Решение по дело №295/2022 на Административен съд - Ловеч

Производството е по реда на чл. 82, ал. 1а и ал. 3 от Закона за здравето (ЗЗдр), вр. Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, във връзка с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Административното дело е образувано по жалба от И. М. В., [ЕГН], с постоянен адрес: [населено място], общ. Троян, [улица] посочен в жалбата адрес: [населено място], [жк], [адрес], уточнена с молба с вх. № 210/23.01.2023 г., чрез адв. С. Л. от ЛАК с посочен съдебен адрес: [населено място], пл. „Тодор Кирков“ № 1, к-с „Драката“, вх. Б, ет. 1, ап. 4, срещу Заповед № РД-Е 113-02-18/16.02.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК).

Първоначално жалбата е подадена пред Административен съд – София-град, където е образувано адм. дело № 6852/2022 г. по описа на АССГ. С Определение № 6384/16.08.2022 г. производството по делото на АССГ е прекратено и делото е изпратено по компетентност на Административен съд – Ловеч.

След отвод на първоначално определения съдия-докладчик с Определение № 1760/20.09.2024 г., делото е разпределено на настоящия съдебен състав.

По изложени доводи за незаконосъобразност на обжалваната заповед, изразяващи се в нарушение на процесуалните правила, приложимите материалноправни норми и целта на закона, се иска отмяната ѝ.

В съдебно заседание жалбоподателят И. В. – редовно призован, се представлява от адв. С. Л. от ЛАК, която поддържа жалбата и уточненията към нея, като развива доводи по съществото на спора. Претендира разноски съобразно представен списък. В допълнително представена писмена защита развива подробни съображения по същество.

В съдебно заседание ответникът – управителят на НЗОК се представлява от надлежно упълномощен юрисконсулт, който оспорва жалбата и излага аргументи по същество. В допълнително представена писмена защита развива допълнителни доводи относно законосъобразността на оспорваната заповед.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:

Административното производство е образувано по повод подадено от И. М. В. заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и ал. 3 от ЗЗдр на български граждани над [възраст] възраст с вх. № 99-02-1/17.01.2022 г., с приложена към заявлението медицинска документация (л. 14 и сл. от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ).

Във връзка с подаденото заявление, на 18.01.2022 г. е проведено заседание на специализирана постоянно действаща комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, като видно от приложения в административната преписка протокол № Е 113-07-9/18.01.2022 г., комисията е констатирала, че В. не е посочил вида и размера на медицинската помощ, за която кандидатства. С оглед на това, с писмо с изх. № Е 113-02-6/18.01.2022 г. (л. 78 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) заявителя е уведомен, че следва да отстрани констатираните от комисията нередовности. С писмо с вх. № Е 113-02-6/19.01.2022 г. (л. 80 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) В. е представил оферта от частна болница във Форли, Италия.

Видно от протокол № Е 113-07-13/31.01.2022 г. (л. 85 и сл. от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ), комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. отново е констатирала, че заявителят не е посочил вида и размера на медицинската помощ, за която кандидатства. Предвид това, с писмо с изх. № Е 113-02-6/31.01.2022 г. (л. 99 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) от В. е изискано да отстрани горепосочената нередовност на заявлението. С писмо с вх. № Е 113-02-6/31.01.2022 г. (л. 125 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) заявителят е уточнил, че всички документи, вкл. и проформа фактура от лечебното заведение са представени, както и че се касае за трансплантация на роговица на стойност 8 500,00 евро.

На заседание на 08.02.2022 г. комисията по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. взела решение да повторно да бъдат изпратени писма до външните експерти по чл. 14, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. (л. 132-145 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ). С оглед на това е разменена съответната кореспонденция (л. 146-155 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ).

От протокол № Е 113-07-21/15.02.2022 г. (л. 156 и сл. от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) се установява, че комисията по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. приела, че заявеното за одобряване на заплащането лечение може да бъде извършено в лечебно заведение на територията на Р България, и по-конкретно в СБАЛОБ „Ден“ - София и СОБАЛ Варна ЕООД, [населено място] по КП 135 „Оперативно лечение при заболявания на ретина, стъкловидно тяло и травми, засягащи задния очен сегмент“. Според комисията, налице е основанието за отказ, съгласно чл. 6, т. 4 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., съгласно който не се заплаща за лечение на заболявания, дейности, свързани с трансплантация на органи и клетки, и други медицински дейности, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и/или се заплащат от НЗОК, и/или са от компетентността на НЗОК на отделно основание, в това число, и в случаите, когато е заявено извършването им в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или Конфедерация Швейцария.

Въз основа на обективираното решение в протокола, председателят на специализираната комисия изготвил докладна записка до управителя на НЗОК с вх. № Е 113-02-6/16.02.2022 г. (л. 161 и сл. от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ), с която направил предложение за издаване на заповед за отказ от одобряване на заплащането по реда на Наредба № 2 от 27.03.2019 г.

При тези данни управителят на НЗОК издал обжалваната в настоящото съдебно производство Заповед № РД-Е 113-02-18/16.02.2022 г. (л. 166-170 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ), с която на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 21, ал. 3 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане и позовавайки се на чл. 6, т. 4 от същата наредба, отказал заплащането на заявената медицинска услуга по заявление с вх. № Е 113-02-6/17.01.2022 г. от И. М. В.. Административният орган изцяло възприел решението на специализираната комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., като приел, че заявлението с приложените документи е подадено в определената форма и съдържание, липсват висящо административно производство със същия предмет, както и висящ въпрос от компетентността на друг орган, по който не е налице произнасяне, но са налице отрицателните предпоставки по същество.

Според издателя на процесната заповед, заявеното за одобряване на заплащането лечение може да бъде извършено в лечебно заведение на територията на Р България и по- конкретно в СБАЛОБ „Ден“ - София и СОБАЛ Варна ЕООД, [населено място] по КП 135 „Оперативно лечение при заболявания на ретина, стъкловидно тяло и травми, засягащи задния очен сегмент“. С оглед на това, органът приел, че е налице основанието за отказ, съгласно чл. 6, т. 4 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., съгласно който не се заплаща за лечение на заболявания, дейности, свързани с трансплантация на органи и клетки, и други медицински дейности, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и/или се заплащат от НЗОК, и/или са от компетентността на НЗОК на отделно основание, в това число и в случаите, когато е заявено извършването им в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или Конфедерация Швейцария. Предвид изложеното, в заповедта е формиран извод, че не са налице нормативно определените предпоставки за заплащане на услуги при условията и по реда на Наредба № 2 от 27.03.2019 г.

В обстоятелствената част на заповедта органът възпроизвел данните от съдържащата се в административната преписка медицинска документация на В., както и разменената кореспонденция с медицински специалисти - офталмолози, в т. ч. и представената такава от заявителя с проф. М. Б. – офталмолог от Италия.

Видно от същите, заявителят е с основна диагноза „Вродена глаукома“ и кандидатства за одобряване на заплащането на кератопластика в Институт по специализация „Офталмология“, У. Ф., Италия, в размер до 9 000 евро, съгласно представена оферта.

При амбулаторен преглед в МЦ по офталмология „Ресбиомед“ на 13.01.2022 г. поради прогресиране на потъмняването на роговицата на единственото зрящо око (ЛО) пациентът се насочва за кератопластика на ЛО. При амбулаторен преглед в „МЦ по офталмология А. и Ко“ на 21.12.2022 г. е поставена основна диагноза: Глаукома конгенита, като болният се предлага за трансплантация на роговицата (ламеларна) след експлантация на антиглаукомния шънт.

В обжалваната заповед е описан и планът за лечение и офертата от проф. М. Б. – офталмолог, директор на Институт по специализация „Офталмология“, У. Ф., Италия. От изложеното се установява, че този лекар е извършвал кератопластика от двата вида (DMEK/DSAEK) на много пациенти с буфталмос, като се сочи, че ако е възможна операция, може да бъде извършена на следващия ден след прегледа в клиниката в Италия - В. И. - частна болница във Форли, обикновено под местна упойка. Посочено е още, че общата стойност на хирургическата интервенция е 8 500,00 евро.

Недоволен от постановената заповед заявителят обжалвал същата, като изразил желание управителят на НЗОК да преразгледа своето решение (л. 171 и с. от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ). Приложил и медицинска документация, удостоверяваща извършената операция в частна болница във Форли, Италия, като видно от същата, на 16.02.2022 г. на В. била направена хирургическа интервенция на лявото око – ендотелна кератопластика – DSAEK (л. 181 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ).

С оглед на това, на 01.03.2022 г. се събрала специализираната постоянно действаща комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., която със свой протокол № Е 113-07-28/01.03.2022 г. (л. 184-188) направила предложение за преразглеждане на процесната заповед, като се изиска становище от Експертен съвет по очни болести прилага ли се в България конкретният метод, по който е извършена операцията – DSAEK в лечебното заведение в чужбина. Съобразявайки, изложеното в протокола, управителят на НЗОК изпратил писмо до съответните специалисти (л. 189 и сл. от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ).

Предвид постъпилите експертни становища, както и съобразявайки протокол № Е 113-07-49/21.04.2022 г. на специализираната постоянно действаща комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., с писмо с изх. № Е 113-02-06/21.04.2022 г. (л. 226 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) управителят на НЗОК предложил на В. да предприеме необходимите действия за извършване на преглед.

От писмо на доц. А. с вх. № Е 113-02-6/18.05.2022 г. (л. 241-242 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) се установява, че е извършен преглед на В., като роговицата на лявото око е прозрачна с добре адаптиран имплант. Направено е заключение, че болния е опериран успешно с подобрение на зрителните функции. Направено е предложение, доколкото резултатът от проведеното лечение е положителен и зрението на оперираното око е по-добро, решението по молбата на В. да бъде преразгледано.

Въз основа на тези данни, с протокол № Е 113-07-62/19.05.2022 г. (л. 243 и сл. от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ), комисията по л. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. изразила становище за изискване на окончателно становище по случая от Експертния съвет по очни болести. Съобразявайки това, с писмо с изх. № Е 113-02-6/19.05.2022 г. (л. 258-259 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) изискал такова.

Видно от становищата на доц. д-р М. А. – главен координатор на Експертен съвет по медицинската специалност „Очни болести“при УМБАЛ „Св. Г.“ ЕАД – [населено място] (л. 260-262 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ), предвид постигнатия положителен резултат от лечението на пациента и поради подобреното състояние на единственото му зрящо око е направено предложение разходите да бъдат възстановени.

Съобразявайки горното, с протокол № Е 113-07-69/03.06.2022 г. (л. 263 и сл. от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) комисията по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. предложила на административния орган да преразгледа въпроса. С оглед на което с докладна записка с вх. № Е 113-02-6/06.06.2022 г. (л. 272 и сл. от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) председателят на специализираната комисия отправил до управителя на НЗОК съответното предложение за преразглеждане на случая на В., като приложил и проект на заповед, с която да бъде отменена Заповед № РД-Е 113-02-18/16.02.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса и да бъде одобрено заплащането на извършената хирургическа интервенция на лявото око на В., а именно – ендотелна кератопластика – DSAEK в размер до 5000,00 евро, съгласно представени отчетни документи.

Управителят на НЗОК с резолюция отхвърлил предложението (л. 272 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ).

На проведено заседание на 07.06.2022 г. специализираната постоянно действаща комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. дала становище за уведомяване на В. за постановения отказ (л. 292-293 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ). В изпълнение на това, управителят на НЗОК с писмо с изх. № Е 113-02-6/07.06.2022 г. (л. 291 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) уведомил И. М. В., че подаденото от него искане за преразглеждане на Заповед № РД-Е 113-02-18/16.02.2022 г. с вх. № Е 113-02-6/25.02.2022 г. е подадено в 14-дневния срок за обжалване и при желание от негова страна преписката може да бъде препратена в съответния административен съд.

Във връзка с молба по чл. 192 от ГПК, вр. чл. 144 от АПК, от „Специализирана болница за активно лечение по очни болести Ден“ ЕООД – [населено място] е постъпила писмо с вх. № 1390/12.05.2023 г. в АдмС Ловеч (л. 53-54), от което се установява, че броят на ламеларните трансплантации по метода DSАЕК в „СБАЛОБ Ден“ е 7 бр. Извършването на роговична трансплантация при око с вродена глаукома е казуистика и се извършва по изключение и много щателна преценка за показанията на тази процедура, като в тази очна клиника са оперирани 3 (три) такива случая. Сочи се още, че операция по метода DSAEK вече не е метод на избор в клиниката и се използва по изключение, както и че нямат оперирани болни с антиглаукомен шънт express, тъй като смятат, че това е контра-индикация за успешния изход на операцията.

От представената по делото писмена информация от „Специализирана болница по очни болести за активно лечение“ (СБОБАЛ) – Варна с вх. № 1766/20.06.2023 г. (л. 71) се установява, че до момента са взети 16 роговици и към днешна дата в листата на чакащите за записани 40 човека, като в България средният период за изчакване на донорска роговица е между 2 и 4 години. Сочи се също, че DSAEK е една от най-извършваните роговични трансплантации в световен мащаб, като по литературни данни, тя е и най-успешната.

По искане на оспорващия по делото е разпитан свидетелят М. К. В. – баща на жалбоподателя М.. От изложеното от свидетеля се установява, че И. М. страда от вродена глаукома, която била открита на 4-месечна възраст, когато започнало и нейното лечение. Излага, че оспорващият има множество операции през годините с цел запазване на зрението. Дясното око на И. М. е незрящо. Твърди, че заболяването с времето прогресира и води до пълна слепота, ако се остави без лекарска намеса и надзор. Сочи, че в България трябва да се чака 4 месеца за донорски материал. Намерили вариант за трансплантация на роговица в Италия при проф. Бузин, който е един от създателите на метода DSAEK, като различното от България било, че оспорващият има поставен имплант за очно налягане. А предложението на доц. А. от клиника „Ден“ било да направят трансплантация на роговица в България, като се премахне импланта, тъй като по тяхно мнение той пречел за операцията, което водело до други усложнения на състоянието на окото. В Италия операцията била направена без да се маха този имплант и била успешна. Свидетелят заявява, че е бил постоянно със сина си, защото има нужда от помощ. Разказва, че впоследствие при прегледа при доц. А. последният дал положително становище на НЗОК за заплащане на операцията, тъй като бил впечатлен от положителните резултати. Според свидетеля не можели да рискуват да чакат 4 месеца подобна операция да бъде извършена в България.

Излага, че в България им било предложено да се направи цялостна трансплантация на роговица, като се извади импланта, не и метода, по който била направена операцията в Италия.

Съдът кредитира свидетелските показания, като обективни, логични и последователни, кореспондиращи с писмените доказателства по делото, съобразявайки родствената връзка с оспорващия и обстоятелството, че свидетелят е предупреден за отговорността по чл. 290 от НК.

При така установената фактическа обстановка, съдът намира следното от правна страна:

Жалбата отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151 от АПК. Подадена е в законоустановения 14-дневен срок, пред местно компетентния административен съд и от лице с активна процесуална легитимация. Процесната заповед е индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 от АПК и подлежи на оспорване по съдебен ред относно законосъобразността ѝ, поради което жалбата е процесуално допустима.

Разгледана по същество в съвкупност със събраните по делото доказателства и становищата на страните, Ловешкият административен съд намира жалбата за основателна по следните съображения:

Оспореният акт е издаден от компетентен по степен и материя административен орган - управителят на НЗОК в съответствие с чл. 21 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане и в съответствие с предоставените му правомощия по чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Видно и от решение на Народното събрание за избор на управител на Националната здравноосигурителна каса, обнародвано в Държавен вестник бр. 23 от 14.03.2020 г., за управител на НЗОК е бил избран именно издателят на процесната заповед – П. С.. С оглед на това, настоящият съдебен състав намира, че не е налице отменително основание по чл. 146, т. 1 от АПК.

Актът отговаря на изискванията за форма и съдържание, разписани в АПК и в относимия към него подзаконов нормативен акт - Наредба № 2 от 27.03.2019 г. В обстоятелствената му част са изложени фактическите и правни основания за издаването му, които позволяват осъществяването на съдебния контрол за законосъобразност.

В административното производство, приключило с издаване на оспорената заповед е спазена процедурата по чл. 27 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. Въпреки това обаче, не са извършени всички дължими действия по събиране, анализ и оценка на относимите релевантни доказателства – нарушения на чл. 35 и чл. 36 от АПК, с оглед на което съдът намира, че процесната заповед е издадена при допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила.

Според чл. 35 от АПК, индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени, като чл. 36 от АПК задължава административния орган да събира служебно доказателства. В случая е нарушена разпоредбата на чл. 35 от АПК, тъй като административният орган не е изяснил всички фактите и обстоятелствата от значение за случая.

Доказването в административния процес е дейност по издирване и установяване на правно значимите факти - тези, които биха допринесли за изясняването и правилното решаване на спора. Разпоредбата на чл. 35 от АПК е една от импликациите на принципа за участие за страните, както и за постигане на обективната истина. Нормата на чл. 35 от АПК създава насрещно задължение на административния орган да приеме и разгледа обясненията и възраженията на заинтересованите лица. Тази превантивна защита се намира в пряка връзка с разпоредбите на чл. 34 от АПК и се явява тяхно логическо продължение, както и във връзка с принципа на истинност, установен в разпоредбата на чл. 7 от АПК. Пълното изясняване на фактическата обстановка има определящо значение за конкретното право на засегнатия от акта адресат да получи адекватно и съответстващо на заболяването му лечение и медицинска грижа.

Именно административният орган носи тежестта на доказване относно наличието на материалноправните и процесуалноправните предпоставки за издаването на индивидуалния административен акт, както и относно неговата законосъобразност. Ето защо, именно ответникът следва в хода на процеса при условията на пълно и главно доказване да установи, че действително при конкретното здравословно състояние на жалбоподателя в България е могла да бъде осигурена медицинска процедура и грижа, каквато В. е получил в Италия. В настоящия случай това не е сторено, доколкото в административната преписка липсват конкретни данни трансплантацията на роговица по метода DSAEK при пациент с вродена глаукома и поставен шънт да е могла да бъде извършена и осигурена в България. Напротив, от събраните доказателства се установява, че тази процедура е било невъзможно да бъде осъществена в България и то в толкова кратки срокове, както е била извършена в Италия.

От представената от СБОБАЛ Варна ЕООД писмена информация с вх. № 1766/20.06.2023 г. в АдмС Ловеч (л. 71) се установява, че средният период на изчакване на донорска роговица в България е от 2 и 4 години. Същевременно, в Италия В. е получил необходимото лечение без да е необходимо изчакването на такива дълги срокове. Дори в самата заповед на управителя на НЗОК се сочи, че процесната операция може да бъде извършена още на следващия ден след прегледа в клиниката в Италия - В. И.. Макар и издадено след датата на процесната заповед, становището до управителя на НЗОК с вх. № Е 113-02-6/20.04.2022 г.(л. 223 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) също потвърждава факта за липсата на подходящ донорски роговичен материал в България, което налага включването на пациентите в листа на чакащите.

Във визираната в обжалваната заповед „СБАЛОБ Ден“ необходимата на жалбоподателя операция е можело да бъде извършена след предварително премахване на антиглаукомния шънт (л. 129 и л. 148 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ), докато в клиниката в Италия трансплантацията е била извършена без отстраняването на шънта – обстоятелство, което не се отрича от адм. орган. Видно и от представената от „СБАЛОБ Ден“ – [населено място] писмена информация (л. 53-54), операция по приложения на оспорващия метод DSAEK не е метод за избор в клиниката и се прилага по изключение.

В административната преписка липсват доказателства, от които да се извлекат ясни и точни мотиви относно това къде е възможно да се проведе лечението при изследване спецификата на случая. Извън предмета на преценка от административния орган е останала съпоставка на метода за трансплантация на роговица в България и в посочената от лицето клиника в Италия. Издателят на обжалваната заповед е следвало да извърши преценка на всички събрани доказателства и мотивирано и аргументирано да посочи защо приема, че лечението за отпускането на средствата, за което се кандидатства, е възможно при същите условия да бъде извършено в България. Не е съобразено и обективното състояние на пациента, а именно - поставеният имплант за понижаване на вътреочното налягане (шънт), както и необходимостта от своевременност на медицинското лечение - текущото състояние на пациента и вероятното развитие на заболяването. Административният орган не е съобразил спецификата на медицинския случай, като не е извършил анализ дали действително такава медицинска услуга може да бъде извършена в България, в какъв срок и с какво качество, както и не е отчел, че пациентът е имал такива усложнения (вродена глаукома, поставен имплант за понижаване на налягането), с каквито предлаганите от НЗОК клиники не са могли да се справят (л. 129 и л. 148 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ).

Поради изложеното, съдът намира, че при издаването на обжалваната заповед са допуснати нарушения на чл. 35 и чл. 36 от АПК, които задължават административния орган да събере и оцени всички относими доказателства и въз основа на тях да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая. НЗОК следва да гарантира достъпност и равнопоставеност в предоставянето на медицинска помощ и извършването на международна дейност, като средствата, които отпуска НЗОК на българските граждани за лечение в чужбина винаги следва да бъдат отпускани, когато нуждите на болния налагат лечение в чужбина поради невъзможността НЗОК да осигури необходимата грижа и лечение на лицата в собствената им страна.

С оглед изложеното, заповедта на управителя на НЗОК е издадена при допуснати съществени процесуални нарушения, а именно: неизпълнение на задълженията на административния орган по чл. 35 и чл. 36 от АПК да бъдат изяснени и обсъдени всички факти и обстоятелства по случая във връзка с подаденото заявление, което обуславя съществено нарушение на административнопроизводствените правила - основание за отмяна на акта.

Отделно от горното, съдът намира, че обжалваната заповед е издадена и в противоречие с приложимия материален закон. Видно от същата, посоченото правно основание за постановения отказ е чл. 6, т. 4 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., съгласно който не се заплаща за лечение на заболявания, дейности, свързани с трансплантация на органи и клетки, и други медицински дейности, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и/или се заплащат от НЗОК, и/или са от компетентността на НЗОК на отделно основание, в това число и в случаите, когато е заявено извършването им в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или Конфедерация Швейцария.

Същевременно, административният орган е изложил съображения, че заявеното за одобряване на заплащането лечение може да бъде извършено в лечебно заведение на територията на Р България. Този довод обаче кореспондира с правното основание по чл. 6, т. 1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., предвиждащ, че не се заплаща за лечение на заболявания и дейности, свързани с трансплантация на органи и клетки, които могат да бъдат извършени своевременно в Република България.

В случая мотивите на процесната заповед не съдържат каквито и да било съображения, обосноваващи наличието на хипотезата за отказ по чл. 6, т. 4 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г.

Редът за одобряване, ползване и заплащане на услугите по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето е установен в Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗдр и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, издадена от министъра на здравеопазването. Съгласно чл. 1, ал. 2 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗдр във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба.

Едно от основните задължения на държавата е да закриля здравето на гражданите (чл. 52, ал. 3 от Конституцията на Република България), разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. Това свое задължение държавата изпълнява чрез прилагане на принципите по чл. 2 от ЗЗдр, един от които е осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, налагаща обосновано и прецизирано спрямо законовите разпоредби, произнасяне от страна на административния орган по разглеждане на заявленията на лицата за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и ал. 3 от ЗЗдр и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.

Съгласно чл. 82, ал. 1а от ЗЗдр, българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са установени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната, като реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.

С оглед на това обжалваната заповед противоречи и на целта на закона, като нарушава съществено правата на оспорващия да бъде подпомогнат при неговото лечение и да му бъде осигурено заплащане на необходимата медицинска услуга с оглед спецификата на заболяването и индивидуалните му нужди.

Предвид фактите по делото, съдът счита, че не се установява пречка органът да предостави финансово подпомагане за лечение в друга държава съгласно утвърдените в нея медицински стандарти, ако те са ефективни и са се наложили в практиката. Целта на финансирането е да се предостави лечение чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, но същият метод е утвърден и се прилага в чужбина вр. чл. 80 от ЗЗдр, чл. 82, ал. 1а и чл. 82, ал. 3 от ЗЗдр.

Съдът съобрази и практиката на Върховния административен съд по сходни случаи, съдържаща се в Решение № 7661 от 20.06.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3124/2024 г., VI о., Решение № 4102 от 04.04.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11219/2023 г., VI о.

Предвид гореизложеното настоящият съдебен състав намира оспорената заповед за незаконосъобразна, като издадена в нарушение на административнопроизводствените правила, при противоречие между изложените фактически основания и правните такива за нейното издаване, водещи до неправилно приложение на материалния закон и несъответствие с целта на закона.

По изложените съображения атакуваният административен акт следва да бъде отменен. Преписката следва да се изпрати на административния орган за ново произнасяне по подаденото заявление в законоустановените срокове съобразно Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, вр. чл. 57, ал. 4 от АПК, доколкото доказателствата за необходимото лечение, неговата стойност и извършването му се съдържат в административната преписка.

Предвид изхода на спора, съдът намира за основателно искането на процесуалния представител на жалбоподателя за присъждане на сторените по делото разноски съобразно приложения списък на л. 319 от делото. На основание чл. 143, ал. 1 от АПК, вр. чл. 6, ал. 1 от ЗЗО, съдебно-деловодните разноски в общ размер на 1 210,00 лв., от които: 10,00 лв. – държавна такса (л. 3 от адм. д. № 6852/2022 г. по описа на АССГ) и 1 200,00 лв. – адвокатско възнаграждение (л. 25 и л. 320), следва да бъдат възстановени от бюджета на НЗОК – [населено място] в качеството на юридическо лице, в чиято структура е издателят на отменения индивидуален административен акт.

По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, чл. 173, ал. 2, чл. 174 и чл. 143, ал. 1 от АПК, съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на И. М. В., [ЕГН], с постоянен адрес: [населено място], общ. Троян, [улица] посочен в жалбата адрес: [населено място], [жк], [адрес], уточнена с молба с вх. № 210/23.01.2023 г., чрез адв. С. Л. от ЛАК с посочен съдебен адрес: [населено място], пл. „Тодор Кирков“ № 1, к-с „Драката“, вх. Б, ет. 1, ап. 4, Заповед № РД-Е 113-02-18/16.02.2022 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса.

ИЗПРАЩА преписката на административния орган - управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и ал. 3 от ЗЗдр на български граждани над [възраст] възраст с вх. № 99-02-1/17.01.2022 г., съобразно мотивите на настоящия съдебен акт.

ОПРЕДЕЛЯ 7-дневен срок за издаването на административния акт, считано от датата на получаване на административната преписка, след влизане в законна сила на настоящото решение.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, адрес: [населено място], [улица], да заплати на И. М. В., [ЕГН], с постоянен адрес: [населено място], общ. Троян, [улица], сумата от 1 210,00 (хиляда двеста и десет) лева, представляваща съдебно-деловодни разноски.

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба чрез Административен съд - Ловеч пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Препис от него да се изпрати на страните по делото.