Р Е Ш Е Н И Е
№
153
07.07.2020г. град
Кюстендил
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Кюстендилският
административен
съд
на
двадесет и девети юни две хиляди и двадесета година
в открито съдебно заседание в
следния състав:
Административен съдия: МИЛЕНА АЛЕКСОВА-СТОИЛОВА
при секретаря Ирена Симеонова
като
разгледа докладваното от съдия Алексова-Стоилова
административно дело № 592 по описа
на съда за 2019г.
и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
по делото е по реда на чл.74, ал.5 от ЗЗО.
М.
“Д.Н.В.”АД, ЕИК ********** със седалище и адрес на управление ***, пл.”17-ти
януари” №1 чрез изпълнителния директор обжалва заповед за налагане на санкции
№РД-20-575-5/12.11.2019г. на директора на РЗОК – Кюстендил В ЧАСТИТЕ по т.1, т.2
и т.3. Релевира основанието за оспорване по чл.146, т.4 от АПК. Моли се за
отмяна на заповедта в оспорените части и присъждане на деловодни разноски.
В
с.з. пълномощникът на жалбоподателя поддържа жалбата.
В
с.з. и писмена защита пълномощниците на ответния директор на РЗОК - Кюстендил
оспорват жалбата като неоснователна и претендират юрисконсултско
възнаграждение.
Кюстендилският
административен съд, след запознаване със становищата на страните и събраните
по делото доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, намира за
установена следната фактическата обстановка по спора:
Между
НЗОК като възложител и дружеството-жалбоподател, което е лечебно заведение за
болнична помощ в качеството на изпълнител, на 20.02.2019г. е сключено
допълнително споразумение №025/20.02.2019г. към договор №100376/18.05.2018г. за
оказване на болнична помощ по КП, между които са КП с №39 и №76 за провеждано
лечение на пациента в оспорените части от заповедта. Съгласно §2 от ПЗР на
споразумението, същото влиза в сила от 01.04.2018г. в съответствие с §4 от НРД
МД за 2018г.
Със
заповед №РД-20-575/15.10.2019г. директорът на РЗОК-Кюстендил е наредил извършване
на проверка от 17.10.2019г. до 21.10.2019г. на ИБМП със задача: проверка във
връзка със справки за многократни хоспитализации по различни КП в лечебното
заведение за периода 01.06.2019г. – 30.09.2019г.
Резултатите
от проверката са обективирани в Протокол №РД-20-575-1/21.10.2019г. на
контролните органи. В протокола са установени множество нарушения, между които
и процесните. Протоколът е връчен на изп.директор на болничното заведение на
22.10.2019г., който не е подал възражения по нарушенията.
С
оспорената заповед за налагане на санкции №РД-20-575-5/12.11.2019г. директорът
на РЗОК – Кюстендил, на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО, чл.408, ал.1 и чл.399 от
НРД МД за 2018г. в раздел I
е приел за доказани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в НРД МД за 2018г., като
оспорените точки от заповедта имат следната конкретика:
По
т.1 и т.3 – нарушения на чл.277 във вр. с чл.343 от НРД МД за 2018г. и
Приложение №17А към него – в процеса на диагностика и лечение на пациента, ИБМП
не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в КП – при лечение на
пациента по КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при
лица над 18 годишна възраст“ не е проведено комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
-по
т.1 – ЗОЛ Васил Любенов е лекуван по посочената КП през периода 07.06.2019г. –
14.06.2019г. с ИЗ 5454. По време на болничния престой на пациента са назначени
и извършени еднократно на 07.06.2019г. клинико-лабораторни изследвания – СУЕ 80mm, кръвна
захар 11,0 mmol/l, не е
проведена консултация със специалист по ендокринология. Дехоспитализиран е на
14.06.2019г. в 09.45 часа с окончателна диагноза „Остър бронхиолит“ и
придружаващи заболявания „Цироза на черен дроб“ и „Захарен диабет ИЗТ“. След 2
часа в 11.40 часа на 14.06.2019г. същият пациент е постъпил в спешно приемно
отделение на болницата с оплаквания от болка в корема, позиви за повръщане,
насочен за спешна хоспитализация с насочваща диагноза „Холецистит“.
-
по т.3 – ЗОЛ Васил Любенов е лекуван по посочената КП през периода 16.07.2019г.
-23.07.2019г. с ИЗ 6683. Дехоспитализиран в добро общо състояние, трайно
афебрилен с подобрени вентилаторни показатели, при липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение. На следващия ден 24.07.2019г. е постъпил
отново в болницата с оплаквания за обща
отпадналост, тежест в дясно подребрие, безапетитие, потъмняване на урината,
гадене с повръщане. Лекуван по КП №76.1
По
т.2 – нарушение на чл.277 във вр. с чл.286, т.8 от НРД МД за 2018г. и
Приложение №17А към него – в процеса на диагностика и лечение на пациента, ИБМП
не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в КП – не са спазени медицинските
критерии за дехоспитализация на КП №76 „Диагностика и лечение на хронични
чернодробни заболявания“.
-ЗОЛ
Васил Любенов е лекуван през периода 15.06.2019г. – 20.06.2019г. по КП №76. Дехоспитализиран
на 20.06.2019г. с окончателна диагноза „Хроничен активен хепатит“ и
придружаващи заболявания „АХ.ДЛП „Захарен диабет 2 тип.ХОББ“. В ИЗ е отразен
декурзус от датата на дехоспитализацията, в който е отразено: „Дехоспитализира
се с амбулаторно лечение… Терапия idem“. Не са документирани обективни
данни за стабилизиране на състоянието /клинични/параклинични/, не е извършена
корекция на променените параметри. В ИЗ не е отразено медицинско заключение за
липса на медицински риск от приключване на болничното лечение.
Като
писмени доказателствени средства по делото са приети ИЗ, направления за
хоспитализация и епикризите от проведените лечения на ЗОЛ.
От
приетата съдебно-медицинска експертиза на вещо лице д-р П.Й.Г. /специалист по
Пневмология и Фтизиатрия, специалист по Вътрешни болести към „СБАЛПФЗ
Благоевград“ ЕООД/ се установява следното по отделните нарушения в оспорената
заповед:
1/по
т.1 – в резултат на проведеното лечение на пациента е видно, че КП №39 в частта
„Бронхиолит“ е завършена, т.к. са приложени и отчетени три основни диганостични
и три основни перапевтични процедури. Налице са данни за подобряване на
вентилаторните показатели, както и тези от кръвногазовия анализ. Изходът от
хоспитализацията по отношение на основното заболяване е оздравял. Придружаващото
заболяване „Цироза на черен дроб“ е хронично заболяване, което може да се
предизвика от различни фактори – вирусни хепатити, хронични интоксикации с
хепатотоксични химични агенти, жлъчни заболявания. Същото протича с периоди на
благополучие и на обостряне /кризи, тласъци/. В медицинската документация от
хоспитализацията не се установяват данни за активност на чернодробното
заболяване, налагащи специфично поведение и лечение. По отношение на другото
придружаващо заболяване – Захарен диабет 2 тип, нуждаещ се от инсулин също не
се установяват данни за настъпване на усложнения – няма болки в корема, гадене,
повръщане, дъх на „гнили ябълки“. Провеждана е инсулинотерапия в дози,
определени от специалист – ендокринолог в условията на извънболнична помощ.
Лекостепенното завишаване на стойностите на гликемия /11 mmol/ може да бъде обяснено със стреса,
причинен от основното заболяване – остър бронхиолит, водещ до остра дихателна
недостатъчност и приложението на системен кортикостероид /Урбазон/. По повод
повторното постъпване на пациента в болничното заведение в състояние, оценено
като холецистит, вещото лице сочи, че холециститът е остро заболяване –
най-често усложнение на жлъчнокаменната болест, което не трябва да се
подценява. Същото изисква спешна хоспитализация и диагностично уточняване, т.к.
може да се стигне до спешна оперативна намеса. Това състояние обаче няма
никаква връзка с болничния престой на пациента по КП №39, която е коректно
протекла и завършена.
2/по
т.2 – КП №76 е коректно изпълнена и завършена. Приложени и отчетени са четири
основни диагностични процедури, от които три задължителни и е приложена една
основна терапевтична процедура. Процедурите отговарят на предвидените в блок
Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Болният е изписан с „подобрение“.
Неправилно е твърдението на органа, че не е извършена корекция на променените
показатели, т.к. не е съобразено с естеството на заболяването. При хроничните
хепатити не може да се очаква нормализиране на показателите за активност
/повишените нива на ензимитие/ в кратките срокове за хоспитализация – в случая
5 дни. Това може да не стане и в следващите месеци и години. В конкретния
случай е намерено символично завишаване на стойностите на АЛАТ и АСАТ.
По-осезателно са увеличени стойностите на ГГТ, но контролното изследване е
показало подобрение. Заключението за липсата на медицински риск от приключване
на болничното лечение е вписано в Епикризата на болния.
3/по
т.3 – КП №39 в частта „Бронхиолит“ е коректно проведена и завършена. Приложени
и отчетени са три основни диагностични и три основни терапевтични процедури,
посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 МК. Налице са данни за
подобряване на вентилаторните показатели и тези от кръвногазовия анализ при
изписването. Изходът от хоспитализацията по отношение на основното заболяване е
оздравял. Като придружаващо заболяване фигурира Захарен диабет 2 тип, на
инсулинолечение, но не се установяват данни за настъпване на усложнения – няма
болки в корема, гадене, повръщане, дъх на „гнили ябълки“. Отбелязано е
провеждането на инсулинотерапия в дози, определени от специалист-ендокринолог в
условия на извънболична помощ. Установената от органа нова хоспитализция по КП №76
в деня, следващ деня на дехоспитализацията, не води до извод за недобре
проведена комплексна терапия по КП №39, т.к. по време на престоя на ЗОЛ не са
констатирани подобни оплаквания и не са намерени екстремни лабораторни
нарушения, следователно не биха могли да бъдат предприети и терапевтични мерки
в тази насока.
Поради
непрекъснатите хоспитализации и повтаряемостта на оплакванията на ЗОЛ, вещото
лице изказва предположението, че е възможно да се касае за симулация на
пациента с цел максимално да бъде удължен общия болничен престой, което при
някои пациенти е проява на т.н. хоспитализъм. Познавайки добре клиничната
картина на заболяванията си и техните спешни усложнения, такива пациенти често
успяват да принудят приемащите лекари да ги хоспитализират за провеждане на
клинично наблюдение и така си осигуряват душевен и битов комфорт, макар и
кратък.
В
открито съдебно заседание вещото лице допълва, че при субективното описание от
ЗОЛ на оплаквания, свързани със заболяванията по хоспитализациите, лицето не
може да се върне.
Заключението
на вещото лице и обясненията в с.з. съдът намира за обективни и достоверни,
т.к. изхождат от компетентен специалист и са съобразени с медицинската
документация по делото.
Горната
фактическа обстановка се установява и доказва от посочените доказателства.
С
оглед така установената фактическа обстановка, съдът намира жалбата за
допустима като подадена от представител на надлежен правен субект с право на
обжалване по чл.147, ал.1 от АПК, пред компетентния за разглеждането й съд и в
преклузивния срок по чл.149, ал.1 от АПК. Разгледана по същество, жалбата е
основателна. Съображенията за това са следните:
В
резултат на служебната проверка по чл.168, ал.1 от АПК съдът установява, че заповедта
за налагане на санкции е издадена от оправомощен орган в пределите на неговата
законова компетентност по чл.74, ал.5 от ЗЗО във вр. с чл.408, ал.1 от НРД МД
за 2018г. /отм./. Страните не спорят относно компетентността.
Заповедта
е издадена при спазване на установената за нея писмена форма и съдържа
реквизитите по чл.59, ал.2
от АПК. В съдържанието е посочен органа-издател, фактическите и правни
основания за нейното издаване, налице е ясна разпоредителна част с наложените
санкции във вид на финансови неустойки за ИБМП за всяко нарушение, има дата на
издаване, подпис на издателя с персонална и длъжностна идентификация. Съществува
единство между обстоятелствата и дадената за тях правна квалификация.
Заповедта е издадена при спазване на
админинистративнопроизводствените правила по чл.74, ал.2-4 от ЗЗО. Административното
производство е започнало с извършване на проверка от контролните органи по
изпълнение на договора за оказване на медицинска помощ от жалбоподателя въз основа
на заповедта на директора на РЗОК – Кюстендил. Резултатите от проверката са
обективирани в Протокол, екземпляр от който е предоставен на дружеството. В
срока по чл.74, ал.4 от ЗЗО не са подадени възражения срещу констатациите в
протокола, поради което за органа е възникнало задължение да издаде заповедта. При
издаване на заповедта е спазено правилото на чл.399 от НРД МД за 2018г. /отм./.
Санкциите са определени в минималния законов размер по чл.400, ал.3 от НРД МД
за 2018г. /отм./.
По спазването на материалния закон съдът намери
следното:
Фактическият състав по чл.400, ал.3 от НРД МД за
2018г. /отм./ предполага нарушения от ИБМП на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в НРД МД за 2018г.
/отм./.
Съгласно допълнителното споразумение към договора с
НЗОК, жалбоподателят има качеството на ИБМП по КП №39
и №76, по които е провеждано лечение на пациента в оспорените части от
заповедта.
Условията
и редът за оказване на медицинската помощ са предмет на правна регламентация в
нормите на относимия към периодите на хоспитализация НРД МД за 2018г. /отм./.
Не са доказани посочените в т.1 и
т.3 от заповедта нарушения на чл.277 във вр. с чл.343 от НРД МД за 2018г.
/отм./.
Заплащането
за проведеното лечение на пациента по КП №39 се извършва за комплексно лечение
на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложения.
От
писмената документация по проведените лечения на ЗОЛ и заключението на вещото
лице се установи, че окончателната диагноза е „остър бронхиолит, неуточнен“,
като са установени придружаващи заболявания „Захарен диабет 2 тип на
инсулинолечение“ и „Цироза на черния дроб“.
През
първият период на хоспитализация липсва проведена консултация с еднокринолог,
но такава не е била наложителна, т.к. лекостепенното завишение на стойностите
на кръвната захар може да се обясни със стреса от основното заболяване и
приложеното лечение посредством системен кортикостероид /вж. заключението на
вещото лице/. Освен това е провеждано извънболнично лечение на придружаващото
заболяване чрез инсулинотерапия, определено от специалист-еднокринолог и същото
е продължило в болничното заведение. Вещото лице установява и че липсват
оплаквания за влошаване на заболяването по време на болничното лечение. От
заключението на вещото лице се установи, че в медицинската документация липсват
данни за активност и на чернодробното заболяване, което да налага специфично
поведение и лечение. От друга страна, повторното постъпване на ЗОЛ в болничното
заведение с приемна диагноза „холецистит“ според вещото лице е без връзка с
предходното лечение, т.к. се касае за остро заболяване, изискващо спешна
хоспитализация и диагностично уточняване. Това състояние не е било налично по
време на предхождащото болнично лечение.
През
втория период на хоспитализация вещото лице установява, че лечението по
основното заболяване е коректно проведено и завършено. По отношение на
придружаващото заболяване „Захарен диабет 2 тип“ няма данни за настъпване на
усложнения, като е провеждана инсулинотерапия в дози, определени от
специалист-ендокринолог в условия на извънболична помощ. Новата хоспитализция
по КП №76 е без връзка с проведеното лечение, т.к. по време на това лечение не
са констатирани оплакванията, наложили новата хоспитализация и няма установени
екстремни лабораторни нарушения, които да налагат предприемане на допълнителни терапевтични
мерки.
И
при двата периода на хоспитализация е провеждано комплексно лечение на
основното и прудружаващите заболявания в рамките на проявената симптоматика и
намерени лабораторни резултати от изследванията. Липсата на усложнения в хода
на лечението не налага друг медицински подход. Субективните оплаквания на ЗОЛ
са от естество да наложат хоспитализациите, но данните от лабораторните изследвания
не са налагали друго поведение на ИБМП, различно от осъщественото.
Проведените
лечения изпълняват изискванията на чл.277 във вр. с чл.343 от НРД МД за 2018г.
/отм./.
Не е доказано посоченото в т.2 от
заповедта нарушение на чл.277 във вр. с чл.286, т.8 от НРД МД за 2018г. /отм./.
Изискванията
за дехоспитализация на пациентите по КП №76 включват контрол на здравното
състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за
стабилизиране на състоянието /клинични/параклинични/.
Вярна
е констатацията на органа за липса на документирано медицинско заключение за
липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение при пациента посредством
декурзус от ИЗ, но от това е формиран неправилен извод за неспазен критерий за
дехоспитализация по КП. От приложената на л.20 от делото Епикриза е видно
наличие на записи за изписване с подобрение на ЗОЛ и за липсата на медицинския
риск от приключване на болничното лечение, по-висок от стандартния, съобразно
стадия и тежестта на основното и придружаващите заболявания при условие, че ЗОЛ
спазва дадените указания и провежда предписаното лечение. Епикризата е част от
ИЗ по арг. от чл.287, ал.1, т.3 от НРД МД за 2018г. /отм./. Съгласно чл.289,
т.19 от НРД МД за 2018г. /отм./ дехоспитализацията на пациента се документира в
ИЗ, в част III
на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ и в Епикриза.
Изводът от изложеното е, че липсата на записване на заключението за липсата на
медицински риск от приключване на болничното лечение в последните декурзуси в
ИЗ не води до извод за липсата на заключение, т.к. същото е налично в
останалата равностойна медицинска документация. Епикризата отразява обективни
данни за стабилизиране на състоянието на пациента, от което категорично може да
се изведе извод, че при описания случай са постигнати критериите за
дехоспитализации по КП. Вещото лице установява, че при хроничния хепатит не
може да се очаква нормализиране на показателите за активност в рамките на
хоспитализацията, т.к. това може да не стане и в следващите месеци и години. Тези
показатели в конкретния случай са били със символично завишаване /стойностите
на АЛАТ и АСАТ/, а увеличените стойности на ГГТ са сравнени с контролното
изследване, което е показало подобрение. Следователно, проведеното лечение е
довело до стабилизиране състоянието на болния и е налице надлежно отразено
заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение
според наличните заболявания на ЗОЛ.
Изложеното
мотивира съда на основание чл.172, ал.2, пр.2 от АПК да отмени заповедта в оспорените части.
На
основание чл.143, ал.1 от АПК жалбоподателят има право на деловодни разноски в
размер на 497.70лв., включващи 50лв. ДТ и 447.70лв. възнаграждение за вещо
лице.
Поради
изхода от спора ответникът няма право на юрисконсултско възнаграждение.
Воден
от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ
Заповед за налагане на санкции №РД-20-575-5/12.11.2019г. на директора на РЗОК –
Кюстендил В ЧАСТИТЕ по т.1, т.2 и т.3.
ОСЪЖДА РЗОК
- КЮСТЕНДИЛ да заплати на М. “Д.Н.В.”АД деловодни
разноски в размер на 497.70лв. /четиристотин деветдесет и седем лева и
седемдесет стотинки/.
Решението
подлежи на касационно обжалване от страните пред ВАС в 14-дневен срок
получаване на съобщенията за изготвянето му.
Решението
да се съобщи на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: