Р
Е Ш Е Н И Е
№......
гр.В.Търново, 09.03.2020г.
В И
М Е Т О Н
А Н А
Р О Д А
ВЕЛИКОТЪРНОВСКИЯТ районен съд, дванадесети състав, в публично заседание на двадесет и първи януари през две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЛЮБКА МИЛКОВА
при участието на секретаря Албена Шишманова и в присъствието на прокурора ……, като разгледа докладваното от съдията Милкова Гр.д. № 2152 по описа за 2019 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Осъдителен иск с правно основание чл.459 ал.1 вр. ал.4 от КЗ за присъждане на парично обезщетение на застрахован по договор за застраховка "Злополука" при злополука при временна неработоспособност при продължителност над 40 дни с цена на иска от 500лв., ведно с акцесорна претенция за законна лихва върху главницата, считано от 15.11.2018г. до датата на окончателното изплащане.
Ищецът П.Й.Х. от гр.*излага твърдения в ИМ, че е сключил застраховка злополука с ответния застраховател, съгласно издадена застрахователна полица №* с период на застраховане от 25.02.2018г. до 24.02.2019г., за период от 1г., застрахователната сума е в размер на 5000лв., определена е застрахователна премия от 75лв., която е заплатена от ищеца еднократно при сключване на застраховката. Сочи, че при временна неработоспособност на застрахования от злополука застрахователят изплаща при продължителност над 40 дни - сумата от 500лв. Твърди, че в периода на застраховане по договора, на 08.10.2018г. е настъпило застрахователно събитие, при което ищецът, слизайки от л.а., поради обективното състояние в пространството на тялото е получило силно усукване на крайника, вследствие на което е чул силно изпукване в областта на коляното и вследствие на това усукване се е появила силна болка в областта на коляното. Твърди, че след извършен му преглед от д-р Халваджиян и установена от последния анталгична походка на пациента, флексионна контрактура в колянната става, палпаторна болка в медиалната ставна цепка, е насочен за оперативно лечение, което му е извършено на 07.11.2018г. в МБАЛ "*" ООД, отделение "Ортопедия и травматология" гр.Плевен, след операцията е установен нормален постоперативен период /без настъпване на усложнения/, изписан е на 08.11.2018г., издадени са му болнични дни за временна неработоспособност за повече от 90 дни - БЛ №Е20182640412 за 33 дни, от които 3 дни болничен режим и 30 дни за домашно лечение, БЛ №Е20196046366 за 30 дни и трети БЛ №Е20196769279 за 27 дни, предвид което претендира осъждане на ответния застраховател да му заплати сумата от 500лв., представляваща обезщетение по полица №*, ведно със законната лихва, считано от дата 15.11.2018г., определена на основание чл.497 КЗ, на предявяване на застрахователна претенция по полицата пред ответника, до датата на окончателното изплащане на сумата по обезщетението. Твърди, че е предявил застрахователна претенция пред ответния застраховател с посочена банкова сметка, *** №18520150001, по която на 03.01.2019г. от страна на застрахователя е изпратен отказ до застрахования за изплащане на застрахователно обезщетение с мотив, че претенцията е вследствие на заболяванията "Дисторзио генус синистра, хондропатия кондили медиалис тибие ет феморис". Твърди, че ищецът не е имал патолологични изменения на костите, както и епифизиолиза, събития от които не се считат за злополука по смисъла на чл.11 ал.10 от ОУ на "ЗК *" АД. Претендира направените по делото съдебни разноски.
В СЗ ищецът, чрез пълномощника си адв.Т. от МАК, с писмени молби поддържа предявеният иск.
Ответникът ЗК "**" АД със седалище гр.* в срока по чл.131 ал.1 от ГПК, чрез пълномощника си ЮК З., депозира писмен отговор, с който заема становище за процесуална допустимост, но неоснователност на предявеният иск и на акцесорната претенция за лихва, които моли да бъдат отхвърлени изцяло като неоснователни и недоказани. Навежда, че ответният застраховател е уведомен за събитието на 18.12.2018г. и е образувана щета №18520150001, като към претенцията е представен и болничен лист за периода 06.11.2018г. - 08.12.2018г. за 33 дни, както и епикриза, по която щета се е произнесъл с отказ за изплащане на застрахователно обезщетение, тъй като не са налице условията за горното. Навежда, че отказът на застрахователя е на основание чл.10 от ОУ /липса на злополука/ и чл.11 ал.1 т.1 от ОУ - увреждания в резултат на заболяване. Твърди, че видно от представения амбулаторен лист, в случая се касае за увреждане, причинено от стара травма, код с буква "М", отнасящ се за състояние, причинено от болест, а не от злополука. Оспорва и претенцията за лихва, както предвид акцесорният й характер и неоснователността на главният иск, така и досежно началната дата на претенцията, с довод, че уведомлението до застрахователя е от 18.12.2018г., като едва след изтичане на законоустановения срок за отговор застрахователят би могъл да изпадне в забава. Навежда, че към момента на предявяване на претенцията на ищеца пред застрахователя е представен единствено болничен лист за 33 дни, като едва с ИМ са представени новите болнични листове, обосноваващи неработоспособност за повече от 40 дни, предвид което ответникът не е изпаднал в забава по отношение на претендираната главница от 500лв., доколкото главния иск би бил основателен.
В СЗ ответникът, чрез ЮК З., с писмени молби, поддържа доводите, изложени в писмения отговор и моли претенциите на ищеца да бъдат отхвърлени. Претендира съдебни разноски, съгласно списък по чл.80 от ГПК, инкорпориран в молба от 20.11.2019г. Възразява срещу ищцовата претенция за разноски за адв. възнаграждение, поради липса на доказателства да са реално направени /заплатени/.Сезира съда с възражение по чл.78 ал.5 от ГПК за прекомерност на заплатеното от ищеца адв. възнаграждение.
Съдът, след като съобрази становищата на страните, прецени събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съобразно изискванията на чл.235 ал.2 от ГПК, приема за установено от фактическа страна следното:
Ищецът - застраховано лице
е сключил Пакетна застраховка злополука "Уника Закрила" с ответната
ЗК под формата на застрахователна полица №* /21.02.2018г., като
застрахователния период е с начало:25.02.2018г. и край:24.02.2019г., срок на
застраховката 1г., застрахователна сума:5 000лв., застрахователна премия от
75лв. с начин на плащане еднократно при сключване на застраховката.
Застрахователният договор влиза в сила след плащането на цялата дължима премия.
В застрахователната полица са договорени различни застрахователни покрития, в
т.ч. при временна неработоспособност на застрахования от злополука
застрахователят изплаща: при продължителност над 40 дни - 500лв. Застраховащият
е декларирал при сключване на застрахователната полица, че ответният застраховател
му е предоставил ОУ за застраховка "злополука", в сила от
04.04.2016г. и Специалните условия на застраховка злополука "Уника
Закрила", с които се е запознал, получил и приел, като по делото е прието
Потвърждение за приемане и съгласие от 21.02.2018г. /л.42/ по процесния
застрахователен договор №*, с което ищецът с подписа си на застраховащ, е
потвърдил, че е получил подписан от представител на застрахователя техен
екземпляр, който документ не е оспорен от ищеца в процеса, досежно неговата истинност
/автентичност/. Видно от разписка №01802220076 /л.43/, застрахователната премия
от 76,50лв. е заплатена от застрахования - ищец на ответния застраховател в
брой на 22.02.2018г., с което застрахователният договор е влязъл в сила.
В рамките на застрахователния
период - на 08.10.2018г.настъпва застрахователно събитие с неоспорен от
ответника механизъм, при което ищецът, слизайки от лекия си автомобил, поради
обективното съттояние в пространството на тялото е получило силно усукване на
крайника, вследствие на което Х. чул силно изпукване в областта на коляното, в
резултат от което се е появила силна болка в тази област. Видно от Амб. лист от
10.10.2018г., изд. от д-р Х., след снета анамнеза - преди няколко дни при
стъпване "накриво" усетил прищракване и силна болка в коляното,
самостоятелното приджижване станало затруднено, и обективно състояние -
анталгична походка, флексионна контрактура в колянната става, палпаторна болка
в медиална ставна цепка, на ищеца е поставена основна диагноза: МКБ М232 -
Увреждане на мениска в резултат на стара травма или разкъсване и е насочен за
оперативно лечение, проведено в МБАЛ "*" ООД гр.Плевен, от където на Х.
е издадена Епикриза /л.13/ с поставена окончателна диагноза:м23.2, Дисторзио
Генус Синистра.РММ.Хондропатия Кондили Медиалис Тибие Ет Феморис, операрир на
07.11.2018г., извадка от оперативен протокол: абразия на хрищялен дефект на
тибия и бедрен кондил; гладък постоперативен период и издаден на ищеца Болничен
лист за временна неработоспособност №Е0182640412 за 33 дни - в отпуск от
06.11.2018г. до 08.12.2018г. /от които 3 дни болничен и 30 дни домашен/.
На ищеца са издадени и
Болничен лист за временна неработоспособност №Е20196046366 за 30 дни - в отпуск
от 07.02.2019г. до 08.03.2019г. и Болничен лист за временна неработоспособност
№Е20196769279 за 27 дни - в отпуск от 08.04.2019г. до 04.05.2019г. или три
болнични листи за временна неработоспособност общо за 90 дни.
Ищецът е предявил
застрахователна претенция пред ответния застраховател на 18.12.2018г. /л.10/,
като е посочил и банкова сметка, *** №18520150001, към която е представен и
болничен лист за периода 06.11.2018г. - 08.12.2018г. за 33 дни, както и
епикриза, по която застрахователят се е произнесъл с отказ за изплащане на
застрахователно обезщетение, на основание чл.10 от ОУ /липса на злополука/ и
чл.11 ал.1 т.1 от ОУ - увреждания в резултат на заболяване.
По делото са приети като
писмени доказателства ОУ за застраховка "злополука", в сила от
04.04.2016г. и Специалните условия на застраховка злополука "Уника
Закрила", неразделна част от сключения между страните застрахователен
договор за застраховка "Злополука".
По делото е назначена СМЕ,
като, видно от неоспореното писмено заключение на ВЛ д-р Г., възприето от съда
като компетентно и обосновано, възможно е по описания от пострадалия начин при
слизане от автомобила да се получат такива усуквания и натоварвания в ляво
коляно, които да доведат до описаната травма в ставата. Видно от СМЕ, мениска и
кръстните връзки в лявата колянна става са част от долен крайник и в частност
са вътреставния еластичен поддържащ апарат на колянната става, който служи като
амортисьор и поддържа възможната механика/движения/ в ставата. Менисковия
апарат не е костна структура. Видно от СМЕ, не са налице медицински или други
данни за наличие преди злополуката на страдание от страна на ищеца, касаещо
увреда или заболяване на лява колянна става. Проблемите са настъпили бързо и са
в резон на оплакванията на ищеца. Видно от СМЕ, в конкретния случай, видно от
направената артроскопия, е налице частично разкъсване на вътрешния мениск и с
оглед на оплакванията и извършения клиничен преглед, може да се приеме за
достоверно като време на получаване на разкъсването 08.10.2018г. при описания
инцидент. От СМЕ се установи, че абразия на хрущялен дефект е медицинска
манипулация по време на артроскопия.
При така
установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Предявеният осъдителен иск с правно основание чл.459 ал.1 вр. ал.4 от КЗ, в сила от 01.01.2016г., ведно с акцесорна претенция за законна лихва върху главницата, считано от 15.11.2018г. до окончателното изплащане, е процесуално допустим, доколкото ищецът - увредено лице, желаещо да получи застрахователно обезщетение, е отправил към ответния застраховател писмена застрахователна претенция по реда на чл.380 от КТ, съобразно чл.498 ал.1 от КЗ, и ответният застраховател е отказал да плати, поради което, съобразно чл.498 ал.3 от КЗ, ищецът - увредено лице може да предяви претенцията си за плащане пред съда.
Разгледан по същество искът за главница се явява основателен и доказан и следва да бъде уважен изцяло.
Уважаването на предявеният осъдителен иск по чл.459 ал.1 вр. ал.4 от КЗ предполага установяване в процеса от ищеца при условията на пълно и главно доказване наличието на сключен между страните процесен договор за застраховка "Злополука", влязъл в сила с плащането на цялата дължима премия, настъпило в срока на застраховката застрахователно събитие по смисъла на ОУ, неразделна част от застрахователния договор, довело до временна загуба на работоспособност, вследствие на злополука по смисъла на ОУ по визирано в застрахователната полица застрахователно покритие, в случая временна неработоспособност на застрахования от злополука при продължителност над 40 дни, водеща до изплащане от застрахователя на фиксирана парична сума от 500лв., както и искът по размер, каквото е проведено в хода на процеса, предвид което искът за главница се явява доказан, както по основание, така и по размер, и следва да бъде уважен изцяло.
Установи се сключването между ищеца като застраховано лице и ответния застраховател на процесния договор за застраховка "Злополука" под формата на застрахователна полица №*/21.02.2018г., който, след плащането от застрахования на цялата дължима премия на 22.02.2018г., е влязъл в сила. Пакетната застраховка злополука "Уника Закрила" е сключена между страните при ОУ за застраховка "злополука", в сила от 04.04.2016г. и Специални условия на застраховка злополука "Уника Закрила", неразделна част от застрахователната полица, с чието съдържание, видно от неоспореното относно истинност /автентичност/ от ищеца подписано от него Потвърждение за приемане и съгласие от 21.02.2018г., ищецът е запознат при подписване на договора, приел ги е и е изразил съгласието си с тях, поради което, противно на твърденията му, същите го обвързват и са влезли в сила по отношение на същия. Не е спорно и от събраните писмени доказателства се установи, че в рамките на застрахователния период, т.е. в 1 годишния срок на застраховката "Злополука", на 08.10.2018г., е настъпило процесното застрахователно събитие, при което ищецът - застрахован, слизайки от лекият си автомобил и съобразно данните от анамнезата в Амб. лист №001283/10.10.2018г., при стъпване "накриво" усетил прищракване и силна болка в коляното, самостоятелното му придвижване станало затруднено, в пряка - причинно следствена връзка с което, установена от СМЕ, му била поставена основна диагноза МКБ:М232 "Увреждане на мениска в резултат на стара травма или разкъсване" и претърпял оперативна интервенция, и за застраховаиня настъпила временна неработоспособност от претърпяната злополука при продължителност над 40 дни, което съставлява застрахователно покритие по сключената Пакетна застраховка злополука "Уника Закрила", водещо до изплащане на фиксирана парична сума в исковия размер от 500лв., съгласно чл.459 ал.4 от КЗ, с което предявеният иск се явява доказан по основание и по размер и следва да бъде уважен изцяло. Съгласно чл.459 ал.1 от КЗ, договорите за застраховка "Злополука" се сключват срещу рискове, свързани с живота, здравето или телесната цялост на ФЛ, които са настъпили в резултат на злополука, като в случая процесния договор за застраховка "Злополука" е сключен срещу рискове, свързани, освен с живота и със здравето на застрахованото лице, като застрахователното покритие включва и временна неработоспособност на застрахования от злополука при продължителност над 40 дни. Процесното събитие на 08.10.2018г. по описания в ИМ и установен от анамнезата в Амб. лист №001283/10.10.2018г. механизъм, безспорно съставлява "злополука" по смисъла на легалното определение, дадено в чл.459 ал.2 от КЗ, доколкото е довело до телесно увреждане на застрахованото лице - частично разкъсване на вътрешния мениск на лява колянна става в резултат на непредвидени и внезапни въздействия от външен произход, а именно при стъпване "накриво" при слизане от лекия си автомобил, които застрахованото лице - ищец не си е причинило умишлено, като непредвидимостта се предполага до доказване на противното и презумпцията по чл.459 ал.2 изр.2 от КЗ не е оборена в процеса. Безспорно процесното събитие на дата 08.10.2018г. по установения механизъм, противно на ответните твърдения, съставлява "злополука" по смисъла на т.15 от приложимите ОУ за застраховка "Злополука", доколкото е независещо от волята на застрахованото лице, стъпването от което "накриво" върху земната повърхност при слизане от лекия си автомобил внезапно оказва механично въздействие отвън върху тялото на застрахования ищец и обективното му състояние в пространството и е водело до телесно увреждане, което в срок до 1г. от датата на настъпването е причинило временна неработоспособност, съответно е и "застрахователно събитие" по смисъла на т.14 от ОУ за застраховка "Злополука", тъй като е настъпило със застрахования през срока на застраховката, което води до реализиране на покрит риск по настоящите ОУ по смисъла на т.19 от ОУ - "временна неработоспособност", която е пряк резултат на процесната злополука на 08.10.2018г., претърпяна от ищеца - застрахован през периода на застраховката, и поради която застрахованият е ползвал ефективно отпуск поради временна неработоспособност за 90 дни, който е над 40 дни и съставлява застрахователно покритие по сключения между страните застрахователен договор, с начало в срока на застраховката, пораждащо задължение за ответния застраховател за заплащане на ищеца на фиксирана парична сума застрахователно обезщетение по уговорено застрахователно покритие в исковия размер от 500лв.. Предвид което, противно на ответните твърдения, в случая е налице "покрит риск" по смисъла на чл.10 ал.1 т.4 от ОУ за застраховка "Злополука", в сила от 04.04.2016г. В разрез с ответните твърдения, в случая не е налице "изключен риск" по смисъла на чл.11 ал.1 т.1 от ОУ за застраховка "Злополука", в сила от 04.04.2016г., съгласно който не се считат за злополука събития, причинени от или вследствие на всички общи, инфекциозни и професионални заболявания. От СМЕ се установи, че процесното увреждане на ищеца /частично разкъсване на вътрешния мениск на лява колянна става/ е вследствие на травматизъм с внезапен характер, съответстващ на посочения от ищеца и установен механизъм, като по делото не са налице медицински или други данни за наличие на страдание на ищеца, касаещо увреда или заболяване на лява колянна става, т.е. процесното събитие не е причинено от или не е вследствие на общи, инфекциозни и професионални заболявания. От СМЕ се установи, че поставената на ищеца основна диагноза МКБ: М232 "увреждане на мениска в резултат на стара травма или разкъсване" е алтернативна и резонна, тъй като към момента на операцията травмата е била стара, а от друга страна причиненото, вследствие на процесното застрахователно събитие "злополука" увреждане на ищеца, съставлява частично разкъсване на вътрешния мениск. Съдът взема предвид и заключението на СМЕ, че абразия на хрущялен дефект е медицинска манипулация по време на артроскопия, а не диагноза. Не на последно място, от СМЕ се установи и липса на приложени документи, удостоверяващи "Епифизиолиза" по отношение на ищеца, както и менисковия апарат не е костна структура, следователно не е налице изключен риск по смисъла на чл.11 ал.1 т.10 от ОУ. Временната неработоспособност на ищеца от злополука, настъпила в срока на действие на сключения между страните договор за застраховка злополука, съгласно издадените му болнични листове, е продължила над 40 дни, поради което съставлява застрахователно покритие и покрит риск и поражда задължение за ответния застраховател за заплащане на застрахователно обезщетение на ищеца като фиксирана парична сума от 500лв., която не му е изплатена, предвид което предявеният осъдителен иск по чл.459 ал.1 вр. ал.4 от КЗ следва да бъде уважен изцяло в исковия размер от 500лв., като основателен и недоказан.
По акцесорната претенция за законна лихва за забава върху главницата, считано от 15.11.2018г. до окончателното изплащане:
Застрахователната претенция е предявена от ищеца пред ответния застраховател на 18.12.2018г., като на 03.01.2019г. застрахователят е изпратил отказ до застрахования за изплащане на застрахователно обезщетение. Съгласно чл.497 ал.1 от КЗ, застрахователят дължи законната лихва за забава върху размера на застрахователното обезщетение, ако не го е определил и изплатил в срок, считано от по-ранната от двете дати: 1/изтичането на срока от 15 работни дни от представянето на всички доказателства по чл.106 ал.3; 2/изтичането на срока по чл.496 ал.1 /не по-дълъг от три месеца от предявяването й по реда на чл.380 КЗ пред застрахователя/, освен в случаите, когато увреденото лице не е представило доказателства, поискани от застрахователя по реда на чл.106 ал.3 КЗ. В случая претендираната от ищеца дата 15.11.2018г., считано от която се иска присъждането на законна лихва върху главницата, не съвпада с нито една от двете дати по чл.497 ал.1 от КЗ. С предявяване на застрахователната претенция от ищеца пред застрахователя е представен само Болничен лист №Е20182640412 за 33 дни, което е по-малко от изискуемите над 40 дни, като временна неработоспособност на застрахования над 40 дни не е била налице към нито една от двете дати по чл.497 ал.1 от КЗ, съответно писмени доказателства за настъпването й /болнични листи №Е20196046366 за още 30 дни и №Е20196769279 за още 27 дни/ са представени от ищеца едва с ИМ, поради което ответният застраховател е изпаднал в забава в изплащане на претендираното обезщетение, считано от датата на предявяване на ИМ 15.07.2019г., считано от която следва да бъде уважена акцесорната му претенция за законна лихва върху присъдената главница, до окончателното изплащане, респ. претенцията на ищеца за присъждане на законна лихва върху главницата, следва да бъде отхвърлена за периода, считано от дата 15.11.2018г. до датата на предявяване на ИМ, като неоснователна.
На основание чл.236 ал.1 т.7 от ГПК банковата сметка, по която да се преведат присъдените суми, е: IBAN: ***, открита в "*" АД, с титуляр П.Й.Х..
Изходът на делото и нормата на чл.78 ал.1 от ГПК обуславят основателност на ищцовата претенция за съдебни разноски /за вн. ДТ от 50лв., заплатено адв. възнаграждение за един адвокат от 300лв. и 110лв. за ВЛ по СМЕ/ общо в доказан размер от 460лв., които следва да се възложат в тежест на ответника. Неоснователно е ответното възражение за недоказаност заплащането на адв. възнаграждение от ищеца, доколкото отбелязването в представения от ищеца договор за правна защита и съдействие №0086350, че адв. възнаграждение от 300лв. е заплатено в брой, служи като разписка за дадена, съответно получена сума. Неоснователно е ответното възражение по чл.78 ал.5 от ГПК за прекомерност на заплатеното от ищеца адв. възнаграждение, доколкото същото е в минималния размер, визиран в чл.7 ал.2 т.1 от "Наредба №1/09.07.2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения", съобразно цената на иска.
Изходът на делото обуславя неоснователност на ответната претенция за съдебни разноски, която следва да бъде отхвърлена.
Водим от изложените съображения, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА "**" АД със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК *, ДА ЗАПЛАТИ на П.Й.Х. ***, с ЕГН **********, сума в размер на 500лв. /петстотин лева/, представляваща обезщетение по полица №*, ведно законната лихва върху главницата, считано от датата на предявяване на ИМ 15.07.2019г. до окончателното изплащане, като ОТХВЪРЛЯ претенцията на ищеца за присъждане на законна лихва върху главницата, считано от дата 15.11.2018г. до датата на предявяване на ИМ, като НЕОСНОВАТЕЛНА.
На основание чл.236 ал.1 т.7 от ГПК банковата сметка, по която да се преведат присъдените суми е: IBAN: ***, открита в "*" АД, с титуляр П.Й.Х..
ОСЪЖДА "**" АД със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК *, ДА ЗАПЛАТИ на П.Й.Х. ***, с ЕГН **********, сума в размер на 460 лв. /четиристотин и шейсет лева/, представляваща направени по делото съдебни разноски.
ОТХВЪРЛЯ претенцията на ЗК "**" АД гр.* за присъждане на съдебни разноски по делото, като НЕОСНОВАТЕЛНА.
Решението подлежи на въззивно обжалване от страните в двуседмичен срок от връчването му пред Великотърновски окръжен съд.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ:..........