020-22г.,издадени от управителя на НЗОК и председателя
на УС на БЛС/л.75-л.78/.Същите не съдържат някакви изключения при прилагането
на допълнителния критерий за КП №218, те изобщо не засягат спорния предмет по
делото.
Относно фактическото основание,посочено в оспорената
заповед,съгласно чл. 170 ал.1 АПК,настоящият състав намира за безспорно
установено, което сочи на материална законосъобразност на релевирания отказ.Процесното
специално условие се намира в Раздел I.“Условия
за сключване на договор и за изпълнение на КП“, точка 4.„Допълнителни
изисквания за изпълнение на алгоритъма на КП“, което е ограничително по своя
характер и според жалбоподателя, не е обосновано с медицински, административни,
финансови или други аргументивА щом условието, ограничаващо правата на ЛЗ да
сключи договор с НЗОК и да изпълнява КП №218, при наличието на всички други
общи и специални условия за това,не е нормирано със ЗЗО или НРД МД/2020-22г.
/макар и в Приложение №17 към него, което по арг. от чл.31 от Указ №883/1974г.
за прилагане на ЗНА, има силата на самия нормативен акт към който е приложено/,
последното следвало да бъде установено за целите на съдебния контрол - откъде
произтича и с какви правнозначими факти е свързано - оценка на потребности от
медицинска помощ или установена недостатъчност на същата,респ. липса от
обоснована нужда от нея и др.под.
Възражението е неоснователно и следва да бъде отклонено.Това
е така, защото съгласно Глава деветнадесета, Раздел I „Специални условия за сключване и изпълнение на
договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури
и клинични процедури“ от НРД МД/2020-22г., чл.262 ал.1 изрично предписва, че
страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП може да бъде ЛЗ което
отговаря освен на общите условия по чл.20 ал.1, още и на лимитативно
изброените специални условия и по-конкретно
на това от чл.262 ал.1 т.11:“[…]удостоверение
за професионален опит/клинична компетентност, издадено от ръководителя на
лечебното заведение […] на основание на работен журнал или описателни фишове,
в които са регистрирани извършените от специалиста брой процедури за предходен
период според изискванията на съответната КП[…]“ Тези изисквания
са именно приложените от Раздел I т.4 от ДЛА на
Клинична пътека №218 - да са отчетени най-малко двадесет процедури за тотална
смяна на тазобедрена или колянна става със съответните кодове през предходната
година. А щом не се спори, че оперативни процедури от горния вид са извършени
само 3, то следва да бъде ирелевирано изцяло горното възражение,защото същото
има своята нормативна основа.
Като неоснователно следва да бъде отхвърлено и
възражението от Писменото становище на жалбоподателя /л.110-л.112/,че самото
специално условие представлявало нищожна разпоредба,пряко противоречаща на
Медицинския стандарт „Ортопедия и травматология“,утвърден с Наредба №2/06.10.2017г. на
МЗ/Обн.ДВ,бр.84/17г./ Съгласно дефиницията от §1 ДР на Наредба №9/10.12.19г. за определяне на пакета от здравни
дейности,гарантирани от бюджета на НЗОК /Обн.ДВ,бр.98/19г.,доп. ДВ,бр.38/20г./
- “клинична пътека“ е система от определени с НРД МД изисквания и указания за
поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на
определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания,
изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.
В Приложение №9 към чл.1 от Наредба №9/19г. е посочен обхватът на КП №218
„Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“, който не
включва изискване за направени най-малко 20 тотални смени на стави през
предходната година,а чл.6 от Закона за лечебните заведения изрично задължава
изпълнителите на болнична помощ да спазват медицинските стандарти за качество
на оказваната медицинска помощ.
Видно от раздел 3.„Изисквания при осъществяване на
дейността в болничната ортопедично-травматологична помощ.Нива на компетентност“;
б.Б-Клиника/отделение по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност /каквото е и отделението при
„МБАЛ-Силистра“АД/; по т.1.3.1.3. е предвидено, че се извършват оперативни
процедури с алопластика на тазобедрената и колянната става; за осъществяването
на тези процедури се изискват двама специалисти по ортопедия и травматология, които
притежават документ за придобита квалификация по ендопротезиране и са
имплантирали минимум 20 протези в предходната година. Оттук жалбоподателят
взема аргумент, че щом Медицинският стандарт, като еталон за професионализъм в
съответната област,съдържа изискване за професионален опит на лекарите-специалисти
обективирано посредством „[…]и са
имплантирали минимум по 20 протези в предходната година[…]“, то въведеното допълнително изискване с КП №218 за
20 операции за тотална смяна на стави, било нищожно, като противоречащо на най-високия
професионален стандарт в областта на „Ортопедията и травматологията“ и не
следвало да бъде прилагано.Така релевираното възражение не се споделя, защото
Медицинският стандарт „Ортопедия и травматология“ съдържа задължителния минимум
на всички материални, професионални, финансови и кадрови обезпечености за
спазване на добрата медицинска практика в областта,като няма пречка, при
постигане на договореност, такива да бъдат определени в по-високи регистрив
Задължителното в случая е да не са спада под изискванията в медицинския
стандарт. Страните, договаряли по НРД МД/2020-22г., са постигнали съгласие по процесното
допълнително условие за изпълнение на КП №218 - да са отчетени най-малко 20
процедури за тотална смяна на тазобедрена или колянна става, което не само не
противоречи на обсъденото по-горе изискване от Медицинския стандарт „Ортопедия
и травматология“,но е в съгласие с последния, като доразвива неговото изискване
/за имплантиране на не по-малко от 20 протези/, изисквайки те да са за тотална
смяна на ставите, а не на отделни компоненти, като например - шийка, глава и
ацетабулум при тазобедрената става. Ето защо, като неоснователно възражението
следва да бъде отклонено.
Нормативната регулация на сключването на договори от
ЛЗ с НЗОК за изпълнение на КП се намира в НРД МД/2020-22г., глава Седма,
съгласно която Директорът на РЗОК, в срок от 30 дни от подаване на заявлението,
сключва договор с изпълнителите, които отговарят на условията от чл.55 ал.2 т.1 ЗЗО, препращащ към НРД МД/ 2020-22г. /арг.чл.23 ал.3/, респ.отказва при наличие
на предпоставките от чл.26 ал.1 НРДМД/2020-22г.,както е процедирал в случая.С
жалбата не са въведени оплаквания за допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила или на законоустановената форма,поради
което и с оглед разпоредбата на чл.168 АПК, предвид представените писмени
доказателства по делото,следва да се приеме, че не са налице отменителните
основания от чл.146 т.1-т.3 АПК.Нещо повече, чл.59б ал.2 ЗЗО изрично
регламентира компетентността именно на ответния по делото орган - директорът на
РЗОК, да издаде заповед,с която мотивирано да откаже сключването на договор с
ЛЗ, което не отговаря на условията и критериите по ал.1.
Главното възражение в жалбата - за
отсъствие на приложеното допълнително условие; доразвито в хода по съществото
на спора - като нищожно, поради противоречието му с Медицинския стандарт „Ортопедия
и травматология“, не намира подкрепа в доказателствата по делото и релевантните
правни нормивНапротив, установи се че през предходната година,вкл. до края на
м.януарив2020г., са извършени 24 хоспитализации и съответни оперативни
процедури по КП №218 в „МБАЛ-Силистра“ АД, от които само три са били за тотална
смяна на стави, съгласно посочените кодове по МКБ.Не издържат критиката на
закона и аргументите, свързани със социалния ефект от неизпълнението на тази КП
в областната болница в гр.Силистра,след като не е установен изискуемият
професионален опит в контекста на чл.262 ал.1 т.11 от НРД МД/ 2020-22г.,което
би поставило в неоправдан риск същите тези възрастни и социално слаби
пациенти,нуждаещи се от тотална смяна на съответната става. Оскъпяването на
медицинската помощ за тях, поради необходимостта от превозването им до други
болнични заведения, имащи ресурс и сключили договор за изпълнение на КП №218, е
съобразено от нормотвореца с въведените /нови/ специални изисквания. В този контекст
преценени фактите сочат на материална законосъобразност на оспорения изричен
отказ за сключване на договор с ЛЗ-жалбоподател за изпълнение на КП №218,което
е в съответствие и с вложената в приложимите разпоредби нормативна цел.Ето защо
жалбата следва да бъде отхвърлена./Вж.Решение №17504/19.12. 2019г.,
адм.д.№4474/19г. на ВАС,VI Отделение/.
В обобщение, съдът приема, че Заповед
№РД-15-6/27.02.20г. на Директора на РЗОК гр.Силистра, в оспорената ѝ част
по т.6, е издадена от компетентния за това административен орган,съгласно чл.59б
ал.2 ЗЗО.Спазена е законоустановената форма на акта - писмена заповед, съдържаща
задължителните реквизити от чл.59 ал.2 АПК.Не са допуснати съществени нарушения
на административнопроизводствените правила, каквито нито се твърдят, нито се
установяват от доказателствата по делото. Заповедта е и материално
законосъобразна, в частта й по т.6, защото изискването -да са отчетени
най-малко двадесет процедури за тотална смяна на тазобедрена или колянна става (МКБ9КМ кодове *81.51 или *81.54) през
предходната година,вкл. до края на м.01.2020г.,очевидно не е изпълнено.Следователно,
нормативният ред е спазен,а материалният закон е приложен съответно на
установените факти по делото, вкл. и в съгласие с неговата цел. Разноски своевременно
са поискани от жалбоподателя,каквито с оглед на изхода на процеса, по аргумент
от чл.143 АПК, не му се дължат. Предвид всичко обсъдено по-горе, се налага
извод, формиран при проверката по чл.168 АПК,че Заповед №РД-15-6/27.02.2020г. на
Директора на РЗОК- Силистра, е правилна по отношение на оспорената ѝ част
по п.6, попълваща всички изисквания за законосъобразност на административните
актове,изведени по аргумент за обратното от чл.146 АПК, воден от което и на
основание чл.172 ал.2 пр.“посл. АПК, Административният съд гр.Силистра
Р Е
Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ-Силистра“АД, представлявано от
изпълнителния директор д-р Д.К., против Заповед
№РД-15-6/27.02.2020г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса гр.Силистра,
в частта ѝ по т.6, с която е отказано сключване на договор за
изпълнение на Клинична пътека №218 „Оперативни процедури с алопластика на
тазобедрена и колянна става“.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: